CC BY
7Особенности ремоделирования кардиоваскулярной системы у больных эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с субклиническим первичным гиперпаратиреозом
Б.Г.Искендеров, О.Н.Сисина, Н.В.Беренштейн, С.В.Саушкина ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей
Резюме. У 95 больных эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) изучены особенности структурно-функционального ремоделирования левого желудочка и плечевой артерии в зависимости от уровня па-ратиреоидного гормона (ПТГ) в крови. Показано, что у больных эссенциальной АГ субклинический первичный гиперпаратиреоз, соответствующий уровню пТг выше 51 пг/мл, т.е. верхнему пределу нормального диапазона гормона в плазме, выявляется в 22,1% случаев. У данной категории больных чаще имеет место нарушение циркадного ритма артериального давления (АД). Показано, что при патологических типах АД -нон-диппер и найт-пикер содержание ПТГ плазмы достоверно выше, чем при типе диппер. Также отмечена достоверная корреляция уровня ПТГ плазмы с показателями диастолической функции левого желудочка и эндотелийзависимой вазодилатацией.
Ключевые слова: эссенциальная артериальная гипертензия, паратиреоидный гормон, первичный гипер-паратиреоз, ремоделирование сердца и сосудов.
Remodeling specifics of cardiovascular system in patients with essential hypertension in conjunction with subclinical primary hyperparathyroidism
B.G.Iskenderov, O.N.Cicinho, N.V.Berenstein, S.V.Saushkina
Penza Institute of Postgraduate Medical Education of Federal Agency for Public health and Social development
Summary. The structural and functional features of left ventricular and the brachial artery remodeling depending on the level of parathyroid hormone (PTH) levels have been studied in 95 patients with essential hypertension (EH). It is shown that in patients with essential hypertension subclinical primary hyperparathyroidism, corresponding to the level of PTH above 51 pg/ml, ie upper limit of normal range of hormone in plasma, is detected in 22,1% of cases. In this category of patients a violation of the circadian rhythm of blood pressure (BP) is more often. It is shown that in pathological types of BP - non-dipper and night-picker content of plasma PTH was significantly higher than in type dipper. A significant correlation between plasma PTH levels and indexes of left ventricular dias-tolic function and endothelium-dependent vasodilatation has been demonstrated as well.
Key words: essential hypertension, parathyroid hormone, primary hyperparathyroidism, cardiac and vascular remodeling.
Сведения об авторах
Искендеров Бахрам Гусейнович - д-р мед. наук, проф. каф. терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО ПИУВ. E-mail: [email protected]
Сисина Ольга Николаевна - канд. мед. наук, доц. каф. терапии, общей врачебной практики и эндокринологии ГОУ ДПО ПИУВ
Беренштейн Наталья Васильевна - канд. мед. наук, ассистент каф. ультразвуковой диагностики ГОУ ПИУВ
Саушкина Светлана Владимировна - аспирант каф. терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО ПИУВ
В последнее время стало актуальным изучение взаимосвязей структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы (ССС), кардиоваскулярного риска и уровня паратире-оидного гормона (ПТГ) при отсутствии клинически выраженного (асимптомного) первичного гиперпа-ратиреоза - ГПТ [1, 2]. Это связано с устойчивой тенденцией к увеличению выявляемости асимптомного
первичного ГПТ и доказанностью причинно-следственных связей поражений ССС при относительно нормальных значениях ПТГ в плазме крови [3]. В связи с этим возникает необходимость уточнения пороговых уровней ПТГ плазмы, позволяющих разграничить клинически манифестирующий ГПТ, в том числе его ранние проявления, от физиологических уровней этого гормона. Как известно, уровень ПТГ
Таблица 1. Показатели кальциевого обмена в сравниваемых группах (M±SD)
Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Содержание ПТГ плазмы, пг/мл 18,1±1,2 39,7±1,8* 58,4±2,5***+
Общий кальций плазмы, ммоль/л 2,2±0,2 2,4±0,3 2,7±0,2*
Кальцийурия, мг/100 мл 183,4±11,7 229,0±12,3* 254,1±14,6**
Суточный кальцийурез, ммоль/сут 4,6±0,4 5,8±0,4* 7,3±0,5**+
Здесь и в табл. 2, 3: *достоверность различий (р) показателей по сравнению с 1-й группой: *р<0,05; **р<0,01; ***<0,001; (+) - достоверность различий показателей между 2 и 3-й группами: (+) - р<0,05.
плазмы при использовании разных диагностических методов и тест-систем варьирует в широком диапазоне [4].
Кроме того, пороговые уровни ПТГ плазмы, соответствующие верхней границе нормального диапазона ПТГ и ассоциирующиеся с поражением ССС и неблагоприятным прогнозом, по данным разных авторов, различаются [1, 5, 6]. Так, E.Hagstrбm и соавт. [1] показано, что высокое содержание ПТГ, соответствующее уровню ПТГ>52,7 пг/мл, но ниже верхней границы нормы (68 пг/мл) по сравнению с более низким уровнем ПТГ сопровождается увеличением риска кардиоваскулярной смертности на 20%. Т^^ь тоШ и соавт. [6] при оценке прогностического значения уровня ПТГ плазмы у больных с хронической сердечной недостаточностью выявили, что уровень ПТГ выше 47 пг/мл является независимым неблагоприятным фактором и ассоциируется с увеличением коэффициента сердечно-сосудистого риска в 7,13. Наверное, этими факторами объясняется использование в литературе разных терминов (асимптомный ГПТ, мягкий ГПТ, малосимптомный ГПТ и т.д.), описывающих клинические ситуации, когда, несмотря на отсутствие специфических признаков ГПТ, наблюдаются ПТГ-обусловленные поражения ССС [3, 6-8].
Нарушения регуляции системного и клеточного метаболизма кальция приводят к различным структурно-функциональным изменениям ССС [7, 9]. Как известно, в обеспечении гомеостаза кальция в организме центральную роль играет уровень ПТГ в плазме крови, секретируемого паращитовидными железами [4]. В многочисленных исследованиях доказано значение первичного ГПТ в патогенезе, клиническом течении и прогнозе сердечно-сосудистой патологии. Кардиоваскулярные эффекты первичного ГПТ объясняются тем, что циркулирующий в крови ПТГ взаимодействует с ПТГ-рецепторами, расположенными в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках и эндо-телиальных клетках сосудов [2, 4, 8]. Также установлено, что повышенные уровни ПТГ плазмы ассоциируются с развитием метаболического синдрома - артериальной гипертензии (АГ), инсулинорезистент-ности и ожирения, обладающего дополнительным фактором поражения ССС [10, 11].
Целью нашего исследования явилось выявление структурно-функциональных изменений ССС у больных эссенциальной АГ в зависимости от плазменного уровня ПТГ при субклиническом течении первичного ГПТ.
Материал и методы
В открытое клиническое исследование включили 95 больных (53 мужчины и 42 женщины) в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст - 51,8±2,5 года). Из них у 23 (24,2%) больных диагностировалась 1-я
степень АГ, у 53 (55,8%) - 2-я и у 19 (20,0%) - 3-я. Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом института. Критериями исключения из исследования являлись: перенесенный инфаркт миокарда и мозговой инсульт; хроническая почечная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность выше II функционального класса; остеопатии и онкологические заболевания, сопровождающиеся нарушениями фосфорно-кальциевого обмена.
Допплер-эхокардиографию проводили на аппарате ALOKA 1700 SSD (Япония) в В- и М-режимах, используя датчики 3,5 и 7,0 МГц. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при величине индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) более 110 г/м2 для женщин и более 125 г/м2 - для мужчин [12]. Структурно-геометрические типы ЛЖ определяли по общепринятым величинам ИММЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС).
Эндотелийзависимую и эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭЗВД, ЭНЗВД) плечевой артерии (ПА) изучали неинвазивным методом, предложенным D.Celemajer и соавт. [13], используя, соответственно, пробу с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Также определяли толщину комплекса интима-медиа (КИМ), диаметр просвета ПА, соотношение толщины стенки к диаметру просвета ПА и пиковую систолическую скорость кровотока.
Диастолическую функцию ЛЖ изучали по трансмитральному кровотоку. Вычисляли максимальную скорость быстрого и медленного кровенаполнения (Ve, Va), их соотношение (Ve/Va), время изоволюми-ческого расслабления (IVRT) и время замедления потока в фазу быстрого кровенаполнения (DT). Также определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), фракцию выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ) и удельное периферическое сопротивление (УПС).
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью прибора ABPM-02 («Meditech», Венгрия) в стандартном режиме. Интервалы между измерениями АД составляли 30 мин в дневное время и 60 мин -ночью. Вычисляли следующие параметры: средние показатели систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) за сутки, день и ночь; степень ночного снижения САД и ДАД; индекс времени «нагрузки давлением» (ИВ САД, ИВ ДАД); средние значения ЧСС за сутки, день и ночь; вариабельность САД и ДАД.
Колориметрическим методом исследовали концентрацию общего кальция в плазме, используя тест-набор «Calcium FL-E» (Vital Diagnostics SPh, Санкт-Пе-
Таблица 2. Сравнение уровней ПТГ и общего кальция в крови, суточного кальцийуреза и кальцийурии при различных типах суточного профиля АД (М±SD)
Показатели Диппер (n=51) Найт-пикер (n=30) Нон-диппер (n=14)
ПТГ, пг/мл 34,3±2,7 43,5±3,6* 55,6±4,4**+
Общий кальций плазмы, ммоль/л 2,2±0,2 2,5±0,3 2,6±0,3
Кальцийурия, мг/100 мл 198,5±13,4 216,1±14,7 269,3±15,8*
Суточный кальцийурез, ммоль/сут 5,1±0,4 6,3±0,4* 7,2±0,5**
Таблица 3. Сравнение показателей кардиогемодинамики в зависимости от содержания ПТГ в крови у больных АГ (M±SD)
Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа
САД, мм рт. ст. 173,0±17,4 171,9±16,8 170,6±18,3
ДАД, мм рт. ст. 105,2±9,1 106,5±10,5 107,2±11,2
КДО ЛЖ, мл 158,6±15,3 154,7±13,5 162,4±16,9
КСО ЛЖ, мл 65,4±8,0 62,3±7,4 65,0±7,6
ФВ, % 63,4±6,5 62,5±7,1 61,2±6,9
СИ, л/мин/м2 3,04±0,43 2,89±0,31 2,76±0,39
ТЗСЛЖ, мм 9,7±0,4 10,9±0,4* 11,7±0,5**
ТМЖП, мм 9,9±0,4 11,2±0,5* 12,1±0,5**
ИММЛЖ, г/м2 135,7±9,6 157,9±10,5* 163,2±11,4**
ОТС 0,42±0,03 0,46±0,04 0,51 ±0,03**
ЛП, мм 38,6±3,5 42,5±3,6 44,1±3,5
Vе, см/с 87,3±4,1 83,5±4,5 72,5±3,8**
Vа, см/с 94,6±5,3 103,4±5,7* 118,1 ±6,2**+
Vе/Vа 0,93±0,06 0,79±0,05* 0,67±0,04***+
IVRT, мс 90,7±4,5 102,8±4,7* 116,3±5,4**+
DT, мс 191,2±9,8 208,4±11,3 224,0±10,1**
тербург), а также определяли кальцийурию на 100 мл мочи и суточный кальцийурез (в норме от 2,5 до 7,5 ммоль/сут). Содержание ПТГ в крови определяли иммуноферментным методом с помощью набора DSL-10-8000 ACTIVE I-PTH (США), абсолютные значения ПТГ у здоровых лиц составляли от 12 до 60 пг/мл (32±12 пг/мл).
В нашем исследовании абсолютные значения ПТГ в крови у разных больных колебались от 0 («не определяется») до 78 пг/мл. Несмотря на относительно нормальные показатели ПТГ плазмы, для сравнительной оценки структурно-функционального состояния ССС больных разделили на 3 группы. В 1-й группе (32 больных) содержание ПТГ составило от 0 до 25 пг/мл, во 2-й (42 больных) - от 26 до 50 пг/мл и в 3-й (21 больной) - выше 51 пг/мл (табл. 1).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Statistics 6,0 и Excel для Windows. Достоверность различий между выборками при нормальном распределении определяли с помощью t-критерия Стьюдента и асимметричного распределения - критерия U Манна-Уитни. Для анализа связи переменных использовали однофакторный корреляционный метод - ранговую корреляцию Спирмена. Данные представлены в виде M±SD. Различие считалось достоверным при p<0,05.
Результаты исследования
По данным СМАД, у 51 (53,7%) больного выявлен суточный профиль АД типа диппер, у 30 (31,6%) - нон-диппер и у 14 (14,7%) - найт-пикер. При патологических типах суточного профиля АД (нон-диппер и найт-пикер) содержание ПТГ плазмы, уровень суточного кальцийуреза и кальцийурии оказались досто-
верно выше, чем у больных с типом диппер (табл. 2). Кроме того, у больных с типом нон-диппер содержание ПТГ было достоверно выше, чем у больных с типом найт-пикер (в среднем на 27,8%; р<0,05).
Изучение структурно-геометрических изменений ЛЖ с учетом уровня ПТГ в крови выявило преобладание ГЛЖ у больных 3-й группы (в 80,6% случаев). При этом частота концентрической ГЛЖ во 2 и 3-й группах была значительно выше (45,2 и 57,1% соответственно), чем эксцентрической ГЛЖ (9,6 и 23,8% соответственно). Наоборот, больных с нормальной геометрией ЛЖ в 1-й группе оказались значительно больше, чем во 2 и 3-й группах: 37,5; 28,6 и 9,5% соответственно.
При одинаковых средних показателях САД и ДАД в сравниваемых группах наибольшие величины ТЗСЛЖ и ТМЖП отмечены у больных 3-й группы (табл. 3). Показатели ТЗСЛЖ и ТМЖП по сравнению с 1-й группой во 2-й были выше в среднем на 12,4 и 13,1% соответственно (р<0,05) и в 3-й - на 20,6 и 22,2% соответственно (р<0,01). Несмотря на отсутствие достоверных различий показателей КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, величина ИММЛЖ у больных 2 и 3-й групп была достоверно выше, чем в 1-й: в среднем на 16,4% (р<0,05) и 20,3% (р<0,01) соответственно. Различие показателей систолической функции СИ и ФВ в группах недостоверно, что, возможно, объясняется однородным составом больных и отсутствием выраженной сердечной недостаточности у больных, включенных в исследование.
Изучение диастолической функции ЛЖ выявило, что показатели трансмитрального кровотока у больных 2 и 3-й групп достоверно отличаются от таковых в 1-й группе. При этом отмечено более выраженное нарушение диастолической функции во 2 и 3-й груп-
Таблица 4. Сравнение структурно-функциональных показателей плечевой артерии с учетом содержания ПТГ в крови у больных АГ (M±SD)
Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Толщина КИМ, мм 0,43±0,02 0,46±0,03 0,53±0,03**+
Диаметр просвета ПА, мм 6,48±0,25 6,23±0,21 5,45±0,19**+
ЭЗВД, % 6,89±0,27 6,34±0,24 4,93±0,21 **
ЭНЗВД, % 16,8±0,7 15,9±0,8 15,0±0,6*
Соотношение стенка/просвет 0,68±0,04 0,79±0,05** 0,96±0,04***++
Пиковая систолическая скорость кровотока, м/с 0,65±0,03 0,71 ±0,04 0,82±0,03**+
УПС, дин-с х см -5/м2 1057,1±52,6 1083,2±56,3 1176,1±59,0*
Примечание. УПС - удельное периферическое сосудистое сопротивление.
пах (см. табл. 3). Так, по мере повышения содержания ПТГ в крови достоверно уменьшаются показатели Ve и Ve/Va, наоборот увеличиваются показатели Va, IVRT и DT. Достоверное различие между 2 и 3-й группами имели показатели Ve, Ve/Va и IVRT: в среднем на 13,2; 15,2 и 13,1% соответственно (p<0,05).
Необходимо отметить, что в сравниваемых группах структура диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ) различается. Так, у больных 1-й группы в 72,0% случаев диагностируется 1-й тип ДДЛЖ, обусловленный нарушением релаксации миокарда, у остальных больных функция диастолы в норме. Во
2-й группе ДДЛЖ была выявлена у 90,9% больных, в том числе 1-й тип у 72,7% и 2-й (псевдонормальный) - у 18,2%. Наконец, в 3-й группе у всех больных диагностировалась ДДЛЖ; из них у 1/2 (50,0%) больных был 1-й тип и у 1/2 (50,0%) - 2-й тип.
Известно, что при системной АГ происходят ремо-делирование и развитие эндотелиальной дисфункции сосудистой стенки, что способствует дальнейшему прогрессированию АГ и возникновению осложнений со стороны органов-мишеней. Изучение состояния ПА и ее эндотелийзависимой дилатации с учетом содержания ПТГ в крови показало, что во всех сравниваемых группах имеются признаки структурно-функционального ремоделирования ПА, которые наиболее выражены у больных 3-й группы (табл. 4). Так, в 3-й группе показатели толщины КИМ, пиковой систолической скорости кровотока и соотношения стенка/просвет были достоверно больше (в среднем на 23,3; 26,2 и 41,2% соответственно), а диаметр ПА и ЭЗВД, наоборот, меньше (в среднем на 15,9 и 28,4% соответственно), чем в 1-й группе. Индивидуальный анализ выявил, что в 1-й группе эндотелиальная дисфункция была у 81,3% больных, во 2-й - у 88,1% и в
3-й - у всех (100%) больных.
Изучение однофакторных корреляционных связей выявило наличие достоверной прямой зависимости содержания ПТГ с показателями ИММЛЖ (r=0,70; p<0,001), ТМЖП (r=0,64; p<0,01) и ТЗСЛЖ (r=0,73; p<0,001). Кроме того, отмечена достоверная прямая корреляция ПТГ с показателями Va (r=0,58; p<0,01) и IVRT (r=0,63; p<0,01), обратная корреляция - с показателями Ve (r=-0,57;p<0,01) и Ve/Va (r=-0,65;p<0,01).
Также установлена прямая корреляция ПТГ с толщиной КИМ (r=0,69; p<0,001) и пиковой систолической скоростью кровотока (r=0,60; p<0,01), обратная корреляция - с ЭЗВД (r=-0,58; p<0,01) и диаметром ПА (r=-0,53; p<0,01). Показатели суточного кальцийу-реза и кальцийурии также имели корреляционные связи со структурно-функциональными показателями ЛЖ и ПА. Необходимо отметить, что корреляция ПТГ с уровнем САД и ДАД недостоверна.
Обсуждение
Несмотря на отсутствие серьезных факторов нарушений кальциевого обмена и их клинических проявлений, нами у больных эссенциальной АГ выявлены некоторые особенности структурно-функционального ремоделирования ССС в зависимости от кальцийрегулирующей функции паращитовидных желез. Эпидемиологические исследования показали, что уровень ПТГ плазмы достоверно (р<0,05) предсказывает массу миокарда ЛЖ [14]. Кроме того, при наличии ГЛЖ уровни ПТГ выше 97,5 перцентилей выявлены у 33,3% мужчин, что свидетельствует о пре-дикторной роли нормально-повышенных уровней ПТГ плазмы в отношении ГЛЖ [1].
Роль нормально-повышенного уровня ПТГ плазмы для ремоделирования кардиоваскулярной системы подтверждается тем, что структурно-функциональные нарушения сердца и сосудов выявляются не только у больных АГ, но и у нормотензивных лиц [9]. Также показано благоприятное влияние паратиреои-дэктомии на обратную динамику ремоделирования кардиоваскулярной системы и прогноз при асимп-томном ГПТ [15]. Эти обстоятельства дают основание рассматривать ССС как дополнительный орган-мишень для кальцитропных гормонов.
Установлены корреляции нормально-повышенного уровня ПТГ плазмы с частотой выявления ГЛЖ, ДДЛЖ, нарушением циркадного ритма АД, структурным ремоделированием и вазомоторной функцией сосудистой стенки. Кроме того, выявленные взаимосвязи интактных (нормальных) уровней ПТГ плазмы со степенью кардиоваскулярного риска при различной кардиальной патологии демонстрируют важную роль концентрации вне- и внутриклеточного кальция как посредника (мессенджера) патофизиологических процессов, лежащих в основе сердечно-сосудистых заболеваний. Для субклинического первичного ГПТ прежде всего характерно нарушение клеточных механизмов регуляции кальциевого обмена. При этом системные механизмы с участием других органов-регуляторов кальциевого обмена (почки, кишечник, кости) в процесс не вовлечены. Возможно, этим объясняются невыраженные нарушения кальциевого обмена и отсутствие характерных признаков клинически выраженного ГПТ.
Среди возможных причин, объясняющих неблагоприятное влияние субклинического ГПТ на кардио-васкулярную систему, можно выделить следующие факторы. Во-первых, предполагается роль повышенной восприимчивости кальцийзависимых рецепторов, расположенных в различных кардиоваскуляр-ных структурах, что делает ССС наиболее уязвимой при нормальных концентрациях внеклеточного
кальция [3, 10]. Во-вторых, патофизиологическим механизмом гиперфункции паращитовидных желез у больных АГ может являться симпатическая активация, которая стимулирует гиперсекрецию ПТГ [4]. Так как период полураспада ПТГ составляет около 25 мин, то в ранней стадии развития ГПТ стабильного и выраженного повышения уровня ПТГ плазмы не наблюдается. Наверное, этим объясняется также отсутствие значимого повышения содержания кальция в плазме крови - гиперкальциемии у больных с первичным асимптомным ГПТ [1, 7 10]. Наконец, требуется уточнение предельно допустимого физиологического повышения уровня ПТГ плазмы, необходимого для определения асимптомного или малосимп-томного первичного ГПТ [2, 5, 6]. Нам представляется наиболее адекватным определение «субклиническая гиперфункция паращитовидных желез», характеризующаяся нормально-повышенными значениями ПТГ плазмы и проявляющаяся признаками поражений ССС, что, возможно, означает начальную стадию клинически манифестирующего первичного ГПТ.
Таким образом, выявлено неблагоприятное прогностическое влияние субклинического первичного ГПТ, проявляющееся высокой частотой и выраженностью ремоделирования кардиоваскулярной системы у больных АГ. В связи с этим целесообразно определение содержания ПТГ и кальция в плазме крови, суточного кальцийуреза, чтобы идентифицировать группу больных АГ и субклиническим первичным ГПТ для определения сердечно-сосудистого риска и выбора оптимальной тактики антигипертензивной терапии.
Литература
1. Hagst^m E, Hellman P, Larsson TE et al. Plasma parathyroid hormone and the risk of cardiovascular mortality in the community. Circulation 2009; 119 (21):2765-71.
2. Andersson P, RydbergE, Willenheimer R. Primary hyperparathyroidism and heart disease: a review. EurHeartJ2004; 25:1776-87.
3. Silverberg SJ, LewieckiEM,Mosekilde L et al. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop. J Clin EndocrinolMetab 2009; 94 (2): 351-654. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. Руководство. М, 2002.
5. Kamycheva E, SundsfjordJ, Jorde R. Serum parathyroid hormone levels predict coronary heart disease: the Troms Study. EurJ Cardio-vascPrevRehabil2004; 11 (1): 69-746. Sugimoto T, Tanigawa T, OnishiK et al. Serum intact parathyroid hormone levels predict hospitalization for heart failure. Heart2009; 95: 395-8.
7. Вороненко ИВ., Мокрышева НГ, Рожинская ЛЯ., Сыркин АЛ. Состояние сердечно-сосудистой системы при клинически выраженном и малосимптомном первичном гиперпаратиреозе. Проблемы эндокринологии. 2009; 3:17-22.
8. Rubin MR, Maurer MS, McMahon DJ et al. Arterial stiffness in mild primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2010; 90 (6) 3326-30.
9. WalkerMD, Fleischer JB, Di Tullio MR et al. Cardiac structure and diastolic function in mildprimary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 (5): 2172-9.
10. Lumachi F, Ermani1 M, Luisetto G et al. Relationship between serum parathyroid hormone, serum calcium and arterial blood pressure in patients with primary hyperparathyroidism: results of a multivariate analysis.Eur J Endocrinol2002; 146:643-7.
11. Chiu KC, Chuang LM, Lee NP et al. Insulin sensitivity is inversely correlated with plasma intact parathyroid hormone level. Metabolism 2000; 49:1501-5.
12. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр). Кардиоваск. тер. и профилакт. 2008; 6 (2): 3-32.
13. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340:1111 -5.
14. Saleh FN, Schirmer H, Sundsfjord J, Jorde R. Parathyroid hormone and left ventricular hypertrophy. Eur HeartJ2003; 24:2054-60.
15. BollerslevJ, Rosen T, Mollerup CL et al. Effect of surgery on cardiovascular risk factors in mildprimary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94 (7): 2255-61.
*
