CC BY
11
МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
Н.Н. Вежнина
Зам. председателя Областного Экспертного Совета по туберкулезу
приДОЗНАКО
ОСОБЕННОСТИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КОНТРОЛЯ НАД ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Отечественная фтизиатрия, имеющая, безусловно, огромный практический опыт, научно-методические наработки и профессиональный потенциал, десятилетиями, как и вся российская медицина, была изолирована от международного медицинского сообщества.
Существовавшая система противотуберкулезной помощи, бывшая результативной при практически неограниченном финансировании и централизованном обеспечении, создавала сама себя и достаточно объемную и затратную структуру мероприятий, среди которых, с изменением социально-экономической ситуации в начале 90-х, растворились главные задачи. Система противотуберкулезной помощи не смогла быть гибкой: пересмотреть стратегию, определить приоритеты и эффективно работать в сложных экономических условиях.
Эпидемиологические показатели (заболеваемость и смертность от ТБ), имевшие тенденцию к снижению в начале 70-х годов, в 80-х стабилизировались. Ситуация начала выходить из-под контроля в начале 90-х, когда прекратилось централизованное обеспечение противотуберкулезными препаратами (ПТП), финансирование стационарного содержания больных резко сократилось, участились невыплаты зарплат сотрудникам. К 2000 г. показатели заболеваемости ТБ в РФ напоминали 60-е годы — 90,7 на 100 тыс. населения [1], в Кемеровской области (КО) - 141,8.
Ситуация по туберкулезу (ТБ), сложившаяся в КО на рубеже веков, расценивается специалистами, как эпидемия. По эпидемиологическим показателям Кузбасс, по заключению коллегии МЗ РФ, находится на одном из последних мест среди субъектов РФ. Такое положение объясняется слабо отлаженной системой противоэпидемических мероприятий в здравоохранении области, неспособной эффективно контролировать ТБ, большим количеством учреждений уголовно-исполнительной системы (УИС) с высоким уровнем ТБ, и отсутствием взаимодействия между гражданским и пенитенциарным секторами области.
Кемеровская область имеет на своей территории 28 учреждений УИС. Численность спецконтингента в них составляет 1 % населения области. В условиях экономического кризиса начала 90-х, учреждения практически не финансировались из федерального
бюджета. Как индикатор социального неблагополучия стали расти заболеваемость ТБ и смертность от него. Если в 80-е годы в Областной противотуберкулезной больнице на 750 коек для заключенных Исправительной колонии № 33 г. Мариинска (ИК-33), при фактическом наполнении 1800-2000 человек, умирали ежегодно от ТБ 18-20 больных, то с начала 90-х количество умерших стало прогрессировать с каждым годом — 60, 120, 240. Ежегодно 600 заразных (эпидемиологически опасных) пациентов освобождались только из этого учреждения [3].
С 1996 года в УИС КО, при поддержке международной гуманитарной организации «Врачи без границ» (MSF), внедряется стратегия DOTS — рекомендации ВОЗ, накопившей международный опыт. Эта стратегия эффективно работает более чем в 70 странах мира и представляет собой четко сформулированную и организованную систему противотуберкулезных противоэпидемических мероприятий, основанную на 5 элементах [4]:
- поддержка правительства,
- выявление больных по обращаемости, с помощью микроскопического исследования мазка мокроты,
- стандартизованное лечение противотуберкулезными препаратами под непосредственным наблюдением,
- бесперебойное обеспечение противотуберкулезными препаратами,
- мониторинг, информационное обеспечение выявления, диагностики и лечения ТБ.
На территории КО, в ИК-33, впервые в истории тюрем нашей страны, где статистика по туберкулезу имела гриф «ДСП» (для служебного пользования), в «закрытом учреждении» зародилось международное сотрудничество. Работа в ИК-33 началась с обучения медицинских работников и пациентов, организации контролируемого лечения под непосредственным наблюдением, создания доступа к ПТП гарантированного качества, изоляции бактери-овыделителей. Приоритет в лечении отдавался пациентам, имеющим бактериовыделение, как наиболее опасным в эпидемиологическом отношении.
Только в противотуберкулезной больнице ИК-33, с 1996 по 1998 год, количество умерших сократилось в 20 раз — с 400 до 20 [3]. В дальнейшем возникла необходимость пересмотреть всю систему
(^¿Эицииа № 1 2003
в Кузбассе № 1 2003
выявления, диагностики и лечения заключенных в исправительных учреждениях КО. В ИК-33 была создана референтная лаборатория, оснащенная самым современным оборудованием, которая взяла на себя создание лабораторной сети в УИС КО и контроль за качеством их работы, исследование лекарственной устойчивости (ЛУ).
Опытом ИК-33 заинтересовались российские и зарубежные ученые и практики, руководство УИС РФ. Специалисты из пенитенциарной системы Нижегородской, Владимирской, Томской областей, посещая ИК-33, изучали практические элементы реализации DOTS. Совместная практическая деятельность MSF-В и ИК-33 ГУИН по КО находилась под пристальным вниманием международной профессиональной медицинской общественности и поддерживалась консультациями директора ТБ-инициативы Института им. Горгаса Алабамского Университета в Бирмен-геме, профессора М. Кимерлинга.
Охват программой, основанной на стратегии DOTS, всей пенитенциарной системы Кузбасса привел к снижению эпидемиологических показателей. Так, смертность от ТБ к 2000 году сократилась в 7 раз, а заболеваемость снизилась втрое.
Однако выяснилось, что в период отсутствия централизованных поставок ПТП и беспорядочного их использования произошло формирование ЛУ ТБ, в частности, почти у четверти больных обнаружился ТБ с множественной ЛУ.
Несмотря на значительное улучшение эпидпока-зателей в системе исполнения наказания, эпидемиологическая обстановка по ТБ в КО в целом продолжала ухудшаться. Риск заболеваемости в среде гражданского населения продолжал расти: по данным официальной статистики, уровень заболеваемости увеличился с 70,9 в 1997 г. до 106,1 в 2000 г. (на 100 тыс. человек; все формы; показатель без учета данных УИС). Уровень детской заболеваемости в течение нескольких лет превышал среднероссийский более чем в 2 раза.
На протяжении последнего десятилетия эффективность лечения больных ТБ в РФ заметно снизилась: по показателю прекращения бактериовыделе-ния - с 87,4 % в 1991 г. до 73,2 % в 1997 г.; по закрытию полостей распада — с 78,6 до 63,4 %. Основными причинами этого являются некоторое утяжеление контингента больных, недостаточное обеспечение медикаментами и ослабление контроля за лечением [2].
В КО показатели эффективности лечения впервые выявленных больных за 10 лет сократились почти в два раза: прекращение бактериовыделения сократилось с 90 до 50 %, закрытие полостей распада — с 80 до 39 %. Если в 1990 г. на каждые 6 излеченных приходился 1 умерший, то в 2000 г. это соотношение составило 1,5 : 1 [6]. При этом, смертность резко возросла (с 9 % до 30 %).
Известно, что около 25-30 % больных туберкулезом среди гражданского населения являются бывшими заключенными. Заключенные приходят из общества, и возвращаются в свои семьи после
освобождения [7]. В связи с отсутствием преемственности между гражданскими и пенитенциарными медицинскими службами, заключенные после освобождения часто не получают лечения. Сложившуюся ситуацию с ТБ в КО могло бы улучшить принятие ведомствами области единой стратегии, следование единым, как для системы гражданского здравоохранения, так и для медицинских служб УИС, стандартам диагностики и лечения туберкулеза, а также создание общей информационной базы данных [7, 8].
Стало очевидным, что в условиях эпидемии ТБ в КО, при ограниченных финансовых возможностях, необходима малозатратная эффективная межведомственная программа контроля над ТБ. Надо было проанализировать ситуацию, определить причины, влияющие на эпидемиологическую обстановку, изучить уже имеющийся опыт УИС КО и пилотных территорий РФ, международный опыт и, после принятия областью стратегических решений, начать подготовку региональных документов. Такой подход требовал определенных изменений в понимании и политике руководителей гражданских противотуберкулезных служб, организации курсов обучения и мощной технической поддержки [8].
Российская фтизиатрия за последние годы подвергла пересмотру и реформированию многие положения, сохраняя лучшие и освобождаясь от неэффективных, учитывая достижения отечественной науки и практики, а также международный опыт. Возникла острая необходимость провести четкий анализ сложившейся ситуации и определить, какие изменения структуры и образа действий здравоохранения России, в том числе и организации противотуберкулезной помощи, диктуют нам новые социально-экономические условия [2].
ВОЗ, международные неправительственные и гуманитарные организации, Красный Крест и другие, оказывая техническую и методологическую поддержку в некоторых российских регионах, безвозмездную помощь в организации и оснащении диагностических лабораторий, обеспечении качественными ПТП, способствовали расширению стратегии DOTS на территории РФ.
В сентябре 2002 года, на проходившем в Москве международном межведомственном Координационном Совещании по проблемам ТБ был рассмотрен опыт пилотных территорий РФ, основанный на внедрении стратегии DOTS. По результатам деятельности территорий, реализующих международные проекты, этот опыт получил положительную оценку.
Рабочая Группа Высокого Уровня, при участии специалистов МЗ РФ, ведущих НИИТБ, ГУИН МЮ РФ, ВОЗ и др. разработала методологическую базу, интегрировав лучшие наработки российской фтизиатрии в стратегию DOTS. Эта работа легла в основу новых документов МЗ РФ, регламентирующих противотуберкулезную деятельность.
Для КО началом деятельности в данном направлении стало участие 8 медицинских руководителей
№ 1 2m3 (^¿дищш
|Ч- I 2003 в Кузбассе
МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
различных ведомств Кузбасса в обучающих курсах в Институте им. Горгаса Алабамского Университета в Бирменгеме (ИГ АУБ). В ноябре 2000 года представителями Администрации, ведомств и ВУЗов Кемеровской области, ИГ АУБ и MSF был подписан Протокол о Намерениях. В данном документе выражены намерения объединения усилий всех партнеров по созданию комплексной межведомственной областной Программы по контролю над ТБ, основанной на всемирно признанной стратегии. Предусмотрено создание Центра Усовершенствования Контроля над ТБ (ЦУКТ) и Демонстрационного обучающего участка (ДОУ) [8].
Признавая актуальность проблемы ТБ и желая изменить ситуацию, Администрация КО в марте 2001 года созвала межведомственную рабочую группу, которая, представила проект Программы контроля над ТБ в Кузбассе. Данный документ определил цель, задачи, важнейшие целевые показатели, сроки и этапы реализации программы, а также стратегическое направление развития противотуберкулезной службы области, межведомственную интеграцию, пути взаимодействия с общественными организациями, методологическое, техническое и финансовое участие международных партнеров в установлении контроля над ТБ. Над Программой полгода работали специалисты различных ведомств и высших школ Кузбасса, международных и общественных организаций. Программные мероприятия предусматривают развитие функционирующей системы контроля над ТБ в КО в условиях ограниченных ресурсов. В ее основе лежит лучший отечественный и международный опыт, рекомендации ВОЗ и положительные наработки УИС КО. В сентябре 2001 г. документ был передан в ДОЗН.
Создание ЦУКТ обусловлено необходимостью усовершенствования системы подготовки профессионалов различных категорий для противотуберкулезной службы, общей медицинской сети, социальной службы; объединения усилий по проведению прикладных исследований с целью повышения эффективности использования имеющихся ограниченных ресурсов; выработки общих предложений для решения возникающих медицинских и немедицинских проблем. Основой проекта является распространение передовых знаний в области диагностики, лечения и управления ТБ для разработки моделей сотрудничества и взаимодействия между различными системами (пенитенциарной и гражданской), правительственными и неправительственными учреждениями (ТБ и не-ТБ) и организациями. Разработчиками проекта являются ОКПТД, MSF-B и ИГ АУБ [8].
В декабре 2001 года между всеми участниками региональной Программы было подписано Соглашение о сотрудничестве в рамках усовершенствования контроля над ТБ в КО, которое определило создание и суть деятельности Экспертного Совета, состоящего из специалистов, представляющих различные ведомства и организации, имеющего право принимать решения рекомендательного характера. Это
предоставило возможность на высоком профессиональном уровне, коллегиально, обсуждать актуальные вопросы, связанные с проблемой ТБ в Кузбассе, отрабатывать тактические шаги в соответствии с избранной стратегией [9].
Анализ деятельности противотуберкулезной службы КО показал, что наиболее экономически доступный и достаточно специфичный метод диагностики ТБ - простая микроскопия мазка мокроты - почти не использовался в диагностике ТБ в ОЛС и недостаточно применялся в тубучреждениях области. Основная причина недостаточной эффективности лечения ТБ - его прерывистость, отсутствие строгого контроля за приемом ПТП, четкого механизма предупреждения отрыва больных от лечения и возвращения их к лечению. Эффекту лечения препятствовала неудовлетворительная преемственность между стационарным и амбулаторным этапами. Комбинации и дозы ПТП не всегда удовлетворяли существующие требования, а количество принятых доз, как правило, не соответствовало срокам лечения. Имеющиеся средства расходовались нерационально: сроки стационарного лечения значительно превышали оптимальные даже при малых формах ТБ, что создавало очередность в стационарах [6].
Необходимостью стандартизации методик выявления, диагностики и лечения, создания единых областных подходов, вызвана, организованная проектом ЦУКТ, деятельность 6 рабочих групп. В течение года ими подготовлена методологическая основа Программы «Справочное руководство для врачей и среднего медицинского персонала». Далее этот документ будет совершенствоваться по мере накопления опыта в процессе реализации Программы. Справочное руководство утверждено ДОЗН и внедряется в Кузбассе [9].
Отсутствие необходимого количества и комплекса ПТП привело к лечению больных ТБ одним или двумя ПТП. Монотерапия, отсутствие заинтересованности врачей (бесконтрольность лечения) и понимания больными необходимости непрерывности и законченности курса лечения привели к развитию ЛУ. Стоимость лечения ТБ противотуберкулезными препаратами 1-го ряда (основными) — 40-100 долларов. Стоимость курса лечения одного пациента с ЛУ ТБ — от нескольких до 20 тысяч долларов.
Кроме высокой стоимости этих лекарств, существует организационно-медицинский аспект проблемы лечения ЛУ ТБ. Без качественной региональной программы, обеспечивающей достоверное исследование ЛУ, наличие полного комплекса необходимых медикаментов на весь многомесячный курс лечения, удержание больного на лечении и преемственность между ведомствами по долечиванию пациентов, эффекта в лечении пациентов с ЛУ ТБ ожидать невозможно. В отсутствие программы, предусматривающей данные условия, велика вероятность того, что проводимое лечение может способствовать созданию по-настоящему смертельно опасных ЛУ форм ТБ. Первостепенной задачей фтизиатрической службы области и региональных властей является переосна-
(^¿Эицииа № 1 2003
в Кузбассе № 1 2003
щение бактериологических лабораторий и внедрение общепризнанных международных стандартов определения ЛУ [10].
Положено начало созданию системы обучения, основанной на лучшем опыте, имеющемся в Кузбассе и в мире, с использованием академических возможностей в практическом здравоохранении области и практических наработок ДОУ. Проектом ЦУКТ разработаны программы и материалы обучения, проведено 25 курсов обучения для различных категорий медицинских работников области, участвующих в контроле над ТБ, организовано обучение в РФ и за рубежом, участие партнеров в международных конференциях и конгрессах [9].
Планируется интеграция нужд областной Программы в программы обучения в ВУЗах и медицинских колледжах, посредством реализации проекта «Создание условий для профессионального усовершенствования и проведения прикладных исследований по вопросам ТБ в КО».
Эффективность дальнейшей деятельности всех участников региональной Программы контроля над ТБ зависит от рационального использования созданных условий и имеющихся возможностей, при желании продолжения совместной деятельности, при соблюдении партнерами достигнутых ранее договоренностей и принципов сотрудничества: доверия, открытости, коллективного обсуждения принимаемых решений.
ВЫВОДЫ:
1. В Кузбассе, впервые в УИС России, началось внедрение стратегии, рекомендуемой ВОЗ, и международное сотрудничество, когда из отдельно взятой колонии DOTS получил распространение во всей УИС КО.
2. Неоспоримое улучшение эпидемиологических показателей в УИС КО доказывает эффективность и экономичность избранной стратегии в условиях эпидемии при ограниченных ресурсах.
3. Недостаточно высокие показатели эффективности лечения, проводимого под непосредственным наблюдением в УИС КО, определяются уровнем ЛУ ТБ, развившимся вследствие многолетней практики проведения неадекватной терапии и подтвержденным качественной лабораторной диагностикой.
4. В условиях ограниченных ресурсов, недостаточного обеспечения ПТП, межведомственной разрозненности, отсутствия областных стандартов, низкого качества выявления, диагностики и лечения ТБ в здравоохранении Кузбасса, в течение прошедшего десятилетия отмечен рост показателей заболеваемости и смертности, снижение излечения ТБ.
5. Принятие областью решения об использовании стратегии ВОЗ и регионального межведомствен-
ного подхода в установлении контроля над ТБ определило создание региональной межведомственной Программы контроля над ТБ и перспективы развития международного партнерства.
6. Посредством создания в Кузбассе в 2000-2002 гг. методологической и законодательной основы противотуберкулезной работы, эффективной деятельности международных проектов, происходила межведомственная интеграция, взаимное обогащение международного опыта контроля над ТБ и наработок отечественной фтизиатрии.
7. От приверженности медицинского руководства и специалистов области избранной стратегии, от уровня подготовленности, понимания и желания следовать общеизвестным принципам сотрудничества сегодня зависит то, насколько высока способность удержать достигнутые организационно-методологические результаты, закрепить позиции, внедрять и распространять полученный опыт контроля над ТБ в Кемеровской области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Перельман, М.И. Туберкулез в России / Перельман М.И. // &nsi-lium medicum. - 2001. - Т. 3, № 12. - С. 564-568.
2. Шевченко, Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге XXI века / Шевченко Ю.Л. // Проблемы туберкулеза. - 2000. - № 3. -С. 2-5.
3. Вежнина, Н.Н. Опыт сотрудничества между Колонией № 33 и MSF по контролю над туберкулезом / Вежнина Н.Н. // Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 2. - С. 15-17.
4. Maner, D. Лечение туберкулеза: Рекомендации для национальных программ / Maner D. // Всемирная организация здравоохранения. - Женева, 1998.
5. Inadequacy of the current WHO re-treatment regimen in a central Sibi-rian prison: treatment failure and MDR-TB / Kimerling cM.E., Kluge H., Vezhnina N. et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 1999. - № 3. - Р. 451453.
6. Копылова, И.Ф. Состояние диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания в Кемеровской области в 2000 году / Копылова И.Ф. // Туберкулез - проблема общественного здравоохранения: Сб. трудов юбил. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2002. - С. 69-71.
7. Kimerling, cM.E. The Russian equation: an evolving paradigm in tuberculosis control / Kimerling cM.E. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2000. -№ 4. - Р. 160-167.
8. Jurkuvenas, V. Creation of a Center of Excellence in Kemerovo Oblast for revision of the regional TB control program, Siberia, Russia Federation / Jurkuvenas V. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2001. - № 11. - Р. 91.
9. Результаты деятельности проекта «Образование центра по усовершенствованию контроля над ТБ в Кемеровской области, Россия» / Н.Н. Вежнина, В. Юркувенас, М.Т. Чернов, М. Кимерлинг. // Туберкулез - проблема общественного здравоохранения: Сб. трудов юбил. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2002. - С. 106-109.
10. Лекарственная устойчивость у впервые выявленных больных туберкулезом легких (обзор литературы и собственные данные) / А.Л. Ханин, С.А. Долгих, И.И. Захарова и др. // Туберкулез - проблема общественного здравоохранения: Сб. трудов юбил. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2002. - С. 31-33.
№ 1 2ПП3 (^¿Эищш
№ I 2003 в Кузбассе
