CC BY
34ОРГАНИЗАЦИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО ДЕЛА ЗА РУБЕЖОМ
Л.В. Жарков
ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЗА РУБЕЖОМ
ЗАО «Максфарма-Балтия», г. Минск
В статье обсуждаются некоторые особенности реализации лекарственных средств за рубежом. Представлены преимущества использования электронных рецептов, позволяющие эффективно обмениваться информацией о лекарственном обеспечении пациента между врачом и фармацевтическим работником. Показана возможность выписки рецепта работниками аптек. Также приведены источники финансирования лекарственной помощи населению за рубежом.
Ключевые слова: лекарственное средство, реализация, электронный рецепт, страхование.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время в здравоохранении многих развитых стран активно внедряются новые информационные технологии. В США, Канаде, Великобритании, Франции, Австрии и других государствах большое внимание уделяется системам ведения электронной медицинской документации. Например, в Англии существует служба электронных медицинских карт пациентов Национальной системы здравоохранения, которая дает возможность связать между собой медицинские карты, хранящиеся в разных местах. Каждый охваченный программой гражданин получает памятку с описанием программы по информационным технологиям и ее принципов работы. Пациент может на домашнем компьютере просмотреть информацию и внести в нее дополнения, выразить свои пожелания. Кроме того, пациенты дома могут сами измерять артериальное давление и уровень сахара в крови и направлять
результаты по электронной почте своему врачу. При следующем визите к нему пациент может ознакомиться с обобщенными данными и внести в них изменения [1]. Важное значение имеет электронная служба назначения лекарственных средств врачами и передача рецептов фармацевтическим работникам по Интернету.
В некоторых странах существует практика независимого и дополнительного прописывания лекарственных средств фармацевтическими работниками, которая получила наибольшее развитие в Великобритании [2].
Можно выделить различные источники финансирования лекарственной помощи населению за рубежом: государственные и местные бюджеты; система социального страхования; личные средства граждан. Однако ни в одной из развитых стран указанные системы не представлены в чистом виде [2].
Целью настоящей работы было выявление особенностей розничной реализации лекарственных средств за рубежом и характеристика существующих систем компенсации стоимости лекарственных средств.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Объектами исследования являлись публикации, связанные с особенностями реализации лекарственных средств в некоторых зарубежных странах. Методы - логический анализ и синтез.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Во многих странах уделяется серьезное внимание автоматизации процедуры выписывания и передачи рецептов. Электронный рецепт используют для эффективного обмена информацией по отпуску лекарственных средств (ЛС) каждому жителю и формирования базы данных об их распределении, для последующего анализа и принятия административных решений [3].
Электронные рецепты можно записывать в память смарт-карты и распечаты-
вать в виде двумерного штрихового кода на бланке рецепта. В аптечной организации происходит автоматическое считывание информации с карты либо штрих-кода и ввод данных в информационную систему аптеки. После оформления отпуска ЛС автоматически формируется электронный документ, подтверждающий этот факт, и отсылается в центр обработки данных [3].
Одной из функций электронного рецепта является сбор информации о лекарственном обеспечении каждого пациента. Из организаций здравоохранения собирается информация о каждом выписанном рецепте, из аптек - о каждом выданном ЛС. Это позволяет сопоставлять данные при дальнейшем анализе и дает возможность планировать расходы бюджетных средств на лекарственное обеспечение на основе реальных потребностей населения определенного региона. Осуществляется контроль обоснованности назначения, отпуска и оплаты ЛС и изделий медицинского назначения льготным категориям граждан. При этом уменьшается «бумажная» работа и временные затраты на работу с рецептами [3].
Это также помогает отслеживать приверженность пациентов терапии. Проблема невыполнения пациентами врачебных рекомендаций остается в центре внимания как исследователей, так и работников практического здравоохранения. За последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании механизмов развития, принципов диагностики, профилактики и лечения многих заболеваний. Но эти достижения не в полной мере реализуются в клинической практике. Проблема недостаточной приверженности пациентов лечению особенно актуальна при хронических заболеваниях [4].
В Испании существует система выписки рецептов, в основе которой лежит код РОБ 417, а также магнитная полоса и линейный штрих-код. Врачи при визите на дом или при приеме в клинике используют портативную систему, состоящую из терминала и принтера. При составлении рецепта врач считывает информацию с идентификационной карточки пациента, на магнитной полосе которой также содер-
жится информация о положенных скидках и бесплатных ЛС. Портативный терминал объединяет эту информацию с предписаниями врача и генерирует код РББ 417, содержащий информацию о пациенте и назначениях врача. Затем этот штрих-код прикрепляется к рецепту [5].
В аптеке при покупке ЛС линейный код с его упаковки также прикрепляется к рецепту. Этот рецепт отправляется в местное агентство оплаты льготных рецептов, где сканируются линейный штрих-код и код РББ 417, соединяя всю необходимую информацию о пациенте, враче, аптеке и ЛС, предоставляя пациенту необходимую компенсацию на лечение.
Главным достоинством системы является сокращение количества ошибок за счет устранения ручного ввода данных. Кроме того, есть возможность получать всестороннюю информацию о количестве выписываемых ЛС и другую информацию, которая помогает улучшить работу системы в целом. В будущем предполагается сканирование штрих-кодов самими аптеками, а также рассматривается возможность электронного обмена данными с агентствами оплаты [5].
При взаимодействии врача и фармацевтического работника все чаще используют Интернет. Например, врач выписывает электронный рецепт и по электронной почте передает его в аптеку. К моменту визита пациента рецепт уже обработан и отложен в базу данных, в этой же базе хранятся визуальные данные о пациенте, а также информация о ЛС рецептурного и безрецептурного отпуска, которые тот ранее принимал. Система способна проверить правильность дозировки и возможность замены назначенного ЛС аналогичными ЛС. Подобное взаимодействие способно существенно снизить долю ошибок при выписке рецептов [2].
В США в 2007 г. около 6% врачей, ведущих прием пациентов, выписывали рецепты по электронной почте; в 2008 г. их было 12%, в 2009 г. - 17%. За 2 года число врачей, перешедших на электронную систему выписки рецептов, увеличилось с 19 до 103 тысяч. План стимулирования экономики США, принятый конгрес-
сом в феврале 2009 г., предусматривает выделение 19 млрд. долл. на развитие информационных технологий в здравоохранении, в том числе и выписку электронных рецептов. В значительной степени развитию электронной системы выписки рецептов способствует и стартовавшая в 2009 г. под эгидой Medicare (федеральной программы медицинского страхования людей в возрасте 65 лет и старше и инвалидов) программа по поощрению врачей, выписывающих ЛС по электронной почте. По новым правилам программы Medicare врачи, которые к 2012 г. не освоят электронную выписку назначений, могут быть оштрафованы. Согласно данным отчета, опубликованного Американской ассоциацией лекарственного обеспечения (PCMA), в течение ближайших 5 лет на электронную выписку рецептов перейдут 75% врачей [6]. Самым последним штатом, перешедшим на выписку лекарственных средств в электронном виде, стала Аляска, что связано с ее размерами и периферийным положением [7].
В декабре 2009 года Министерство социальных дел Эстонии объявило об обязательном переходе с 1 января 2010 года на единую систему электронных (диги-тальных) рецептов и отказе от бумажных рецептов. Врач составляет рецепт и отправляет его в электронном виде по интернету в базу данных, к которой аптеки имеют доступ. Информация о приобретенных лекарственных средствах затем передается в историю болезни. Фармацевтический работник при этом не может просматривать истории болезней и диагнозы. Планировалось, что с 1 января 2010 г. рецепты в бумажном виде выдаваться не будут. Однако в связи со сбоем в системе был продлен период действия бумажных рецептов до 1 марта [8-10], затем до 1 мая 2010 г. [11].
Идея выписывания электронных рецептов очень активно разрабатывается в такой небольшой стране, как Дания, где всего 280 аптек и где до сих пор открытие каждой новой аптеки оформляется указом королевы [2].
Минздравсоцразвития России готовит общую концепцию по информатизации
сферы здравоохранения до 2020 года [13]. В 2011 году в России пациентам начнут выписывать электронные рецепты. Лекарственные средства можно будет приобрести по универсальной электронной карте. Эту систему уже внедрили в Астрахани [13, 14].
В Республике Татарстан Министерством здравоохранения совместно с Центром информационных технологий разработан и с 2009 г. также внедрен в практику программный продукт по обмену информацией о товарных остатках и выписанных льготных рецептах в режиме online между аптечными и медицинскими учреждениями. Этот продукт позволил эффективно управлять товарными запасами в аптеках, равномерно распределять ЛС между городами и районами республики. Пациенты могут незамедлительно получать ЛС сразу после выписки льготного рецепта. При выписке льготного рецепта можно проводить замену ЛС на синоним с учетом ассортимента, имеющегося в аптеках. Существует возможность оставлять ЛС в аптеке для конкретного пациента [12].
Самым революционным в развитии аптечной службы эксперты считают выписывание лекарственных средств фармацевтическими работниками. Их знания должны быть использованы на благо пациента в полной степени, а не только при отпуске ЛС. Так считают во многих странах мира. В этом плане больше всего сделано в Великобритании, где с 2000 г. узаконена практика прописывания ЛС фармацевтами. С 2005 г. было введено независимое прописывание ЛС благодаря государственной программе «Выбирай здоровье в аптеке -программа для фармацевтического сектора здравоохранения на 2005-2015 гг.». Нововведение сопровождалось внедрением стандартов и очень серьезной программой обучения кадров с соответствующим усилением ответственности, которую наряду с фармацевтами несет профессиональная ассоциация - Королевское фармацевтическое общество.
В Великобритании на сегодняшний день есть независимое прописывание ЛС (его осуществляет врач) и дополнительное прописывание его осуществляют (его осу-
ществляют фармацевт, медсестра, акушерка). Выписывание ЛС идет в соответствии с планом клинического менеджмента, который составляет лечащий врач, согласовывает с фармацевтом и обязательно с пациентом. Обычно это применяется при заболеваниях, требующих долгосрочного лечения: артериальная гипертензия, астма, диабет, некоторые невралгические состояния [2].
Право дополнительного прописывания ЛС обязует фармацевта соответствовать ряду требований: опыт работы (минимум два года практики); соответствующее дополнительное обучение; знания в соответствующей области назначения; запрет на прописывание ЛС самому себе, друзьям и членам семьи; прописывание и отпуск ЛС одним человеком допускается в исключительных случаях.
Определены шесть моделей независимого прописывания ЛС фармацевтическими работниками: по определенным состояниям по ограниченному формуляру; по всем состояниям по ограниченному формуляру; по специфическим состояниям по полному формуляру; по всем состояниям по полному формуляру; различный подход по различным клиническим условиям; смешанный подход [2].
Существенное распространение за рубежом получает такая форма обслуживания, как отпуск лекарственного средства фармацевтическим работником хроническим больным с долгосрочным рецептом. Однако это практикуется только в тех странах, где серьезно налажено взаимодействие врача и фармацевта. Исходят из того, что если пациент хронически болен, он регулярно принимает одни и те же ЛС, ему сложно постоянно посещать поликлинику, затрачивая время и свое, и врача. На основе имеющейся в аптеке информации и долгосрочного рецепта, который есть у пациента, фармацевт получает право отпустить ему ЛС [2].
За рубежом существуют различные источники финансирования лекарственной помощи населению.
В Канаде, Норвегии, Италии, Греции, Португалии и Испании большая часть средств на здравоохранение выделяется из
государственного бюджета и формируется за счет обязательных налогов с доходов населения и предпринимателей. В этих странах здравоохранением управляют правительственные органы, оно контролируется государством. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Такая система обеспечивает равные права на получение медицинских услуг для всех граждан страны
[15].
Преимущественно страховая модель лекарственного обеспечения функционирует в Нидерландах, Австрии, Бельгии, Швейцарии, Люксембурге, Германии, Франции. Правительство определяет перечень основных социальных услуг, которые должны оказываться застрахованным гражданам; устанавливает группы населения, которые должны быть застрахованы; определяет порядок оказания медицинской и лекарственной помощи; регулирует величину страхового взноса. При этом взносы указанных категорий плательщиков колеблются в различных странах от 4 до 20% общего объема финансовых средств, выделяемых на здравоохранение.
В некоторых странах функционируют системы социального страхования, но определенную часть медицинских товаров оплачивают сами застрахованные граждане (в том числе приобретение ЛС, средств реабилитации и др.). Кроме того, действуют различные государственные программы по профилактике заболеваний, таких как атеросклероз, сахарный диабет и др. [15].
Как правило, приоритет при предоставлении льгот на лекарственные средства имеют граждане, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, требующие постоянной поддерживающей или курсовой лекарственной терапии. Малоимущих граждан в европейских государствах также стремятся освободить от долевого участия в оплате ЛС. Лица с низкими доходами и пациенты с хроническими заболеваниями несут ограниченные обязательства по соучастию в расходах на медицинские услуги, в том числе на лекарственное обеспечение, или не несут их вовсе.
В Бельгии не взимается плата за медицинские услуги и ЛС с граждан, получающих социальные пособия (вдовы, сироты, пенсионеры и др.). От участия в со-оплате освобождены лица пожилого возраста в Великобритании и Австрии, а во Франции долевое участие пациента исключается или сокращается при использовании ЛС, выписанных для лечения тяжелых заболеваний, входящих в определенный перечень. В Ирландии выписанные ЛС для лечения инфекционных и некоторых хронических заболеваний предоставляются бесплатно [15].
В Японии и Венгрии выделены социальные группы, имеющие право на бесплатное лекарственное обеспечение. В остальных экономически развитых странах (кроме США) существуют только перечни заболеваний, при которых требуется бесплатное лекарственное обеспечение. Вопрос о критериях освобождения пациента от доплаты за ЛС рассматривается очень тщательно. В случае хронических заболеваний, опасных для жизни, расходы пациентов должны быть полностью компенсированы, однако такие пациенты не получают бесплатно другие ЛС, назначаемые для лечения состояний, не относящихся к данному заболеванию [15,16].
В Финляндии, Норвегии и Швеции разработаны сравнительно небольшие списки бесплатных для населения ЛС. Однако затраты на приобретение большинства ЛС лишь частично возмещаются за счет общественных фондов. В Италии ЛС, имеющие статус жизненно важных, предоставляются бесплатно. Выделяют также категорию ЛС, предусматривающую доплату в размере от 30 до 40% стоимости ЛС и группу ЛС, которые полностью оплачиваются пациентом. Бесплатное обеспечение ЛС установлено только для лиц, имеющих низкие доходы, для многодетных семей, пенсионеров старше 65 лет и инвалидов. Прибыль аптек уменьшается с ростом цены реализуемого ЛС. Это создает стимул для отпуска наиболее дешевых ЛС. [15,17,18].
В Норвегии право на бесплатное или льготное лекарственное обеспечение предоставляется при 36 хронических заболеваниях. Назначение особо дорогих ЛС
контролируется специальным комитетом. Бесплатно обеспечиваются лица старше 66 лет, при этом годовой лимит на пациента ограничен [15].
В Дании размеры доплаты пациентов за амбулаторно назначенные ЛС зависят от общей суммы расходов пациента на ЛС за определенный период и составляют 50, 25 или 15%. Хронические больные могут быть полностью освобождены от оплаты, если их затраты на ЛС достигли определенного уровня в год. Малоимущие могут быть также освобождены от доплаты за ЛС. [18].
В Германии, Нидерландах, Бельгии утверждены «ограничительные списки». В эти списки в первую очередь включены дорогостоящие ЛС, имеющие более дешевые аналоги, а также ЛС, используемые для самолечения. Затраты на приобретение ЛС, включенных в эти списки, не возмещаются общественными фондами. В Германии рецептурные ЛС для лечения определенных заболеваний полностью оплачиваются для лиц до 18 лет. Безрецептурные ЛС больничные кассы оплачивают для детей до 12 лет. [15,18].
В Австралии действует единая система лекарственного обеспечения. Государство субсидирует приобретение 75% рецептурных ЛС. Соплатежи населения при этом составляют в среднем 16%. Перечень ЛС, отпуск которых застрахованному населению компенсируется государством, существует более 30 лет и пересматривается один раз в год [15].
В Великобритании от сооплаты освобождены 85% выписываемых национальной службой здравоохранения наименований ЛС. Во многих случаях плата не взимается за ЛС для детей в возрасте до 16 лет, пожилых людей, лиц с низким уровнем доходов, лиц с определенными хроническими заболеваниями и за определенные ЛС, например, контрацептивы [15,18].
Во Франции льготы предоставляются по 31 группе заболеваний. ЛС оплачиваются за счет страховых компаний и системы социального обеспечения, а карточка медицинского страхования включает рецептурные ЛС, которые требуют небольшой доплаты. Для снижения расходов на
ЛС все чаще наблюдается замена оригинальных ЛС генериками, а регулировать стоимость ЛС призвано «базовое ценообразование», которое введено в действие в 2005 г. [15,18].
В Канаде предусмотрена частичная оплата лекарственной помощи для нетрудоспособных жителей (6% населения) и для жителей старше 65 лет (12% населения), которые в среднем оплачивают 20% от максимальной стоимости фармацевтических услуг.
Национальный уровень здравоохранения Японии - один из самых высоких в мире. В рейтинге ВОЗ Япония признана лидером в борьбе с болезнями и смертностью. Медицинская помощь в стране в основном платная, но оплачивается она большей частью через систему медицинского страхования. Застрахованные пациенты оплачивают 10% стоимости лечения, но эта сумма не должна превышать установленного максимума сооплаты. Здесь введена система референтных цен для ЛС, включенных в «положительные» списки ЛС, стоимость которых подлежит возмещению. Как правило, это ЛС, отпускаемые по рецепту врача. Кроме того, лицам старше 70 лет лекарственная помощь оказывается бесплатно.
Таким образом, можно выделить три механизма сооплаты: взимание фиксированной суммы, которая составляет лишь часть стоимости ЛС (Германия, Нидерланды, Израиль); оплата определенного процента стоимости ЛС (Франция, Дания, Бельгия, Италия и др.); оплата пациентом фиксированной суммы и (дополнительно) определенного процента от стоимости ЛС (Финляндия).
Как следует из вышеизложенного, третий механизм включает в себя два предыдущих.
В этих странах действует принцип государственного регулирования потребления ЛС, приобретаемых бесплатно или со скидкой. При этом ограничивают декретированные группы населения; ограничивают перечень ЛС, отпускаемых бесплатно или со скидкой; регулируют долевое участие потребителя в оплате ЛС; контролируют необходимость бесплатного назначе-
ния ЛС (оптимальный подбор длительности курса лечения, дозирования и кратности назначения ЛС и др.) [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Существующая система ведения медицинской и фармацевтической документации на бумажной основе является слишком громоздкой. Переход к электронным носителям медицинской информации обеспечивает более безопасную и высококачественную медицинскую помощь. Врачи смогут экономить время и тратить его на общение с пациентом. Иногда фармацевтический работник аптеки испытывает затруднения при прочтении содержания рецепта врача, выписанного от руки. Электронный рецепт обеспечивает точность передаваемой в рецепте информации, ее защиту, экономит время врачей и пациентов. Однако информационные технологии не исключают специфической опасности -повреждения данных.
В большинстве европейских стран государство берет на себя ответственность за организацию и финансирование лекарственной помощи, создавая систему социального страхования. Данная система приспособлена к социальной, экономической и политической ситуации в государстве. Такой подход обеспечивает доступность лекарственной помощи для каждого гражданина, независимо от его социального статуса и уровня дохода. Добровольное медицинское страхование может успешно развиваться не как альтернатива, а как дополнение к государственному финансированию здравоохранения и обязательному медицинскому страхованию.
SUMMARY L.V. Zharkov FEATURES OF REALIZATION OF DRUGS ABROAD In the article some features of realization of drugs abroad are discussed. Advantages of use of the electronic recipes, allowing effectively to communicate about medicinal maintenance of the patient between the doctor and the pharmaceutical worker are presented. Possibility of prescription of drugs by pharmacists is shown. Also sources of financing
of the medicinal help to the population abroad are resulted.
Key words: drug, realization, electronic recipe, insurance.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазаренко, А. Бумага уходит в прошлое
/ А. Лазаренко // Медицинская газета [Электронный ресурс]. - 2009. - №40. -Режим доступа:
http://www.mgzt.ru/archive/. - Дата доступа: 18.08.2010.
2. Шевченко, Р. Здоровье по рецепту / Р. Шевченко // Фармацевтическое обозрение [Электронный ресурс]. - 2008. - №12. -Режим доступа: http://rudoctor.net/. - Дата доступа: 18.08.2010.
3. Электронный рецепт [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.smart-card.hostco.ru/unif/ - Дата доступа: 18.08.2010.
4. Власюк, Т. Приверженность терапии: в поисках улучшения / Т. Власюк // Аптека [Электронный ресурс]. - 2008. - №30 (651).
- Режим доступа:
http://www.apteka.ua/article/magazine/651. -Дата доступа: 20.08.2010.
5. Процесс выписки рецептов // Между-
народный фонд автоматической идентификации [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.fond-
ai.ru/art1/art223.html. - Дата доступа:
17.08.2010.
6. Электронные рецепты набирают попу-
лярность // Медицинский вестник [Электронный ресурс]. - 2009. - №15 (484). -Режим доступа:
http://medvestnik.ru/archive/2009/15/2211.ht ml. - Дата доступа: 18.08.2010.
7. Электронные рецепты достали эскимосов [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://telnews.ru/Fedor_Smirnov/c36649/.
- Дата доступа: 17.08.2010.
8. Зеленская, Е. С нового года больница выписывает дигитальные рецепты / Е. Зеленская [Электронный ресурс]. - Режим доступа:
http://www.inforing.net/publications/infopres s/. - Дата доступа: 18.08.2010.
9. Действие бумажных рецептов в Эстонии продлено [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://medolaga.ru/. - Дата доступа: 16.09.2010.
10. Электронные больницы, виртуальные
врачи [Электронный ресурс]. - Режим доступа: Ьйр://т.каЬгакаЬг.ги/ро8^80501/. -
Дата доступа: 18.08.2010.
11. Действие бумажных рецептов в Эсто-
нии продлено [Электронный ресурс]. -Режим доступа:
http://www.regnum.ru/news/1255880.html. -Дата доступа: 18.08.2010.
12. Татарстан: лекарство сразу после выписки рецепта // Новая аптека [Электронный ресурс]. - 2010. - №2. - Режим доступа:
http://www.mcfr.ru/journals/30/257/18401/. -Дата доступа: 16.08.2010.
13. Россиян переведут на электронное
медобслуживание и будут лечить «по шаблону» [Электронный ресурс]. - 2010. - Режим доступа:
http://newsru.com/russia/16mar2010/inetreme dy.html. - Дата доступа: 16.08.2010.
14. Россиян будут лечить через Интернет //
Аргументы и факты [Электронный ресурс]. - 2010. - Режим доступа:
http://www.aif.ru/. - Дата доступа:
16.08.2010.
15. Юргель, Н.В. Региональный аспект лекарственного обеспечения населения /
H.В. Юргель // Здравоохранение [Электронный ресурс]. - 2008. - №2. - Режим доступа:
http://www.zdrav.ru/library/publications/detai
I.php?ID=8365. - Дата доступа: 17.08.2010.
16. Кугач, В. В. Японская фармация: традиции и современность / В.В. Кугач, Е.Н. Тарасова // Рецепт. - 2007. - №3. - С. 15 -22.
17. Кугач, В.В. Здравоохранение и фармация Швеции / В.В. Кугач, В.В. Пахомов // Рецепт. - 2008. - № 5. - С.
18. Лазаренко, А. В интересах пациентов / А. Лазаренко // Медицинская газета [Электронный ресурс]. - 2009. - №58. - Режим доступа: http://www.mgzt.ru/article/1476/. -Дата доступа: 17.08.2010.
Адрес для корреспонденции:
220123, Республики Беларусь, г. Минск, ул. В. Хоружей, 32 А,
ЗАО «Максфарма-Балтия»
Жарков Л. В.
Поступила 30.08.2010 г.
