ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ГЛЮТЕНЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ ЦЕЛИАКИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Гастроэнтерология

© Коллектив авторов, 2013

Особенности реабилитации больных глютенчувствительной целиакией

Е.А. САБЕЛЬНИКОВА, Л.М. КРУМС, А.И. ПАРФЕНОВ, Н.Н. ВОРОБЬЕВА, Р.Б. ГУДКОВА

ГБУЗ «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» Департамента здравоохранения Москвы

Specific features of rehabilitation in patients with gluten-sensitivity celiac disease

E.A. SABELNIKOVA, L.M. KRUMS, A.I. PARFENOV, N.N. VOROBYEVA, R.B. GUDKOVA Central Research Institute of Gastroenterology, Moscow Healthcare Department

Резюме

Цель исследования. Разработать рекомендации по реабилитации больных глютенчувствительной целиакией (ГЦ) на основании длительного динамического наблюдения.

Материалы и методы. Провели динамическое наблюдение за 87 больными ГЦ в сроки до 31 года. Из них 72,4% больных тщательно соблюдали аглютеновую диету (АГД) в течение всего периода наблюдения, 9,2% — периодически нарушали, а 18,4% — вовсе не соблюдали. В сыворотке крови у 71 больного определяли антитела к глиадину (АГА) и тканевой трансглутаминазе (АтТГ) классов ^А и IgG в сроки наблюдения до 19 лет. АГА и АтТГ оценивали иммуноферментным методом (IMMCO Diagnostics). У всех больных проводили эндоскопическое и гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК).

Результаты. Для подтверждения обоснованности соблюдения АГД проанализирована динамика клинических, лабораторных и морфологических показателей у 63 больных, соблюдающих, и 24 не соблюдающих АГД. В группе больных, не соблюдающих АГД, чаще наблюдали диарейный синдром, симптомы синдрома нарушенного всасывания, снижение концентраций гемоглобина, общего белка, железа и кальция в сыворотке крови; ни у одного больного не наблюдалось восстановления структуры СОТК. При длительном соблюдении АГД также отмечалось снижение частоты выявления и концентрации АГА и АтТГ.

Заключение. Установлено, что соблюдение АГД способствует более полной реабилитации больных. Однако даже у больных, строго соблюдающих АГД, наблюдались периоды обострения и неполное восстановления структуры СОТК. Поэтому система реабилитации больных ГЦ должна включать диагностические, терапевтические и организационные мероприятия, которые будут способствовать не только клиническому выздоровлению, но и улучшению качества жизни больных ГЦ.

Ключевые слова: целиакия, реабилитация, морфология, антитела к глиадину, антитела к тканевой трансглютаминазе.

Aim. To elaborate recommendations for rehabilitation of patients with gluten-sensitivity celiac disease (GCD) on the basis of a long-term follow-up.

Subjects and methods. Eighty-seven patients with GCD were followed up for as long as 31 years. Of those, 72.4% of the patients kept strictly to their gluten-free diet (GFD) throughout the follow-up; 9.2% did not follow the diet periodically; and 18.4% did not at all. The sera from 71 patients were tested for IgA and IgG anti-gliadin antibodies (AGAb) and anti-tissue transglutaminase antibodies (A^GAb) at as long as 19-year follow-up. AGAb and A^GAb were estimated by enzyme immunoassay (IMMCO Diagnostics). All the patients underwent endoscopic and histological examinations of the small bowel mucosa (SBM). Results. To support the validity of keeping to the GFD, the time course of clinical, laboratory, and morphological changes were analyzed in 63 and 24 GFD followers and non-followers, respectively. The GFD non-followers were more frequently found to have diarrheic syndrome, symptoms of malabsorption syndrome, lower serum concentrations of hemoglobin, total protein, iron, and calcium; no SBM structural recovery was seen in any patient. When the GFD was long adhered to, there was also a reduction in detection rates and AGAb and A^GAb concentrations.

Conclusion. The adherence to the GFD was ascertained to contribute to fuller rehabilitation in the patients. However, even the patients who had strictly kept to their GFD showed periods of an exacerbation and incomplete SBM structural recovery. Therefore, the rehabilitation system for patients with GCD must involve diagnostic, therapeutic, and organizational measures that promote not only rapid clinical recovery, but also better quality of life in these patients.

Key words: celiac disease, rehabilitation, morphology, anti-gliadin antibodies, anti-tissue transglutaminase antibodies.

АГА — антитела к глиадину

АГД — аглютеновая диета

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АтТГ — антитела к тканевой трансглутаминазе

ГЦ — глютенчувствительная целиакия МЭЛ — межэпителиальные лимфоциты СНВ — синдром нарушенного всасывания СОТК — слизистая оболочка толстой кишки

Реабилитация представляет собой комплекс лечебно-профилактических, оздоровительных, социально-экономических, юридических и других мероприятий, направленных на предупреждение обострений заболевания, восстановление нарушенных функций организма, на эффек-

тивное и раннее возвращение больных к активной жизни, трудовой и профессиональной деятельности.

Всемирной организацией здравоохранения предложено выделять 3 фазы реабилитации: больничную, начинающуюся с момента поступления больного в больничное

учреждение; фазу выздоровления, основной целью которой является подготовка больного к активной жизни (рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, систематическому проведению профилактических мероприятий) и поддерживающую фазу, которая длится всю жизнь и направлена на поддержание достаточного уровня физической работоспособности и завершение психологической адаптации в условиях возобновленной социальной жизни.

Больничная фаза реабилитации больных глютенчув-ствительной целиакией (ГЦ) представляет собой комплекс лечебных мероприятий, которые в полном объеме предоставлены больному, находящемуся в стационаре, и поэтому данный этап проходит наиболее успешно.

Основные проблемы в реабилитации больных ГЦ возникают на фазе выздоровления. Главной трудностью на данном этапе является необходимость пожизненного и тщательного соблюдения больными аглютеновой диеты (АГД).

Для улучшения организации диспансерного наблюдения за больными ГЦ необходимо определить точные критерии выздоровления. Эта проблема становится еще более актуальной в связи с тем, что даже при строгом соблюдении АГД не всегда удается достичь полной клинической и морфологической ремиссии заболевания.

Невосприимчивость к АГД может составлять от 7 до 30% среди всех больных целиакией. D. Leffler и соавт. считают, что невосприимчивость к АГД развивается у 10— 18% больных целиакией, у остальных больных причиной сохранения клинических симптомов болезни служит развитие рефрактерной целиакии (10%), неумышленное нарушение диеты (36%), лактазная недостаточность (8%), микроскопический колит (6%) и синдрома раздраженного кишечника (22%) [1].

Одним из показателей эффективности лечения является изменение статуса питания, который не только служит показателем успешного лечения, но и индикатором сбалансированности АГД [2].

Считается, что одним из критериев эффективности лечения больных ГЦ является также снижение уровня антител к глиадину (АГА) и тканевой трансглутаминазе (АтТГ) под влиянием АГД [3].

У детей при исключении глютена происходило снижение уровня АГА класса IgA в течение первых 2 мес, а АГА класса IgG — в течение 6 мес строгого соблюдения АГД [4]. Однако R. Troncone и А. Ferguson отметили стойкое повышение уровня АГА у 25% детей, тщательно соблюдавших диету. Авторы связали данный факт с сохранением иммунологической «памяти», а не с нарушением АГД [5].

Таким образом, улучшение состояния больного и снижение уровня специфических антител не всегда могут служить критериями выздоровления при ГЦ. Поэтому

Сведения об авторах:

Парфенов Асфольд Иванович — д.м.н., проф., зав. отд. патологии кишечника ЦНИИ гастроэнтерологии

Крумс Лариса Матисовна — д.м.н., ст.н.с. отд-ния патологии кишечника ЦНИИ гастроэнтерологии

Воробьева Наталья Николаевна — к.м.н., ст.н.с. отд-ния патомор-фологии ЦНИИ гастроэнтерологии

Гудкова Раиса Борисовна — д.м.н., ст.н.с. лаб. иммунологии ЦНИИ гастроэнтерологии

наиболее объективным критерием эффективного лечения может являться восстановление структуры слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) под влиянием АГД. Однако данные литературы по этой проблеме противоречивы.

В связи с изложенным цель исследования состояла в разработке рекомендаций по реабилитации больных ГЦ на основании результатов длительного динамического наблюдения.

Материалы и методы

Проведен анализ клинических симптомов, лабораторных показателей и морфологической картины у 87 больных (14 мужчин, средний возраст 35,5+18,2 года, и 73 женщины, средний возраст 42,7+13,5 года). Сроки наблюдения от 6 мес до 31 года (всего 142 обследования, наибольшее число — в период от 6 мес 5 лет).

Из общего числа больных повторно госпитализировались один раз 47 (54%), дважды — 25 (28,7%), трижды — 8 (9,2%), четырежды — 3 (3,4%) и по 4 и 5 раз наблюдались по 2 (2,2%) пациента.

Тщательно соблюдали АГД в течение всего периода наблюдения 63 (72,4%) из 87 больных. Постоянное сознательное нарушение АГД в течение всего периода наблюдения отмечено у 16 (18,4%) больных. Остальные 8 (9,2%) пациентов периодически нарушали АГД.

В период от 6 мес до 2 лет 68 (78,1%) из 87 обследованных больных строго соблюдали АГД, в последующем нарушения диеты отмечалось чаще. Наибольшее число наблюдений, связанных с нарушением АГД, приходилось на период от 6 до 10 лет.

Обследование проводили в соответствии со стандартом диагностики болезней кишечника. Кроме того, в сыворотке крови 71 больного («=105) определяли АГА и АтТГ классов IgА и IgG в сроки наблюдения от 1 года до 19 лет. АГА и АтТГ оценивали им-муноферментным методом (IMMCO Diagnostics). Всем больным проводили эндоскопическое и гистологическое исследование СОТК.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием компьютерной программы Статистика 6.0.

Результаты

Для подтверждения обоснованности соблюдения АГД проанализировали динамику клинических, лабораторных и морфологических показателей у 63 больных, соблюдающих АГД (109 наблюдений, средний возраст 42,3+14,6 года) в течение всего периода наблюдения, и 24 больных, не соблюдающих АГД (33 наблюдения, средний возраст 45,4+14,8 года).

При сравнительной оценке клинических симптомов больных, соблюдающих и не соблюдающих АГД, установлено, что в группе больных, не соблюдающих АГД, чаще наблюдались диарея и синдром нарушенного всасывания — СНВ (табл. 1).

Таким образом, несоблюдение или осознанное нарушение АГД сопровождалось развитием основных клинических симптомов, характерных для обострения ГЦ, включая диарею, полифекалию, диспепсические явления, симптомы полигиповитаминозов и др.

При сравнении лабораторных показателей установлено, что у 66,6% (р<0,01) больных, не соблюдающих АГД, наблюдалось снижение уровня гемоглобина, а у 18,1%

Контактная информация:

Сабельникова Елена Анатольевна — д.м.н., ст.н.с. отд-ния патологии кишечника ЦНИИ гастроэнтерологии; 111123 Москва, шоссе Энтузиастов, 86, тел.: +7(495)305-0553; e-mail: gastroenter@ ramler.ru

Таблица 1. Частота выявления клинических симптомов у больных, соблюдающих и не соблюдающих АГД

Частота обнаружения симптомов, %

Симптом соблюдающие АГД («=109) не соблюдающие АГД (и=33)

абс. % абс. %

Водянистый стул 4 3,6 9 27,3*

Кашицеобразый стул 54 49,5 21 63,6«

Оформленный стул 39 35,7 4 12 1**

Запоры 12 11,0 0 0

Полифекалия 6 5,5 17 51,5*

Диспепсические явления 23 21,1 8 24,2«

Вздутие живота 88 80,7 29 87,8«

Боли в животе 42 38,5 17 51,5«

Симптомы полигиповитаминозов 42 38,5 26 78,7*

Парестезии 34 31,1 25 75,7*

Судороги 28 25,6 15 45,4**

Отеки 0 0 6 18,1

Слабость 88 80,7 29 87,8«

Примечание. * — х2>3,84,р<0,01; ** — х2>3,84,р<0,05; # — х2<3,84, р>0,05 — при сравнении с больными, соблюдающими АГД.

Таблица 2. Основные лабораторные показатели больных, соблюдающих и не соблюдающих АГД

Показатель Средние значения показателей

соблюдающие АГД («=109) не соблюдающие АГД («=33)

Гемоглобин, г/л 128,4+13,0 112,9+16,9*

Сывороточное железо, мкмоль/л 15,1+4,9 12,4+5,2*

Общий белок, г/л 73,7+6,7 69,4+7,6*

Калий, ммоль/л 4,2+0,6 4,0+0,5«

Кальций, ммоль/л 2,4+0,3 2,2+0,2*

Примечание. * — р<0,01; ** — р<0,05; # — р>0,05 — при сравнении с больными, соблюдающими АГД.

Таблица 3. Морфологические изменения СОТК у больных, соблюдающих и не соблюдающих АГД

Частота обнаружения симптомов, %

Степень атрофии СОТК соблюдающие АГД (п=109) не соблюдающие АГД («=33)

абс. % абс. %

Тотальная (Марш 111С) 6 5,5 22 66,7*

Субтотальная (Марш 111В) 54 49,5 11 33,3«

Нормальное строение 49 44,9 00

Примечание. * — х2>3,84,р<0,01, # — х2<3,84,р>0,05 — при сравнении с больными, соблюдающими АГД.

(р<0,01) — уровня общего белка в сыворотке крови. Низкие уровни железа и кальция в сыворотке крови отмечались соответственно у 36,3% (р<0,01) и 21,2% (р<0,05) больных, нарушающих АГД. Кроме того у больных, не соблюдающих АГД, снижение концентраций гемоглобина, общего белка, железа и кальция в сыворотке крови наблюдалось чаще, чем у больных, строго придерживающихся АГД (табл. 2).

Таким образом, анализ лабораторных показателей убедительно демонстрирует существенное их «ухудшение» у лиц, не соблюдающих АГД.

При анализе морфологической картины СОТК у больных, нарушающих АГД, чаще наблюдались значительные изменения в структуре слизистой оболочки, характеризующиеся тотальной атрофией (66,7%), в остальных случаях отмечалась субтотальная атрофия (33,3%) и

ни у одного больного не происходило восстановление структуры СОТК (табл. 3).

Таким образом, соблюдение больными АГД значительно уменьшает клинические проявления заболевания и улучшает морфологическую картину СОТК.

Через 1 год у больных, соблюдающих АГД, частота выявления повышенных уровней АГА класса 1яА снизилась в 2 раза по сравнению с исходной (93,7%) и составила 51,5%. Аналогичные изменения обнаружены при исследовании АтТГ класса 1яА, которые выражались в снижении частоты выявления антител с 96,1 до 27,7%. При наблюдении за больными в сроки от 2 до 5 лет строгого соблюдения АГД повышенные уровни АГА класса 1яА определялись лишь у 19%, а АтТГ класса 1яА — у 11,9% обследованных. Значительное снижение уровня АГА и АтТГ класса 1яА отмечено у больных, соблюдающих АГД, в

Таблица 4. Изменение частоты выявления повышенных уровней АГА класса IgA и АтТГ класса IgA в зависимости от длительности соблюдения АГД

Выявление повышенных уровней

Длительность соблюдения АГД, годы АГА класса IgA АтТГ класса IgA Статистические

абс. % абс. %

1 («=33) 17 51,5 9 27,2 Х2=4,06; р=0,04

2—5 («=42) 8 19 5 11,9 Х2=0,82; р=0,36

6—10 (и=15) 2 13,3 1 6,6 Х2=0,0; р=1,0

11 — 19 (и=15) 1 6,6 1 6,6

Примечание. Здесь и в табл. 5 * — при сравнении с АГА IgA.

Таблица 5. Изменение частоты выявления повышенных уровней АГА класса IgG и АтТГ класса IgG в зависимости от

длительности соблюдения АГД

Частота выявления повышенных уровней

Длительность соблюдения АГД, годы АГА класса IgG АтТГ класса IgG Статистические

абс. % абс. %

1 (и=33) 11 33,3 10 30,3 Х2=0,07; р=0,7

2—5 (и=42) 7 16,6 4 9,5 Х2=0,42; р=0,51

6—10 (и=15) 2 13,3 1 6,6 Х2=0,0; р=1,0

11 — 19 (и=15) 1 6,6 0 0

сроки от 6 до 10 лет. Частота обнаружения АГА класса ^А снизилась до 13,3%, а АтТГ класса ^А — до 6,6%. В период наблюдения до 19 лет повышенные концентрации АГА класса 1яА и АтТГ класса 1яА отмечались лишь у отдельных больных, в то время как у большинства уровень антител не превышал пороговый или стремился к нулю (табл. 4). Согласно представленным данным соблюдение АГД в течение 1 года приводит к быстрому снижению уровня АГА и АтТГ класса 1яА. При увеличении сроков соблюдения АГД продолжалось дальнейшее уменьшение числа больных с повышенными концентрациями АГА и АтТГ класса ^А. При длительном соблюдении АГД также отмечалось снижение частоты выявления и концентрации АГА класса и АтТГ класса IgG (табл. 5).

Таким образом, значительное снижение концентрации и частоты выявления повышенных уровней АГА и АтТГ класса 1яА у большинства больных через 1 год соблюдения АГД, а также нормализация этих показателей более чем у 80% больных через 2 года соблюдения АГД подтверждают возможность применения данных тестов для контроля за качеством соблюдения АГД.

Нормализация уровня антител класса IgG происходит в более длительные сроки, чем IgA, в силу специфики образования данных антител как клеток памяти. Снижение частоты обнаружения повышенных уровней АГА класса IgG у 80% и АтТГ класса IgG у 90% больных через 2 года соблюдения АГД и нормализация данных показателей у 93,4% больных в сроки до 10 лет указывает на то, что уровень этих антител также может служить маркером качества соблюдения АГД, особенно в отдаленные периоды наблюдения за больными ГЦ.

Таким образом, в результате динамического наблюдения за больными ГЦ установлено, что соблюдение АГД способствует более полной реабилитации больных, заключающейся в купировании клинических симптомов заболевания, нормализации или улучшении лабораторных

показателей, и полному восстановлению или улучшению структуры СОТК.

В качестве примера приводим клиническое описание.

Больная А., 46 лет, поступила в отделение патологии кишечника ЦНИИ гастроэнтерологии 29.05.2001 с жалобами на обильные поносы до 5 раз в сутки, вздутие, урчание в животе похудание на 5 кг за 3 мес, судороги мышц верхних и нижних конечностей, отеки голеней, стоп, сухость кожи, заеды в углах рта. В клиническом анализе крови отмечалась анемия (уровень гемоглобина 90 г/л), в биохимическом анализе — гипопротеинемия (общий белок 58 г/л), гипертрансаминаземия (аспартатаминотранс-фераза — АсАТ 270 ед/л, аланинаминотрансфераза — АлАТ 180 ед/л). При интестиноскопии: складки СОТК поверхностные, редкие, имеются признаки атрофии. Гистологическое исследование биоптатов: морфологическая картина хронического субтотального атрофического дуоденита может соответствовать целиакии, стадия Марш IIIB (см. рис. 1 на цв. вклейке). На основании проведенного обследования установлен клинический диагноз: ГЦ, СНВ III степени тяжести с нарушением витаминного, белкового, водно-электролитного обмена. Железодефи-цитная анемия, гипопротеинемия, стеатогепатит. Хронический холецистит в стадии ремиссии.

Проведено лечение: АГД, метипред 16 мг (с постепенной отменой препарата), ферменты, растворы электролитов, аминокислоты, альбумин.

Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией строгого соблюдения АГД.

В 2003 г. больная А. поступила повторно с жалобами на кашицеобразный стул до 3—4 раз в сутки, урчание в животе, периодические боли в правом подреберье, ломкость ногтей. Больная строго соблюдала АГД. В анализах крови содержание гемоглобина и общего белка в пределах нормы (гемоглобин 140 г/л, белок 75,8 г/л). Нормализовались показатели иммунологических тестов (АГА и АтТГ).

Сохранялось незначительное повышение уровня транса-миназ (АсАТ 48,1 ед/л; АлАТ 50,5 ед/л). При выписке эти показатели нормализовались.

При морфологическом исследовании биоптатов СОТК: глютеновая энтеропатия на фоне лечения АГД. По сравнению с предыдущей биопсией отмечается выраженная положительная динамика в виде увеличения высоты ворсинок, уменьшения глубины крипт, количества МЭЛ и инфильтрации собственно пластинки СОТК (см. рис. 2 на цв. вклейке).

Таким образом, на фоне строгого соблюдения АГД у больной наступило практически полное восстановление морфологической структуры СОТК, однако не наблюдалась полная клиническая ремиссия. Появление жидкого стула в данном случае может быть связано как с неполным восстановлением СОТК, так и с наличием сопутствующей патологии в виде хронического холецистита и употреблением в пищу продуктов, содержащих жир.

Однако даже у больных, строго соблюдающих АГД, отмечались периоды обострения и неполное восстановление структуры СОТК. Кроме того, как показали исследования, не все больные придерживались рекомендаций по соблюдению АГД. Только 72,4% больных постоянно тщательно соблюдали АГД в течение всего периода наблюдения.

Эти данные демонстрируют не достаточно полное соблюдение АГД, так как практически каждый 4-й пациент ее не соблюдал или периодически нарушал, что, как показано выше, не способствовало их выздоровлению.

Обсуждение

Как известно, точность соблюдения больным схемы назначенного лечения зависит от многих причин, включая больного, профессиональный уровень врача и взаимоотношение между врачом и больным, а также причин, обусловленных системой здравоохранения.

Переход на АГД большинство больных психологически и практически преодолевают с большим трудом и не всегда строго следуют рекомендациям врача. Согласие больных точно следовать АГД составляет от 23 до 80% [6—9]. Более тщательно соблюдают АГД больные с установленным в детстве диагнозом и у которых целиа-кия протекала с выраженными клиническими проявлениями [8, 9]. Исследования показывают, что по сравнению с мужчинами женщины лучше соблюдают АГД. Вероятно, этим можно объяснить, что, по нашим данным, 72,4% больных соблюдали АГД. Хуже следуют рекомендациям врача молодые, а также одинокие и пожилые пациенты.

Одной из причин нарушения АГД является отсутствие быстрого ухудшения после ее нарушения. Так, G. Ру1е и соавт. отметили отсутствие клинического ухудшения состояния больных ГЦ при употреблении низких доз глютена (5—10 г частично гидролизованного глютена) в течение 21 дня. Кроме того, у обследованных пациентов не отмечалось повышения уровня АГА и АтТГ. Однако неблагоприятное влияние низких доз глютена проявилось в виде стеатореи у 75% больных, а у 63% отмечалось уменьшение всасывания D-ксилозы [10].

Длительное наблюдение за больными ГЦ выявило еще ряд проблем. Одной из них является сохранение кли-

Результаты нормальные:

титры антител не повышены клинических симптомов нет статус питания в норме

Рис. 3. Алгоритм диспансерного наблюдения за больным ГЦ.

нических симптомов обострения заболевания, несмотря на длительное соблюдение АГД [1].

Как показали наши исследования, в 38,5% случаев по причинам, не зависящим от больного и врача, отмечались периоды обострения заболевания, несмотря на строгое соблюдение АГД, а полное восстановление структуры СОТК наблюдалось лишь в 44,9% случаев.

Данные литературы также свидетельствуют, что полное восстановление СОТК наблюдается лишь у 17,5% взрослых и 74,1% детей с ГЦ [11]. Некоторые исследователи указывают, что даже 5-летнее соблюдение АГД не всегда приводит к полному восстановлению структуры СОТК [12].

Повышают степень соблюдения АГД четкие разъяснения врачом необходимости постоянного соблюдения АГД и последствий при ее нарушении. Высокий профессиональный уровень врача позволяет дать исчерпывающие рекомендации по диете больному, вселяет в него уверенность в благоприятном исходе заболевания, повышает степень соблюдения больным АГД. Неудовлетворенность больного от беседы с врачом может стать причиной получения информации от других источников, в том числе недостоверных или заставить больного прибегнуть к альтернативным методам лечения.

Полученные нами данные, а также данные литературы свидетельствуют о том, что в результате нарушения АГД возникает рецидив болезни, проявляющийся клиническими и морфологическими изменениями, напоминающими впервые выявленную целиакию [13]. Кроме того, нарушение АГД приводит к развитию осложнений целиа-кии.

Результаты патологические:

повышение титров антител клинические симптомы дефицит питания

Наиболее грозными осложнениями ГЦ являются развитие Т-клеточной лимфомы тонкой кишки, язвенного еюнита и различных онкологических заболеваний [14— 16]. Считается, что больные рефрактерной целиакией наиболее подвержены развитию лимфомы тонкой кишки [17, 18]. Наибольший риск развития лимфомы отмечен у пациентов с так называемым II типом рефрактерной це-лиакии, не отвечающей на лечение гормональными препаратами и цитостатиками [18, 19]. Однако некоторыми авторами замечено, что у больных с медленным восстановлением СОТК также возрастает риск развития лимфомы и других онкологических заболеваний [17]. Кроме того, некоторые исследователи подчеркивают прямую зависимость между возрастом больного в момент установления диагноза целиакии и риском развития онкологических заболеваний [20].

Изложенное позволяет сделать вывод, что даже строгое соблюдение АГД не всегда приводит к клинической и морфологической ремиссии ГЦ. В связи с этим у отдельных больных наблюдается высокий риск развития осложнений, включая онкологические заболевания, что обосновывает необходимость разработки системы реабилитации больных ГЦ с целью ранней диагностики возможных осложнений и их профилактики (рис. 3).

Важная роль в реабилитации больных ГЦ принадлежит системе здравоохранения. При необходимости они

должны иметь возможность консультации у диетолога с целью подбора продуктов питания и получения информации о безглютеновых продуктах, содержащих «скрытый» глютен. Важна государственная поддержка больных ГЦ в получении льготных лекарственных средств, а также денежной компенсации, необходимой для приобретения безглютеновых продуктов. На законодательном уровне необходимо введение системы маркировки всего спектра продуктов с указанием отсутствия глютенсодержащих компонентов.

Заключение

Система реабилитации больных ГЦ должна включать следующие аспекты: 1) диагностические (ранняя диагностика с учетом особенностей клинического течения заболевания); 2) терапевтические (соблюдение АГД и медикаментозная коррекция в зависимости от степени тяжести СНВ); 3) организационные (введение маркировки без-глютеновых продуктов и создание системы обеспечения больных ГЦ продуктами, не содержащими глютен). Успешная реабилитация будет способствовать не только быстрому клиническому выздоровлению, но и улучшению качества жизни больных ГЦ.

ЛИТЕРАТУРА

1. LefflerD.A., Dennis M, Hyett B. et al. Etiologies and predictors of diagnosis in nonresponsive celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5 (4): 445—450.

2. Bardella M. T, Fredella C, Prampolini L. et al. Body composition and dietary intakes in adult celiac disease patients consuming a strict gluten-free diet. Am J Clin Nutr 2000; 72: 937—939.

3. Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. М: Анахарсис 2007; 372.

4. Rotolo N, Bottaro G., Spina M. et al. Importance of antigliadin antibodies determination during the follow-up of childhood coeli-ac disease. Minerva Pediatr 1993; 45: 357—361.

5. Troncone R., Ferguson A. Antigliadin antibodies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 150—158.

6. Case S. The gluten-free diet: How to provide effective education and resources. Gastroenterology 2005; 128 (4): 1234—1242.

7. Greco L., Mayer M, Ciccarelli G. et al. Compliance to a gluten-free diet in adolescents, or «what do 300 coeliac adolescents eat every day?» Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29: 305—310.

8. Hogberg L, Grodzinsky E, Stenhammar L. Better dietary compliance in patients with celiac disease diagnosed in early childhood. Scand. J Gastenterol 2003; 38: 751—754.

9. Mariani P., Viti M.G., Montuori M. et al. The gluten-free diet: a nutritional risk factor for adolescents with celiac disease? J Pediatr Gastroentrol Nutr 1998; 27: 519—523.

10. Pyle G.G., Paaso B., Anderson B.E. et al. Low-dose gluten challenge in celiac sprue: malabsorptive and antibody responses. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3 (7): 679—686.

11. Bardella M.T., Velio P., Cesana B.M. et al. Coeliac disease: a histological follow-up study. Histopathology 2007; 50 (4): 465—471.

12. Yachha S.K., Srivastava A., Mohindra S. et al. Effect of a gluten-free diet on growth and small-bowel histology in children with celiac disease in India. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22 (8): 1300—1305.

13. Barton S.H., Kelly D.G., Murray J.A. Nutritional deficiencies in celiac disease. Gastroenterol Clin North Am 2007; 36 (1): 93— 108.

14. Doran M., Du PlessisD.G., LarnerA.J. Disseminated enteropathy-type T-cell lymphoma: cauda equina syndrome complicating coeliac disease. Clin Neurol Neurosurg 2005; 107 (6): 517—520.

15. Elsing C, Placke J., Gross-Weege W. Ulcerative jejunoileitis and enteropathy-associated T-cell lymphoma. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17 (12): 1401 — 1405.

16. Zettl A., deLeeuw R., Haralambieva E. et al. Enteropatthy-type T-cell lymphoma. Am J Clin Pathol 2007; 127 (5): 701—706.

17. Kaukinen K., Peraaho M, Lindfors K. et al. Persistent small bowel mucosal villous atrophy without symptoms in coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25 (10): 1237—1245.

18. Mallant M., HadithiM, Al-Toma A.B. et al. Abdominal computed tomography in refractory coeliac disease and enteropathy associated T-cell lymphoma. World J Gastroenterol 2007; 13 (11): 1696—1700.

19. Deleeuw R.J., Zettl A., Klinker E. et al. Whole-genome analysis and HLA genotyping of enteropathy-type T-cell lymphoma reveals 2 distinct lymphoma subtypes. Gastroenterology 2007; 132 (5): 1902—1911.

20. Silano M, Volta U., Mecchia A.M. Delayed diagnosis of coeliac disease increases cancer risk. BMC Gastroenterol 2007; 7: 8.

Поступила 28.06.2012

К статье Земцовского Э.В. и соавт. «Склеродегенеративные поражения аортального клапана и наследственные нарушения соединительной ткани»

Рис. 2. Стеноз АК, ДСТ: заслонки клапана с участками миксома-тоза (пунктирные стрелки) и кальциноза (сплошные стрелки).

Рис. 3. ДСТ, кальциноз АК: миксоматоз (прерывистая стрелка) и петрификат (сплошная стрелка). Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

К статье Сабельниковой Е.А. и соавт. «Особенности реабилитации больных глютенчувствительной целиакией»

а

б

Рис. 1. Гистологическая картина СОТК больной А. до лечения (целиакия Марш III B). Окраска гематоксилином и эозином; ув. 200 (а); ув. 260 (б).

Резкое укорочение ворсинок, удлинение крипт, соотношение ворсинка/крипта 1:2. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и лимфоидно-клеточная инфильтрация эпителия (110 межэпителиальных лимфоцитов — МЭЛ на 100 эпителиоцитов).

Рис. 2. Практически полное восстановление структуры СОТК больной А. после соблюдения АГД. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 160.

Ворсинки высокие, крипты неглубокие (соотношение ворсинка/крипта 2,5:1). Слабо выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и лимфоидно-клеточная инфильтрация эпителия (26 МЭЛ на 100 эпителиоцитов).