CC BY
7ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ
12 3
Шоназаров И.Ш. , Ахмедов Р.Ф. , Камолидинов С.А.
1Шоназаров Искандар Шоназарович - кандидат медицинских наук, ассистент;
2Ахмедов Рахматилло Фуркатович - резидент магистратуры;
3Камолидинов Суннатиллохон Азаматхон угли - резидент магистратуры, кафедра хирургии, эндоскопии и анестезиологии-реаниматологии, факультет постдипломного
образования,
Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандский филиал Республиканский Научный центр экстренной медицинской помощи, г. Самарканд, Республика Узбекистан Аннотация: синдром интраабдоминальной гипертензии был описан у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, но его клиническое влияние остается неясным. Поэтому мы изучили факторы пациентов, связанные с развитием внутрибрюшной гипертензии, частоту органной недостаточности, связанной с интраабдоминальной гипертензией и влияние энтерального питания на течение заболевания. Ключевые слова: острый панкреатит, интраабдоминальная гипертензия, энтеральное питание.
Актуальность. Некоторые недавние исследования предполагают, что внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) часто встречается у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Клиническая значимость этого остается неясной, хотя Пупелис и др. обнаружили связь между повышенным внутрибрюшным давлением (ВБД; выше 25 мм рт.ст.) и стойкой последующей дисфункцией органов.
Цель исследования: Изучить факторы, связанных с развитием внутрибрюшной гипертензии у пациентов.
Материалы и методы исследования. Нами было изучено все пациенты, госпитализированные по поводу тяжелого острого панкреатита в отделение интенсивной терапии в Самаркандском филиале Республиканского Научного центра экстренной медицинской помощи в период с 2016 г. по март 2020 г. Тяжелый острый панкреатит был диагностирован в соответствии с критериями, описанными Международным симпозиумом по острому панкреатиту. Пациенты, которые были направлены из других больниц позднее, чем через 7 дней после начала тяжелого острого панкреатита, были исключены.
Собранные дооперационные данные включали возраст, пол, этиологию тяжелого острого панкреатита, уровень С-реактивного белка и оценку острых физиологических расстройств и хронических нарушений здоровья (APACHE II) при поступлении и С-реактивный белок через 48 ч после поступления.
Значения внутрибрюшного давления измерялись каждые 8 ч, когда внутрибрюшное давление было ниже 15 мм рт.ст., и каждые 4 ч, когда оно превышало 15 мм.рт.ст. Внутрибрюшное давление измеряли трансвезикальным путем, как описано Cheatham et al., после закапывания 50 мл физиологического раствора в мочевой пузырь. Измерения внутрибрюшного давления были произведены у пациентов при поступлении, когда на компьютерной томографии присутствовали множественные скопления внутрибрюшной жидкости или когда имелось клиническое подозрение на внутрибрюшную гипертензию. Эти клинические показания включали олигурию, гипоксию, вздутие живота и сильную боль в животе. Регистрировалась частота внутрибрюшной гипертензии (определяемой как внутрибрюшное давление >15 мм рт. ст.), а также максимальное значение внутрибрюшного давления,
полученное во время пребывания в отделении интенсивной терапии, и продолжительность уровней внутрибрюшного давления >15 мм рт. ст.
44 пациента были госпитализированы в отделение интенсивной терапии из-за тяжелого острого панкреатита в течение периода исследования. Средний возраст составил 57 лет, и 27 из них были мужчинами (61 %). Этиологией острого панкреатита были камни желчных путей у 19 пациентов, употребление алкоголя у 12, гиперлипидемия у 4 и травма у 2. У 7 пациентов причину панкреатита определить не удалось. Средний балл APACHE II составил 18.
Измерения внутрибрюшного давления были получены у 27 пациентов, но у остальных 17 пациентов внутрибрюшное давление не измерялось. Из 27 пациентов у 21 развилась внутрибрюшная гипертензия (78%). У 12 пациентов внутрибрюшного давления измеряли с первого дня поступления в отделение интенсивной терапии. У этих 12 пациентов внутрибрюшная гипертензия развилась в среднем через 1 день после поступления в больницу, а среднее внутрибрюшное давление увеличилось с 16 на 1-й день до 22 мм рт.ст. на следующий день и оставалось повышенным. Наблюдалась тенденция к значимой разнице между средними значениями внутрибрюшного давления в течение первой недели приема (р = 0,12)
Максимальное внутрибрюшное давление у пациентов с внутрибрюшной гипертензией составляло в среднем 27 мм.рт.ст. У пациентов, которым не проводилась абдоминальная декомпрессия (n=17), внутрибрюшная гипертензия сохранялась в течение медианы 6 дней (межквартильный интервал 3-8). Максимальное внутрибрюшное давление достоверно коррелировало с показателем APACHE II (коэффициент корреляции 0,60, р <0,002).
При однофакторном анализе баллы APACHE II при поступлении были выше у пациентов, у которых развилась внутрибрюшная гипертензия. Возраст, пол, причина панкреатита и уровни С-реактивного белка через 48 ч существенно не различались между двумя группами. Некроз поджелудочной железы был задокументирован у всех, кроме одного пациента, у которого развилась ВБГ в то время, как только у трех пациентов без ВБГ был панкреонекроз; у остальных трех пациентов был отек поджелудочной железы и скопления перипанкреатической жидкости, которые наблюдались на компьютерной томографии.
Частота органной дисфункции была выше у пациентов с внутрибрюшной гипертензией по сравнению с пациентами без внутрибрюшной гипертензии (таблица 1). Тринадцать пациентов с внутрибрюшной гипертензией получали заместительную почечную терапию по сравнению с пациентами без внутрибрюшной гипертензии.
Оценка потребности в нутриентах и метаболический мониторинг осуществлялись согласно рекомендациям ESPEN, 2000. В стандарт инфузионной терапии включали инфузию тетракрахмалов. При констатации абдоминальном компартамент-синдроме избегали назначения «агрессивных» инфузионных режимов, при невозможности — больные исключались из исследования.
Таблица 1. Характеристики пациентов с и без внутрибрюшной гипертензии во время пребывания в отделении интенсивной терапии (п = 27)
Характеристика ВБГ (n = 21) Без ВБГ (n = 6) Р
Возраст 53 (45-68) 46 (26-76) 0.629
Мужской пол 15 (71%) 4 (67%) 1.000
Показатель APACHE II 21 (15-28) 10 (8-11) 0.005
Желчный 7 (33%) 4 (67%)
Алкоголь 8 (38%) 2 (33%)
Гиперлипедемия 3 (14%) 0 (0%)
Травма 1 (5%) 0 (0%)
Неизвестной этиологии 2 (10%) 0 (0%)
Уровень С-реактивного белка через 48 ч после поступления (п^МЬ) 34 (19-40) 34 (26-39) 0.521
Некроз поджелудочной железы 20 (95%) 3 (50%) 0.025
Хирургическое лечение 9 (43%) 0 (0%) 0.070
Инфицированный панкреонекроз 5 (24%) 0 (0%) 0.555
Легочная недостаточность 20 (95%) 2 (33%) 0.004
Сердечно-сосудистая недостаточность 19 (91%) 1 (17%) 0.001
Почечная недостаточность 18 (86%) 1 (17%) 0.004
Результаты исследования и обсуждение
Частота внутрибрюшной гипертензии составила 51% среди пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии из-за тяжелого острого панкреатита. При мониторинге внутрибрюшного давления пациентов, частота достигла 78 %, но это может быть завышенной оценкой, поскольку измерение внутрибрюшного давления не проводилось регулярно и основывалось на клиническом подозрении на внутрибрюшную гипертензию. Кроме того, внутрибрюшная гипертензия развилась на ранних стадиях заболевания; у большинства пациентов, у которых мониторинг внутрибрюшного давления проводился со дня поступления, внутрибрюшная гипертензия развилась в течение 24 ч после поступления в отделение интенсивной терапии.
Максимальные значения внутрибрюшного давления были значительно выше порога в 15 мм.рт.ст., используемого для определения внутрибрюшной гипертензии, и у некоторых пациентов достигали от 25 до 40 мм рт.ст., включая четырех пациентов, которым была проведена абдоминальная декомпрессия по поводу абдоминального компартамент синдрома. Эти высокие значения внутрибрюшного давления могут быть объяснением высокой частоты органной недостаточности у этих пациентов, поскольку у всех пациентов с внутрибрюшной гипертензией развилась по крайней мере одна органная недостаточность, а у большинства - две или более.
У пациентов с тяжелым острым панкреатитом развивается внутрибрюшная гипертензия по нескольким причинам. Воспаление поджелудочной железы или забрюшинного пространства является наиболее очевидной причиной на ранних стадиях заболевания. Агрессивная реанимация инфузией увеличит объем внутрибрюшной полости, что приводит, в частности, к генерализованному и висцеральному отеку в первые дни тяжелого заболевания. Кроме того, паралитическая кишечная непроходимость и перипанкреатические острые скопления жидкости также могут повышать внутрибрюшное давление.
Судя по оценкам пациентов APACHE II, чем тяжелее заболевание, тем выше вероятность развития внутрибрюшной гипертензии. Но внутрибрюшная гипертензия сама по себе может быть ранним предиктором тяжелого заболевания, поскольку повышенное внутрибрюшное давление, по-видимому, возникает на ранних стадиях заболевания. Внутрибрюшная гипертензия может даже способствовать тяжести заболевания у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, но точную роль еще предстоит определить. Повышенное внутрибрюшное давление вызывает гипоперфузию кишечника даже при уровнях от 8 до 12 мм рт.ст. В условиях тяжелого острого панкреатита перфузия поджелудочной железы также может быть нарушена, и, возможно, внутрибрюшная гипертензия может способствовать развитию гипоперфузии поджелудочной железы и, в конечном итоге, панкреонекроза.
Наблюдение повышенной бактериальной транслокации у пациентов с внутрибрюшной гипертензией и синдромом абдоминального отделения может также применяться к пациентам с тяжелым острым панкреатитом.
На фоне проведения ранней энтеральной нутритивной поддержки: показатель баллов по SOFA достоверно ниже в сравнении с 1й группой на 2—3и сутки, достоверно увеличивался индекс оксигенации на 3и сутки, снижался показатель внутрибрюшной гипертензии до контрольных значений. Увеличение индекса оксигенации коррелировало со снижением уровня вне сосудистой воды организма.
Следует отметить, что эффективность использования ранней энтеральной али ментации (согласно проведенных ранее исследований) ассоциируется со снижением частоты инфекционных осложнений, уменьшением длительности вентилятор зависимости и снижением летальности в самых разнообразных группах критических больных. Выводы
Тяжесть заболевания предрасполагает к внутрибрюшной гипертензии у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Частота встречаемости внутрибрюшной гипертензии высока, и внутрибрюшная гипертензия у большинства пациентов связана с дисфункцией органов.
Режим поддержки функции ЖКТ путем раннего энтерального питания, инициированный в первые 24 часа с момента поступления, способен нивелировать проявления начальных стадий интраабдоминальной гипертензии с достижением допустимых показателей кислородного баланса, водно-электролитного и осмотического гомеостаза.
Список литературы
1. Анищенко В.В. и др. Предикторы раннего хирургического вмешательства у больных тяжёлым острым панкреатитом // Acta Biomedica Scientifica, 2017. Т. 2. № 6 (118).
2. Белик Б.М. и др. Выбор тактики лечения у больных тяжелым острым панкреатитом с учетом фактора внутрибрюшной гипертензии // Журнал им. НВ Склифосовского Неотложная медицинская помощь, 2020. Т. 9. № 3.
3. Ельский И.К., Ширшов И.В., Медведев А.В. Особенности оценки тяжести острого некротического панкреатита и их прогностическое значение // Вестник неотложной и восстановительной хирургии, 2017. Т. 2. № 2-3. С. 238-242.
4. Камолидинов С.А., Шоназаров И.Ш., Ахмедов Ш.Х. & Келеш Э.И. (2020). Лапароскопическая диагностика и лечение спаечной кишечной непроходимости. in world science: problems and innovations (pp. 270-275).
5. Тоиров А.С., Ахмедов А.И. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА/ / Молодежь и медицинская наука в XXI веке, 2020. С. 5 45-546.
6. Akhmedov S.K. et al. Значение раннего энтерального питания у больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии при тяжелом остром панкреатите // Инновационное развитие: потенциал науки и современного образования, 2020. С. 274-276.
7. Berberich A.J. et al. Conservative management in hypertriglyceridemia- associated pancreatitis // Journal of internal medicine, 2019. Т. 286. № 6. С. 644-650.
8. Shonazarov I., Karabaev J., Akhmedov S., Akhmedov A. & Djalolov D. (2020). ANALYSIS OF THE RESULTS OF SURGICAL TACTICS AND TREATMENT IN PATIENTS WITH ACUTE NECROTIC PANCREATITIS. European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 7(3), 3130-3135.
9. Zhan X. et al. Elevated intracellular trypsin exacerbates acute pancreatitis and chronic pancreatitis in mice // American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology, 2019. T. 316. № 6. C. G816-G825.
10. Smit M. et al. Abdominal compartment syndrome and intra-abdominal ischemia in patients with severe acute pancreatitis // World journal of surgery, 2016. T. 40. № 6. C. 1454-1461.
CHOICE OF RESPIRATORY THERAPY IN SEVERE PATIENTS WITH NEW CORONAVIRUS INFECTION COVID-19
Boltayev E^.
Boltayev Elmurod Bekmurod ugli - Assistant, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES AND ANESTHESIOLOGY, BUKHARA STATE MEDICAL INSTITUTE REPUBLICAN SCIENTIFIC CENTER FOR EMERGENCY MEDICAL CARE, BUKHARA, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: the respiratory problems of pneumonia and acute respiratory distress syndrome (ARRDS) caused by COVID-19 coronavirus infection have not yet been fully resolved. World medicine has extensive experience in the use of nasal tube oxygen therapy, high-flow oxygen therapy (HFOT), non-invasive pulmonary ventilation (NIPV) and invasive pulmonary ventilation (IPV) in patients. However, the problem of choosing non-invasive pulmonary ventilation or invasive pulmonary ventilation in patients has not been fully resolved. This is because the effectiveness of non-invasive pulmonary ventilation is higher than that of invasive pulmonary ventilation, which prevents the solution of this problem. Below we attempt to shed more light on the selection of an effective method of respiratory therapy based on simple respiratory indications. To study the choice of respiratory therapy in severe patients with new coronavirus infection COVID-19.
Keywords: oxygen therapy, high flow oxygen therapy, non-invasive pulmonary ventilation, invasive pulmonary ventilation, tracheostomy.
The study of the mechanisms for the development of hypoxemia in COVID-19 continues, one of the main of which is vascular thrombosis associated with damage to the endothelium, which leads to a decrease in blood circulation, the development of alveolar atelectasis. If the disease is stable, the target saturation values (SaO2) should be above 90%. In the course of the disease with severe respiratory distress, the target saturation value should be higher than 94%. In this case, oxygen therapy through nasal tubes or masks is usually not effective enough, it is preferable to ventilate with positive pressure using high-flow oxygen therapy or a non-invasive Ventura mask [1]. According to available data, up to 20% of patients with severe coronavirus 2 (SARS-Cov-2) acute respiratory syndrome require hospitalization [2 - 10]. Patients with COVID-19 receive supportive oxygen therapy (i.e., at a flow rate of up to 6 l / min) through nasal tubes or a Ventura mask. Data on the aerosolization of microorganisms during low-flow oxygen therapy are not currently available, but this can be assumed to be minimal. Oxygen therapy with high flow (i.e. up to
