CC BY
8УДК 613.6.027
А.Е. Носов, А.С. Байдина, О.Ю. Устинова
ОСОБЕННОСТИ РАННИХ ЭТАПОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО КОНТИНУУМА У РАБОТНИКОВ НЕФТЕДОБЫВАЮЩЕГО ПРЕДПРИЯТИЯ
ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь
В работе представлены данные о нарушениях метаболических процессов и состоянии сосудистого аппарата у работников нефтедобывающего предприятия под влиянием комплекса вредных факторов производства (шум, тяжесть труда, химические факторы). Среди химических веществ большое значение имеют ароматические углеводороды. В ходе клинико-эпидемиологических исследований артериальная гипертензия в группе работников нефтедобычи регистрировалась достоверно чаще. Установлено, что работники предприятия нефтедобычи в отличие от группы сравнения имеют более выраженные метаболические нарушения (дислипидемия с повышением общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, гиперурикемия, гипергликемия, усиление перекисного окисления липидов), сопровождающиеся эндотелиальной дисфункцией. Эти изменения сочетаются с ремоде-лированием артериальной стенки, которое на ранних стадиях проявляется увеличением толщины комплекса интима-медия. Это ведет к увеличению жесткости и атеросклеротическому поражению артерий.
Ключевые слова: предприятие нефтедобычи, сердечно-сосудистый континуум, артериальная гипертензия, сосудистое ремоделирование.
A.E. Nosov, A.S. Baydina, O. Yu.Ustinova. Features of early stages of cardiovascular continuum in workers engaged into oil extracting enterprise
FBSI "Federal Scientific Center for Medical and Preventive Health Risk Management Technologies", Perm
The authors present data on metabolic disorders and vascular state in workers of oil extracting enterprise, exposed to complex of occupational hazards (noise, work hardiness, chemical factors). Major role among chemical hazards is played by aromatic hydrocarbons. In clinical and epidemiologic studies, arterial hypertension was reliably more frequent in a group of oil extraction workers. Findings are that oil extraction workers, when compared to the reference group, demonstrate more marked metabolic disorders (dyslipidemia with increased total cholesterol and low density lipoproteins, hyperuricemia, hyperglicemia, increased lipids peroxidation) with endothelial dysfunction. These changes are associated with remodelling of arterial wall, that at early stages involves thickening intima-media complex. That leads to hardness and arteriosclerosis of arteries.
Key words: oil extraction enterprise, cardiovascular continuum, arterial hypertension, vascular remodeling.
Патология сердечно-сосудистой системы является актуальной проблемой для современной медицины труда. Согласно данным эпидемиологических исследований XX век характеризовался значительным ростом заболеваемости сердечно-сосудистой системы во всем мире. По распространенности и тяжести осложнений эти заболевания продолжают занимать ведущее место среди причин ин-валидизации и преждевременной смерти населения трудоспособного возраста [2—4]. Россия относится к странам с высоким уровнем смертности от сер-
дечно-сосудистых заболеваний. Ее уровень в нашей стране в 3,0—4,5 раза выше (8,1%о), чем в странах Евросоюза и США (1,18% во Франции, 1,88% в США). В структуре смертности трудоспособного населения России сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место (57%). Около 40% людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте. В последние годы получила широкое распространение концепция сердечно-сосудистого континуума, который определяют как непрерывное развитие сердечно-сосудистых
заболеваний от факторов риска до развития поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и гибели больного [1, 6]. Данная концепция подразумевает общность патогенеза сердечно-сосудистой патологии при воздействии различных внешних и/или внутренних факторов. Пусковым фактором в развитии сердечно-сосудистой патологии являются метаболические изменения и эндотелиальная дисфункция, приводящие при длительном воздействии к ремоделированию артерий [4, 5, 10]. Наиболее значимыми метаболическими параметрами являются плазменный уровень глюкозы, липидов, мочевой кислоты. Актуальность исследования сердечно-сосудистой патологии как производственно-обусловленной патологии у работающих на предприятиях нефтедобычи обусловлена наличием в технологическом процессе производственных факторов (шум, тяжесть труда и химические факторы), потенциально способных потенцировать патогенетические механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Имеющиеся исследования по влиянию производственных факторов на сердечно-сосудистую систему касаются преимущественно конечных точек (клинически манифестные заболевания, осложнения, смертельные исходы) и практически не отражают патогенетические особенности ранних этапов развития сердечно-сосудистой патологии [7, 8, 11]. В настоящее время при рутинной оценке особенностей сердечно-сосудистого континуума вредные факторы производственной среды не учитываются, что не дает представления о доле вклада этих факторов в развитие сердечно-сосудистой патологии и обусловливает необходимость изучения роли и места вредных факторов производства в сердечно-сосудистом континууме среди других факторов риска.
Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей развития артериальной ги-пертензии от факторов риска до поражения органов мишеней.
Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 295 работников нефтедобывающего предприятия, подвергающихся в процессе работы воздействию комплекса вредных производственных факторов. Профессиональный состав работающих был представлен специальностями: оператор по добыче нефти и газа, мастер по добыче нефти, газа и конденсата, машинист насосных установок, машинист насосных станций по закачке рабочего агента в пласт, оператор товарный, оператор по поддержанию пластового давления, слесарь-ремонтник. Группу сравнения составили 94 сотрудника данной организации.
Основные критерии группы сравнения: отсутствие воздействия изучаемых вредных факторов производственной среды, соответствие гендерного и возрастного состава группе наблюдения. Средний возраст работников группы наблюдения составил 48,9±12,8 лет, группы сравнения 45,6±11,2 года. В группе наблюдения 65% мужчин и 35% женщин, в группе сравнения — 61% мужчин и 39% женщин (р=0,73—0,82). С целью оценки влияния производственного стажа на изменения сердечнососудистой системы группы наблюдения и сравнения были разделены на следующие стажевые периоды: от 1 до 10 лет, от 11 до 20 лет и более 20 лет.
Согласно данным карт аттестации рабочих мест в соответствии с ГОСТ 12.0.003—74 «Система стандартов безопасности труда. Опасные и вредные производственные факторы. Классификация» на работников воздействуют: шум, тяжесть труда и химические факторы. Среди химических факторов производственной среды основным и постоянным компонентом являются ароматические углеводороды. В ходе исследования проб воздуха в рабочей зоне концентрация бензола определялась на уровне 0,2 мг/м3. В то же время в течение всего периода наблюдений превышений максимально-разовых и среднесменных предельно-допустимых концентраций не установлено. Уровень шума на рабочих местах достигал 87—91 дБА, что на 7 — 11 дБА превышает предельно допустимый. В целом по уровню химического фактора условия труда соответствовали классу 2—3.3 с учетом наиболее высокой степени вредности. Уровень воздействующего производственного шума превышал предельно допустимый уровень в пределах классов условий труда 3.1—3.2. На 98,0% рабочих мест условия труда оценены как вредные и на 2,0% рабочих мест условия труда — оптимальные и допустимые. У работников группы контроля условия труда соответствовали оптимальным.
Лабораторное обследование включало химические исследования, биохимические исследования (концентрация глюкозы, мочевой кислоты плазмы, липидный спектр, гидроперекись липи-дов), выполненные унифицированными методами. Химико-аналитические исследования включали в себя определение содержания в крови бензола. Исследования биосред (кровь) выполнялись методом анализа равновесной паровой фазы на газовом хроматографе «Кристалл-5000» на капиллярной колонке HP-FFAP длиной 50 м диаметром 0,32 ммх0,50 цм с детектором ионизации в пламени в соответствии методическими указаниями с МУК 4.1.765-99 «Газохроматографический
метод количественного определения ароматических углеводородов (бензол, толуол, этилбензол, о,-м,-п-ксилол) в биосредах (кровь)».
Клинико-лабораторная диагностика выполнялась с помощью автоматического гематологического анализатора «AcT5diff AL» (США) (МЗРФ № 2004/433, РОСС FR. UM04. H07284, ГОСТ Р 50444-92, ГОСТ Р 51350-99), автоматического биохимического анализатора «Konelab»
(Финляндия) (зав. № 21923, ФС № 2006/2924, РОСС FI. МЕ20. НО 1902, ГОСТ Р 5044492, ГОСТ Р 51350-99). Иммуноферментный анализ выполнялся на «StatFax-2100'' (США) анализаторе.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводилось с использованием аппарата Viamo Toshiba. Определялась толщина комплекса интима-медия (ТИМ), наличие атеросклеротиче-ских бляшек и степень стенозирования просвета сосуда.
Для оценки эндотелиального механизма регуляции сосудистого тонуса пациентам была выполнена проба поток-зависимой (эндотелий-зависимой) вазодилатации по методике D. S. Celermajer и соавторов [11] с использованием аппарата Viamo Toshiba.
Обследование выбранных контингентов выполнялось в соответствии с обязательным соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации 1975 г. с дополнениями 1983 г.
Математическую обработку осуществляли с помощью параметрических методов вариационной статистики. Проверка статистических гипотез относительно параметров моделей проводилась с использованием критериев Стьюдента, Фишера, отношения шансов. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Изучение структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников нефтедобывающего предприятия показало, что основной нозологической формой в обследованных группах работников являлась артериальная гипертензия (АГ). В группе наблюдения данная патология регистрировалась в 42,3% случаев, а в группе сравнения только в 30,3% (р=0,04). Доля ИБС в группе работников центра добычи нефти и газа (ЦДНГ) составила 5,1%, а в группе сравнения — 2,1% (р=0,12). При производственном стаже от 1 до 10 лет процентное соотношение распространенности АГ в обеих группах не различалось (в группе наблюдения — 29,5%, а в группе сравнения — 30%, р=0,56). При стаже от 11 до 20 лет в группе наблюдения АГ зафиксиро-
вана у 44,7% обследованных, а в группе сравнения — у 32,2% (р=0,08). У работников группы наблюдения при максимальном стаже (более 20 лет) доля лиц с АГ возросла до 64,18%, а в группе сравнения данный показатель составил только 36,4% (р=0,036). Таким образом, в группе наблюдения при максимальном стаже частота АГ в 1,8 раза (р<0,001) выше, чем в группе сравнения, что требует анализа комплекса факторов риска у работников объектов нефтедобычи.
Средние концентрации бензола в крови обследуемых рабочих ЦДНГ выше от 1,2 до 1,5 раз, чем в крови работников группы сравнения. Так, содержание бензола в крови работников группы наблюдения со стажем работы до 10 лет составляло 0,00946 мкг/см3 (против 0,008± 0,00401 мкг/см3 в группе сравнения, р=0,48). Стажевые группы более 20 лет характеризовались следующими концентрациями бензола крови: 0,0424+0,0561 мкг/см3 — в группе наблюдения и 0,0241+0,016 мкг/см3 — в группе сравнения (р=0,52).
У работников группы наблюдения выявлен ряд неблагоприятных метаболических факторов, таких как повышение концентрации глюкозы, мочевой кислоты и дислипидемия. При стаже работы до 10 лет в группе работников ЦДНГ выявлено статистически значимое повышение уровня глюкозы крови, средняя концентрация которой в данной группе составила 5,52+0,35 ммоль/дм3, а в группе сравнения 4,31 + 0,2 ммоль/дм3, р<0,001). При этом в группе наблюдения повышенный уровень глюкозы крови зафиксирован у 15,7% работников с АГ, а в группе сравнения верхний предел нормы превышен не был. При стаже от 11 до 20 лет уровень глюкозы крови в группе наблюдения был статистически значимо выше, чем в группе сравнения (5,81+0,47 ммоль/дм3 и 4,62+0,51 ммоль/дм3 соответственно, р<0,001). В группе наблюдения повышенный уровень глюкозы крови зафиксирован у 26,1% работников с АГ, а в группе сравнения только у 5%. У наиболее стажированных работников концентрация глюкозы крови составила в группе работников ЦДНГ 5,93+0,21 ммоль/ дм3, а в группе сравнения — 4,71+0,51 ммоль/ дм3 (р<0,001). При этом в группе наблюдения превышение референтных значений выявлено у 38,5% работников с АГ, а в группе сравнения превышение референтного уровня не установлено. Таким образом, у работников ЦДНГ во всех рассматриваемых стажевых группах выявлено достоверное повышение концентрации
глюкозы плазмы крови в 1,3 раза. Доля обследованных работников группы наблюдения с установленным превышением референтного уровня глюкозы с увеличением стажа выросла с 15,7 до 38,5%.
Оценка показателей, характеризующих липид-ный обмен, показала, что при производственном стаже до 10 лет различия между группами по концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и индексу атеро-генности отсутствовали. В группе работников ЦДНГ при стаже от 11 до 20 лет выявлено повышение уровня общего холестерина (5,85± 0,34 ммоль/дм3 против 4,62±0,51 ммоль/дм3 в группе сравнения, р=0,009) и холестерина ЛПНП (3,74±0,26 ммоль/дм3 и 3,23±0,29 ммоль/дм3 соответственно, р=0,01). Выраженные нарушения липидного обмена в группе наблюдения соответствовали более высоким значениям индекса атерогенности — 4,85±0,34 при его уровне в группе сравнения 4,08±0,43 (р=0,006). В группе наблюдения со стажем менее 10 лет уровень гидроперекиси липидов крови у 40% превышал норму и составил 367,74+132,32 мкмоль/дм3, а при стаже более 20 лет — 399,06+ 114,97
мкмоль/дм3 с превышением верхней границы нормы в 52,2% случаев. Установлена достоверная связь содержания бензола крови и вероятности повышения концентрации общего холестерина
^2=0,45; р=0,02).
При сравнительном анализе концентрации мочевой кислоты в выделенных стажевых группах были выявлены статистически значимые различия. Так, при производственном стаже до 10 лет в группе наблюдения отмечался более высокий уровень мочевой кислоты (374,39+ 22,36 мкмоль/дм3 против 332,3+27,16 мкмоль/дм3, р=0,018); при стаже от 11 до 20 лет концентрация мочевой кислоты составила 400,61 + 33,39 мкмоль/дм3 (против 352,55+29,57 мкмоль/дм3 в группе сравнения, р=0,03). В группах со стажем более 20 лет различий концентрации мочевой кислоты не было выявлено. Установлена достоверная связь содержания бензола крови и концентрации мочевой кислоты в крови ^2=0,51; р<0,03)
При исследовании эндотелиально-зависимой вазодилатации установлено, что в группе наблюдения у больных АГ доля пациентов со снижением относительного изменения диаметра плечевой артерии (менее 10%) составляет 63,3%, в том числе лиц с парадоксальной вазоспастической реакцией на пробу — 30%. В группе сравнения доля пациентов с наличием эндотелиальной дисфункции
составила 40% (ОШ=2,59; 95%ДИ 1,44-4,52),
в том числе с парадоксальной реакцией — 13,3%
(ОШ=2,87; 95%ДИ 1,39-5,91).
В группе работников с АГ со стажем до 10 лет по показателю ТИМ значимых различий между группами не выявлено (0,53+0,11 мм против 0,51+0,12 мм, р=0,56). Атеросклероз брахио-цефальных артерий выявлен у 4,5% работников группы наблюдения и у 4,8% в группе сравнения (р>0,05), однако при наличии атеросклеротиче-ского процесса степень стеноза артерии в группе наблюдения составила 27,5%, а в группе сравнения только 19% (р=0,13). В группе работников с АГ со стажем от 11 до 20 лет имелось статистически значимое превалирование ТИМ в группе наблюдения (0,72+0,15 мм против 0,61+0,10 мм в группе сравнения, р=0,015). Атеросклероз брахиоцефаль-ных артерий выявлялся у 17% работников с АГ группы наблюдения и у 12,5% группы сравнения (ОШ 1,44; 95% ДИ 0,48-3,9), однако по степени стеноза артерий статистически значимых различий не было выявлено (32% против 24,8%, р=0,19). В группе наиболее стажированных работников с АГ (стаж более 20 лет) средняя ТИМ составила 0,90+0,25 мм (0,76+0,22 мм в группе сравнения, р=0,04). Наличие атеросклероза брахиоцефальных артерий установлено у 34,2% работников основной группы и у 30,7% группы сравнения (ОШ=1,17; 95% ДИ 0,33-3,76).
Средняя степень стеноза брахиоцефальных артерий в группе наблюдения составила 34,2%, а в группе сравнения — 28,5% (р=0,48).
Задачей современной медицины является возможно раннее вмешательство в последовательность событий континуума с целью предотвращения развития осложнений [4]. В последние два десятилетия накоплено достаточно научных данных о достоверном влиянии ряда факторов (химических и физических) на развитие сердечно-сосудистой патологии [8]. В настоящей работе рассмотрено влияние комплекса производственных факторов на сердечно-сосудистый континуум. В исследовании установлено, что у работников предприятия нефтедобычи в отличие от группы сравнения имеется повышение общей заболеваемости АГ, которое достигает максимума (в 1,8 раза) при производственном стаже более 20 лет. Работники ЦДНГ имеют более выраженные метаболические нарушения (дислипидемия, гиперурикемия, гипергликемия, усиление перекисного окисления липи-дов). Во всех рассматриваемых стажевых группах выявлено достоверное повышение концентрации глюкозы плазмы крови в группе наблюдения в 1,3 раза. При этом доля обследованных работников группы наблюдения с установленным превыше-
нием референтного уровня глюкозы с увеличением стажа выросла с 15,7% до 38,5%. Концентрации общего холестерина и ЛПНП достигали максимальных различий с группой сравнения при стаже от 11 до 20 лет. С увеличением стажа росла и доля атерогенных гидроперекисей липидов. Установлена взаимосвязь содержания бензола крови и вероятности повышения концентрации общего холестерина с долей обусловленности 45%. В отличие от изменений липидного обмена, повышение уровня мочевой кислоты у работников ЦДНГ наблюдалось начиная с минимального производственного стажа, а при стаже более 20 лет различия с группой сравнения нивелировались. Концентрация бензола крови оказывала влияние на степень урикемии с долей обусловленности 51%. Развивающаяся на фоне метаболических нарушений эндотелиаль-ная дисфункция превалировала в группе работников нефтедобычи, причем изменения касались как снижения относительного изменения диаметра плечевой артерии, так и пардоксальных вазоспа-стических реакций на пробу эндотелий-зависимой вазодилатации. Указанные изменения приводят к ремоделированию артериальной стенки, которое на ранних стадиях проявляется увеличением ТИМ. Это ведет к увеличению жесткости и атероскле-ротическому поражению артерий. У сотрудников ЦДНГ достоверное превалирование ТИМ выявлялось уже начиная со стажа 11—20 лет и сохранялось в стажевой группе более 20 лет.
Заключение. Сотрудники нефтедобывающего предприятия, подвергаясь воздействию вредных факторов производства, имеют неблагоприятные изменения метаболических параметров, являющихся традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, эндотелиаль-ную дисфункцию и ранние признаки сосудистого ремоделирования. Данные категории работников требуют более интенсивного динамического наблюдения и лечения с целью воздействия на этапы сердечно-сосудистого континуума.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. Кардиология: национальное руководство. — М., 2010. — 1232 с.
2. Диагностика и лечение артериальной ги-пертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) / Комитет экспертов ВНОК. — М.,
2010. — 34 с.
3. Зайцева Н.В., Шур П.З., Май И. В., Ры-жаков С.А., Кирьянов Д. А., Землянова М.А. // Гиг. и сан. — 2006. — № 5. — С. 24-26.
4. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации / Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. —
М., 2011. — 64 с.
5. Профессиональная патология: национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с.
6. Размахнин Ю.А., Михайлова Р. И., Зайцева Н. В., Вайсман Я. И. // Гиг. и сан. — 2001. — № 5. — С. 58.
7. Hemingway H. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies / Н. Hemingway, М. Marmot //
B.M. J. — 1999. — Vol. 318. — P. 1460-1467.
8. Kristensen, T. S. Cardiovascular diseases and the work environment. A critical review of the epidemiologic literature on chemical factors / T. S. Kristensen // Scand. J. Work Environ. Health. — 1989. — Vol. 15. — P. 245-264
9. Lakatta, Е. G. Arterial and Cardiac Aging: Major Shareholders in Cardiovascular Disease Enterprises. Part I: Aging Arteries: A «Set Up» for Vascular Disease / E. G. Lakatta, D. Levy // Circulation. — 2003. — № 107. — Р. 139-146.
10. Midlife risk factors and healthy survival in men / B.J. Willcox [et al.] // JAMA. — 2006. — Vol. 296. — P. 2343-2350.
11. Patel S. Assessment of vascular disease using arterial flow mediated dilatation / S. Patel, S. Celermajer // Pharmacological reports. —
2006. — Vol. 58. — P. 3-7.
Поступила 08.10.2013 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Носов Александр Евгеньевич,
зав. стационаром (терапевтическое отделение) ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», канд. мед. наук. E-mail: nosov@fcrisk.ru. Байдина Анастасия Сергеевна,
врач-кардиолог ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения».
Тел.: 8 (342) 236 87 60.
Устинова Ольга Юрьевна,
зам. директора по лечебной работе ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», д-р мед. наук. E-mail: ustinova@fcrisk.ru.
