CC BY
106
K^uTlребёнка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
УДК 616.126.46-007.271-053.31-07-08-036 КАЛАШНИКОВА Е.А., НИКИТИНА H.A. Одесский национальный медицинский университет, кафедра пропедевтики педиатрии
ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ И ПОСТНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ ПРИ АТРЕЗИИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Резюме. В статье представлены литературные данные о частоте, основных клинических проявлениях, современных методах ранней неонатальной и постнатальной диагностики, лечении и прогнозе атрезии трехстворчатого клапана — врожденном пороке сердечно-сосудистой системы. Ключевые слова: атрезия трехстворчатого клапана, дети.
Атрезия трехстворчатого клапана (АТК) — врожденный порок сердца (ВПС) «синего» типа, характеризующийся отсутствием прямого сообщения между правым предсердием и правым желудочком, гипоплазией правого желудочка и наличием различных сопутствующих кардиальных аномалий (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпред-сердной перегородки, открытый артериальный проток, транспозиция магистральных сосудов и т.д.).
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют: Q 22.4 Врожденный стеноз трехстворчатого клапана. Атрезия трехстворчатого клапана. Впервые порок был описан E.H. Kreysing (1817) и Е. Sieveking (1854).
Частота АТК среди всех ВПС составляет 0,3— 3,7 %, по клиническим данным — 2,4 %, по пато-логоанатомическим — 2,6—5,3 %, и она занимает третье место по распространенности среди пороков цианотического типа после тетрады Фалло и транспозиции магистральных сосудов. Порок встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. При сочетании АТК с транспозицией магистральных сосудов порок чаще обнаруживается у мальчиков.
Существует много различных анатомических вариантов АТК. Гемодинамические нарушения определяются направлением венозной крови из правого предсердия через дефект межпредсердной перегородки в расширенное левое предсердие, где происходит ее смешивание с артериальной кровью. Смешанная кровь через дефект межжелудочковой перегородки поступает в гипоплазированный правый желудочек, а затем в легочную артерию. При наличии стеноза легочной артерии создается дополнительное сопротивление току крови в систему ле-
гочной артерии, при этом цианоз значительно усиливается, рентгенологически выявляется обеднение легочного рисунка.
При отсутствии стеноза легочной артерии объем крови, поступающий в легкие, может быть нормальным либо повышенным при нормальной ок-сигенации, что обусловливает уменьшение цианоза кожных покровов.
Клиника. Клинически атрезия трехстворчатого клапана проявляется признаками хронической гипок-семии — выраженным цианозом, отмечаемым сразу после рождения или в период новорожденности, одышкой в покое, одышечно-цианотическими приступами либо признаками застойной сердечной недостаточности (при отсутствии стеноза легочной артерии).
Ранняя неонатальная и постнатальная диагностика. У новорожденного отмечаются диффузный цианоз, выраженный более отчетливо при нагрузке и плаче ребенка, быстрая утомляемость при кормлении, частые срыгивания, одышка. При осмотре — цианоз от голубоватого до фиолетового цвета, верхушечный толчок разлитой. Аускультативная картина может быть различной. Шум иногда отсутствует. При небольшом размере дефекта меж-предсердной перегородки выявляется набухание и пульсация шейных вен. В периферическом анализе крови — полицитемия.
Адрес для переписки с авторами:
Калашникова Е.А. E-mail: yura_oreIkin@mail.ru
© Калашникова Е.А., Никитина Н.А., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
На допомогу пед1атру / To Help the Pediаtriciаn
Электрокардиографические (ЭКГ) признаки при данной аномалии специфичны. Это единственный порок синего типа, при котором определяются отклонения электрической оси влево и признаки гипертрофии левого желудочка (рис. 1).
Рисунок 1. Электрокардиограмма при синдроме гипоплазии правых отделов сердца в стандартных отведениях у новорожденного (2-е сутки жизни). Электрическая ось сердца отклонена влево
На фонокардиограмме (ФКГ) нет характерных особенностей, результат зависит от наличия сопутствующей кардиальной патологии. При эхокардио-графии (ЭхоКГ) выявляются отсутствие эхосигнала от трикуспидального клапана, небольшие размеры правого желудочка и увеличение полости левого желудочка. При цветном допплеровском картировании поток через трикуспидальное отверстие отсутствует (рис. 2).
Рентгенологически на фоне часто уменьшенного легочного кровотока определяются увеличение
Рисунок 2. В-сканирование четырехкамерно-го сечения сердца новорожденного (1-е сутки жизни). Полость левого желудочка (LV) увеличена в размере. Правый желудочек (RV) резко гипо-плазирован. Визуализируется большой дефект межжелудочковой перегородки (VSD). LA — левое предсердие
правого предсердия и левых отделов сердца и гипоплазия правого желудочка.
Критерии постнатальной диагностики следующие:
I. Анамнестические: цианоз с рождения либо с первых дней жизни, раннее развитие гипотрофии, одышечно-цианотические приступы, одышка.
II. Клинические: диффузный цианоз, характерный признак — пульсация яремных вен; выявляется усиление верхушечного толчка и смещение его к срединной линии; аускультативная картина не типична и определяется сопутствующими сердечными аномалиями. Может выслушиваться систолический шум в Ш—ГУ межреберьях по левому краю грудины либо систолодиастолический шум во II межреберье слева у грудины при функционирующем открытом артериальном протоке. У многих больных, особенно при небольших дефектах межпредсердной перегородки, выявляются увеличение и усиленная пульсация печени, что обусловлено венозным застоем.
III. Параклинические:
— клинический анализ крови — полицитемия;
— на ЭКГ обычно определяются синусовый ритм, признаки гипертрофии правого предсердия; могут наблюдаться атриовентрикулярная блокада I степени, отклонение электрической оси сердца вправо из-за аномального расположения левой ножки пучка Гиса;
— ФКГ может быть различной в зависимости от наличия сопутствующих пороков сердечно-сосудистой системы;
— рентгенологически обычно диагностируют кардиомегалию с выбуханием правой дуги из-за выраженной гипертрофии правого предсердия; легочный рисунок может быть как усилен, так и обеднен; в 3—8 % случаев аортальная дуга выявляется на правом контуре;
— ЭхоКГ: маленькие размеры правого желудочка, увеличение левого желудочка и левого предсердия, невозможность визуализации структур трикуспидального клапана, при допплерэхокар-диографии отсутствует поток крови между правым предсердием и правым желудочком, выявляются шунтовые потоки и взаиморасположение магистральных сосудов и т.д. (рис. 3).
Дифференциальную диагностику следует проводить с единственным желудочком, легочной атрези-ей с гипоплазией трехстворчатого клапана и правого желудочка, транспозицией магистральных сосудов.
Лечение. Новорожденным с атрезией трехстворчатого клапана и сниженным легочным кровотоком (при сопутствующем стенозе легочной артерии) для воспрепятствования закрытию функционирующего артериального протока с целью улучшения кровоснабжения легких рекомендуют быстрое своевременное назначение простагландина Е. При лечении детей с атрезией трехстворчатого клапана и усиленным легочным кровотоком (на фоне сопутствующего значительного дефекта межжелудочковой перегородки, транспозиции магистральных сосудов) для
№ 7(58) • 2014
www.mif-ua.com
57
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
Рисунок 3. Эхокардиографическое исследование сердца при стенозе трикуспидального клапана
коррекции сердечной недостаточности, уменьшения интенсивности легочного кровотока используют препараты дигиталиса и диуретические средства. Всем больным необходимо проводить профилактику бактериального эндокардита, для чего назначают антибиотики пенициллинового ряда внутрь либо парентерально в день проведения любой инвазивной или стоматологической процедуры и на следующий день. Больным с повышенной чувствительностью, при аллергических реакциях рекомендуют пени-циллиновые производные, антибиотики эритромицинового ряда, ванкомицин либо аминогликозиды. Показана хирургическая коррекция порока. Разработаны паллиативные и радикальные операции.
Прогноз при АТК очень серьезный. Большинство детей умирает в течение первого года жизни. Этому способствует закрытие овального окна или функционирующего артериального протока. Оперативное лечение ведет к уменьшению или исчезновению цианоза, полицитемии, снижению нагрузки на левый желудочек. Все это обусловливает увеличение выживаемости данной категории больных.
Список литературы
1. Амосов Н.М. Терапевтические аспекты кардиохирургии /Н.М. Амосов, Я.А. Бендет. — 2-е изд., перераб. и доп. — К.: Здоров'я, 1990. — 228 с.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозе-ров. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 600 с.
3. Врожденные пороки развития: доклад Секретариата: ЕВ 126/10 // 126 сессия Исполнительного комитета ВОЗ: пункт 4.7предварительной повестки дня, 3декабря 2009г., Женева. — Женева, 2009. — 9 с.
4. Врожденные пороки развития: Практ. руководство / В.Н. Запорожан, И.Л. Бабий, С.Р. Галич [и др.]. — Одесса: ОНМедУ, 2012. — 320 с.
5. Лазоришинець В.В. Нев1дкладна допомога при основ-них патологiчних синдромах у немовлят с уродженими вадами серця / В.В. Лазоришинець, Н.М. Руденко, Г.В. Книшов. — К.: УкрНД1СВД, 2006. — 78 с.
6. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей /
0.А. Мутафьян. — СПб.: Невский диалект, 2002. — 331 с.
7. Неонатология: Нац. руководство / Под ред. Н.Н. Володина. — М.: Академия, 2008. — 848 с.
8. Нуджент Э.В. Врожденные пороки сердца // Клиническая кардиология: Рук-во для врачей / Э.В. Нуджент; Под ред. Р.К. Шланта, Р.В. Александера; Пер. с англ. В.Н. Хирманова. — М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 2000. — С. 259-286.
9. Поканевич Т.М. Чинники ризику формування вроджених вад розвитку серед новонароджених (за даними генетично-го мотторингу населення Кшвськог областг): Автореф. дис... канд. мед. наук/ Т.М. Поканевич; Акад. мед. наук Украти, 1н-т гтени та мед. екологй' 1м. О.М. Марзеева. — К., 2003. — 23 с.
10. Руденко Н.М. Система невгдкладног допомоги дтям пер-шогороку життя зг складними вродженими вадами серця: Автореф. дис... д-ра мед. наук/Н.М. Руденко; 1н-т серцево-судинног хгрурги ш. М.М. Амосова АМН Украни. — К., 2003 — 35 с.
11. Рудень В.В. Профыактика вроджених вад розвитку / В.В. Рудень. — Львiв: ЛгаПрес, 2002. — 228 с.
12. Сорокман Т.В. Генетичний мотторинг. Ч. I: Проблеми етдемюлогиуродженних вад розвитку / Т.В. Сорокман, Л.В. Шви-гар //Здоровье ребенка. — 2007. — № 3 (6). — С. 109-111.
13. Уроджет вади розвитку / Т.В. Сорокман, В.П. Пшак,
1.B. Ласт1вка [та т.] // КлМчна генетика. — Чертвщ: Медутверситет, 2006. — С. 137-161.
14. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния в педиатрии. Экстренная врачебная помощь / Э.К.. Цыбулькин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 224 с.
15. Черная Н.Л. Новорожденный ребенок. Основы оценки состояния здоровья и рекомендации по профилактике его нарушений: Рук-во для врачей / Н.Л. Черная, В.В. Шилкин. — СПб.: СпецЛит, 2009. — 352 с.
16. Шабалин А.В. Клиническая ультразвуковая диагностика у детей и подростков: Атлас / А.В. Шабалин, И.В. Шаба-лин. — Н. Новгород: Изд-во Нижнегородской гос. мед. академии, 2001. — 240 с.
17. Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of Children with Serious Congenital Heart Disease/ J. Rhodes [et al.]// Pediatrics. — 2005. — Vol. 116. — P. 1339-1345.
Получено 02.07.14 ■
Калашнкова К.А., Нктна Н.О.
Одеський нацюнальний медичний ун!верситет,
кафедра пропедевтики пед!атрП
ОСОБЛИВОСТ\ РАННЬОТ НЕОНАТАЛЬНОТ \ ПОСТНАТАЛЬНОТ Д\АГНОСТИКИ, КЛ\Н\КИ, Л\КУВАННЯ
ТА ПРОГНОЗ ПРИ АТРЕЗ\Т ТРИСТУЛКОВОГО КЛАПАНА
Резюме. У статп наведено лггературш даш щодо часто-ти, основних клшчних проявiв, сучасних метсдав ранньо1 неонатально1 i постнатально1 дiагностики, лжування та прогнозу атрези тристулкового клапана — вродженого пороку серцево-судинно! системи.
Ключовi слова: атрез1я тристулкового клапана, дти.
Kalashnikova Ye.A., Nikitina N.A.
Odesa National Medical University, Department
of Propedeutics of Pediatrics, Odesa, Ukraine
PECULIARITIES OF THE EARLY NEONATAL AND POSTNATAL DIAGNOSIS, CLINICAL PICTURE, TREATMENT AND PROGNOSIS OF TRICUSPID ATRESIA
Summary. The article presents the published data on the prevalence, the main clinical manifestations, modern methods of early neonatal and postnatal diagnosis, treatment and prognosis of tricuspid atresia — the congenital malformation of cardiovascular system.
Key words: tricuspid atresia, children.
