CC BY
130
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2007 Вып. 3
УДК 616.895.8+616-003.96
Н.Н. Петрова, В.Ю. Задвинский
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И КОГНИТИВНЫЙ СТИЛЬ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
В настоящее время можно считать практически устоявшимся представление о шизофрении как о неоднородной группе хронических прогредиентных психических расстройств с единым генетическим спектром [1], характеризующихся значительным разнообразием проявлений и типов течения, а также неоднородностью нарушений когнитивных процессов [2-5]. Большинство посвященных этой теме работ хотя и содержат неоднозначные выводы [6], сходятся в представлении о комплексе нейрофизиологических и нейропсихологических изменений, качественно отличающихся от традиционно описываемых в клинике локальных органических поражений головного мозга [7]. Эти когнитивные особенности больных шизофренией объединили под общим названием нейрокогнитивного дефицита [8, 9].
Несмотря на то что исследованию нарушений когнитивных процессов при шизофрении всегда уделялось достаточно внимания, по-прежнему сложно назвать определенный признак или группу аномалий, свойственную шизофрении и не характерную для других нозологических форм [10-14]. В этом аспекте представляется интересным обратиться к концепции когнитивных стилей [15], характеризующих степень сформированности механизмов, отвечающих за управление процессом переработки информации, а также определяющих выбор моделей адаптационного поведения.
Внимание исследователей сегодня в большей степени привлекает изучение стиля полезависимость/поленезависимость (ПЗ/ПНЗ), впервые выделенного H. A. Witkin в 1954 г. в виде «способности преодолевать сложноорганизованный контекст». В целом ПЗ/ПНЗ отражает глобальный стиль когнитивного функционирования и определяет характер взаимодействия человека с окружающей его предметной и социальной средой, способ контроля и управления аффективными побуждениями, а также особенности самооценки (Я-концепции) личности [16]. Относительно данной способности все индивиды разделяются на поленезависимых, имеющих тенденцию к активной реорганизации поля и свободной артикуляции его объектами, и полезависимых, воспринимающих поле недифференцированно и следующих ему как данности [17].
Основным методом измерения ПЗ/ПНЗ является «Тест включенных фигур» (Embedded Figures Test (EFT) [18], существующий во многих авторских модификациях и заключающийся в поиске простой геометрической фигуры внутри более сложной. Быстрое и правильное обнаружение простой фигуры характеризует поленезависимость, тогда как чем большие трудности испытывает субъект в ее обнаружении, тем ближе он к полюсу полезависимости. Последнее является отражением чрезмерного влияния
© Н.Н. Петрова, В.Ю. Задвинский, 2007
сложной фигуры на восприятие, иными словами, неспособности отделить значимую информацию от контекста.
Изначально когнитивные стили задумывались как альтернатива имеющим определенный показатель «нормы» параметрическим методикам измерения, и среди основополагающих их характеристик провозглашалась независимость от показателей способностей и успешности интеллектуальной деятельности, однако уже в работах самого и его соавторов обнаруживалась связь с показателями интеллекта по шкале Векслера [20]. В исследованиях последних лет зафиксирован параллелизм поленезависимости с высоким уровнем креативности [21, 22], а также с высокими показателями учебной деятельности [23-26]. Отмечается большая успешность совместной работы поленезависимых пар [27], характерность для них более зрелых психологических защит [28], а данные о меньшей их социальной компетенции активно подвергаются сомнению.
Сведения о ПЗ\ПНЗ при шизофрении не систематизированы и сводятся к выявлению характерности для больных крайних значений как полезависимости, так и поленезависимости и констатации большего числа полезависимых среди депрессивных, а поленезависимых - среди параноидных пациентов [29].
В задачи работы входило изучение психосоциальной адаптации больных с расстройствами шизофренического спектра в зависимости от особенностей когнитивного стиля.
Материалы и методы исследования. Обследован 31 пациент (из них 16 мужчин) в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст 32,7±9,8 года) с расстройствами шизофренического спектра. 86 % обследуемых относится к диагностической рубрике Б20 по МКБ-10, включающей в себя такие формы шизофрении, как параноидная (непрерывно-прогреди-ентная - 42 %, приступообразно-прогредиентная - 26 %), шубообразная (10 %) и простая (8 %). У 4 % больных установлен диагноз шизотипического расстройства (Р21) и у 10 % -шизоаффективные расстройства (Р25). Длительность болезни составила 8 лет с ин- терквартильным размахом от 4 до 15, число госпитализаций за этот период - 3,5 случая, с размахом от 2 до 6, продолжительность ремиссии в среднем 10 месяцев (интерквартиль- ный размах от 3,5 до 15).
Монотерапию на момент обследования получали только 18 % больных. В большинстве наблюдений пациенты получали комбинированную терапию, включавшую либо два (54 % обследуемых), либо более (28 %) антипсихотических препарата. У 58 % больных применялись средние рекомендованные для данного препарата дозы, у 28 % - ниже, а у 14 % -выше средних.
Психическое состояние больных оценивалось комплексно, с применением клинического и экспериментального методов. Клинико-психопатологический метод включал шкалу РА№8. Для оценки поленезависимости использовалась методика Готтшальдта, состоящая из 30 бланков, на каждом из которых имеется простая геометрическая фигура и содержащая ее как часть сложная. Для оценки адаптационных возможностей обследуемых использовалась методика антиципационной состоятельности В. Д. Менделевича, шкала социальной и инструментальной поддержки пациентов, шкала оценки связанного со здоровьем качества жизни и методика Хейма для исследования стратегий совладания со сложными жизненными ситуациями (копинг-поведения).
Статистическая обработка первичных данных включала методы описательной статистики и вычисление коэффициента линейной корреляции. Результаты и их обсуждение. На момент обследования 58 % больных проживали с родителями, 26 % - в своей семье и 16 % одиноки. Большая часть пациентов (56 %) никогда не состояли в браке. По данным исследования в браке состоит только 14 % пациентов, а 30 % разведены или овдовели. 34 % обследуемых имеют детей, из них подавляющее большинство (94,1 %) в браке. Отношения с окружающими как «хорошие» оценили 38 % обследуемых, и столько же оценили их как «конфликтные». 24 % пациентов расценивают свои взаимоотношения как «формальные».
Около 20 % больных имеют незаконченное высшее образование, 34 % - высшее и 30 % - среднее специальное образование. 16 % пациентов окончили лишь среднюю школу. Только 6,7 % обследуемых продолжают обучение на фоне болезни.
80 % больных имели инвалидность в течение 2-10 лет, из них 64 % второй, а 16 % - первой группы. 86 % пациентов когда-либо работали, с трудовым стажем от 3 до 13 лет. 60 % больных на момент обследования не работали. Из работающих больных 70 % высказывают удовлетворение имеющейся работой. 15 % обследуемых занимаются интеллектуальным трудом или являются служащими, а 35 % являются квалифицированными рабочими. 50 % больных занимаются неквалифицированными видами труда.
Исследование показало, что среди триггеров дебюта и обострения заболевания существенную роль играют эмоциональное напряжение вследствие «сгущения» психосоциальных вредностей (62 %) и нарушение комплайенса (58 %). Нарушение требований лечебного режима выражалось в самостоятельном уменьшении дозы или прекращении приема препаратов. Значительно меньшая роль среди триггеров принадлежит алкоголизации (14 %). Примерно равный удельный вес имеют предшествующие обострению обострения соматического заболевания, сопровождающиеся либо гипертермией, либо признаками общей интоксикации (8 %).
Таким образом, можно констатировать наличие у большинства обследованных больных социальной дезадаптации как в сфере межличностных отношений, так и в плане трудовой деятельности, причем нередко психосоциальные факторы оказывают психотрав- мирующее влияние на больных, выступая в роли триггера болезни.
При выполнении теста антиципационной состоятельности все обследуемые продемонстрировали уровень ниже порогового значения - средний балл общей прогностической компетентности составил 207±18,1 при норме 241 балл. Средние значения шкал личностно -ситуативной состоятельности (130,5±13,0 баллов), пространственной (41±8,0 баллов) и хроноритмологической (35,9±6,1 балла) составили 80,53; 81,58 и 85,48 % от номинальных пороговых значений для каждой шкалы соответственно.
При оценке пациентами их эмоциональной и инструментальной поддержки показатель ощущаемой ими «эмоциональной поддержки со стороны социума» составил 68,9 % максимально возможного, показатель «инструментальной поддержки» - 73,9 %, а показатель «доверительных связей» - 71 % возможного. Еще в большей степени отклоняется в худшую сторону показатель «социальной интеграции» - 64,8 % и более всего - показатель удовлетворенности социальной поддержкой, который составляет всего 60,3 %. Таким образом, данные самооценки больных соответствуют результатам экспертной оценки социального статуса обследованных больных, отражающим наличие дезадаптации.
Состоящие на момент обследования в браке выше оценивают ощущаемую эмоциональную поддержку со стороны социума (р=0,03) и доверительные связи (р=0,03). Они демонстрируют более высокую субъективную оценку здоровья (р=0,01), но, однако, менее удовлетворены материальной обеспеченностью, что отражает их систему жизненных ценностей, приоритеты, а именно, ориентированность на общесемейные задачи. В их клинической картине достоверно чаще присутствует галлюцинаторно-параноидная (р=0,006) и гипоманиакальная (р=0,05) симптоматика, что отражает прогностически более благоприятное течение шизофрении у пациентов, адаптированных в личном плане. Больные, имеющие семью, выше оценивают эффективность терапии (36,9±7,6 и 31,5±9,6 соответ ственно; Л<0,05).
Несмотря на отчетливые объективные и субъективные признаки социальной дезадаптации, такие параметры качества жизни больных, как удовлетворенность здоровьем, общением, жизнью в целом, совладание с трудностями, колебались в пределах среднего уровня.
При анализе особенностей совладания больных с трудными жизненными ситуациями показано, что среди когнитивных копинг-стратегий у больных шизофренией несколько преобладает относительно адаптивная стратегия «религиозность», близкая фатализму, - вера в судьбу при столкновении со сложными проблемами (18 % обследуемых). Далее с равными долями 13 % встречаются относительно адаптивный механизм «относительность», направленный на субъективное снижение значимости проблемы в сравнении с другими людьми, конструктивный механизм «установка собственной ценности» - уверенность в собственных силах и неконструктивный вариант копинга «растерянность» (перед лицом трудностей). С частотой около 10 % у обследуемых присутствовали дезадаптивные копинги «смирение» и «диссимуляция» (проблемы), а также относительно адаптивное «придание особого смысла» преодолению трудностей, что может сопровождаться чрезмерной фиксацией на проблеме. Реже, с частотой 6,5 % наблюдается неадаптивный копинг-механизм «игнорирование», направленный на недооценку проблем, и адаптивный «проблемный анализ», включающий поиск возможных путей выхода из трудной ситуации. Полученные данные свидетельствуют, что когнитивная сфера копинга характеризуется доминированием пассивных стратегий совладания со стрессом.
В эмоциональной сфере копинг-поведения наиболее часто встречался механизм «оптимизация», который рассматривается вне болезни как конструктивный, но в условиях неизлечимого заболевания может играть дезадаптивную роль, так как связан с завышенными ожиданиями (35,5 % пациентов). Заметно реже отмечались эмоциональные деза -даптивные копинг-стратегии «подавление эмоций» (22,6 %) и «самообвинение» (12,9 %), сопряженные с депрессией, и относительно адаптивная стратегия «пассивная кооперация», направленная на передачу ответственности по разрешению трудностей другим лицам (16,1 % пациентов). Таким образом, в целом у больных шизофренией преобладают деза-даптивные эмоциональные копинг-стратегии.
Несмотря на недостаточную конструктивность копинг-стратегий на когнитивном и эмоциональном уровне, на поведенческом уровне нередко встречаются адаптивные модели совладания, направленные на взаимодействие со значимыми лицами в преодолении трудностей: «обращение» (за помощью) (19,4 %) и «сотрудничество» (12,9 % пациентов). Примерно с такой же частотой больные используют относительно адаптивные стратегии: «компенсация» (19,4 %) и «отвлечение» (12,9 %), характеризующиеся временным отходом от решения проблем. У 16,1 % обследуемых встречалась неадаптивная модель поведения «активное избегание», а еще у 13 % - неадаптивная стратегия «отступление», предполагающие избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, стремление уйти от активных интерперсональных контактов и отказ от решения проблем. В целом в поведенческой сфере превалируют копинг-стратегии, ориентированные на пассивность в разрешении трудных жизненных ситуаций.
Таким образом, при проведении реабилитационной работы с больными шизофренией необходимо формировать в процессе поведенческого тренинга способность к когнитивному анализу проблемы с прогнозированием ситуации и выбором альтернативных вариантов разрешения, активный поиск социальной поддержки.
При наличии наследственной отягощенности у обследуемых достоверно выше оценка эмоциональной поддержки со стороны социума (29,4±5,6 и 22,5±8,0; р=0,001), доверительности отношений с близкими (7,6±2,3 и 5,2±2,3; р=0,003) и удовлетворенности жизнью в целом (р=0,05), что может быть связано с выработанными в семьях душевнобольных моделями более конструктивного общения и большей толерантностью. Кроме того, эти пациенты отличаются более высоким показателем временной прогностической компетенции (37,4±6,1 и 31,4±3,5; р=0,03), а также более низким показателем психотической подшкалы (10,6±2,2 и 12,3±2,3; р<0,01) и анергии (10,7±2,0 и 11,6±1,2; р<0,05). В то же время, больные без отягощенной наследственности демонстрируют достоверно большую сохранность трудового статуса и удовлетворенность работой (при отсутствии значимых различий в характере труда).
При оценке ПЗ/ПНЗ в качестве основного показателя когнитивного стиля использовалось количество точных ответов как более информативного. Показано, что ПЗ в большей степени свойственна больным шизофренией с более высоким уровнем образования (в группе пациентов с ПЗ чаще встречаются лица с незаконченным высшим (р=0,003) и меньше со средним специальным (р=0,009) и средним (р=0,03) образованием), имеющим семью (р=0,05), состоящим в браке (р=0,02), с хорошими отношениями с окружающими (р<0,05). Эти данные свидетельствуют о большей социальной успешности ПЗ больных шизофренией.
Выявлено, что больным с ПЗ свойственен конструктивный поведенческий копинг «конструктивная активность», связанный с активной позицией пациентов в трудной жизненной ситуации, когда они переключаются на доступную деятельность, но, однако, эта активность не направлена на решение актуальной проблемы (р<0,05). Отмечено, что наследственность ПЗ больных в большей степени отягощена алкоголизмом (р=0,01), а у ПНЗ пациентов обнаружена значительная частота суицидов у родителей (р=0,02).
Таким образом, показатели прогностической компетентности у больных шизофренией в целом снижены. Пациенты, различающиеся по признаку ПЗ/ПНЗ, характеризуются отягощенностью наследственности разными психическими заболеваниями, особенностями копинг-стратегий в поведенческой сфере, образованием и социальным статусом. Больным шизофренией в целом присуще пассивное копинг-поведение, однако больные с полезависимостью отличаются преобладанием конструктивного поведенческого механизма «конструктивная активность», они более успешны в межличностных отношениях и психосоциальная адаптация и удовлетворенность жизнью у них выше. Наличие семьи достоверно повышает качество жизни пациентов. Состоящие в браке больные выше оценивают эмоциональную поддержку со стороны социума, доверительность отношений и состояние здоровья.
Summary
Petrova N. N., Zadvinski V. Yu. Psychosocial adaptation and cognitive style in schizophrenia.
The investigation included the study of psychosocial adaptation features of patients ill with schizophrenia in view of the cognitive style by parameters of field dependence/field-independence. It is established, that parameters of prognostic competence of patients are lowered. The presence of a family authentically raises the life quality of patients. Married patients showed better evaluation of social support, confidentiality of relations and the state of health. In patients ill with schizophrenia as a whole the passive coping-behavior prevails, however patients with field dependence differ having more constructive behavioral mechanism «constructive activity» and being more successful in interpersonal relations. Key words: schizophrenia, adaptation, cognitive style.
Литература
1.BaronM., RischN. The spectrum concept of schizophrenia: evidence for a genetic-environmental continuum // J. Psychiatr. Res. 1987. Vol. 21. N 3. Р. 257.
2. Логвинович В.Д., Семке А.В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении / НИИ психич. здоровья Томск. науч. центра Сиб. отд. РАМН, 1995.
3. Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А. С. Тиганова. 1999.
4.RundB. R. Cognitive disturbances in schizophrenics: what are they, and what is their origin? // Acta Psychiatr Scand. 1988. Vol. 77. N 2. Р. 113-123.
5. Crow T. J., Ball J., Bloom S. R. et al. Schizophrenia as an anomaly of development of cerebral asymmetry. A postmortem study and a proposal concerning the genetic basis of the disease // Arch. Gen. Psychiatry. 1989. Vol. 46. N 12. Р. 1145-1150.
6. Бочаров А. В. Клинико-психопатологические и нейропсихологические нарушения у больных шизофренией с различными вариантами дефекта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1996.
7. Бочаров А. В., Меерсон Я. А. Нейропсихологическое изучение дефицитарных расстройств при эндогенных психозах: Пособие для врачей. СПб., 1995.
8.МагомедоваМ. В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальн. и клинич. психиатрия. 2000. Т. 10. № 4. С. 92-98.
9. Rotenberg V. S. An integrative psychophysiological approach to brain hemisphere functions in schizophrenia // Neurosci. Biobehav. Rev. 1994. Vol. 18. N 4. Р. 487-495.
10. Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении: Сб. статей / Под ред. Ю. Ф. Полякова, 1982.
11. Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М., 1991.
12.АлфимоваМ. В. Построение психологических предикторов генетического риска возникновения шизофрении в отягощенных семьях: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1992. 24 c.
13.AndreasenN. C. Should the term «thought disorder» be revised? // Comprehensive psychiatr. 1982. Vol. 23. P. 291-299.
14. Harrow M., Marengo J. T. Schizophrenic thought disorder at followup: its persistence and prognostic significance // Schizophr. Bull. 1986. Vol. 12. N 3. Р. 373-393.
15.ХолоднаяМ. А. Когнитивные стили о природе индивидуального ума: Учебн. пособие для вузов. М., 2002. 303 с.
16. Witkin H. A., Oltman Ph. K., Raskin E., Karp S. A manual for the Embadded Figure Test. Consulting Psychol. Press Inc., 1971.
17. Riding R. J., Cheema I. Cognitive style - an overview and integration // J. Educat. Psychol. 1991. Vol. 11. Р. 193-215.
18. Witkin H. A. Individual differences in ease of perception of embedded figures // J. Pers. 1950. Vol. 19. N 1. Р. 1-15.
19. Witkin H. A., DykR. B., Faterson H. F. et al. Psychologocal differentiation. Potomak, 1974.
20. Дунчев В. Н., Палей И. М. Когнитивный стиль и дивергентное мышление // Когнитивные стили: Тез. научно- практ. семинара / Под ред. В. Колга. Таллин, 1986. С. 86-91.
21. Noppe L. D., Gallagher J. M. A cognitive style approach to creative thought // J. Pers. Assess. 1977. № 41 (1). P. 85-90.
22. Абакумова И. Б., Шкуратова И. П. Когнитивный стиль студента как фактор успешности его обучения // Когнитивные стили: Тез. научно-практ. семинара / Под ред. В. Колга. Таллин, 1986. С.120-122.
23. Тихомирова И. В. Способности и когнитивный стиль // Способности и склонности / Под ред. Э. А. Голубевой. М., 1989. С. 84-102.
24. Satterly D. J. Cognitive styles, spatial ability and school achievement // J. Educat. psychol. 1976. Vol. 68. N 1. Р. 36-42.
25. Paramo M. F., Tinajero C. Field dependence/independence and performance in school: an argument against neutrality of cognitive style // Percept. Mot. Skills. 1990. № 70 (3 Pt2). Р. 1079-1087.
26. Tinajero C., ParamoM. F. Field dependence-independence cognitive style and academic achievement: A review of research and theory // Eur. J. Psychol. of Education. 1998. Vol. 13. Р. 227-251.
27. Иванов П. Н. Влияние психологической дифференциации на процесс понимания и общения // Когнитивные стили: Тез. науч.-практ. семинара / Под ред. В. Колга. Таллин, 1986. С. 152-156.
28. Witkin H. A., Oltman P. K. Cognitive style // Int. J. Neurol. 1967. Vol. 6. N 2. P. 119-137.
29. Goodenough D. R., Oltman P. K., Friedman F. et al. Cognitive styles in the development of medical careers // J. of Vocat. Behavior. 1979. Vol. 14. P. 341-351.
Статья принята к печати 21 марта 2007 г.
