CC BY
35
УДК 616.72-002-056.13:616.8
особенности психосоматических взаимосвязей у больных Активным ревматоидным артритом
И.В. Октябрьская, В.А. Ташлыков, И.Б. Беляева Клиническая ревматологическая больница № 25, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Проведена оценка психосоматических взаимосвязей у 120 пациентов с активным ревматоидным артритом. Тревожно-депрессивные расстройства выявлены у 80 (66,2 %) пациентов. Отмечена прямая корреляционная взаимосвязь между количеством больных с тревожно-депрессивными расстройствами и значениями индекса активности DAS 28, функциональным индексом оценки здоровья HAQ, длительностью заболевания и количественными значениями ревматоидного фактора. Комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом имеет очевидные преимущества перед монотерапией метотрексатом у больных активным ревматоидным артритом и ведет к значимому клиническому улучшению, увеличению функциональных способностей суставов, улучшению показателей качества жизни, повышению стрессоустойчивости и снижению степени астении и соматизированной депрессии.
ключевые слова: ревматоидный артрит, инфликсимаб, качество жизни, метотрексат, тревожно-депрессивные расстройства.
Введение
Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием эрозивного симметричного полиартрита в сочетании с системным имму-новоспалительным поражением внутренних органов [1]. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что наличие астении и депрессии существенно ухудшают клиническое течение РА и качество жизни этих пациентов [2,3]. Депрессивные нарушения при РА широко распространены. Возможно, это обусловлено тем, что депрессия и воспалительные ревматические заболевания имеют во многом сходные причины и механизмы развития, им свойственна системность патогенетических и клинических проявлений, что обусловливает необходимость комплексного подхода к их изучению. Из многообразия средств, применяемых для лечения больных РА, только болезнь-модифициру-ющие антиревматические препараты (БМАРП) способны затормозить прогрессирование болезни [4,5,6,7]. Применяемые БМАРП далеко не всегда контролируют активность заболевания и имеют ряд побочных эффектов. В связи с этим продолжается поиск новых препаратов, способных существенно улучшать течение РА и уменьшать количество побочных эффектов. Одним из представителей нового класса лечебных средств является инфликсимаб (ИФ) - химерное моно-клональное антитело против фактора некроза опухоли а. Сведения о преимуществах ИФ
перед метотрексатом (МТ) в плане влияния на показатели качества жизни и психологический статус пациентов с активным РА немногочисленны [7, 8, 9].
Целью исследования явилась оценка психосоматических взаимосвязей у больных РА, а также сравнительная оценка динамики клинической активности, качества жизни и показателей тревоги и депрессии у пациентов с РА при применении монотерапии МТ и комбинированной терапии МТ и ИФ.
материал и методы
Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследования 120 пациентов с РА. Диагноз РА был установлен по критериям ACR (1987) [10]. Средняя длительность заболевания составила 7,82± 3,57 года. В исследование вошли преимущественно больные женского пола (85,8%). Средний возраст пациентов составил 58,2 ± 5,5 года. Серопозитивный по ревматоидном фактору (РФ) вариант РА диагностирован у 90% пациентов. Преобладал II рентгенологическая стадия РА (56, 9%) (по Штейнброке-ру) и высокий индекс активности DAS 28 (6, 12±0,09). Большинство пациентов имели II функциональный класс недостаточности суставов (89,2%). Все пациенты получали в качестве базисной терапии метотрексат (МТ) в дозе 15-20 мг\неделю. Средняя доза МТ составила 11,50±0, 20 мг. 38% пациентов получали глюко-кортикоиды (ГКС) per os в варианте преднизо-лона. Средняя длительность приема ГКС соста-
вила 5,87±0,50 лет, а средняя доза принимаемых ГКС-8,86±0,26 мг. Сопутствующая патология определялась у всех больных РА. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялись артериальная гипертензия (42,2%), первичный остеоартроз (32%), ИБС (24,2%), хронический пиелонефрит (32.1%), заболевания щитовидной железы (18%), остеопороз (16,2%). У 46,8% пациентов выявлено 5 и более сопутствующих заболеваний.
Методом случайной выборки обследованные больные были распределены на две группы. В группе I (60 пациентов) больные продолжали получать терапию МТ (15-20 мг/нед) и пред-низолон 10 мг/сут; в группе II (60 пациентов) больным с сохраняющейся высокой клинико-лабораторной активностью дополнительно назначался инфликсимаб ( ИФ) из расчета 3 мг/ кг внутривенно капельно по схеме введения 0, 2 и 6 недель, затем через каждые 8 недель. Группы были сравнимы по полу, возрасту, длительности течения заболевания, активности РА по DAS 28 и рентгенологической стадии. Длительность наблюдения составила 24 недели.
При объективном обследовании осуществлялась оценка суставного синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), определялось число болезненных суставов (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС), применялся функциональный индекс оценки здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ). Оценивались показатели качества жизни с помощью опросника SF-36, определялась стрессоустойчивость и социальная адаптации по опроснику Холмса и Раге, степень астенического состояния, тревоги и депрессии по шкале Цунга, госпитальной шкале тревоги и депрессии [11,13]. Эффективность лечения оценивалась с использованием индекса активности DAS 28 [12]. Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы (Statistica 5,5 для Windows) с использованием критериев Стьюдента, Ман-на-Уитни, критерия Фишера, медианного хи-квадрата, модуля ANOVA, коэффициента корреляции Спирмена. Средние значения представлены в виде M ± m. Достоверными считались различия при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
На первом этапе исследования проведена оценка психосоматического статуса у 120 обследованных пациентов с РА из обеих групп. Тревожно-депрессивные расстройства регистрировались у 66,2 % (80 пациентов).
Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между длительностью течения РА и степенью выраженности тревоги и депрессии. При длительности РА > 9 лет умеренно выраженная и тяжелая депрессия по шкале Цунга выявлялись у 40% и 26,6% пациентов, что достоверно превышало эти показатели у пациентов с длительностью РА < 5 лет ( 23,7% и 9,30%, р < 0,05). Аналогичная закономерность выявлена при оценке депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии.
При длительности РА > 9 лет высокая стрес-соустойчивость выявлялась в 3 раза реже, чем у больных с длительностью болезни < 5 лет (13,33% и 39,5%), а пороговая стрессоустойчивость регистрировалась в 1,5 раза чаще ( 53,33% и 39,5%, р < 0.05) (рис. 1)
Рис. 1. Показатели стрессоустойчивости у больных с РА при длительности заболевания < 5 и > 9 лет
У больных с длительностью РА > 9 лет отмечен достоверно более высокий уровень астении по шкале астении, чем в группе больных с длительностью болезни < 5 лет (101,22 ±3,9 и 85,28± 2,90 баллов, р < 0.05) (рис. 2).
Рис. 2. Показатели астении в баллах у больных РА с продолжительностью заболевания < 5 и > 9 лет
Отмечено, что у больных РА, принимавших ГКС в связи с активным течением заболевания, отмечалось снижение стрессоустойчивости по методике определения уровня стрессоустойчи-вости и социальной адаптации Холмса и Раге, что свидетельствовало о возможном развитии побочных центральных эффектов преднизоло-на при его длительном применении (рис. 3).
Рис. 3. Показатели стрессоустойчивости у пациентов с РА, не принимавших и принимавших ГКС
Установлена прямая корреляционная зависимость между количественными характеристиками суставного синдрома и уровнем астении по шкале астении. Так, коэффициент корреляции между уровнем астении по шкале астении в баллах и индексом DAS 28 составил r=0,32 (p<0,05), продолжительностью утренней скованности r=0,46 (p<0,001), СРБ — +r=0,29 (p<0,05) и уровнем ЦИК— +r=0,26 (p<0,01). Отмечены прямые корреляционные зависимости между количеством пациентов с высокой
степенью депрессии и длительностью РА (г=0,4, р< 0,01), дозой преднизолона (г=0,37, р< 0,01) и HAQ (г=0,29, р<0,05). Нами отмечена также высокая корреляционная взаимосвязь между исходными количественными значениями РФ и числом пациентов с депрессивными расстройствами через 24 недели наблюдения (г=+0,52, р=0,0038), количеством сопутствующих заболеваний и числом пациентов с депрессивными расстройствами через 24 недели наблюдения (г=+0,49, р=0,004).
На втором этапе обследования сравнивалась динамика клинических показателей активности РА, функциональный индекс оценки здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ), качество жизни, стрессоустойчивость и степень астении и депрессии у больных РА на фоне лечения МТ и МТ + ИФ через 24 недели наблюдения.
В таблице 1 представлена динамика клинических показателей больных РА на фоне лечения МТ и МТ + ИФ за 24 недели наблюдения. В группе I после 24 недель терапии МТ отмечалось достоверное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ и ЧБС. К концу наблюдения у пациентов этой группы отмечена тенденция к снижению значений HAQ, СОЭ и DAS 28, однако достоверных различий с исходными показателями получено не было.
В группе II у пациентов после 24 недель терапии ИФ + МТ наблюдалось статистически значимое уменьшение ЧБС и ЧПС, ВАШ, HAQ и СОЭ. Определялось достоверное снижение DAS 28 с 5,3 до 3,4 (DAS 28 > 3,2 < 5,1), что соответствовало умеренной активности заболевания и удовлетворительному ответу на терапию по критериям ELUAR (А DAS 28).
Таблица 1
Динамика клинических показателей больных РА на фоне лечения МТ и МТ + ИФ
исходно и через 24 недели терапии
Показатель МТ исходно (n= 60) МТ через 24 нед (n= 60) МТ+ИФ сходно (n= 60) МТ+ ИФ через 24 нед (n= 60)
ВАШ (мм) 89,2±4,6 54,1±2,9* 90,4±1,6 45,8±1,9*
ЧПС 24,3±4,0 25,2±9,4 25,8±1,6 13,5±1,1*
ЧБС 26,2±2,7 13,9±1,8* 28,0±3,0 14,5±1,1*
HAQ 1,81±1,5 1,64±0,5 1,89±1,5 1,39±0,15*
DAS 28 4,6±2,1 3,9±1,9 5,3±1,3 3,4±0,7*
СОЭ мм/час 35,2±1,7 28,1±5,9 47,3±1,3 25,7±1,9*
* р < 0,05 - достоверность различий относительно исходных значений в каждой группе.
В таблице 2 представлены показатели качества жизни больных РА по значениям шкалы SF-36 исходно и через 24 недели лечения МТ и ИФ + МТ. Через 24 недели лечения в группе МТ+ИФ, по сравнению с показателями в группе МТ, отмечены достоверно более высокие значения физического функционирования, жизнеспособности и ролевого эмоционального функционирования (р < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что увеличение физической активности на фоне уменьшения болевого синдрома у пациентов группы II влияло на общий уровень здоровья и жизнеспособности, повышало их социальную активность.
Сравнительные показатели стрессоустой-чивости по опроснику Холмса через 24 недели терапии МТ и МТ + ИФ представлены на рис. 1. В группе II через 24 недели терапии отмечено большее число пациентов, имевших высокую стрессоустойчивость, по сравнению с больными группы I (38,7 и 27,9 %; р < 0,05) (рис. 4).
рис. 4. Показатели стрессоустойчивости по опроснику Холмса через 24 недели терапии МТ или МТ+ ИФ
Оценка депрессии по шкале Цунга на фоне терапии МТ и МТ + ИФ представлена в таблице 3. Через 24 недели патогенетической терапии тяжёлая степень депрессии определялась в 2 раза чаще в группе I, чем в группе II ( 12,5 и 6,7%, р < 0,05), а отсутствие депрессии наблюдалось только у больных, получавших комбинированную терапию МТ и ИФ.
Таблица 3
показатели степени депрессии по шкале Цунга у пациентов рА, получавших мт и мт + иФ через 24 недели наблюдения
Степень депрессии М Т (п= 60) МТ+ИФ (п= 60)
Лёгкая % 30,0 35,0
Умеренная % 57,5 33,3
Тяжёлая % 12,5 6,7*
Отсутствие 0 25,0*
депрессии
* р < 0,05 - достоверность различий относительно значений в группе МТ.
Показатели степени астении в баллах у больных РА в исследуемых подгруппах через 24 недели терапии представлены на рисунке 5. Различные степени астении определялись у 71,0 и 99,2 % пациентов в исследуемых группах. На фоне применения комбинированной терапии МТ + ИФ у достоверно меньшего числа пациентов определена выраженная астения по сравнению с пациентами, получавшими терапию МТ (6,2 и 20,4 % при р < 0,05) (рис. 5).
Таблица 2
показатели качества жизни по шкале SF-36 у больных рА, получавших терапию мт и мт + иФ
Показатель МТ исходно (п= 60) МТ через 24 нед (п= 60) МТ+ИФ сходно (п= 60) МТ+ИФ через 24 нед (п= 60)
РР 32,22±8,12 33,19±7,97 30,14±6,81 36,24±1,61*
ЯР 39,62±5,53 41,34±8,9 35,12±5,14 44,13±6,44
ВР 39,23±7,12 43,67±9,45 40,65±6,12 47,55±5,92
ОН 38,84±6,23 42,45±5,91 39,43±7,34 43,40±7,74
VI 42,33±6,98 41,56±2,65 37,35±7,64 44,37±7,84*
SF 42,83±8,87 47,92±7,65 36,76±8,12 46,45±9,23
ЯЕ 41,78±9,13 41,83±1,34 40,17±7,32 43,61±1,62*
МН 41,68±8,12 42,65±3,78 40,71±7,89 41,91±8,98
примечание: РР - физическое функционирование; ЯР - ролевое физическое функционирование; ВР - соматическая боль;GH - общее состояние здоровья; VT -жизнеспособность; 8Р - социальное функционирование;ЯЕ - ролевое эмоциональное функционирование; МН - психическое здоровье. * р < 0,05 - достоверность различий относительно значений в группе МТ
Рис. 5. Степени астении у больных в исследуемых группах после 24 недель терапии МТ и МТ+ ИФ
Заключение
Оценка психологического статуса больных с активным течением РА свидетельствует о наличии тревоги, депрессии и астении у подавляющего числа обследованных. Отмечена прямая корреляционная взаимосвязь между числом больных РА с тревожно-депрессивными расстройствами и значениями индекса активности РА DAS 28, HAQ, длительностью РА, количественными значениями по РФ. Проведенное исследования показало, что при нарастании клинико-лабораторной активности РА и снижении функциональных способностей у пациентов с РА нарастает выраженность тревожных и депрессивных расстройств. Результаты наблюдения за пациентами с активным течением РА свидетельствуют о том, что комбинированная терапия МТ и ИФ имеет очевидные преимущества перед монотерапией МТ в отсутствие эффекта от его применения в дозе не менее 15-20 мг/нед в течение 3 месяцев и ведет к значимому клиническому улучшению, увеличению функциональных способностей суставов у больных РА, улучшению показателей качества жизни, повышению стрессоустойчивости и снижению степени астении и депрессии.
Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости объективно оценивать психологический статус больных РА с помощью многофакторных психологических тестов для своевременного выявления лиц, нуждающихся в оказании специальной психологической помощи и решении вопроса о необходимости включения в комплексную терапию современных антидепрессантов. Дальнейшее изучение предикторов, особенностей патогенеза и течения психических нарушений у больных РА, а также совершенствование психофармакологических и психотерапевтических стратегий поможет не
только уменьшить вклад психических нарушений в общую картину болезни и повысить качество жизни пациентов, но и значительно улучшить прогноз этого тяжелого ревматического заболевания.
Литература
1. Насонов, ЕЛ., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа.-2008. - С.290-331.
2. Насонов, ЕЛ. Фармакотерапия ревматоидного артрита — взгляд в 21 век.// Клин мед. -
2005. -№6. -С.8-12.
3. Насонов, Е.Л., Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место метотрексата./Д.Е. Каратеев, Н.В. Чича-сова//Научно-практическая ревматология. -2014. - №1. - С.8-27.
4. Насонов, Е.Л. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита - 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы.
5. Каратеев, Д.Е., Н.В. Чичасова//Научно-практическая ревматология. - 2013. - №6. -С.609-623.
6. Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит. В кн : Под ред. В.И. Мазурова //.Клиническая ревматология. Руководство для врачей. С-Пб.,Фолиант ,2005- С. 87-140.
7. Беляева И.Б. Сравнительная оценка лечебного эффекта сульфасалазина, метотрекса-та и лефлуномида при раннем ревматоидном артрите /И.Б. Беляева, В.И. Мазуров //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -
2006. - №3. - С.129-132.
8. Беляева И.Б. Ранний ревматоидный артрит. Принципы диагностики и лечения. Учебное пособие /И.Б. Беляева, В.И. Мазуров, Т.Н. Трофимова - СПб: Изд. Дом СПб МАПО, 2007. - 102с.
9. Авлохова, С.Р., Мазуров В.И. Зависимость показателей качества жизни больных ревматоидным артритом от длительности заболевания. //Материалы XIII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. -СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2013- С. 3
10. Жугрова, ЕС, Мазуров В.И., Рассохин В.В., Завьялкина Е.В. Применение инфликси-маба (ремикейд) у больных ревматоидным артритом // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2007. -Вып.3. -Сер.11. -С. 50-55.
11. Arnett, F. C, Edworthy S., Bloch D. A. et al. The American rheumatism association 1987 re-
vised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum,1988 - № 31(3). -Р. 315-324.
12. Октябрьская, И.В. Влияние средств базисной и биологической терапии на показатели клинической активности, качество жизни и психологический статус больных ранним ревматоидным артритом / И.Б. Беляева // Фарма-тека. - 2011. -№9. - С.75-77.
13. Van Vollenhoven, R.F. Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009. Nat Rev Rheumatol. - 2009. -№5-С.531-541.
14. Ташлыков, В.А. Особенности клиники и терапии депрессии при ревматоидном артрите // Вестник Санкт- Петербургской медицинской академии последипломного образова-ния.-2010. - Т.2, №1. - С.832-850.
И.Б. Беляева Тел: 8-921-750-86-39 E-mail: belib@mail.ru
И.В. Октябрьская, В.А. Ташлыков, И.Б. Беляева Особенности психосоматических взаимосвязей у больных активным ревматоидным артритом // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2015. - Том 7, № 2. - С. 102-107.
PARTICULAR QUALITIES OF PSYCHOSOMATIC RELATIONSHIPS IN PATIENTS WITH ACTIVE RHEUMATOID ARTHRITIS
I.V. Octiaborskaya, V.A. Tashlykov, I.B. Belyaeva Rheumatic Clinical Hospital № 25, North-West State Medical University named after I. I. Mechnikov,
Saint-Petersburg
In 120 patients with active rheumatoid arthritis evaluated psychosomatic relationships Anxiety and depressive disorders were found in 80 (66.2%) patients. There was a positive correlation relationship between the number of patients with anxiety and depressive disorders and values of activity index DAS 28, functional health assessment index HAQ, disease duration and quantitative values of rheumatoid factor. Combination therapy with methotrexate and infliximab has obvious advantages over mono-therapy with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis and leads to significant clinical improvement, increase functional ability of joints, improve the quality of life and decreased fatigue and somatization depression.
Key words: rheumatoid arthritis, infliximab, quality of life, methotrexate, anxiety and depressive disorders.
Authors I.B. Belyaeva Те1.: 8-921-750-86-39 E-mail: belib@mail.ru
I.V. Octiaborskaya, V.A. Tashlykov, I.B. Belyaeva Particular qualities of psychosomatic relationships in patients with active rheumatoid arthritis // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2015. - Vol. 7, № 2. - P. 102-107.
