CC BY
30В помощь практическому врачу
УДК: 616.127-005.4+616-008.6-08-07:616-036/82.86
Особенности психологической реабилитации больных, перенесших острый коронарный синдром
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Е.А. Костюкова
Psychological rehabilitation make-up of patients after acute coronary syndrome
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova., J.A. Lutai, E.U. Turna., E.A. Kostyukova
Кафедра терапии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»
Ключевые слова: острый коронарный синдром, кардиореабилитация, психологическая реабилитация
Резюме
Развитие острого коронарного синдрома не только сопровождается тяжелой симптоматикой ишемии миокарда, сердечной недостаточности, но и у большинства больных приводит к выраженным нарушениям высшей нервной деятельности, что в целом значительно повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Российские клинические рекомендации по «Реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» 2014 г. формируют концепцию кардиореабилитации, как мультидисциплинарного поэтапного и непрерывного вмешательства, направленного на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов, способствующего стабилизации, замедлению про-грессирования и даже - обратному развитию атеросклеротического процесса, и вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность.
На этапе госпитализации в блок реанимации и интенсивной терапии важно внушить больному уверенность в возможном полном восстановлениии физического и социального здоровья при условии высокой приверженности к врачебным рекомендациям. Необходимо учитывать особенности личности больного и личностной реакции на развитие заболевания. Выраженные тревога, возбуждение, нарушения сна требуют применения кроме психотерапевтической помощи медикаментозной поддержки. Частым коморбидным фоном у больных инфарктом миокарда является развитие тревожно-депрессивных расстройств, которые не только снижают качество жизни, но и отрицательно влияют на прогноз заболевания.
Важными направлениями психологической реабилитации больных после ИМ является работа с родственниками больного, участие которых необходимо на этапах восстановления, а также обучение пациентов, организация школ для больных, перенесших ИМ, и их родственников. Ключевые слова: острый коронарный синдром, кардиореабилитация, психологическая реабилитация
295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7, e-mail office@csmu.strace.net E-mail: kryuchkova62@yandex.ru. Телефон: +79788238134
Abstract
The development of acute coronary syndrome not only accompanied by severe symptoms of myocardial ischemia, heart failure, but in most cases leads to pronounced the higher nervous activity, violations that, in general, significantly increases the likelihood of an adverse outcome of the disease. The Russian clinical recommendations on « Acute ST elevation myocardial infarction: aftercare and secondary prevention», 2014 form the concept of cardiac rehabilitation field, both gradual and continuous multidisciplinary intervention aimed at optimization of physical, psychological and social functioning of patients, stabilizing, slowing and even involution atherosclerotic process and as well as a consequence, reduces morbidity and mortality. At the stage of hospitalization in the intensive care unit, it is important to instill confidence in the patient possible full rehabilitation physical and social health provided high adherence to medical recommendations. It is necessary to take into account the patient s personality and personal reactions to the disease, expressed anxiety, agitation, sleep disorders require medical counseling also support. Frequent comorbidity background among patients with myocardial infarction is the development of anxiety-depressive disorders, which not only reduce the quality of life, but also adversely affect prognosis. Important areas of psychological rehabilitation of patients after MI is work with relatives of a patient whose participation is required for recovery, as well as patient education, organization of schools for patients undergoing them and their relatives.
Key words: acute coronary syndrome, cardiac rehabilitation, psychological rehabilitation
Развитие острого коронарного синдрома не только сопровождается тяжелой симптоматикой ишемии миокарда, сердечной недостаточности, но и у большинства больных приводит к выраженным нарушениям высшей нервной деятельности, что в целом значительно повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания [10]. Восстановить работоспособность и вернуть больного, перенесшего острый коронарный синдром к активному участию в жизни общества позволяет комплекс мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике [2, 22, 23]. Российским кардиологическим обществом и Российским обществом кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики разработаны совместные национальные рекомендации, посвященные особенностям кардиореабилитации больных с одной из наиболее грозных форм острого коронарного синдрома - инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Российские клинические рекомендации по «Реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» 2014 г. формируют концепцию карди-ореабилитации, как мультидисциплинарного поэтапного и непрерывного вмешательства, направленного на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов, способствующего стабилизации, замедлению прогрессирования и даже - обратному развитию атеросклеротического процесса, и вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность [1, 19]. В этом документе звучит, что важнейшими направлениями реабилитации и вторичной профилактики являются не только оптимальная медикаментозная и хирургическая коррекция ИМ, физическая реабилитация с индивидуализацией программ тренировок, но и своевременная психосоциальная реабилитация больных [20, 21, 22].
Обучение больных по основным вопросам возникшего заболевания, выявление и коррекция
возможной психотической симптоматики, тревожных и депрессивных расстройств, поведенческих факторов риска, оказание необходимой психотерапевтической помощи, работа с членами семьи дополнительно способствуют восстановлению работоспособности и социальных функций, улучшению качества жизни и прогноза заболевания [13, 23, 24].
Развитие ИМ, чаще неожиданного для больного, сопровождающегося выраженными болевыми ощущениями, тяжелыми гемодинамическими расстройствами, чувством приближающейся смерти, способствует формированию тяжелого психогенного стресса. В этот период наиболее важным психотерапевтическим воздействием обладают своевременные, уверенные, спокойные и самое главное эффективные действия врачей, оказывающих экстренную и стационарную помощь. Параллельно с медикаментозным купированием боли и возможного выраженного возбуждения необходимо успокоить больного и родственников, проинформировать о сути заболевания и необходимости экстренной госпитализации.
На этапе госпитализации в блок реанимации и интенсивной терапии, где могут быть использованы такие методы лечения как первичное ЧКВ, тром-болитическая терапия, необходимо внушить больному уверенность в возможном полном восстанов-лениии физического и социального здоровья при условии высокой приверженности к врачебным рекомендациям. Врач обязан найти время выслушать жалобы и вопросы пациента и дать на них успокаивающие ответы. Основная цель — уменьшить волнение пациента, попытаться словами, понятными больному, объяснить природу его заболевания и сконцентрировать внимание больного на положительных компенсаторных и лечебных механизмах, а не на вероятности осложнений или неблагоприятного исхода [1].
Большое значение имеют особенности личности больного и личностной реакции на развитие
заболевания. Связь психического статуса с долговременным прогнозом у больных ИМ в настоящее время общепризнана и не вызывает сомнений [6]. Установлено, что такие поведенческие особенности, как нетерпеливость, агрессивность, стремление к доминированию, деятельность «на износ» при максимальном напряжении духовных и физических сил, желание достичь эффекта во многих сферах деятельности, неумение отдыхать, с одной стороны провоцируют развитие ишемической болезни сердца, и с другой могут отрицательно повлиять на прогноз у больных, перенесших ИМ [3, 18]. При адекватной личностной реакции на развитие тяжелого заболевания наблюдаются соответствие поведения и переживаний больного полученной от врача информации о тяжести заболевания, пациент соблюдает рекомендации и контролирует свои эмоции.
Но могут формироваться и патологические личностные реакции на развитие ИМ. Больного могут преследовать страх перед повторным инфарктом или внезапной смертью, нередко наблюдается формирование тревожно-депрессивных расстройств, для которых характерно пониженной настроение, пессимистичная оценка ситуации, предчувствие беды. Может развиваться ипохондрическая реакция с чрезмерной фиксацией на ощущениях и состоянии здоровья. При склонности к истерическим проявлениям больные эмоционально лабильны, стремятся привлечь внимание окружающих и вызвать у них сочувствие. У некоторых больных наблюдается стремление «спрятаться от проблемы», с отрицанием болезни, игнорированием рекомендаций. Выявление крайних проявлений таких патологических личностных реакций на развитие ИМ может потребовать привлечения помощи психиатра. При сохраняющихся тревоге, возбуждении, нарушениях сна кроме психотерапевтической помощи, необходимо использование транквилизаторов [7, 15]. Установлено, что психологическая реабилитация, направленная на преодоление негативных эмоций и стресса, способна улучшить прогноз больных ИМ: уменьшить на 41% число повторных ИМ и снизить на 28% отдаленную летальность [1].
В остром периоде ИМ, особенно при обширных инфарктах, осложняющихся острой левожелудочко-вой недостаточностью, сопровождающихся гипоксией мозга, а так же у больных, злоупотребляющих алкоголем, могут развиваться постинфарктные соматогенные психозы. В этой ситуации используются нейролептики, дезинтоксикация, оксигеноте-рапия, оптимальное медикаментозное лечение осложнений ИМ [23].
Тяжелая болезнь изменяет психику человека, переоценивается его жизненная позиция - отношение к жизни, работе, окружающим людям, к самому себе. Изменяются физические возможности, нередко теряется перспектива возврата к любимой работе, полноценной социальной жизни. Все это способствует развитию тревожно-депрессивных расстройств, которые не только снижают качество
жизни больного, но и отрицательно влияют на прогноз. Частота встречаемости депрессий после перенесенного ИМ достигает 25-30% [1]. В ряде эпидемиологических исследований продемонстрирована достоверная взаимосвязь связь между депрессией и смертностью при ИМ [17, 20]. Установлено, что даже минимальная депрессивная симптоматика связана с повышением риска смерти после ИМ [21, 22]. Тревога, наряду с депрессией может играть этиологическую роль в развитии ИБС, выявлена взаимосвязь между повышением тревожности и внезапной сердечной смертью [14, 16, 18].
Доказанным является факт снижения у больных с депрессией и тревогой приверженности к полученным рекомендациям по модификации образа жизни и необходимости постоянной медикаментозной вторичной профилактики [8, 9]. Нередко у больных ИМ наблюдаются маскированные депрессии, основными проявлениями которых становятся разнообразные стойкие кардиальные жалобы. О наличии депрессии у таких больных необходимо думать и при сохраняющихся нарушениях сна, или невыполнении врачебных рекомендаций [4]. Пациенты с ИМ должны обследоваться рутинно на предмет выраженных симптомов депрессии на всех этапах реабилитации. Для диагностики рекомендуется использование стандартизированных опросников (опросник депрессии Бека, Госпитальная шкала тревоги и депрессии) [5]. Для лечения депрессии у больных, перенесших ИМ, рекомендуют применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, характеризующиеся низкой частотой развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [24]. Установлено, что применение этой группы препаратов при депрессиях у больных после ИМ способно улучшить качество жизни и клиническое течение коронарной болезни, увеличить выживаемость и уменьшить количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [12].
Важным направлением психологической реабилитации больных после ИМ является работа с родственниками. Их волнение и чувство неуверенности могут быть так же велики, как у больного, и они также могут нуждаться в помощи врача. Их следует ободрить, дать точные инструкции относительно ухода за больным и проинформировать по возможности так же полно, как больного, о лечении и прогнозе. Необходимо также указать, что с самого начала надо избегать избыточной заботы о больном, поддерживать в нем стремление к минимизации факторов риска, необходимости выполнения рекомендаций врача. Выздоровление после инфаркта миокарда — время переоценки образа жизни, и для успешной адаптации может потребоваться изменение жизненных привычек, и в этом так же необходима помощь членов семьи. Семья должна помочь больному постепенно восстанавливать прежнюю социальную активность, показать ему, что он способен вести нормальный и полезный для общества
образ жизни или, что некоторые прежние формы социальной активности могут уже оказаться неподходящими. Очень важно прорабатывать вопросы взаимодействия больного с социальными службами для его социальной адаптации в обществе и решения проблемы занятости из-за временной, частичной или полной утраты трудоспособности.
Важнейшим направлением психологической реабилитации больных после ИМ является образовательная работа с пациентом. «Школы для больных, перенесших ИМ, и их родственников» должны организовываться на базе отделения реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения - стационарах, кардиологических диспансерах, центрах кардиологической реабилитации, поликлиниках [11]. Занятия в таких школах, проводимые разными специалистами, должны повысить информированность пациента о факторах риска заболевания, дать навыки самоконтроля и первой доврачебной помощи, повысить ответственность пациента за сохранение своего здоровья и мотивировать его к участию в программах реабилитации.
Литература
1. Аронов Д.М., Барбараш ОЛ., Бубнова Г.М. и др. Реабилитация и вторичная профилактикау больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Российские клинические рекомендации, 2014.
2. Аронов Д.М., Бубнова Г.М. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца. // Кардиосоматика. -№1. -2010. -С.11-1741.
3. Барбараш ОЛ., Лебедева Н.Б., Жукова ЕЛ., БарбарашЛ.С. Эффективность программы поведенческойреабилитацииу больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения.// Кардиология.- 41(12).- 2003.- С. 73-81.
4. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему / Е. В. Кокурина, С. А. Шальнова, А М. Калинина и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — № 3, ч. II. — С. 81-86.
5. Депрессия при инфаркте миокарда — фактор или маркер риска? / Ю. А. Васюк, А. В. Лебедев, С. В. Иванова и др. // РМЖ — 2006. — № 3. — С. 47-49. 49б.
6. Лебедева Н.Б., Барбараш О.Л. Психосоциальные факторы, определяющие прогнозу больных инфарктом миокарда // Российский кардиологический журнал. — 2003. — № 4. — С.98-99.
7. Лебедева Н.Б., Тарасов Н.И., Барбараш ОЛ. Психосоциальные особенности пациентов с ОИМ и эффективность реабилитационных программ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. —
8. Погосова, Г. В. Депрессииу кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению // Кардиология. — 2004. — № 1. — С. 88-92.
9. Погосова, Г. В. Тревожные состояния у больных сердечно-соуди—стыми заболеваниями: диагностические и терапевтические аспекты // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — № 5. — С. 75-80.
10. Руда М.Я. с соавт. Российские рекомендации РКО «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» 2014.
11. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Кисляк ОА. и соавт. Школы здоровья для больных
сердечно-соудистыми заболеваниями. Учебное пособие. — М.: ГОУ ВПОРГМУ, 2011; С. 121-149.
12. Чумакова ГЛ., Киселева Е.В., Алешкевич В.В., Чурсина В.И. Выбор оптимальной интенсивности физических тренировоку больных
с инфарктом миокарда и артериальной гипертонией // Сердечная недо-статочность.-2002.-№ 5ю- С.5-9.
13. Эффективность мероприятий по ранней психологическойреаби-литации больных ишемической болезнью сердца / А. Гоштаутас, Л. Шинкарева, Л. Густайнене и др. // Кардиология. — 2004. — № 7. — С.
35-39.
14. Albert, C. M. Phobic Anxiety and risk of coronary heart disease and sudden cardiac death among women / C. M. Albert, C. U. Chae, K. M. Reprode // Circulation. - 2005. -Vol. 111. - P. 480-487.
15. Bruce, E. C. Depression, alterations in platelet function and ischemic heart disease / E. C. Bruce, D. L. Musselman // Psychosom Med. - 2005. -Vol. 67, Suppl. 1. - P. 34-36.
16. Grace, S. L. Prospective examination of anxiety persistence and its relationship to cardiac symptoms and recurrent cardiac events / S. L. Grace, S. E. Abbey, J. Irvine // Psychoter. Psychosom. - 2004. - Vol. 67. - P. 344-352.
17. Hemingway, H. Psychosocialfactors in the etiology andprognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies / H. Hemingway, M. Marmot // Brit. Med. J.- 1999. - Vol. 318. - P. 1460-1467.
18. Lane, D. Mortality and quality of life 12 month after myocardial infarction: effects of depression and anxiety / D. Lane, D. Carroll, C. Ring // Psychosom. Med. - 2001. - Vol. 63. - P. 221-230.
19. Leon A.S., Franklin BA., Costa F. et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statementfrom the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation // Circulation.- 2005.- Vol. 111.-P. 369-76.
20. Martin BJ; Hauer T; Агепа R; AustfordLD.; Diane P.G; et al. Cardiac Rehabilitation Attendance and Outcomes in Coronary Artery Disease Patients // Circulation.-2012.- Vol. 26(6).- P. 677-87.
21. Musselman, D. L. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment / D. L. Musselman, D. L. Evans, C. B. Nemeroff // Arch. Gen. Psychiatry.- 1998. - Vol. 55. - P. 580-592.
22. Only incident depressive episodes after myocardial infarction are associated with new cardiovascular events / P. Jonge,
// J. of Am. Coll. Of Card. - 2006. - Vol. 48. - P. 2203-2208.
23. Steg P. G., James SK, Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment eleva-tion// Eur-. Heart J.-2012.- Vol.33.- P. 2569-619.
24. Stone NJ, Robinson J, Lichtensein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2013.
