CC BY
191
УДК:616.89-008.441-07
ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНИЧЕСКИМИ АТАКАМИ
Д. А. Федоряка, Т. Н. Резникова, Н. А. Селиверстова
ФГБУН Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург, Россия
Проведено комплексное изучение психического состояния 34 больных паническими атаками с помощью личностного опросника СМИЛ (по Собчик), тестов тревожности Тейлор и Люшера, опросника ИСАС, «двойного» теста и корректурной пробы. Профиль личности имел двугорбый тип с подъемом по 1, 2, 3, 4, 7 и 8 шкалам, и пиковыми показателями по 2 и 8 шкалам. У 20 (59%) больных выявлен высокий уровень осознаваемой тревоги, и у 30 (88%) больных значительно повышен общий показатель страха. При сравнении показателей тестов между собой обнаружилась взаимосвязь между шкалами СМИЛ и общим показателем страха: по 2 (р<0,01), по 7 (р<0,001), по 0 шкалам (р<0,001). Таким образом, больные паническими атаками имеют особенности психического состояния, усложняющие терапевтический процесс и влияющие на результаты лечения.
Ключевые слова: панические атаки, психическое состояние, личность.
Введение
Психическое состояние (ПС) — это многосторонний целостный процесс, отражающий работу психики и личностной деятельности человека за определенный отрезок времени. В этот процесс включаются личностные, когнитивные, эмоциональные, мотивационно-по-веденческие, активационные и другие компоненты. В зависимости от нозологической формы, проявлений и динамики заболевания изменяется и ПС больных. ПС изучается при многих различных заболеваниях, однако для такого нервно-психического расстройства как панические атаки (ПА) обобщенных научных данных недостаточно. В основном, детально рассматриваются отдельные, интересующие исследователей в рамках изолированных задач, такие аспекты ПС, как тревога, механизмы психологической защиты, уровень депрессии и др. [1-4]. Предприняты попытки освещения этиологии, особенностей патогенеза и их взаимосвязей с психофизиологическими данными при ПА [5].
Вместе с тем ПА являются актуальной проблемой в области охраны здоровья, как в России, так и за рубежом в связи с высокой распространенностью, опасностью перехода в хронические и более тяжелые формы, социальной дезадаптацией [6, 7]. Кроме того, ПА страдают преимущественно лица молодого, социально активного возраста.
Клиническая картина ПА включает парок-сизмальный страх (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогу
и/или ощущение внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоас-социированных симптомов [8]. ПА проявляются дискретностью эпизода интенсивного страха или дискомфорта; внезапностью; быстрым достижением своего максимума или длительностью в несколько минут. Это приводит в конечном итоге к дезорганизации поведения с активным вовлечением в свою болезнь микросоциального окружения. Таким образом, основой клинической картины является, главным образом, ПС больных. У лиц, страдающими ПА, наблюдается значительное снижение качества жизни, потеря трудоспособности. Оценка психического статуса больных сложна, а лечение характеризуется недостаточной эффективностью и высоким процентом рецидивов [9, 10]. В настоящее время существующие подходы как фармакотерапии, так и психотерапии имеют целый ряд недостатков, как например, побочные эффекты, необходимость большого опыта специалиста и др. [8, 11, 12].
При этом обобщенных данных о разносторонних процессах ПС больных ПА, включающего эмоциональные, личностные, когнитивные, активационные составляющие, и их взаимосвязи с клинико-анамнестически-ми данными, которые прямо или косвенно влияют на течение заболевания и его терапию, до сих пор недостаточно.
В связи с этим целью настоящей работы являлось изучение особенностей психического состояния больных ПА в связи с задачами диагностики, лечения и профилактики.
Материал и методы исследования
Исследуемый контингент составил 34 человека, из них 21 женщина, 13 мужчин, средним возрастом 33 года (от 17 лет до 61 года), со средней длительностью заболевания 6,55 лет (от 1 месяца до 20 лет), и диагнозом «Паническое расстройство» (F 41.0), удовлетворяющим критериям МКБ-10.
Со всеми больными проводился подробный опрос по специально разработанной программе для выяснения клинико-анамнестических данных.
Для оценки ПС больных использовался комплекс психодиагностических методик, включающих исследование личности («Стандартизированный многофакторный метод исследования личности» (СМИЛ) [13], эмоциональные характеристики (тесты тревожности Тейлор [14] и Люшера [15], агрессии по Басса-Дарки [16] и «Хэнд-тест» Вагнера [17], опросник на депрессию Зунга [18], «Опросник иерархической структуры актуальных страхов личности» (ИСАС) [19]), методики исследования когнитивных и активационных процессов («двойной тест», вариант корректурной пробы с кольцами Ландольта) [20, 21].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 8.0. for Windows, с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и их обсуждение
Среди предъявляемых жалоб у больных ПА преобладали эмоциональные (тревога у 79%, страхи у 67%), вегетативно-сосудистые (40%), а также навязчивые мысли (27%) и сниженная самооценка (27%). Следует отметить, что наиболее стабильными жалобами были эмоциональные, остальные отличались неспецифичностью, многообразием, неустойчивостью в динамике заболевания. Анализ жалоб свидетельствует о том, что представление больного о своем состоянии в целом оказалось полиморфным, неустойчивым, мозаичным, раздробленным, или полностью отсутствовало. На поведенческом уровне это отражалось в попытках больных привлечь к себе внимание, сочувствие и помощь.
По данным корректурной пробы усредненный показатель пропускной способности зрительного анализатора был незначительно снижен по сравнению с нормативными значениями (1,08±0,24), количество допустимых
ошибок существенно превышало среднюю норму (27,59±12,50), среднее время выполнения теста (276,69±64,50) находилось на верхней границе нормы. По результатам «двойного» теста отмечалось умеренное снижение усредненного показателя оперативной памяти (3,67±0,8), резервных возможностей кратковременной памяти (0,53±0,14), а также индекса кратковременной памяти (5,67±1,55) по сравнению с нормой. Объем непосредственной памяти находился в пределах нормативных значений. Индивидуальные показатели памяти и внимания характеризовались большой вариабельностью. Таким образом, можно сделать вывод о том, что у исследуемой группы существуют функциональные нарушения процессов запоминания и оперирования значимой информацией, резервные возможности кратковременной памяти не использовались в полной мере, уровень психической активности был умеренно снижен. Выраженное снижение памяти и внимания наблюдалось лишь в 15% случаев (5 чел.). В некоторых работах также даются указания на нарушение активацион-ных процессов у больных ПА, в частности, речь идет о снижении концентрации внимания и ее корреляции с нарушениями удержания информации в памяти [2].
По результатам СМИЛ (рис. 1), профиль личности имел двугорбый тип с подъемом по 1, 2, 3, 4, 7 и 8 шкалам, что характеризует актуальное психическое состояние как дезадаптивное, с высоким уровнем внутреннего напряжения, пессимистической направленностью (с учетом 9 шкалы, равной 61 Т-баллу), ригидностью установок и целей, сложностью принятия решения и неуверенностью, склонностью к требовательности и демонстративности. Пиковые показатели наблюдались по 2 и 8 шкалам (депрессивности и аутичности), что проявлялось внутрилич-ностной отгороженностью, погруженностью в мир собственных переживаний. По данным некоторых авторов, у больных ПА различных нозологических групп (невротическое расстройство, личностное расстройство и шизо-типическое расстройство) были обнаружены подъемы по шкалам 1 (ипохондрии), 3 (демонстративности), 7 (психастении), 2 (депрессии), 6 (ригидности аффекта), 8 (нестандартности мышления), 9 (гипомании) и 0 (интроверсии) [3], что, в целом, согласуется с нашими результатами. Однако Д. Б. Цыганков (2009) отмечал,
что для больных с неосложнённым паническим расстройством (по результатам СМИЛ), были характерны тревожные, ипохондрические черты, склонность к фиксации на переживаниях (профиль с пиковыми значениями по 1, 2, 3 и 7 шкалам).
Согласно классификации Л. Н. Собчик (2002), больные ПА в нашем исследовании составили смешанный тип дезадаптации личности в 88% (30 чел.) и невротический 6% (2 чел.); нормативный профиль выявлен в 6% случаев (2 чел.). Смешанный тип дезадаптации личности проявляется сочетанием шкал невротической триады и психотической тетрады и говорит о крайней степени нарушения адаптации, отре-агирования и эмоционального перенапряжения. Следует отметить, что в нашей группе больных, в отличие от данных других исследователей, наблюдалось стабильное повышение по 4 шкале в большинстве случаев (62%, 21 чел.), что, в сочетании с остальными данными СМИЛ, определяет особенности личностного реагирования больных ПА по гиперстеническому типу.
Рис. 1. Усредненный личностный профиль больных ПА по СМИЛ. L — шкала «лжи», F — шкала достоверности, К — шкала коррекции,
1 — шкала ипохондрии,
2 — шкала депрессии,
3 — шкала истерии,
4 — шкала психопатии,
5 — шкала мужских и женских черт характера,
6 — шкала паранояльности,
7 — шкала психастении,
8 — шкала шизоидности,
9 — шкала гипомании,
0 — шкала социальной интроверсии. Усредненный уровень тревоги по данным теста Тейлор составил 27,88±9,29 (при нор-
мативных значениях 0-15), в составе которой можно выделить повышенную невротическую (13,3±3,92), соматическую (7,88±3,0) и социальную тревогу (6,82±3,55). При этом повышенный уровень тревоги отмечался у 29% больных (10 чел.), а высокий — у 59% (20 чел.). Тревога в пределах нормы оказалась у 12% больных (4 чел.). Вместе с тем, по тесту Лю-шера высокий уровень неосознаваемой тревоги был выявлен только в 12% случаев (4 чел.), средний — в 23% (8 чел.), и низкий — в 65% (22 чел.). Анализ вариантов тревоги выявил их разные сочетания: низкой неосознаваемой с высоким уровнем осознаваемой — 41% (14 человек), низкой неосознаваемой и средней осознаваемой — 27% (9 человек), средней неосознаваемой и высокой осознаваемой — 32% (11 человек) Сочетаний низкой осознаваемой и высокой неосознаваемой тревоги не отмечалось. Полученные результаты исследования, в целом, подтверждают имеющиеся литературные данные относительно высокой тревожности больных ПА [3, 4, 22], но при этом говорят не только о высокой, но и неоднородной тревожности больных ПА, проявляющейся преимущественно на сознательном уровне.
Усредненные показатели страхов по тесту ИСАС оказались значительно завышены как в женской, так и в мужской подгруппах: 131,89±33,36 у женщин (при норме 105±4), 119,27±37,37 у мужчин (при норме 77,9±4), при этом нормативные показатели наблюдались лишь у 12% (4 чел.). Это свидетельствует о выраженных явлениях страха, обостряющихся в случае наличия клинической картины панического расстройства, характерных для данного контингента лиц, вне зависимости от гендерных различий. При этом анализ страхов по содержанию обнаружил наличие у больных ПА комбинации фобических (направленных «внутрь», на свое психическое состояние) и нефобических (психосоциальных, личностных, направленных «вовне») страхов в 100% случаев.
Исследуемая группа характеризовалась нормативным усредненным уровнем общей агрессии по опроснику Басса-Дарки, который рассчитывался по специальной формуле, включающей вербальную, физическую агрессию, и раздражительность. Вместе с тем, отдельные виды агрессии были несколько повышены: вербальная агрессия у 53%, кос-
венная агрессия у 47%, чувство вины у 59% больных. По «Хэнд-тесту» было отмечено незначительное повышение показателя склонности к агрессивным действиям у 14 (41%) больных ПА. Подобных исследований агрессии у больных ПА, по литературным данным, не проводилось. Таким образом, практически у половины обследованных лиц выявлены разные виды нерезко выраженных агрессивных явлений, что сочетании со стабильно повышенной 4 шкалой по СМИЛ указывает на эмоционально-личностные особенности больных ПА, проявляющиеся на поведенческом уровне.
Усредненный уровень депрессии больных по тесту Зунга был в пределах нормы. Из всей обследованной группы 71% (24 чел.) не имели депрессии, легкая депрессия ситуативного или невротического генеза отмечалась в 26% случаев (9 чел.), у 3% (1 чел.) имелось субдепрессивное состояние. Истинной депрессии выявлено не было. Вместе с тем, следует отметить сочетание высокой 2 шкалы и достаточно низкой 9 шкалы по СМИЛ, что говорит о наличии личностных пессимистических тенденций. Наши наблюдения, которые включали клиническую психиатрическую оценку и использование шкалы Зунга, не выявили депрессивного состояния у больных ПА. Вместе с тем, по данным Ю. И. Секунда, В. В. Шпрах (2007), у 67,5% таких пациентов (при выборке в 80 чел.) был выявлен текущий депрессивный эпизод. Такое разногласие позволяет предположить сложный неоднозначный патогенез ПА и подтверждает проблему отсутствия единого, целостного подхода к изучению и диагностике лиц с ПА.
Корреляционный анализ по Спирмену между показателями психологических тестов и клинико-анамнестическими данными выявил взаимосвязь между увеличением длительности заболевания и раздражительностью (р<0,04). При сравнении показателей тестов между собой обнаружилась взаимосвязь между шкалами СМИЛ и общим показателем страха: по 2 (р<0,01), по 7 (р<0,001), по 0 шкалам (р<0,001). Результаты показали, что у больных паническими атаками с увеличением длительности заболевания могут нарастать негативные личностные изменения, а фобические тенденции связаны с личностными особенностями.
Заключение
В данной статье дается обобщенная характеристика разносторонних процессов психического состояния больных ПА в межпри-ступный период. Особенностью ПС данной группы является многообразие нарушений, к которым относятся дезадаптация личности с гиперстеническим типом реагирования, высокая тревога с преобладанием на осознанном уровне, высокий уровень страхов (как глубинно-личностных, так и актуальных) отсутствие клинической депрессии при выраженных личностных пессимистических тенденциях, сниженный уровень психической активности, умеренное функциональное снижение памяти и внимания. Понимание особенностей нарушения ПС является чрезвычайно важным для диагностики, лечения и составления программ по реабилитации больных ПА.
Литература
1. Арутюнова Э. Э. Клинические особенности панических атак и их терапевтическая коррекция: Дис. канд. мед. наук // ГОУВПО МГМСУ. — 2006. — 159 с.
2. Рябоконь И.В. Особенности нарушений в когнитивной сфере у больных паническими атаками: Дис. канд. мед. наук // ГОУВ-ПО ММА. — Москва — 2004.
3. Тутер Н.В. Клинико-психофизиологиче-ский анализ панических атак у пациентов с различными психическими заболевания-ми/Н. В. Тутер, Н. А. Тювина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2011. — № 1 — С. 57-65.
4. Ладик Б.Б. Личностно-психологические особенности больных с генерализованным тревожным расстройством и паническими атаками и их динамика в процессе лечения бемитилом/Б. Б. Ладик, Х. Аль-Джолбек, А. А. Пашков // Вестник ВГМУ. — 2003. -Т. 2. — № 2. — С. 85-97.
5. Чутко Л. С. Психовегетативные расстройства в клинической практике/Л. С. Чутко, Н. Л. Фролова. — СПб. — 2005. — 173 с.
6. Skapinakis P. Panic disorder and subthreshold panic in the UK general population: epidemiology, comorbidity and functional limitation/P. Skapinakis, G. Lewis, S. Davies, T. Brugha, M. Prince, N. Singleton // Eur. Psychiatry. — 2011. — Vol. 26. — No. 6. — P. 354-362.
7. Фадеев А. В. Клинико-психофизиологиче-ский анализ типичных и атипичных панических атак (ПА): Дис. канд. мед. наук // ГОУВПО ММА. — 2006. — 106 с.
8. Воробьева О.В. Панические атаки (клиника, диагностика, принципы лечения) // Лечение заболеваний нервной системы. — 2015. — № 2 (17). — С. 3-11.
9. Johnson M. R. Panic disordes: pathophysiology and drug treatment/M. R. Johnson, R. B. Lydiard, J. C. Ballenger // Drugs. -1995. -Vol. 49. — No. 3. — P. 328-344.
10. Тутер Н. В. Клинико-психофизиологиче-ский анализ панических атак при различных психических заболеваниях: автореф. дис. докт. мед. наук. — М. — 2009. — 21 с.
11. Ташлыков В.А. Паническое расстройство в практике терапевта. Уч.-метод. пособ. для врачей/В. А. Ташлыков, Д. В. Ковпак. — СПб. — 2007. — 64 с.
12. Аведисова А. С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003. — Т. 5. — № 3. — С. 92-93.
13. Собчик Л. Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ). — СПб. — 2002. — 217 с.
14. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения. — Л. — 1983. — 166 с.
15. Дубровская О. Ф. Руководство по использованию восьмицветового теста Люшера. — М. — 2003. — 61 с.
16. Ениколопов С. Н. Опросник Басса-Дарки: практикум по психодиагностике. Психодиагностика мотивации и саморегуляции. — М. — 1990. — 11 с.
17. Ениколопов С. Н. Методы исследования агрессии в клинической психологии. Диа-
гностика в медицинской психологии: традиции и перспективы/Под общ. ред. Н. В. Зверевой и И. Ф. Рощиной. — М. -2011. — С. 82-100.
18. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М. — 2003. — 432 с.
19. Щербатых Ю.В. Психология страха. Популярная энциклопедия. — М. — 2007. — 512 с.
20. Мучник Л. С. «Двойной» тест для исследования кратковременной памяти/Л. С. Мучник, В. М. Смирнов // Психологический эксперимент в неврологической и психиатрической клинике: сборник научных трудов НИПНИ им. В. М. Бехтерева. — Л. — 1969. — Т. 46. — С. 283-294.
21. Генкин А. А. Некоторые принципы построения корректурных таблиц для определения скорости переработки информации/А. А. Генкин, В. И. Медведев, И. П. Шек // Вопросы психологии. — 1963. — № 1. — С. 104-109.
22. Голосова А.А. Самовосприятие и образ будущего у пациентов с паническими атаками // Личность в экстремальных условиях жизнедеятельности. — 2013. — № 3. — С. 158-162.
23. Цыганков Д. Б. Клинико-психологические особенности больных с паническими расстройствами в структуре алкогольной болезни и дифференцированные стратегии их терапии: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М. — 2009. — 47 с.
24. Секунда Ю.И. Особенности структуры панических атак в зависимости от типа личности пациентов./Ю. И. Секунда, В. В. Шпрах // Сибирский медицинский журнал. — 2006. — № 7. — С. 24-27.
Д. А. Федоряка
Тел.: +7 (911) 123-22-40
E-mail: psyfed@gmail.com
Федоряка Д. А., Резникова Т. Н., Селиверстова Н. А. Особенности психического состояния больных паническими атаками // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т 8. — № 4. — С.
THE CURRENT PSYCHIC STATE OF PATIENTS WITH PANIC ATTACKS
D. A. Fedoriaka, T. N. Reznikova, N. A. Seliverstova Establishment of the Russian Academy of Sciences, N. P. Bechtereva Institute of the human brain,
Saint-Petersburg, Russia
The current complex study of 34 patients with panic attacks describes them psychic state. We used personality questionnaire SMIL (Sobchik), tests of anxiety (Taylor and Luscher), the questionnaire ISAS, «double» test and correction tests. Personality profile had two-humped type with hoist 1, 2, 3, 4, 7, and 8 scales, and peaks at 2 and 8 scales. In 20 (59%) patients showed high level of conscious anxiety, and in 30 (88%) patients significantly increased the general index of fear of ISAS. When comparing tests data showed the relationship between the scales of SMIL and the general index of fear of ISAS: 2 (p<0,01), and 7 (p<0,001), at 0 scales (p<0,001). Thus, in patients with panic attacks have a particular mental state, complicating the therapeutic process and influencing the results of treatment.
Keywords: panic attacks, psychic state, person.
Author
D. A. Fedoriaka
Phone: +7 (911) 123-22-40
E-mail: psyfed@gmail.com
Fedoriaka D. A., Reznikova T. N., Seliverstova N. A. The current psychic state of patients with panic attacks // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
