CC BY
285
УДК 371 ББК 74.3
Симонова Татьяна Николаевна
кандидат медицинских наук Астрахань Simonova Tatyana Nikolaevna Candidate of Medicine Astrakhan
Особенности психического развития детей дошкольного возраста с тяжелыми двигательными нарушениями
Mental Development Peculiatities of the Preschool Children with Severe Cerebral Motor Disorders
Статья содержит данные комплексного обследования детей дошкольного возраста с тяжелыми двигательными нарушениями вследствие детского церебрального паралича, выявляющего особенности их психического развития, психологические механизмы нарушений, их взаимосвязи, психологический потенциал развития.
This article contains data of complex assessment of preschool age children with severe cerebral motor disorders as well as particularities of their mental development, psychological mechanisms and interrelations of damages and psychological potential of their development.
Ключевые слова: тяжелые двигательные нарушения, детский церебральный паралич, психологический потенциал развития
Key words: severe motor disorders, cerebral palsy, psychological potential of development.
В последние годы во всем мире отмечается утяжеление проявлений нарушений психического развития детей, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП) [2, 6]. К сожалению, приходится констатировать, что оказание им комплексной помощи в нашей стране ограничивается в основном медикосоциальными мероприятиями ввиду закрепившегося представления об их низкой способности к обучению и отсутствии реабилитационного потенциала [3, 5].
Характер психических нарушений при легком течении ДЦП давно и подробно изучался отечественными психологами (В.И.Лубовский, И.И.Мамайчук, Л.М. Шипицына, И.Ю.Левченко и др.). Но психологические исследования развития детей с тяжелыми двигательными нарушениями (ТДН) начались лишь в последние 15-20 лет, поскольку эти дети, по-прежнему, сосредоточены в медицинских центрах и отсутствуют в образовательных учреждениях. Особенности психических процессов, взаимосвязи первичных и вторичных нарушений остаются до конца не ясными, так как они могут быть выявлены только в ходе
длительного наблюдения за развитием данной категории детей в условиях специальной образовательной среды в русле интеграции психофизиологического, психолого-педагогического и нейропсихологического направлений исследований [4].
Целью данного сообщения является представление результатов лонгитюдно-го (12лет) клинико-психолого-педагогического изучения 440 детей в возрасте от 3 до 6 лет с тяжелыми проявлениями ДЦП в условиях специализированного дошкольного образовательного учреждения (ДОУ). Исследование осуществлялось в 3 этапа в виде индивидуального эксперимента, программа которого состояла из 4 блоков специальных экспериментально-психологических методик. Они не были разобщены - различные стороны психофизического развития изучались в ходе совместных наблюдений с помощью полифункциональных методов диагностики, хотя каждая процедура имела преимущественную ориентацию на определенный аспект развития: оценку моторики, восприятия, пространственно-временных представлений, мышления, речи, памяти, внимания, предметно-практической деятельности, коммуникативно-поведенческой, эмоционально-волевой и социальноличностной сфер.
На подготовительном этапе очень важно было привлечение ко взаимодействию родителей. Поэтому мы проводили мероприятия по улучшению эмоционального состояния и взаимоотношений в диаде мать-ребенок с целью снижения уровня их фрустрации и повышения мотивации к сотрудничеству в ходе бесед, консультаций, анкетирования, вовлечения их к деятельному участию в исследование возможностей ребенка.
Особенности диагностико-коррекционного этапа определялись тем, что практически все дети экспериментальной группы (ЭГ) на момент поступления в ДОУ не владели даже начальными постуральными навыками (сидения и стояния), многим были недоступны мануальные действия и речевое общение. Важнейшим условием его успешности была организация специальной среды. Ее специфичность состояла, в частности, в применении, впервые в отечественной практике, разработанных при нашем участии, новых биотех-
нических систем - постуральных ортезов, индивидуальное производство которых налажено в г. Астрахани [5]. В них ребенок мог удобно и безопасно удерживать положение «сидя», включаться в игровую деятельность и активно познавать окружающий мир.
В диагностический комплекс вошли методики, апробированные ранее у детей с ДЦП (Э.С.Калижнюк, И.Ю.Левченко, И.И.Мамайчук, О.Г.Приходько,
Н.В.Симонова, О.В.Титова, В.В.Ткачева, Ю.Ю.Белякова, А.В.Кротова и др.), разработанные нами (произвольного постурального контроля, мотивационной готовности к деятельности, социальной компетентности) и адаптированные зарубежные методики. Они представляли собой качественноколичественные методы, что помогало в объективизации данных и проведении статистических исследований [2,5,6,7 ].
На 3 этапе анализировались результаты по каждому блоку с выделением ведущих психологических механизмов нарушений, установлением их взаимосвязи, определением прогностических критериев.
Исходя из того, что отрицательное эмоциональное состояние оказывает регрессирующее воздействие на процесс развития ребенка в целом, в первую очередь, мы оценивали эмоционально-личностные качества ребенка: уровень мотивации, тревожности, эмоционально-волевой устойчивости, самооценки, познавательной активности, произвольной регуляции поведения и деятельности. На основании средней арифметической из суммы показателей по каждому параметру, оцениваемому по 5-балльной шкале, мы вывели коэффициент эмоционально-личностного развития для каждой из 7 форм ДЦП (рис. 1).
Наиболее низкие показатели эмоционально-личностного развития (рис.1) выявлены у детей с двойной гемиплегией и смешанной формой, но они отличались причинами. Так, при двойной гемиплегии преобладали апатико-абулических проявления, низкая познавательная активность. У детей со смешанной формой ДЦП отмечался высокий уровень тревожности из-за выраженного нарушения пространственного чувствования, искаженного слухового, тактильного восприятия, недостаточного кинестетического опыта вследствие обездвиженности.
3 -
2.5 -2 -
1.5 -1 -
0,5 -0 -
1 2 3 4 5 6 7
Рис. 1. Оценка эмоционально-личностного развития детей ЭГ ¡.спастическая диплегия, 2.гемипаретическая, 3. гиперкинетическая, 4. двойная гемиплегия, 5-атонически-астатическая, 6-атактическая, 7-смешанная формы
Всем детям была свойственна неадекватная самооценка. Низкие адаптационные и моторные возможностей усугублялись церебрастеническими проявлениями в виде подавленности настроения, чрезмерной истощаемости, вплоть до полной потери интереса к окружающему. Очень характерными были слабые внутренние ресурсы волевого контроля ситуации. Только при наличии постоянных позитивных стимулов со стороны взрослого (новый игровой материал, способ его презентации и др.) дети были способны к непродолжительной коррекция поведения, включению в деятельность. Довольно распространенным был фобический синдром с выраженными сомато-вегетативными реакциями (48%), в частности - страхом передвижения, изменения позы, высоты, что, по-видимому, объясняется недоразвитием оптико-вестибулярных и двигательных функций, а также несформированностью представлений о схеме тела.
При исследовании сенсорно-перцептивной сферы мы уделили большое внимание оценке зрительно-моторно-манипулятивного поведения (ЗММП), играющего решающую роль в познавательном развитии обездвиженного ребенка. Исследование выявило у 24,6% детей грубую патологию ЗММП. Она проявлялась в трудностях формирования целостного образа предмета, его словесного обозначения и формирования обобщающих понятий. Мы полагаем, что это связано, в большей степени, с крайней недостаточностью тактильнодвигательного компонента перцептивных действий из-за ограниченных воз-
можностей мелкой моторики. Конкретность восприятия зрительных образов предмета объясняется доминирующей опорой на словесное обозначение его взрослым, неспособностью к дедуктивной логике анализа от частного к общему и ограниченностью сенсорных эталонов, характеризующих лишь частные признаки конкретного объекта. У 41% детей по данным корректурной пробы установлена недостаточность ЗММП на фоне задержки формирования его этапов, выраженных нарушений зрительного внимания, стратегии оптикопространственной деятельности (целенаправленности зрительного поиска, операций планирования и программирования всех временно-пространственных аспектов глазодвигательной моторики). Большинство детей с грубыми нарушениями мелкой моторики застревают на этапе узнавания предмета по отдельным характеристикам, опираясь исключительно на словесное обозначение, номинацию предмета взрослым. В результате у них формируются сенсорные ситуационные эталоны, в основном слухо-речевые и зрительно-речевые. Так, при рассматривании ребенком рисунка очков, он описывал детали - « два круга и палочка, наверное это колеса, может быть велосипед». Нарушения зрительного гнозиса у детей с ТДН могут отчасти объясняться недостатком не только сенсорного, но и практического опыта. Так, ребенок, проживающей в сельской местности не узнал на картинке светофор, потому, что он никогда его не видел.
Тем не менее, у детей с потенциально сохранными интеллектуальными функциями, высокой познавательной способностью (24,8%), отсутствие активных перцептивных действий пальцев рук из-за выраженной спастичности частично компенсировалось кинестезиями от движений глаз и слабыми телесными кинестезиями, возникающими при пассивном перемещении тела ребенка на руках взрослого или на инвалидной коляске, в постуральном ортезе.
Хотя эта деятельность не достигала достаточно уровня, она все же позволяла детям овладевать представлениями об окружающем мире, в определенной степени адаптироваться.
Дети способные к речевому общению (43%), несмотря на трудности оперирования двумерным пространством и пространственными понятиями вследствие двигательных ограничений, были способны успешно овладеть простран-
145 Вестник ЧГПУ5'2009
ственным словарем: словесно описать, например, геометрические фигуры, правильно обозначив признаки, но они не могли изобразить ту же фигуру на бумаге. То есть, вербализация пространственных отношений опережает у них практическое освоение пространства. В ходе обучающего эксперимента дети научились ориентироваться в реальном пространстве, но испытывали трудности ориентировки по плану.
Изучение общей моторики показало, что 42% детей имело грубое расстройство постуральной функции - дети плохо держали голову, не могли самостоятельно сидеть, изменить позу. Несмотря на преобладание спастических форм ДЦП, только у 19% детей нарушения мышечного тонуса были основным препятствием для двигательной активности. В то же время грубые нарушения произвольной регуляции движений, постурального контроля имели 39% детей. Распространенность ТДН в зависимости от форм ДЦП характеризует рис. 2.
]6,00%
□ 23,00%
□ 46,00%
□ 5,00%
□ 4,00%
□ 9,00%
7,00%
□ 1 П2 П3 П4 П5 П6 П7
Рис. 2. Распространенность тяжелых двигательных нарушений при различных формах ДЦП
1. спастическая диплегия, 2. гиперкинетическая, 3. атонически-астатическая,
4. двойная гемиплегия, 5. гемипаретическая, 6. смешанная, 7. атактическая форма
Доминирование (рис.2) наиболее распространенной формы ДЦП - спастической диплегии, вполне очевидно. Особого внимания заслуживает второе по частоте место, которое заняла смешанная форма, вообще не упоминающаяся в психолого-педагогической литературе. Представленность атактической формы
(6%), отличающейся от атонически-астатической потенциально сохранными интеллектуальными функциями, также весьма значима, так как, имея благоприятный прогноз, она не включена в общепринятую классификацию ДЦП [1]. Согласно литературным данным, среди детей с ТДН преобладает двойная гемиплегия и атонически-астатическая форма. В нашем же исследовании они занимают 7 и 3 место, соответственно. Эти данные указывают на необходимость учета смешанной и атактической форм, о чем неоднократно высказывался ряд исследователей [1,2,3,7 ].
На основе качественно-количественного анализа диагностики двигательной сферы был определен общий моторный коэффициент (ОМК) по пятибалльной шкале и выделены две группы испытуемых. У детей со средними значениями ОМК - 344 чел. (от 0,13 до 0, 31), которые могли самостоятельно изменить позу и с трудом перемещаться в пространстве, деятельность отличалась хаотичностью, отсутствием ее внутреннего планирования, выпадением отдельных операций, нарушением их последовательности. При наличии трудностей дети прекращали деятельность, при этом стимулирующая помощь была малоэффективна.
У полностью обездвиженных детей - 96 чел.(ОМК от 0,03 до 0,12) мотивация к движению была крайне низка, малейшее изменение позы вызывало у них страх, усиление патологических двигательных и постуральных феноменов. Дети предпочитали знакомиться с окружающим на основе действования взрослого, вне собственного практического опыта.
На основе полученных данных по всем 4 сериям заданий мы выделили наиболее важные прогностические параметры, отражающие степень социальнопсихологической адаптированности ребенка (эмоционально-личностную активность, произвольную регуляцию движений и деятельности и познавательную способность). Они включены нами в психологический потенциал разви-тия(ППР) — системообразующий показатель, отражающий совокупность имеющихся у ребенка физических, психологических задатков, которые позволяют при определенных условиях уменьшить или компенсировать, имеющиеся у него ограничения жизнедеятельности. Нами выделены 3 уровня ППР.
147 Вестник ЧГПУ5'2009
I Низкий уровень (22%) характеризовался слабым интересом к окружающему, низкой коммуникативной активностью, несформированностью самосознания, кратковременностью внимания, выраженным расстройством сенсорных функций, зрительно-моторной координации, произвольной регуляции движений и поведения, ограниченным пониманием обращенной речи, в основном на ситуативном уровне, неспособностью выполнить простую инструкцию, самостоятельные действия или их низкая результативность ( менее, чем на 10%), неумением выражать свои потребности с помощью вербальных и невербальных средств коммуникации, полной зависимостью от окружающих в осуществлении навыков самообслуживания.
II Средний уровень (52%) - наличие достаточно высокой коммуникативной и познавательной активности, внимания, зрительно- поисковой и слуховой ориентировки, но они нестойкие, зависят от физического и эмоционального состояния; преобладание положительного эмоционального настроя, адекватность эмоциональных реакций, возможность выражения своих потребностей и переживаний достаточно ясно для окружающих; недостаточность произвольной регуляция (потеря контроля при отвлечении внимания или выполнения какой-либо деятельности); устойчивость в принятии задания, удержании плана деятельности, но не всегда адекватность выбора способов ее выполнения, недостаточная настойчивость ( допущенные ошибки замечает, но самостоятельно их не устраняет, отказывается от выполнения задания при незначительных трудностях), результативность деятельности не более 50%; нуждается в помощи взрослого при осуществлении некоторых навыков самообслуживания, требующих вертикальной установки туловища или передвижения.
III Высокий уровень ( 26%): ребенок активно и длительно интересуется окружающим, способен регулировать свое эмоциональное состояние, поведение, произвольные движения, увлеченно принимает любую познавательную задачу, действует самостоятельно в соответствии с намеченным планом, выбирая адекватные средства, результативность не менее 80%; проявляет настойчивость, замечает ошибки и сам их исправляет; заинтересован в совместной дея-
тельности, игре, общении; способен с умеренной помощью осуществлять навыки самообслуживания.
Мы проанализировали распределение уровней ППР в зависимости от формы ДЦП (рис.3).
Рис. 3. Уровни психологического потенциала развития детей ЭГ в зависимости от формы ДЦП 1. Спастическая диплегия, 2. гемипаретическая форма, 3-гиперкинетическая, 4-двойная гемиплегия, 5- атонически-астатическая, 6- атактическая, 7-смешанная
Низкий уровень ППР (рис.3) имели все дети с двойной гемиплегией и более половины детей со смешанной формой. Средний уровень - со спастической дип-легией и смешанной формой. Высокий уровень ППР имели преимущественно дети со спастической диплегией, большинство детей с атактической формой.
Таким образом, на основании проведенного комплексного исследования выявлены следующие особенности моторного, когнитивного и эмоциональноличностного развития детей с тяжелыми двигательными нарушениями:
1. В структуре двигательного дефекта преобладают постуральные нарушения и недостаточность произвольного контроля движений и деятельности.
2. Качественное своеобразие интеллектуального развития обусловлено иными способами ориентировочно-исследовательской деятельности, диссоциированным развитием ВПФ, церебрастеническими явлениями, эмоциональными нарушениями.
3. Психоаффективная дизонтогения может иметь как первичный, так и вторичный характер и проявляться в задержке развития эмоциональной сферы и
аномальной персистенции ранних поведенческих реакций, обусловливая нарушения аффективно-личностных отношений как количественного (коммуникативная экзальтация или дефицит), так и качественного характера (снижение коммуникативной потребности, парааутистические проявления).
4. Интегральным показателем, отражающим совокупность индивидуально-личностных качеств ребенка, потенциальных психо-физических способностей к приобретению социо-культурного опыта, уровня его социальнопсихологической адаптированности, является психологический потенциал развития, включающий моторный, когнитивный и эмоциональный компоненты.
Библиографический список
1. Бадалян Л.О.,Журба Л.Т.,Тимонина О.В. Детский церебральный паралич [Текст]/Л.О. Бадалян, Л.Т.Журба,О.В.Тимонина. - Киев. - Здоровье.- 1988.-327с.
2. Детский церебральный паралич. Хрестоматия [Текст]/ Учеб. пос. для студ. высш. и сред. учеб.заведений /Состав.- Л.М. Шипицына, И.И.Мамайчук. - СПб, Изд-во «Дидактика Плюс». - 2003.- 320 с.
3.Левченко, И.Ю. Психологическая помощь семье, воспитывающей ребенка с отклонениями в развитии: метод пособие [Текст]/ И.Ю.Левченко, В.В.Ткачева. - М.: Просвещение, 2008. - 239 с.
4.Симонова, Т.Н. Современные подходы к изучению нарушений психического развития дошкольников с тяжелыми двигательными нарушениями [Текст]/ Монография /Т.Н.Симонова. - СПб. Изд-во РГПУ им. А.И.Герцена, 2008. -128 с
5. Симонова, Т.Н., Симонов В.Г. Реабилитация детей с церебральным параличом на основе трансдисциплинарного подхода [Текст]/ учеб. пособие к курсу по выбору. - СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2002.- 76 с.
6. Gowland C., Boyce W. F., Wright V. et al. Reliability of the Gross Motor Performance Measure. // Phys. Ther., 1995. - No 75. - P. 597-602.
7. Mazeau, M. Déficit visio-spatiaux et dyspraxie de l’enfant. Du trouble à la rééducation. -Paris: Masson,1996. - 176 p.
Bibliography
1. Badalyan, L.O., Zurba, L.T., Timonina, O.V. Cerebral Palsy [Text]/ Kiev.- Helth. - 1998. -
327 p.
2. Cerebral Palsy [Text] / Reading Book for Higher School Students/ - Comp. by L.M.Shipitsyna, I.I.Mamaychuk-SPb. - “Didactics Plus” Publishing House- 2003. - 320 p.
3. Gowland C., Boyce W. F., Wright V. et al. Reliability of the Gross Motor Performance Measure. // Phys. Ther., 1995. - No 75. - P. 597-602.
4.Levchenko, I.Yu. The Psychological Care for a Disabled Child Family [Text]/ Textbook in Methodic.- Levchenko I.Yu., Tkacheva V.V.-M.-“ Prosveshchenie”.- 2008. - 239 p.
5. Mazeau M. Déficit visio-spatiaux et dyspraxie de l’enfant. Du trouble à la rééducation. -Paris: Masson,1996. - 176 p.
6. Simonova, T.N. The Actual Approaches to Mental Disorders Detection of Children with Severe Cerebral Motor Disabilities at Preschool Age [Text]/ Monograph.- T.N.Simonova. SPb.-Publishing House of RPGU by Gerzen. - 2008.-128 p.
7. Simonova, T.N., Simonov, V.G. The Rehabilitation of Cerebral Palsied Children on the Basis of Transdisciplinary Approach [Text]/ Textbook for Selective Course . -SPb.- Publishing House of RPGU by Gerzen. - 2002. - 76 p.
