CC BY
68КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© С.А. Колчев, С.В. Литвинцев, 2012 УДК 616.895.87
Для корреспонденции
Литвинцев Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой социальной психиатрии и медицинской психологии ФГБУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» ФМБА, главный врач СПб ГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер № 7» Адрес: 190005, г. Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 13 Телефон: (812) 251-87-82 Е-таИ: sergeylitvincev@yandex.ru
С.А. Колчев, С.В. Литвинцев
Особенности проявления шизофренического дефекта у пациентов, страдающих параноидной шизофренией, в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя
#
Peculiarities of schizophrenic defect manifestations in patients with paranoid schizophrenia and associated alcohol dependence syndrome
S.A. Kolchev, S.V. Litvintsev
The development of schizophrenic defect was investigated in patients with paranoid schizophrenia and schizophrenia combined with alcohol abuse. Alcohol consumption in patients with paranoid schizophrenia was found to result in reduced productive symptoms. Paranoid schizophrenia patients with comorbid pathology and the presence of schizophenic defect showed a significantly higher degree of negative symptoms than individuals with schizophrenia without symptoms of alcohol dependence.
Key words: paranoid schizophrenia, alcohol abuse, comorbid pathology, specific defect, positive and negative symptoms scale
ФГБУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» ФМБА
St. Petersburg Institute of Postgraduate Medical Experts
Проведены исследования особенностей формирования специфического шизофренического дефекта у пациентов с параноидной шизофренией и больных шизофренией в сочетании с алкоголизмом. Показано, что употребление алкоголя больными с параноидной шизофренией приводит к снижению продуктивной симптоматики. У больных параноидной шизофренией с коморбидной патологией при наличии шизофренического дефекта показатели степени выраженности негативной симптоматики достоверно выше, чем у лиц, страдающих шизофренией без синдрома зависимости от алкоголя. Ключевые слова: параноидная шизофрения, алкоголизм,
коморбидная патология, специфический дефект, шкала позитивных и негативных симптомов шизофрении
В последние годы накоплено много данных о патоморфозе шизофрении и увеличении количества ее коморбидных форм, характеризующихся сочетанием последней с алкогольной зависимостью [1-4, 9, 12]. При этом исследователи почти единодушны в отношении того, что сочетание алкоголизма и шизофрении ограничивает социальную и профессиональную активность пациентов, крайне негативно сказывается на их семейном и социальном статусе, способствует нарастанию тяжелых явлений госпитализма и инвалидизации [5, 7, 15, 17, 18]. Несмотря на значительное количество работ [6, 8, 10, 11, 13, 16, 17], посвященных изучению данной патологии, закономерности формирования когнитивного дефицита при параноидной шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, его механизмы и биологический смысл при данной патологии изучены недостаточно.
52
Российский психиатрический журнал № 5, 2012
#
С.А. Колчев, С.В. Литвинцев
Цель работы - изучение особенностей шизофренического дефекта у больных параноидной шизофренией, ассоциированной с синдромом зависимости от алкоголя.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе клинических отделений Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городской психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром)». Критериями отбора в основную группу исследования были наличие клинически установленного и верифицированного диагноза параноидной шизофрении в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, устойчивое состояние лекарственной ремиссии, отсутствие на момент обследования острой психотической симптоматики, грубого интеллектуально-мнестического снижения, симптомов злокачественного нейролептического синдрома, а также других клинических и психологических факторов, серьезно препятствующих продуктивному контакту с пациентом и выполнению им тестовых методик.
В исследовании приняли участие 112 больных с диагнозом «Шизофрения, параноидная форма» (F20.0), в возрасте от 20 до 45 лет, из них 78 больных (66 мужчин и 12 женщин) параноидной шизофренией без коморбидной патологии (1-я группа исследования) и 34 больных (19 мужчин и 15 женщин) с аналогичным диагнозом шизофрении в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя (2-я группа исследования). Больные обеих групп не имели принципиальных отличий по основным клинико-динамическим параметрам параноидной шизофрении. Все больные на момент обследования находились в состоянии устойчивой лекарственной ремиссии, не проявляли признаков актуальных галлюцинаторно-бредовых переживаний, от них было получено добровольное согласие на участие в исследовании.
Основным методом исследования больных был клинико-психопатологический. Клиническая диагностика проводилась в соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10. Наряду с клиническим методом для оценки выраженности когнитивных нарушений использовалась шкала MMSE (Mini-mental State Examination), выраженность
клинических проявлений заболевания оценивали в соответствии со шкалой «Общее клиническое впечатление - уровень тяжести (CGI-S)» (Clinical Global Impressions Severity Scale), а выраженность негативных и позитивных симптомов -с использованием шкалы PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale; S. Kay, L. Opler, A. Fiszbein, 1987).
Результаты
Выявлены существенные различия по структуре и степени выраженности исследованных клинических параметров шизофрении у больных параноидной шизофрении в зависимости от наличия или отсутствия коморбидной алкогольной патологии, а также в зависимости от пола пациента (табл. 1).
Из данных, представленных в табл. 1, следует, что общий показатель тяжести клинических проявлений параноидной шизофрении не имел достоверных различий у мужчин и женщин, в целом был невысоким и отражал незначительную выраженность клинических расстройств с минимальными или умеренными нарушениями уровня социального функционирования. Позитивные эндогенные расстройства у данной категории больных ограничивались расстройствами мышления в виде трудностей сосредоточения, нарушения целенаправленности мышлении, склонности к побочным ассоциациям, что заметно усиливалось в состоянии психоэмоционального напряжения. Отмечались также расстройства мышления в форме рудиментарных, отрывочных или даже систематизированных идей отношения, которые в зависимости от степени их систематизации также влияли на поведение больных. Психиатрическое интервьюирование выявляло у 45% мужчин и 65% женщин бредовые идеи преследования, которые по шкале Р6 позитивных симптомов PANSS оценивались по 4-5 баллам. Негативные симптомы у данный группы пациентов проявлялись уплощением аффекта, монотонностью эмоциональных проявлений, эмоциональной отстраненностью, что наблюдалось в различной степени выраженности у всех обследованных больных. У всех больных определялись абстрактно-символическое мышление, трудности обобщения с использованием латентных признаков предметов. У 60% мужчин и 70% женщин отмечались клинически выраженные трудности интерпретации пословиц
Таблица 1. Выраженность психических расстройств у больных параноидной шизофренией мужского и женского пола без коморбидной патологии
Шкала исследования Мужчины (п=16) Женщины (п=12) Р
Шкала общего клинического впечатления - тяжесть ^!-Б), средний балл ± ст. отклонение 3,4±0,6 3,1±0,6 <0,01
Шкала позитивных симптомов РД^Б, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 18,4±3,1 20,1 ±2,8 <0,05
Шкала негативных симптомов РД^Б, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 19,7±3,4 20,5±2,8 <0,01
Шкала общей психопатологии РД^Б, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 35,2±4,4 37,5±5,1 <0,01
Средняя длительность заболевания (годы ± ст. отклонение) 6,5±0,5 5,2±0,5 <0,05
Российский психиатрический журнал № 5, 2012
53
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 2. Выраженность клинических проявлений параноидной шизофрении, сочетанной с синдромом зависимости от алкоголя
Шкала исследования Мужчины (п=19) Женщины (п=15) Р
Шкала общего клинического впечатления - тяжесть (Ш-Б), средний балл ± ст. отклонение 3,5±0,9 3,8±0,7 <0,01
Шкала позитивных симптомов РА^Б, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 15,4±3,0 17,1 ±2,9 <0,01
Шкала негативных симптомов РА^Б, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 24,7±3,5 23,6±2,9 <0,01
Шкала общей психопатологии РА^Б, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 42,2±4,4 44,5±5,1 <0,01
Средняя длительность заболевания (годы ± ст. отклонение) 5,2±0,5 4,2±0,5 <0,01
Мини-исследование состояния умственной деятельности ММБЕ, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 26,5±3,6 25,2±3,5 <0,01
и поговорок со склонностью отвлекаться на функциональные аспекты и малозначимые признаки предметов. У трети обследованных больных наблюдались признаки тревоги, немотивированных и беспредметных страхов, сопровождающиеся вегетативными проявлениями в виде повышенного потоотделения, мышечного напряжения, которые легко подвергались терапевтической регрессии уже к концу 2-й недели терапии атипичными нейролептиками.
У больных параноидной шизофренией, ассоциированной с синдромом зависимости от алкоголя (табл. 2), общая оценка степени выраженности психических расстройств оценивалась в 3-4 балла по шкале CGI-S. В соответствии с этим выраженность продуктивной и негативной симптоматики была достоверно ниже по сравнению с больными параноидной шизофренией без коморбидной алкогольной патологии, но с некоторыми отличиями у мужчин и женщин. Выраженность продуктивной симптоматики была равномерно небольшой и у мужчин, и у женщин. Выраженность негативных расстройств у мужчин по сравнению с женщинами была достоверно больше по пунктам 3 и 4 шкалы PANSS (утрата сочувствия и сопереживания, выраженное снижение интереса к социальному взаимодействию). У женщин больше было выражено нарушение процессов абстрактно-символического мышления, что проявлялось в снижении уровня обобщения и появлении латентных признаков при классификации предметов.
У больных параноидной шизофренией, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя, отмечались разнообразные и многочисленные жалобы соматического характера. Наряду с этим у женщин наблюдалась ипохондрическая настроенность вплоть до систематизированных бредовых идей ипо-
хондрического содержания. У мужчин жалобы соматического характера обычно сочетались с переживанием тревожной напряженности и вегетативными нарушениями в виде потливости, гиперемии верхних конечностей, мелкого интенционного тремора.
У больных параноидной шизофренией, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя, отмечались также снижение способности к сосредоточению, повышенная отвлекаемость, критическое осознание имеющихся у них эндогенных психических расстройств при нежелании осознавать и оценивать имеющиеся у них психические и поведенческие расстройства вследствие злоупотребления алкоголем.
Таким образом, анализ психопатологической структуры и степени выраженности психических расстройств у больных параноидной шизофренией при наличии и отсутствии ассоциированной алкогольной зависимости позволил сделать ряд следующих заключений:
1. Развитие алкогольной зависимости у больных параноидной шизофренией приводит к снижению выраженности продуктивной симптоматики, что может позитивно сказываться на процессах адаптации больных к своему болезненному психическому состоянию.
2. У больных параноидной шизофренией с комор-бидной алкогольной патологией глубина шизофренического дефекта достоверно меньше, чем у больных параноидной шизофренией без синдрома зависимости от алкоголя.
3. Наличие синдрома зависимости от алкоголя у больных параноидной шизофренией приводит к нарастанию когнитивного дефицита, о чем свидетельствуют результаты исследований по шкале MMSE.
Сведения об авторах
Литвинцев Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой со-цильной психиатрии и медицинской психологии ФГБУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» ФМБА, главный врач СПб ГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер № 7» E-mail: sergeylitvincev@yandex.ru
Колчев Сергей Александрович - аспират кафедры социальной психиатрии и медицинской психологии ФГБУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» ФМБА, врач-психиатр СПб ГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер № 7» E-mail: s.kolchev@list.ru
54
Россиискии психиатрическим журнал № 5, 2012
#
Литература
С.А. Колчев, С.В. Литвинцев
1. Гофман А.Г, Малков К.Д., Шлемина И.В. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клиническая картина и лечение) // Психиатрия и психофармакотер. - 2008. -Т. 10, № 3. - С. 23-27.
2. Бузик О.Ж., Агибалова Т.В. Коморбидные расстройства у больных с зависимостью от алкоголя // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - № 3. -С. 79-86.
3. Малков К.Д., Паничева Е.В. Особенности синдромальной динамики шизотипического расстройства, сочетанного с алкоголизмом // Вопр. наркологии. - 1999. - № 4. -С. 23-29.
4. Чирко В.В. Алкогольная и наркоманическая зависимость у больных эндогенными психозами. - М.: Медпрактика-М, 2002. - 168 с.
5. Шитов Е.А., Киселев Д.Н., Шустов Д.И. Краткий обзор проблемы «двойного диагноза» (сочетание психических расстройств и расстройств зависимости от психоактивных веществ) // Рос. медико-биологический вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2009. - № 2. - С. 100-105.
6. Allen D.N, Goldstein G, Aldarondo F. Neurocognitive dysfunction in patients diagnosed with schizophrenia and alcoholism // Neuropsychology. - 1999. - Vol. 13, N 1. - P. 62-68.
7. Brunette M.F., Noordsy D.L., Green A.I. Co-occurring substance use and other psychiatric disorders // The American Psychiatric Publishing textbook of schizophrenia / Eds J.A. Lieberman, T.S. Stroup, D.O. Perkins. - Am. Psych. Publishing, 2006. -P. 223-244.
8. Goldstein G, Allen D.N, Sanders R.D. Sensory-perceptual dysfunction in patients with schizophrenia and comorbid alcoholism // J. Clin. Exp. Neuropsychol. - 2002. - Vol. 24. -P. 1010-1016.
9. Green M.F. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? // Am. J. Psychiatry. -1996. - Vol. 153. - P. 321-330.
10. Joyal C.C., Haller P., Lapierre D. et al. Drug abuse and/or dependence and better neuropsychological performance in patients with schizophrenia // Schizophr. Res. - 2003. -Vol. 63, N 3. - P. 297-299.
11. Liraud F., Verdoux H. Effect of comorbid substance use on neuropsychological performance in subjects with psychotic or mood disorder // Encephale. - 2002. - Vol. 28, N 2. -P. 160-168.
12. Mohamed S., Bondi M.W., Kasckow J.W. et al. Neurocognitive functioning in dually diagnosed middle aged and elderly patients with alcoholism and schizophrenia // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2006. - Vol. 21, N 8. - P. 711-718.
13. Nazzaro D.M. Neuropsychological differences between patients diagnosed with schizophrenia and comorbid schizophrenia and alcohol dependence // Dissertation Abstr. Int. B. Sci. Eng. - 2002. - P. 63-65.
14. Nixon S.J., Hallford H.G., Tivis R.D. Neurocognitive function in alcoholic, schizophrenic, and dually diagnosed patients in alcoholic, schizophrenic, and dually diagnosed patients // Psychiatry Res. - 1996. - Vol. 64, N l. - P. 35-45.
15. Owen R.R., Fischer E.P., Booth B.M. et al. Medication noncompliance and substance abuse among patients with schizophrenia // Psychiatr. Serv. - 1996. - Vol. 47, N 8. -P. 853-858.
16. Potvin S., Briand C, Prouteau A. et al. CANTAB explicit memory is less impaired in addicted schizophrenia patients // Brain Cogn. - 2005. - Vol. 59, N 1. - P. 38-42.
17. Rosenberg S.D., Goodman L.A., Osher F.C. et al. Prevalence of HIV, hepatitis B, and hepatitis C in people with severe mental illness // Am. J. Public Health. - 2001. - Vol. 91, N 1. -P. 31-37.
18. Ziedonis D., Nickou C. Substance abuse in patients with schizophrenia // Schizophrenia and comorbid conditions / Hwang M.Y., Bermanzohn P.C. - American Psychiatric Press, 2001. - P. 187-221.
Российский психиатрический журнал № 5, 2012
55
