CC BY
10
gonists of calcium + blockers of receptors of 1st type to angiotensin II), the data of demonstrative medicine will allow to increase duration and to improve quality of life of our patients.
ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Мухамбетьярова С.А.
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
20 лет, продемонстрировано, что в популяции взрослого населения сахарный диабет (СД), ожирение, гиперлипопротеидемия (ГЛП) и артериальная гипертония (АГ) часто встречаются в сочетании [1]. В 1988 г. американский ученый ReavenG. опубликовал работу о синдроме инсулинорезистентности (ИР), суть которого заключается в том, что вышеперечисленные факторы риска (ФР) имеют тесную патогенетическую связь. В частности, ИР/ГИ - гиперинсулинемия служат запускающим механизмом каскада метаболических нарушений. Позже в исследование BotniaStudy показано, что у пациентов с метаболическим синдромом (МС) риск развития сердечнососудистых осложнений (ССО) 2-3 раза выше по сравнению с лицами без МС [2]. Обзор литературных данных демонстрирует, что в целом, во взрослой популяции, МС имеет место у 10-25% [3]. В США доминирующим компонентом МС служит ожирение, в Европе - дислипидемия (ДЛП), а в африканских странах - АГ [4].
В России эпидемиологические или крупные клинические исследования, посвященные изучению распространенности МС малочисленны. По данным Российского эндокринологического научного центра из 855 пациентов с ожирением у 72% было АО, 40% АГ, 30% ДЛП и 12% нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Распространенность МС составила 46% (43% пациентов в возрасте <45 лет и 48% пациентов в возрасте >45 лет) и 36% согласно критериям Международной Федерации Диабета (МФД) [4]. Для разработки эффективных мер по диагностике МС необходимы сведения о клинических особенностях проявления МС.
Цель исследования: изучить клинические особенности метаболического синдрома.
Материалы и методы исследования. Обследовано 137 больных с МС в условиях кардиологического центра г. Алматы. Согласно критериям МФД для диагностики МС в качестве главного компонента рассматривается абдоминальное ожирение (АО) (окружность талии (ОТ) у мужчин>94 см, у женщин>80 см) в сочетании с > 2 и более компонентами из перечисленных: АГ (уровень систолического АД (САД)>130 мм рт ст. и/или диа-столического АД (ДАД)>85 мм рт ст.); ГТГ (триглицериды (ТГ)>1,7 ммоль/л); низкий уровень холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛВП)<1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин; гипергликемия (уровень глюкозы в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л).
Антропометрическое обследование: массу тела (МТ) фиксировалась с точностью до 0,1 кг; рост оценивался с помощью ростомера. Индекс массы тела (ИМТ) (индекс Кетле) рассчитывали как отношение МТ (кг) к квадрату роста (м2). Измерение АД ртутным манометром двукратно с интервалом 5 мин в положении сидя в покое. САД фиксировали при появлении 1 тона Короткова (I фаза), ДАД - при исчезновении тонов (V фаза). Для анализа использовали среднюю величину двух измерений. Также вносили данные о ЧСС (уд/мин). ИБС диагностировали исходя из данных анамнеза, физикального и инструментального обследования, включая стандартный опросник ВОЗ на выявление болей в грудной клетке при физическом напряжении и наличие перенесенного ИМ по изменениям на ЭКГ согласно Миннесотскому коду. Тест толерантности к глюкозе (ТТГ)проводили после ночного голодания в течение 8-12 ч. Через 2 ч. осуществлялся повторный забор крови. Концентрацию глюкозы в плазме венозной крови определяли глюкозооксидазным методом. Согласно критериям ВОЗ уровень глюкозы натощак >6,1 ммоль/л рассматривается как гипергликемия натощак, ее концентрация через 2 ч. после ТТГ >7,8 ммоль/л как постпрандиальная гипергликемия.
Сердечнососудистый риск (ССР) оценивался с помощью европейской шкалы SCORE и на основании следующих параметров: возраст, пол, статус курения, уровень САД и ОХС. Низким считают суммарный риск <1%, умеренным 1-4%, высоким - 5-10%, очень высоким > 10%.
Статистическая обработка данных осуществлялась в системе статистического анализа и извлечения информации SAS (StatisticalAnalysisSystem). Описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки. Используются стандартные критерии значимости: х2, t-тест Стьюдента (двухвыборочный).
Результаты исследования и их обсуждение. Среди 137 больных у женщин МС встречается в 2 раза чаще - 67,2% (n=92) по сравнению с мужчинами - 32,8% (n=45), (p<0,0001).
Анализ распространенности МС, как среди мужчин, так и среди женщин в различных возрастных категориях показывает, что с возрастом вероятность распространения основных симптомов МС увеличивается. Если среди мужчин в возрасте 30-39 лет МС выявлен у 3,2% больных, то в 40-49 лет и 50-59 лет число пациентов увеличивается трехкратно и составляет 12,2 % (p<0,02 по возрастной категории 40-49 лет) и 14,6% (p<0,004 по сравнению с возрастной категорией 50-59), соответственно. В старшей возрастной категории (60-69 лет) каждый пятый мужчина имел МС (22,6%), что достоверно часто по сравнению с лицами в возрасте 30-39 и 40-49 лет (p<0,001 и p<0,03 соответственно). Аналогичная закономерность характерна для женщин: если в возрас-
тном диапазоне 30-39 лет частота МС составляет <5%, то начиная с 40-49 лет отмечается достоверное увеличение его распространенности до 17%. В возрасте 50-59 лет и 60-69 лет каждая третья женщина имеет МС -30,8% и 36,7% соответственно, что статистически значимо по сравнению с возрастными категориями 30 -39 и 40-49 лет. Анализ гендерных особенностей распространенности МС демонстрирует, что среди женщин он распространен на 40% чаще, что особенно заметно в двух возрастных категориях: 50-59 и 60-69 лет (р<0,002 и р<0,05, соответственно), по сравнению с мужчинами идентичного возраста.
С целью определения частоты МС среди лиц с различным семейным положением респонденты были распределены в 4 группы: женатые (замужние), холостые, разведенные и вдовцы. Среди женатых каждый пятый (20%) имел МС, среди холостых - 14%, среди разведенных - 18%, тогда как самая высокая распространенность МС зарегистрирована среди вдовцов - 28,3%. Между мужчинами и женщинами с различным семейным положением МС встречается с одинаковой частотой, исключение составляет группы женщин, состоящих в браке - 23,8% 15% (р<0,002).
Среди курильщиков (лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету/папиросу в сут) МС встречается достоверно меньше (11,3%) по сравнению с некурящими - 21,6%, (р<0,0008) и бросившими курить - 24,5%, (р<0,002). Эта тенденция более наглядно продемонстрирована среди мужчин, и по сравнению с женщинами, среди курящих и некурящих мужчин МС встречается достоверно часто. Для обнаружения связи МС с употреблением алкоголя пациенты были распределены на 2 группы, в зависимости от статуса приема алкоголя: лица, не употребляющие и употребляющие алкоголь. Среди лиц, не употребляющих алкоголь или употребляющих в низких дозах, МС встречается достоверно чаще по сравнению с лицами, употребляющими выше пороговых доз - 21,1% и 8,8%, соответственно (р<0,009).
Среди больных МС высшее образование встречается у 17,4%, со специальным образованием у 19,9% и у лиц со средним и незаконченным образованием в 21,8% случаев. Среди женщин со средним образованием МС диагностируют достоверно чаще по сравнению с женщинами с высшим образованием (р<0,05). Среди женщин со специальным и средним образованием частота МС выше по сравнению с мужчинами 22,8% 14,2% (р<0,05) и 28,3% 13,6% (р<0,0005), соответственно.
Среди неработающих (большинство из которых люди пенсионного возраста и домохозяйки) МС встречается в 2 раза чаще по сравнению с работающими лицами - 29,4% и 14,9%, соответственно (р<0,00001).
Наибольшее число пациентов с МС - 61,5% имеют 3 его компонента, у 28,7% обнаружены 4 компонента МС, тогда как 5 компонентов МС были установлены у 9,8% респондентов. Среди женщин МС с 5 компонентами встречается в 3 раза чаще по сравнению с мужчинами. При 3 - компонентном МС частыми признаками являются АГ, АО и ДЛП. Однако среди мужчин 53% имеют МС без АО (ОТ <102 см), тогда как аналогичная ситуация среди женщин (ОТ<88 см) зарегистрирована в 24,8% случаях.
У 76,7% лиц с МС диагностирована гиперхолестеринемия (ГХС) различной степени выраженности: у мужчин ГХС имела место в 64,7% случаев, женщин - в 81,4%. Каждый второй пациент с МС (52%) имел мягкую ГХС, тогда как умеренная ГХС обнаружена у 18,5%, а выраженная ГХС у 6% пациентов. Эта тенденция отмечается как среди мужчин, так и среди женщин, среди мужчин 33% имеют нормальный уровень ОХС, у женщин - 18,6%.
ГТГ выявлена у 65,3% пациентов с МС, при этом среди мужчин повышение концентрации ТГ обнаружено в 74% случаев, а среди женщин - в 61,3%. Каждый третий пациент с МС (33,7%) имеет мягкую ГТГ, у 26,7 % пациентов диагностирована умеренная ГТГ, тогда как выраженная ГТГ - у 4,8% лиц с МС. При сравнительном анализе между мужчинами и женщинами с МС гендерные различии по ГТГ отсутствовали.
Низкий уровень ХС ЛВП диагностирован у 68,8% пациентов с МС. Среди мужчин низкий уровень ХС ЛВП имел место в 81,8% случаев, среди женщин этот показатель несколько меньше и составляет 63,7%. Таким образом, среди женщин с МС нормальный уровень ХС ЛВП встречается в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами - 36,35 18,2% (р<0,01).
В исследовании изучена частота избыточной МТ, различных степеней ожирения, а также показатели АО среди мужчин и женщин с МС. 19,5% мужчин и 12,8% женщин с МС имеют нормальную МТ. Среди мужчин с МС 57,9% случаев имеют избыточную МТ, ожирение 1 степени - у 21,6%, 2 степени - у 1,1%, лица с ожирением 3 степени отсутствовали. Среди женщин картина несколько иная: каждая третья женщина (31%) имеет избыточную МТ, ожирение 1 и 2 степени - у 39,4% и 14,6%, соответственно. Ожирение 3 степени имели 2,2% женщин с МС.
13% лиц с МС имеют нормальные значения ОТ - МС проявляется в виде сочетания нарушений липидно-го, углеводного обменов и АГ без АО. Среди лиц с МС и нормальной МТ 50% имеют нормальные значения ОТ, 50% имеют АО и ОТ (>94 см для мужчин и >80 см для женщин). У пациентов с МС и избыточной МТ 14,9% имеют нормальные значения ОТ; у 84,1% - АО. Пациенты с МС и ожирением I ст в 2% случаев имеют нормальные значения ОТ, у 98% диагностировано АО. Практически у всех женщин с МС и ожирением 2 и 3 ст имеют ОТ >88 см. Таким образом, увеличение МТ ассоциируется с АО как среди мужчин, так и среди женщин с МС. Однако в ряде случаев МС не сопровождается АО.
Анализ величины АД среди лиц с МС демонстрирует, что только 12% пациентов имеют место нормальный уровень АД. Высокое нормальное АД зарегистрировано у 22,6% пациентов МС. У 37,9% пациентов МС выявлена АГ I ст., у 22,6% - АГ II ст., АГ III ст. обнаружена у 4,4%. В целом, такая тенденция отмечена как
среди мужчин, так и среди женщин. Таким образом, среди лиц с МС отсутствуют тендерные различия по ст выраженности АГ. При этом большинство лиц с МС имеют АГ I ст.
Анализ проведения ТТГ показывает, что среди лиц с МС предиабет встречается у каждого третьего пациента (29%), что в 2 раза больше по сравнению со случаями СД - 15,9% (p<0,0001). Среди ранних нарушений углеводного обмена большинство имеют высокую гликемию натощак (ВГН) - 20,8%, тогда как НТГ диагностировано у 6,6% пациентов, а сочетание НТГ и ВГН имело место в 1,6% случаев. Это закономерно как для мужчин, так и для женщин, при этом статистически значимые различия отсутствуют.
Каждый третий больной с МС на момент обследования имеют клинические признаки атеросклероза: ИБС, стенокардия напряжения диагностированы у 23%, атеросклероз сосудов головного мозга - у 31%, атеросклероз нижних конечностей - у 8%. Согласно анамнезу ИМ и мозговые инсульты (МИ) имели место у 7,6% и 3,5% пациентов с МС, соответственно. Средний прогнозируемый риск ССО по шкале SCORE среди мужчин составляет 5%, что превышает аналогичный показатель по сравнению с женщинами в 1,5 раза. Среди лиц с МС СД-2 обнаружен в 16% случаев. Аналогичный анализ связи с ССЗ, обусловленных атеросклерозом, и МС показывает, что ИБС, стенокардия напряжения диагностирована у 22%, атеросклероз сосудов головного мозга - у 29%, атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 6% лиц с МС. У мужчин с МС суммарный ССР достоверно выше по сравнению с женщинами. СД-2 выявлен у 11% лиц с МС.
Таким образом, среди женщин во всех возрастных категориях встречается метаболический синдром достоверно чаще по сравнению с мужчинами - 23,8% и 14,2%, (p<0,0001). Среди неработающих и одиноко проживающих метаболический синдром встречается чаще. Часто распространенными компонентами метаболического синдрома оказались низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, гипертриглицеридемия, артериальная гипертония и абдоминальное ожирение, что составляет в среднем 65-69%. Гипергликемию натощак имеет каждый второй пациент с метаболическим синдромом. 61,5% лиц с метаболическим синдромом имеют 3 -хкомпонентные варианты, 4-хкомпонентные варианты - в 28,7% случаев и 5-тикомпонентный - в 9,8% случаев. Основными клиническими проявлениями метаболического синдрома является липидная триада, избыточная масса тела и ожирение 1 степени в сочетании с абдоминальным ожирением, артериальной гипертонией I-II степеней, высокой гликемией натощак. Каждый третий больной с метаболическим синдромом имеет сердечнососудистые заболевания, среди которых наиболее часто имели место стенокардия напряжения и атеросклероз сосудов головного мозга.
Список литературы:
1 Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Врач. - 2001. - №7. - С.3-6.
2 Hu G, Lakka TA, Lakka HM, Tuomilehto J. Lifestyle management in the metabolic syndrome // Metabolic Syndrome and Related Disorders. - 2006 Winter. - V.4(4). - Р. 270-86.
3 Zimmet P. The burden of type 2 diabetes: are we doing enough? // Diabetes Metabolism, 2003; 29: 6S9-6S18.
4 Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология. - 2007. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 432 с.
Т^жырым
Барльщ жас шамасына байланысты дэрежелердеп эйелдердi ара-арасындалары еркектермен салыстырганда метаболиялык; синдром сенiмдi жшрек кездеседг Метаболиялык; синдромныц жт таралган компоненттерiмен бшк тыгыздыщтыц липопротеидтершщ холестериншщ аласа децгеш, гипертриглицериде-мия, тамыр гипертониясы жэне орташа 65-69% к^райтын абдоминалды семiру керсетп. Метаболиялык; синдромныц непзп клиникалык; эсер етулерiмен дененщ липид Yштiгi, мол, массасы жэне абдоминалды семiруi бар пркестеп 1 дэреженщ семiруi, I-II дэрежелердщ тамыр гипертониясы, бшк гликемия аш карынга болып табылады.
Summary
Among women in all age categories there is a metabolic syndrome authentically more often in comparison with men. Often widespread components of a metabolic syndrome had appeared low level of cholesterol lipoprotein high density, hyper triglyceridemia, an arterial hypertension and abdominal adiposity that averages 65-69 %. The basic clinical displays of a metabolic syndrome is lipid the triad, superfluous weight of a body and adiposity of 1 degree in a combination with abdominal adiposity, arterial hypertension I-II of degrees, high glycemia on an empty stomach.
ВЛИЯНИЕ АРИТМИИ НА РАЗВИТИЕ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Нургалиева Ж.Ж.
Казахский Национальны медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, г.Алматы
В последнее время детских кардиологов и педиатров настораживают жизненоугрожающие аритмии связанные с тахикардией, обусловленной аномальными электрофизиологическими механизмами возбуждения миокарда, реальным риском развития различных осложнений, возможностью внезапной смерти.Удельный вес
