Особенности пространственного расположения желчного пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНТРОПОЛОГИЯ И ЭТНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

© ШЕХОВЦОВА Ю.А.

УДК 611.366:612.014.5

ОСОБЕННОСТИ ПРОСТРАНСТВЕННОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Ю.А. Шеховцова

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов;

кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, зав. - д.м.н.,

проф. П. А. Самотесов.

Резюме. Изучено пространственное расположение желчного пузыря в брюшной полости у взрослых и у плодов. Выявлены конституциональные и возрастные особенности пространственного расположения желчного пузыря и его проекции на переднюю и боковую стенки живота.

Ключевые слова: желчный пузырь, желчного пузыря, форма живота.

Шеховцова Юлия Александровна - ассистент каф. оперативной хирургии и топографической анатомии КрасГМУ; e-mail: uyum@rambler.ru.

Данные о пространственном расположении желчного пузыря в брюшной полости неоднозначны и противоречивы [8,7]. Известно, что у взрослых и новорожденных расположение желчного пузыря в брюшной полости различно [2]. При этом данных о том, как изменяется расположение желчного пузыря у людей с разными конституциональными особенностями в доступной литературе крайне мало [1]. Изучено расположение оси желчного пузыря по отношению к вертикальной линии тела [4]. Однако пространственное расположение желчного пузыря в трехмерной системе координат остается неизученным.

Учитывая противоречивость и недостаток информации, целью исследования стало изучение возрастных и конституциональных вариантов пространственного расположения желчного пузыря в брюшной полости.

Материалы и методы

Проведено лапарометрическое и органометрическое исследование 50 трупов плодов (25 мальчиков и 25 девочек) 21-26 недель и 25 трупов взрослых (15 мужчин и 10 женщин) II периода зрелого возраста.

Для определения размеров передней брюшной стенки использовался плоскостной (фронтальный) метод [6]. У обследуемого в положении лежа измерялись &Б1апс1а Ьюов1агиш (ББе) и &Б1апс1а ЫБртагип (ББб), после чего вычислялся индекс фаса живота (II) [5]: ^(ББс/ОБв) х 100. В зависимости от величины индекса фаса выделялись основные типы форм живота: расширенная вниз (1 < 97,5), овоидная (1 = 97,5-102,5) и расширенная вверх (1 > 102,5).

Пространственное расположение желчного пузыря в брюшной полости определялось с помощью устройства для определения пространственных координат внутреннего органа (рац. предложение № 2213 от 20.12.2002), представляющего собой конструкцию линеек, расположенных в трех взаимоперпендикулярных плоскостях [3]. Для измерения пространственных размеров центр устройства устанавливался на основание мечевидного отростка. Частная система координат для живота образовывалась проведением через нулевую точку трех взаимно перпендикулярных осей: во фронтальной плоскости - справа налево (ось х), в сагиттальной плоскости -снизу вверх (ось у) и в горизонтальной плоскости - спереди назад (ось 2). Трехмерные координаты желчного пузыря определялись в 2 контрольных точках: в области наиболее выступающей точки дна желчного пузыря и в месте отхождения пузырного протока (в точке на висцеральной поверхности желчного пузыря). Далее по полученным данным вычислялась длина проекционной оси и углы наклона желчного пузыря в трех плоскостях.

Статистическая обработка результатов производилась при помощи пакетов программ Ms Excel 2007; Statistica V.6.0 (StatSoft). Нормальность распределения в пределах выборки определялась по критерию Колмогорова-Смирнова, с построением гистограммы и наложением нормальной кривой. Сравнение средних проводилось с помощью критерия Стьюдента (t) для независимых выборок. При множественном парном сравнении признаков использовалась поправка Бонферрони. В случае непараметрического распределения применялся T-критерий Манна-Уитни при сравнении двух групп и критерий Крускала-Уоллиса - при сравнении трех групп признаков. Сравнение выборочных долей проводилось с использованием z-критерия. Корреляционный анализ проводился с помощью вычисления ранговой корреляции Спирмена (rs). Принимались во внимание уровни значимости: р<0,05, р<0,01, р<0,001.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что у трупов людей II периода зрелого возраста чаще остальных выявляется расширенная вверх форма живота. Данная форма наблюдается в 64% случаев, что в 5,7 раза чаще, чем овоидная, и в 2,7 раза чаще, чем расширенная вниз форма живота. Соотношение форм живота составляет 5,3:1:2 соответственно. У плодов также чаще остальных выявляется расширенная вверх форма живота. Данная форма встречается в 90% случаев, что в 45,0 раз чаще, чем овоидная (p<0,001), и в 11,3 раза чаще, чем форма живота расширенная вниз (p<0,001). Соотношение форм живота у плодов составляет соответственно 45:1:4. Следовательно, у трупов взрослых в 1,4 раза реже, чем у плодов выявляется форма живота расширенная вверх (p<0,05). В то же время овоидная форма живота у взрослых выявляется в 6,3 раза чаще, а расширенная вниз - в 3,2 раза чаще, чем у плодов.

У всех обследованных дно желчного пузыря во фронтальной плоскости (относительно оси абсцисс х) располагается латеральнее начала пузырного протока, в сагиттальной плоскости (относительно оси ординат у) - ниже и в

горизонтальной плоскости (относительно оси аппликат 2) - поверхностнее него (табл. 1).

Таблица 1

Пространственные координаты желчного пузыря в брюшной полости относительно основания мечевидного отростка, см, (М±т)

В обеих возрастных группах выявлены конституциональные особенности расположения желчного пузыря. В частности, у взрослых с увеличением индекса фаса живота дно желчного пузыря смещается латерально (г8=0,41). Причем это преимущественно связано с увеличением ё181апйа Ьюо81агиш (г8=0,42) и не связано с величиной &81апйа ЫБртагиш (г8=0,20). Так, при форме живота расширенной вниз дно желчного пузыря располагается на 8,42±1,08 см правее основания мечевидного отростка, при овоидной - правее на 9,67±1,45 см, а при расширенной вверх форме живота - правее на 10,72±0,50 см. В то же время у плодов аналогичные особенности не отмечены.

У взрослых с расширенной вверх формой живота с увеличением ё181апйа Ьюо81агиш увеличивается глубина расположения начала пузырного протока (г8=0,54), что не отмечено у людей с другими формами живота. В то же время у плодов с расширенной вверх формой живота при увеличении ё181апйа Ьюо81агиш увеличивается не только глубина расположения начала пузырного протока (г8=0,42), но данная точка смещается также латерально (г8=-0,47) и вниз (г8=-0,42).

Пространственное расположение желчного пузыря в брюшной полости имеет возрастные особенности. Так, желчный пузырь взрослых отрезком наименьшей длины, равным 5,78±0,45 см, проецируется в сагиттальной плоскости, что в 1,5 раза меньше (р<0,01), чем во фронтальной плоскости и в 1,3 раза меньше, чем в горизонтальной плоскости (р<0,05). У плодов, в отличие от взрослых, желчный пузырь отрезком наименьшей длины, равным 7,90±0,50 мм, проецируется во фронтальной плоскости, что меньше, чем в

сагиттальной плоскости в 1,6 раза и чем в горизонтальной - в 1,5 раза (р<0,01 в обоих случаях) (табл. 2).

Таблица 2

Размеры проекций желчного пузыря в плоскостях, см, (М±т)

Возрастными особенностями отличаются также углы наклона желчного пузыря в разных плоскостях. Так, у взрослых во фронтальной плоскости желчный пузырь ориентирован к оси абсцисс х под острым углом, величина которого колеблется от 6о до 56о и равна в среднем 31о (в среднем 35о у мужчин и 33о у женщин). У плодов в данной плоскости желчный пузырь ориентирован к оси абсцисс х также под острым углом. Величина угла колеблется от 80 до 570, и в среднем равна 45о (у мальчиков в среднем 44о, а у девочек - 46о). Следовательно, у взрослых во фронтальной плоскости желчный пузырь ориентирован к оси абсцисс х под углом в 1,4 раза более острым (р<0,001), чем у плодов (рис. 1).

Рис. 1. Ориентация оси желчного пузыря во фронтальной плоскости у трупов взрослых (а) и плодов (б) (схематично).

В сагиттальной плоскости желчный пузырь взрослых ориентирован к оси аппликат г под острым углом, величина которого колеблется от 14о до 57о и в среднем равна 42о (у мужчин в среднем 40о и у женщин - 46о). У плодов в аналогичной плоскости желчный пузырь ориентирован также под острым

углом, величина которого варьирует от 4о до 56о, и в среднем равна 28о (у мальчиков в среднем 27о, а у девочек - 28о). Следовательно, у взрослых в сагиттальной плоскости к оси аппликат г желчный пузырь ориентирован под углом в 1,5 раза менее острым (р<0,001), чем у плодов (рис. 2)

Рис. 2. Ориентация оси желчного пузыря в сагиттальной плоскости у трупов взрослых (а) и плодов (б) (схематично).

В горизонтальной плоскости относительно оси аппликат г желчный пузырь взрослых располагается под углом, величина которого изменяется от 34о до 57о и равна в среднем 49о (у мужчин в среднем - 48о, а у женщин - 51о). У плодов в рассматриваемой плоскости относительно оси аппликат г желчный пузырь располагается под углом, величина которого колеблется от 4о до 52о и в среднем равна 16о (у мальчиков в среднем 13о, а у девочек - 19о) (рис. 18). Следовательно, желчный пузырь взрослых в горизонтальной плоскости относительно оси аппликат г ориентирован под углом в 3 раза менее острым (р<0,001), чем у плодов (рис. 3).

П _ Л z X k

T' 'A L а'^ 16- V 49° ъУ

+

Рис. 3. Ориентация оси желчного пузыря в горизонтальной плоскости у трупов взрослых (а) и плодов (б) (схематично, вид спереди и снизу).

Таким образом, пространственное расположение желчного пузыря в брюшной полости имеет конституциональные и возрастные особенности, что следует учитывать при морфологических исследованиях данного органа, а также в клинике при физикальных исследованиях и интерпретации симптомов.

Yu.A. Shehovtsova Литература

1. Ангилов В.И., Греясов В.И., Хациев Б.Б. и др. Использование анатомо-топографических особенностей проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при выполнении холецистэктомии из минидоступа // Вестн. новых медиц. технологий. - 2009. - №3. - С. 9698.

2. Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма. - Л.: Медгиз, 1959. - 207 с.

3. Горбунов Н.С. Лапарометрическая диагностика. - Красноярск: Сибирь, 2000. - 67 с.

4. Дергачев А.И., Бродский А.Р. Атлас клинических ультразвуковых исследований желчевыводящей системы до и после лапароскопической холецистэктомии. - М.: Триада-Х, 2008. - 176 с.

5. Жуков В.М. Формы живота у взрослых людей разного возраста

// Вопр. клинич. анатомии: матер. науч. конф. - Краснодар, 1971. - С.

63-70.

6. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. - М.: Медицина, 1979. - 104 с.

7. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 784 с.

8. Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. - М.: Медгиз, 1960. - 580 с.