CC BY
154
УДК 343.985
DOI: 10.24412/2071 -6184-2021 -2-94-101
ОСОБЕННОСТИ ПРОИЗВОДСТВА ОТДЕЛЬНЫХ СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ДЕЛАМ ОБ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ
Н.А. Куркова, О.А. Макарова
Выявленные трудности в расследовании ятрогенных преступлений потребовали разработки криминалистических рекомендаций. В статье предложены рекомендации по взаимодействию следователя со специалистами, обладающими знаниями в сфере оказания медицинской помощи, а также по тактике производства отдельных следственных действий (допросов, обыска, выемки).
Ключевые слова: ятрогенные преступления, медицинская помощь, тактика следственных действий, криминалистические рекомендации.
Еще несколько лет назад расследование преступлений, совершенных в сфере медицинской деятельности, представляло определенные трудности, как из-за отсутствия методики расследования, так и из-за невозможности обобщения редко встречающихся уголовных дел данной категории. Сегодня ситуация изменилась, заметно возросло количество жалоб граждан на некачественное оказание медицинской помощи, а, следовательно, увеличилось количество проверок и уголовных дел по данному поводу. Так, ежегодно каждый следователь проводит проверку от одного до трех фактов обращений пациентов или их родственников, что наглядно свидетельствует о росте недовольства граждан качеством оказываемой медицинской помощи [1, с. 153]. В специальной литературе освещаются вопросы тактики проведения отдельных следственных действий и методики расследования преступлений, связанных с причинением смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей [2], тем не менее, необходимо отметить, что организация и проведение следственных действий имеют сложности и необходимо их учесть для обеспечения полноты, всесторонности и объективности расследования преступлений данной категории.
Руководитель следственного органа в ходе организации расследования уголовных дел о дефектах оказания медицинской помощи за счет правильного распределения сил и направленности действий следователя может повысить эффективность расследования рассматриваемых уголовных дел. Важное значение имеет конструктивное взаимодействие с органами здравоохранения, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзором), Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзором), судебными медицинскими экспертными учреждениями [3, с.258], в некоторых случаях - территориальными подразделениями фонда обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Также
руководители следственного органа должны учитывать региональную судебную практику по уголовным делам об ятрогенных преступлениях.
Основным следственным действием является выемка, в ходе которой изымается медицинская документация при расследовании ятрогенных преступлений. Выемка производится в том случае, если точно известно местонахождение определенных предметов и документов. Однако при расследовании уголовных дел о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, достаточно часто следствию неизвестно, где находится медицинская документация. Это может быть связано с ненадлежащим исполнением обязанностей по ведению медицинской документации либо с целенаправленным противодействием со стороны медицинским работников. Учитывая специфику преступлений в сфере оказания медицинской помощи целесообразно осуществлять именно выемку медицинской документации, если следователь в постановлении обоснует необходимость изъятия документов. Целесообразность выемки документов объясняется тем, что медицинские работники могут вносить в них некоторые изменения, пытаясь избежать ответственности или скрыть ненадлежащее оказание медицинской помощи.
Применительно к рассматриваемому виду преступлений следует отметить, что основной круг свидетелей - медицинские работники, относящиеся к узкой профессиональной группе [4, с. 134]. Защищая репутацию медицинского учреждения, свидетели противодействуют следствию в различных формах, в том числе в виде укрывательства медицинской документации. При невозможности изъятия документации путем проведения выемки у следователя остается возможность проведения обыска, перед которым необходимо провести ряд подготовительных мероприятий, направленных на определение перечня искомых документов:
1) документы, связанные с поступлением или обращением пациента в лечебное учреждение и оказанием ему медицинской помощи (медицинские карты, журналы учетов пациентов и отказов в госпитализации; индивидуальные карты стационарного больного; журналы записей оперативных вмешательств; контрольные карты диспансерного наблюдения и др.) [5, с. 38];
2) установить, в каких подразделениях медицинского учреждения находятся необходимые предметы;
3) определить состав участников следственного действия: специалист, осуществляющий фото- либо видеофиксацию следственного действия; сотрудники органа дознания; сотрудники администрации медицинского учреждения. Факт обнаружения искомых объектов в присутствии медицинского персонала, который оказывал противодействие следствию, может оказать на них определенное психологическое воздействие и привести к даче изобличающих своих коллег показаний [4, с.134]. Также можно привлечь незаинтересованного специалиста с медицинским образованием, понятых.
Тактическим правилом проведения обыска является внезапность его проведения. Наибольшая результативность обыска достигается при проведении
его в первые сутки после совершения преступления (88,2 %) [6, с.123]. При расследовании ятрогенных преступлений обыск должен быть одним из первоначальных следственных действий, проведенных после возбуждения уголовного дела, так как в большинстве случаев персонал медицинского учреждения не знает о наличии заявления по факту ненадлежащего оказания медицинских услуг. В противном случае медицинская документация может быть уничтожена. Грамотное проведение обыска позволяет не допустить утрату вещественных доказательств и в дальнейшем прийти к категоричным выводам о виновности либо невиновности конкретных лиц.
Медицинское учреждение обязано провести внутреннюю проверку и выявить отсутствие или наличие ошибок в действии врача. Обычно по результатам проверки комиссия врачей приходит к выводам об отсутствии ошибок либо наличию малозначительных ошибок, которые в целом не повлияли на исход заболевания. Результат проверки может в себе содержать как попытку помочь подозреваемому избежать ответственности, так и правдивые и обоснованные выводы.
Так, при расследовании уголовного дела [7] следователь получил результат внутренней проверки комиссии врачей, в которой установлено, что перед решением об оперативном вмешательстве хирургом не был собран подробный анамнез, но так как операция по всем признакам была плановая, то он обязан был провести дополнительные обследования (ОАК, ОАМ, УЗИ или МРТ) для установления точного диагноза. Сделан вывод, что непроведённое предоперационное обследование неизвестного образования привело в период хирургического вмешательства к резекции (иссечении) участка локтевого нерва, повлекшее длительное лечение с последующим направлением в ФЦ им. Н.Н. Бурденко. По итогам проверки комиссия ходатайствовала перед главным врачом о дисциплинарном взыскании в отношении хирурга. Таким образом, комиссия врачей пришла к выводу, что в действиях врача были отклонения от правил оказания медицинской помощи. Следствие при оценке совокупности доказательств пришло к выводу о наличии в действиях врача признаков преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 238 УК РФ[8].
Особую сложность для следствия представляет определение причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившими последствиями. Следователь должен тщательно подойти к изучению должностных инструкций, а также правил и рекомендаций по оказанию медицинской помощи, и сравнить совершенные действия врача с действиями, которые он должен был совершить. Если действия врача были выполнены в полном объеме, а также верно был поставлен диагноз, но, несмотря на это наступили неблагоприятные последствия для пациента, то в данном случае нельзя говорить о виновности врача. При расследовании уголовных дел указанной категории следователю надлежит обращать внимание на использование актуальных нормативных документов в сфере оказания медицинской помощи.
В соответствии с п. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии: 1) с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, 2) порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, 3) на основе клинических рекомендаций [9], 4) с учетом стандартов медицинской помощи.
Порядок оказания медицинской помощи - это последовательность действий, обоснованная протоколами лечения в целях проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий. Стандарты медицинской помощи в отличие от порядка оказания медицинской помощи не предъявляют требований к процессу организации медицинской помощи, но формализовано описывают объем той медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с конкретной нозологической формой, синдромом или в конкретной клинической ситуации. Следующим шагом в унификации и регламентации оказания медицинской помощи стало введение национальных клинических рекомендаций (протоколов лечения), как единых субстантивных требований к оказанию медицинской помощи, содержащих сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов. По этим документам строится логика принятия врачом решений в разных клинических ситуациях и при разных особенностях течения заболевания.
При ссылках на нормативные документы (при оценке заключения комиссии экспертов, в формулировках обвинения, при составлении обвинительного заключения и т.д.) необходимо внимательно проверять их актуальность, указывать только действующие редакции на момент совершения преступления. Это немаловажно, поскольку в настоящее время нормативная база сферы здравоохранения совершенствуется, расширяется и динамично обновляется. Ссылка на утративший законную силу документ, регламентирующий медицинскую деятельность, в которой допущены нарушения и выявлены дефекты, влечет процессуальные проблемы, такие как: необходимость предъявления нового обвинение, возврат уголовного дела прокурором или судом, прекращение уголовного дела либо преследования.
Немаловажно отследить перемещение пациента для того, чтобы определить, какие медицинские документы нужно изъять. Важные для следствия медицинские документы, как в медицинском учреждении, в котором по причине действий врача наступили ятрогенные последствия, так и сопутствующая документация, например, направления врача на обследование и сдачу анализов, обследование у других врачей, могут находиться и в других медицинских учреждениях. Вся медицинская документация должна быть получена как можно быстрее, на стадии проверки или сразу после возбуждения уголовного дела. Не исключены случаи, когда медицинские работники с целью снять с себя ответственность за преступление, передают пациента в сложном
или предсмертном состоянии в другие медицинские учреждения. Если следователь не отследит всю цепочку лечения пациента, то он не сможет установить виновное лицо.
Как пример, можно привести уголовное дело по факту оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, нейрохирургом, что повлекло за собой по неосторожности смерть 15-летней девочки. Следствие установило, что девочка скончалась в психиатрической больнице, однако смерть наступила в результате ненадлежащего оказания услуг нейрохирургом, который не провел должного обследования и не установил диагноз, а перевел пациентку в другую больницу в крайне тяжелом состоянии, где ей не смогли помочь, так как ее заболевание не связано с психическими отклонениями, а связано с заболеванием сердца [10].
К сожалению, в России сложилась практика перевода пациентов в предсмертном состоянии в другие медицинские учреждения, чтобы не портить статистику смертности в своем медицинском учреждении. Первоначально преследуется именно данная цель, но также ошибочно предполагается, что, если смерть наступила в другом учреждении, то и к ответственности будет привлекаться последний лечащий врач. Следствие должно установить виновного врача, отследив перемещение пациента и всех лиц, оказавших пациенту медицинские услуги.
В расследовании данной категории дел целесообразно привлекать специалистов при проведении практически любого следственного действия [11, с.28] (при допросе подозреваемого, проверке показаний на месте, обыске и т.д.). Однако к выбору специалиста следователь должен подойти с особой серьезностью, прежде всего, нужно исключить факт заинтересованности в исходе уголовного дела. Авторитетное мнение профильного специалиста можно использовать в качестве его заключения после исследования клинической ситуации.
Информацию о медицинских документах, лечении, а также о личности подозреваемого можно получить из допросов медицинских работников -коллег подозреваемого. Определить круг медицинских работников, которых следует допросить, можно, исходя из имеющейся у следователя медицинской документации, а также из допросов самого подозреваемого и потерпевшего, так как лица, которые могли присутствовать при лечении потерпевшего, могут не фигурировать в медицинской документации.
Так, по факту ненадлежащего оказания услуг медицинским работником в ходе допроса свидетелей - коллег обвиняемого следователь задавал вопрос: «Есть ли причинно-следственная связь между оказанием медицинских услуг Л. и наступившими последствиями у Б.?». Ряд свидетелей отвечали, что не могут ответить на данный вопрос, так как у них другая профессиональная область. Однако ряд свидетелей отвечали по-разному: кто-то отвечал, что есть, однако, наступившие последствия не являются дефектами в оказании медицинской помощи, кто-то категорично отвечал, что связи нет.
Пример ответа, где свидетель утверждал, что последствия могут и не являться дефектами в оказании медицинской помощи: «Нейропатия правового локтевого нерва является следствием оперативного вмешательства хирурга Л. При этом, хочу отметить, что наступившие последствия не связаны с дефектами в оказании медицинских услуг Л. Даже при определении правильного диагноза Б.: невринома, не исключена резекция (иссечение) участка локтевого нерва, так как удаление опухоли (невриномы) является достаточно сложной операцией и в 60 % случаях приводит к резекции (иссечении) участка локтевого нерва. В данном случае имела место сложная хирургическая операция по удалению опухоли».
Пример ответа, где свидетель утверждал, что причинно-следственной связи между действиями хирурга и наступившими последствиями нет: «Дистальная локтевая невропатия может являться не только следствием операции, но и если человек долгое время сидел, облокотившись на локоть».
Также ряд свидетелей поясняли, что хирург может провести операцию, не собрав подробный анамнез, хотя это и противоречит правилам и рекомендациям оказания медицинской помощи: «В экстренных случаях можно проводить операции, не собрав подробный анамнез, например, при кровотечении или нагноении. На врачебной комиссии хирург Л. утверждала, что операция была экстренная, так как Б. жаловался на сильные боли. По моему мнению, желательно проводить дополнительные обследования, даже при проведении экстренных операций, однако, проведение дополнительного обследования при экстренных операциях не является обязательным».
«Существует перечень исследований при проведении оперативных вмешательств, однако, он носит рекомендательный характер, так как провести все исследования иногда не представляется возможным больницам в связи с загруженностью, отсутствием достаточного количества медицинского оборудования, определенных дорогостоящих реактивов для анализов [7]».
Из приведенного примера видно, что свидетели, являясь действующими врачами, высказывали свое мнение по поводу действий врача, однако их нельзя допрашивать в качестве специалистов, так как они являются заинтересованными лицами. Тем не менее, следователь может учитывать их мнение и при допросе специалиста.
Данный круг лиц обычно многочисленный, так как к ним относятся и врачи, которые оказывают медицинскую помощь, проводят обследования, так и контролирующие процесс лица (главврачи, заведующие, научные консультанты и т.д.).
К допросам как подозреваемого, так и медицинских работников следует готовиться заранее. Допрашиваемые лица должны не только описать событие произошедшего несчастного случая, но и если они считают, что врач действовал правильно, то объяснить, на чем они основываются. Вначале допроса следователь берет показания у свидетелей в форме свободного рассказа, а затем уже задает вопросы. Перед допросом следует
проконсультироваться со специалистом, который поможет следователю в формулировке вопросов и в разъяснении медицинской терминологии [12].
В заключении следует сделать вывод, что производство обыска и выемки медицинской документации нужно проводить в самом начале расследования, чтобы предотвратить ее потерю или уничтожение; особое внимание следует уделить допросам, как самого подозреваемого, так и его коллег - медицинских работников, так как они могут дать представление о произошедшем событии, приведшем к неблагоприятным последствиям, а также охарактеризовать личность подозреваемого, его отношение к профессиональным обязанностям; к производству следственных действий следует привлекать специалистов, которые не заинтересованы в исходе дела. Предлагаемые тактические рекомендации по производству отдельных следственных действий могут оказать существенную помощь следователю, а также позволят рационально использовать рабочее время, оптимально распределить его нагрузку и интенсивность.
Список литературы
1. Петрова Т.Н. Судебно-медицинская экспертиза по делам о ятрогенных преступлениях: актуальные проблемы следствия и пути их решения // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения: сборник научно-практических трудов / под ред. Н.Д. Эриашвили. М: Юнити-Дана, 2016. № 2. С. 151-155.
2. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Тактика и методика расследования причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей: учебное пособие. М.: Институт повышения квалификации Следственного комитета Российской Федерации, 2013. 139 с.
3. Трубчик И.С. Алгоритм действия следователя при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по делам о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей врачей // Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками: материалы Международной научно-практической конференции (Москва, 15 февраля 2018 года) / под общ. ред. А.М. Багмета. М.: Московская академия Следственного комитета Российской Федерации, 2018. С. 257-259.
4. Мунатов М.С. Тактические особенности проведения обыска по делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, а также новорожденным // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения: сборник научно-практических трудов / под ред. Н.Д. Эриашвили. М: Юнити-Дана, 2019. № 1. С. 132-136.
5. Багмет А.М. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): учебно-методическое пособие. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2018. 159 с.
6. Рахматуллин Р.Р. Криминалистические проблемы преодоления противодействия раскрытию и расследованию преступлений. Екатеринбург, 2006. 133 с.
7. Уголовное дело № 000318/18. Архив СО по Центральному району г. Калининграда СУ СК России по Калининградской области.
8. Уголовное дело № 1-5/2020. Архив Центрального районного суда г. Калининграда.
9. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 4 июня 2014 г. N 503-ст) // СПС «Гарант» [Электронный ресурс] Режим доступа: https://base.garant.ru/71003526/ (дата обращения: 13.09.2020).
10. Контрольное производство по уголовному делу ***000133. Архив СУ СК России по Калининградской области.
11. Савицкая И.Г. Формы участия специалиста в уголовном судопроизводстве: дис ... канд. юрид. наук. Владимир, 2012. 240 с.
12. Волчецкая Т.С., Лавриненко А.А.Применение ситуационного подхода для повышения эффективности расследовании ятрогенных преступлений // Вестник Калининградского филиала Санкт-Петербургского университета МВД России. 2020. № 1 (59). С. 16-20.
Куркова Наталья Алексеевна, канд. юрид. наук, доц., доц. кафедры, kiirkoviuialist.ru, Балтийского федерального университета им. И.Канта
Макарова Олеся Александровна, канд. юрид. наук, доц., доц. кафедры, mgf1906a,yandex. ru, Балтийского федерального университета им. И.Канта
FEATURES OF PRODUCTION OF INVESTIGATIVE ACTIONS ON CASES ON IATROGENIC
CRIMES
The difficulties identified in the investigation of iatrogenic crimes required the development of forensic recommendations.The article offers recommendations on the interaction of the investigator with specialists who have knowledge in the field of medical care, as well as on the tactics of investigative actions (interrogations, searches, seizures).
Key words: iatrogenic crimes, medical care, investigative tactics, forensic recommendations.
Kurkova Natalya Alekseevna, Cand. of Legal Science, Ass. Professor, Ass. Professor of Department, kiirkoviui a list. ru, Baltic Federal University named after I. Kant
Makarova Olesya Aleksandrovna, Cand. of Legal Science, Ass. Professor, Ass. Professor of Department, mgf1906@yandex.ru, Baltic Federal University named after I. Kant
