CC BY
6МЦМНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯХ: РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Иманкулова А.С. - Национальный Госпиталь МЗ КР, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Кирич операцияларында колдонуучу антимикробдук препараттар-ды пайдалануу езгвчвлуктвру: ретроспективдуу текшеруулердун тыянактары
Иманкулова А.С..
The use of antimicrobial agents in hernial repair: results of a retrospective study
Imankulova A.S.
National Hospital MH KR, Bishkek, Kyrgiz Republic
Abstract: To determine stereotypes of using antimicrobial agents in postoperative patients undergoing hernia repair and to determine the frequency of surgical site infections, 89 case histories from departments of abdominal surgery of the National Hospital of the Ministry of Health of Kyrgyz Republic were analyzed. The frequency of surgical site infection in hernia repair was 1.1% and was mainly infection of sacrificial incision. The development of surgical site infection increased the duration of a postoperative period. It was established that the practice of using antimicrobial drugs in hernial repair does not meet modern principles. Thus, in the pre- and postoperative period of hernial repair an unjustified antimicrobial therapy of medium duration was used. Perioperative antibacterial prophylaxis was used in 4.5% of cases in the absence of indications for its use in hernia repair.
Инфекционные осложнения после абдоминальных хирургических вмешательств являются актуальной проблемой для систем здравоохранения всего мира. Так, среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) приходится порядка 40%. При этом практически две трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть -затрагивает орган или полость в области которого проводилось хирургическое вмешательство [1]. Частота развития ИОХВ, по данным различных исследований зависит, прежде всего, от типа хирургического вмешательства и составляет при чистых операциях от 1,5% до 6,9%, при условно-чистых от 7,8% до 11,7%, при контаминированных от 12,9% до 17% и при грязных (инфицированных) операциях от 10% до 40% [2,3].
Грыжесечения по поводу не ущемленной грыжи по классификации интраоперационной контаминации рана относятся к чистым операциям. Чистыми называются операции с неинфицированными операционными ранами, в области которой нет воспаления, и не было вскрытия полостей органов ЖКТ, и раны закрываются первичным натяжением [4].
Основным моментом определяющим, применение антимикробных препаратов (АМП) в абдоминальной хирургии является степень интраопераци-оннй контаминации хирургической раны и наличие инфекции в пред- и постоперационном периодах. Таким образом, назначение АМП как до, так и после хирургического лечения основного заболевания является рациональным только при наличии интраабдоминальной или экстраабдоминальной
инфекции. Причем, у пациентов с «чистыми» операциями назначение АМП в качестве антиби-отикопрофилактики до операции и превентивной антибиотикотерапиитерапии в послеоперационном периоде является нерациональным [5,6].
Под антибиотикопрофилактикой в хирургии подразумевают назначение больному АБП до микробной контаминации тканей в области хирургического вмешательства и (или) развития раневой инфекции в случаях, когда первичным является хирургическое лечение [7]. Смысл ПАП заключается в создании эффективной концентрации АБП в области оперативного вмешательства до контаминации тканей патогенными и (или) условно-патогенными микроорганизмами и поддержании ее на протяжении всей операции и в течение первых 3-4 ч после нее [8,9].
Основными принципами рациональной антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии являются [5]:
Антибактериальную терапию следует начинать только при наличии инфекции и до получения результатов бактериологического исследования.
Взятие материала для микробиологического исследования должно производиться до введения первой дозы антибиотика, а при невозможности соблюдения этого условия - перед очередным введением антибиотика.
Выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть программируемым с учетом вероятного спектра возбудителей и их возможной резистентности.
Первоначальная оценка эффективности терапии проводится в течение 48-72 часов после
начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации. Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим терапии следует скорректировать.
Профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном периоде следует признать нерациональным и нежелательным. Следует понимать, что широкое необоснованное назначение антибиотиков с профилактической целью приводит к быстрой селекции и распространению по больнице антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Введение антибиотиков следует осуществлять внутривенным, внутримышечным и пероральным путями. Другие пути введения (интраартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной, эндотрахе-альный и др.) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционными.
Таким образом, целью настоящего исследования явилось выявление стереотипов применения АМП в периоперационном периоде у пациентов с грыжесечениями, и определение частоты развития ИОХВ при данной операции.
Материалы и методы исследования:
Исследование проводилось на базе хирургических отделений клиники имени И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя при Министерстве здравоохранения КР. По дизайну исследование являлось ретроспективным, за период 2007 - 2008 гг.
В качестве объекта исследования использовались медицинские карты прооперированных пациентов, которые были выкопированы в индивидуальные регистрационные карты (ИРК). Анализ полученных данных включал в себя: анализ объема и частоты использования групп АМП до, после и во время операций; анализ частоты проведения периоперационной антибиотикопрофилактики; анализ показаний для назначения антимикров-ных препаратов с профилактической и лечебной целью.
Для выявления случаев ИОХВ использовались стандартные определения случаев, разработанные CDC для Национальной системы наблюдения за внутрибольничными инфекциями США (NNIS -National Nosocomial Infections Surveillance system) [10]. Показатель инцидентности (заболеваемости) ИОХВ вычислялся по формуле:
N
Где: И - инцидентность (заболеваемость); п - количество новых случаев заболевания за период времени; N - численность популяции риска в тот же период времени.
Всего в исследование было включено 466 пациентов, из которых 15% перенесло грыжесечение по поводу не ущемленной грыжи и 4,1% грыжесечение по поводу послеоперационной не
ущемленной грыжи.
Средний возраст пациентов вошедших в исследование составлял 46,5±7,0 лет. Мужчины составляли 41%, а их средний возраст 46,8±10,4 лет. Пациентов женского пола было несколько больше (59%), а их средний возраст составлял 46,2±8,1 лет.
Полученные данные обрабатывались общепринятыми статистическими методами при помощи персонального компьютера с использованием табличного редактора Excel' с пакетом анализа для Windows XP и модуля Statcalc программы Epi Info 2002. Статистическую значимость (достоверность) различий по количественным переменным определяли путем вычисления t - критерия Стьюдента, изменения считались статистически значимыми (достоверными) при p<0,05 [11,12].
Результаты исследования:
Было выявлено, что частота ИОХВ при всех видах операций вошедших в исследование составляла 6,0% (28/466), а при грыжесечениях - 1,1% (1/89). Учитывая ретроспективный характер проводимого исследования, можно предположить что, реальная частота ИОХВ при грыжесечениях превышает полученные нами результаты.
Развитие ИОХВ у пациентов с грыжесечением увеличивало продолжительность послеоперационного периода. Так, при грыжесечениях по поводу послеоперационной грыжи продолжительность послеоперационного периода при наличии ИОХВ составляла 32 дня. ИОХВ была выявлена всего у одного пациента, что сделало невозможным определение статистической значимости разности в продолжительности послеоперационной госпитализации пациентов с наличием или отсутствием ИОХВ при данном виде операции. У пациентов с обычными грыжесечениями ИОХВ выявлено не было, а продолжительность послеоперационной госпитализации в среднем составляла 6,8±2,3 дней.
В предоперационном периоде пациентам с грыжесечениями антибактериальная терапия проводилась в 3,4% (3/89) случаев продолжительностью от 1 до 8 дней и в среднем составляла 3,7±4,5 дня. Антибактериальная терапия проводилась одним АМП (монотерапия), и в основном назначались ампициллин - 33,3%, гентамицин - 33,3% и лин-комицин - 33,3%. При этом, в историях болезни пациентов, не было выявлено показаний для проведения в предоперационном периоде антибактериальной терапии.
Периоперационная антибиотикопрофилакти-ка использовалась в 4,5% (4/89) случаев. В 50% случаев ПАП была представлена внутривенным введением 1 грамма цефазолина, за 30 минут до операции, однократно. В 25% случаев ПАП проводили цефотаксимом в дозе 1 грамма, вводимого внутривенно за 30 минут до операции. Также, в 25% случаев ПАП проводили внутримышечным
МЕДМЦШНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
гентамицин
ампициллин
цефтриаксон
прочие*
42,0%
48,0%
24,0% 24,0%
0% 30%
* - бензилпенициллин и ко-тримаксазол
рис. 1. частота использования АМп в послеоперационном периоде
60%
прочие*
мпициллин+(метранидазол затем гентамицин)
цефатоксим
цефазолин+гентамицин
цефазолин затем гентамицин
гентамицн затем цефазолин+метронидазол
гентамицин+метронидазол ампициллин цефазолин
генамицин
0% 5% 10% 15% * - схемы назначения АМП используемые в менее чем 2% случаев.
20%
25%
30%
рис. 2. Варианты схем назначения АМп в послеоперационном периоде пациентам с грыжесечением
введением 80 мг гентамицина за 20 минут до операции. При этом необходимо подчеркнуть, что грыжесечение не требует проведения периопе-рационной антибиотикопрофилактики, так как в клинических, рандомизированных испытаниях не была доказана эффективность ПАП при данном типе операции [13,14].
В послеоперационном периоде частота проведения превентивной антибактериальной терапии составляла 56,2% (50/89), которая продолжалась от 3 до 29 дней и в среднем составляла 7,1±3,5 дней. Было выявлено, что в 56% случаев для
проведения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде назначался 1 АМП, в 28% случаев - 2 АМП и в 16% случаев - 3 АМП. При этом было выявлено, что АМП назначались сразу после операции в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Анализ используемых в послеоперационном периоде АМП показал, что преимущественно назначались цефазолин, гентамицн, ампициллин и метронидзол (рис. 1).
Анализ вариантов схем назначения АМП в послеоперационном периоде у пациентов с грыже-
сечениями выявил 23 схемы (рис. 2) В основном, АМП назначались виде монотерапии гентамици-ном, цефазолином и ампициллинном.
Анализ показаний для назначения АМП в послеоперационном периоде показал, что 86% пациентов АМП были назначены с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений области хирургического вмешательства. В 14% случаев АМП были назначены в качестве антибактериальной терапии по поводу повышения температуры тела пациента в послеоперационном периоде до 390С. При этом в историях болезни не была указана локализации воспалительного процесса и его клиническая характеристика.
Следует отметить, что системное назначение АМП в послеоперационном периоде при чистых операциях без наличия ИОХВ и экстраабдоминальных инфекций не является рациональным мероприятием [5,6].
Выявленный случай ИОХВ являлся инфекцией поверхностного разреза, которые, как правило, вызываются микрофлорой кожи пациента, и в основном бактериями рода Staphylococcus. Однако данному пациенту была назначена послеоперационная антибиотикотерапия по схеме - ампициллин + гентамицин + метронидазол. Во-первых, по современным представлениям достаточным лечением поверхностных инфекций у пациентов без сопутствующих заболеваний может быть раскрытие операционной раны, удаление инфицированного шовного материала и последующая регулярная смена повязок, при необходимости
- до наложения вторичных швов или до заживления раны вторичным натяжением [15]. Во-вторых, данному пациенту была назначена избыточная и не корректная антибактериальная терапия. Так вполне достаточно было использовать один АМП
- цефазолин (в/в, 1-2 г 3 раза в сутки) или цефу-роксим (в/в, 1,5 г 3 раза в сутки) [15], что является адекватной и эффективной мерой лечения инфекций вызванных стафилококками.
Выводы:
Частота ИОХВ при грыжесечениях составляла 1,1% и в основном являлась инфекцией поверхностного разреза.
В предоперационном периоде при грыжесечениях в 3,4% случаях назначалась необоснованная антибактериальная терапия ампициллином, генто-мицином или линкомицинов со средней продолжительностью 3,7±4,5 дней.
Периоперационная антибиотикопрофилактика использовалась в 4,5% случаев, при отсутствии показаний к ее проведению при грыжесечениях.
В послеоперационном периоде частота проведения не обоснованной превентивной антибактериальной терапии составляла 56,2% и в среднем продолжалась 7,1±3,5 дней. В 56% случаев для проведения антибактериальной терапии назначался 1 АМП, в 28% случаев - 2 АМП и в 16% случаев
- 3 АМП.
Развитие ИОХВ у пациентов с грыжесечениями увеличивало продолжительность послеоперационного периода.
Таким образом, было установлено, что практика использования антимикробных препаратов при грыжесечениях не соответствует современным принципам использования антибиотиков в абдоминальной хирургии.
Литература:
1. Solomkin J.S. Antibiotic resistance in postoperative infections //Crit Care Med, 2001; 29 (suppl. 4): 97-9
2. Bergogne-Berezin E., Decre D., Joly Guillou M.-L. Opportunistic nosocomial multiply resistant bacterial infections their treatment and prevention. // J. Antimicrob. Chemother., 1993.- V.32.-Suppl A.-Р. 39-47.
3. Hierzholzer W.J., Zervos M.J. Bacterial Infections of Humans //Epidemiology and Control. In: A.S. Evans, P.S. Brachman editors. 2nd ed. - 1991. - Р.467-497.
4. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al. Guideline for prevention of surgical site infection // Infect Control Hosp Epidemiol, 1999; 20: 247-80.
5. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия. Под редакцией В.С. Савельева, Б.Р.Гельфанда. -Москва, 2006. - 167 с.
6. Политика применения антибиотиков в хирургии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.
- 2003. - Том 5, № 4. - С. 302-317.
7. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Москва: Боргес; 2002.
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN guidelines: an introduction to SIGN methodology for the development of valid evidence based clinical guidelines. Edinburgh; 2000.
9. Зубков М.Н., Чегин В.М., Зубков М.М. Современные принципы антибиотикопрофилактики хирургических инфекций // Кремлевская мед. Клин. Вестн. - 2000; 2. Available from www.pmc.ru:8101/publ.
10. Horan T.C., Gaynes R.P., Martone W.J., Jarvis W.R., Emori T.G., CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modifications of CDC definitions of surgical wound infections // Infection Control Hospital Epidemiology, 1992.
- N13 (10). - P.606-608.
11. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - Ленинград.: «Медицина», 1978. - 296 с.
12. Акынбеков К. У., Абдуллин К.Д. Практикум по медицинской статистике. Бишкек 1999. - 129 с.
13. Frantzides C.T., Sykes A. A reevaluation of antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy. // J Laparoendosc Surg, 1994; 4: 375-378
14. Garcia N., Kapur S., McClane J., et. al. Surgical infections and prophylactic antibiotics: 341 consecutive cases of gall bladder surgery in the era of laparoscopic surgery // J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 1997; 7:157-162
15. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации / Под редакцией В.С. Савельева. Москва 2009. - 92 с.
