CC BY
9
УДК 616.441-006.5-089.87
С.Н. ПАМПУТИС, И.Е. БЕЛЯКОВ, А.Д. ДЯКИВ, Ю.К. АЛЕКСАНДРОВ
Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ярославль
Особенности предоперационного обследования пациентов с зобом больших размеров
Контактная информация:
Александров Юрий Константинович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел. (4852) 30-56-41, e-mail: yka2000@mail.ru
Цель работы. Работа посвящена оценке диагностических возможностей методов лучевой диагностики на этапе предоперационного обследования пациентов с патологически измененной щитовидной железой больших размеров.
Материал и методы. Проведено предоперационное обследование и оперативное лечение 616 больных с заболеваниями ЩЖ. Для топической диагностики (определения объема, особенностей расположения и взаимодействия с окружающими тканями) у пациентов применялись методы лучевой диагностики: УЗИ, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Результаты. Установлено, что наряду с клиникой компрессионного синдрома основанием для расширения комплекса основных и дополнительных методов диагностики (ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) является получение предварительных данных о больших размерах железы. По итогам обследования, несмотря на большой объем щитовидной железы, клинически и инструментально компрессионный синдром был установлен лишь у 15 человек (26,8% от числа обследованных больных). Вместе с тем, большие размеры щитовидной железы создают сложности при проведении наркоза (в частности при интубации и укладке) и хирургического вмешательства, существенно отражаются на технике и последовательности этапов хирургического вмешательства. УЗИ при больших размерах зоба не позволяет статистически значимо оценить изменения в щитовидной железе и окружающих тканях, что связано с ограничениями метода. Предложен алгоритм, отражающий последовательность, показания и целесообразность применения различных методов лучевой диагностики у пациентов с щитовидной железой больших размеров (более 150 г).
Заключение. Рекомендуется расширить показания для выполнения рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии у пациентов с патологией щитовидной железы. В частности, предлагается включить их, как обязательные методы диагностический в протокол предоперационного обследования пациентов с увеличенной щитовидной железой (более 100 см3).
Ключевые слова: зоб, хирургическое лечение, ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
(Для цитирования: Пампутис С.Н., Беляков И.Е., Дякив А.Д., Александров Ю.К. Особенности предоперационного обследования пациентов с зобом больших размеров. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 145-148) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-145-148
S.N. PAMPUTIS, I.E. BELYAKOV, A.D. DYAKIV, Yu.K. ALEKSANDROV
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl
Features of preoperative evaluation of patients with a goiter of large sizes
Contact details:
Aleksandrov Yu.K. - MD (medicine), Head of the Department of surgical diseases
Address: 5 Revolyutsionnaya Str., Yaroslavl, Russian Federation, 150000, tel. (4852) 30-56-41, e-mail: yka2000@mail.ru
Objective. The study is devoted to the evaluation of diagnostic capabilities of radiation diagnostic methods at the preoperative examination of the patients with nodular goiter of large sizes.
Material and methods. Preoperative examination and operative treatment of 616 patients with thyroid gland diseases were performed. For topical diagnostics (determining the size, location and interaction with surrounding tissues), radiation diagnostic methods were used: ultrasound, x-ray computed tomography, and magnetic resonance imaging.
Results. It was found that, along with the clinic of compression syndrome, the complex of basic and additional diagnostic methods (ultrasound, x-ray computed tomography and magnetic resonance imaging) can be expanded by obtaining preliminary data on the large size of the gland. According to the examination results, despite the large size of the thyroid gland, the compression syndrome
was clinically and instrumentally established only in 15 people (26.8% of the examined patients). At the same time, large size of the thyroid gland creates difficulties during anesthesia (in particular, intubation and laying) and surgery, significantly affect the technique and sequence of stages of the operation. With the large size of goiter, ultrasound does not allow to reliably assess changes in the thyroid and surrounding tissues, which is due to limitations of the method. The authors proposed an algorithm showing the sequence, indications and appropriateness of various methods of radiation diagnostics for patients with large size thyroid gland (more than 150 g).
Conclusion. It is recommended to expand indications for x-ray computed tomography and magnetic resonance imaging for patients with thyroid gland pathology. In particular, they are proposed to be included as obligatory diagnostic methods into pre-operation examination of patients with large size thyroid gland (more than 100 cm3).
Key words: goiter, surgical treatment, ultrasound, multispiral computed tomography, magnetic resonance imaging.
(For citation: Pumputis S.N., Belyakov I. E., Dyakiv A.D., Aleksandrov Yu.K. Features of preoperative evaluation of patients with a goiter of large sizes. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 145-148)
Получение новых данных об особенностях развития зоба и рака щитовидной железы (ЩЖ), развитие методов лучевой диагностики и широкоев-недрение в практику пункционной биопсии сузили показания к хирургическому лечению патологии ЩЖ. Большая часть эндокринологов придерживается сдержанных консервативных взглядов, предпочитая операции динамическое наблюдение или медикаментозное лечение. На сегодняшний день при доброкачественной патологии ЩЖ, пожалуй, только лишь развитие компрессионного синдрома является несомненным убедительным аргументом в пользу оперативного лечения. Все остальные показания являются относительными. Поэтому случаи поступления на операции пациентов с патологически измененной ЩЖ большого размера сегодня не являются редкостью [1]. В то же время, увеличенная ЩЖ вызывает сдавление близлежащих органов (трахеи, пищевода, магистральных сосудов, нервов), что не только негативно сказывается на самочувствии больного [2], но и создает сложности при интубации трахеи при необходимости выполнения наркоза [3] и грозит осложнениями при выполнении операции. При предоперационном обследовании пациентов с ЩЖ больших размеров традиционное УЗИ («золотой стандарт») и тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) не гарантируют получение исчерпывающей информации, гарантирующей успех лечения. Связано это с тем, что оба метода (УЗИ и ТАПБ) ориентированы на раннюю диагностику патологии. Поэтому перечень диагностических методик в этой группе больных предлагается расширять по принципу достаточной необходимости, исходя из возможностей клиники. Наряду с эндоскопическими методиками (бронхоскопией, фиброгастродуоденоскопией, ларингоскопией) предлагается использовать методы лучевой диагностики, обладающие большим диагностическим потенциалом особенно с позиции топической диагностики [4, 5]. Основным преимуществом рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) перед УЗИ является получение фиксированного изображения, гарантирующего объективную оценку разными специалистами [6, 7]. С другой стороны, лучевая нагрузка, возможные аллергические реакции на контрасты, высокая стоимость создают определенные сложности для более широкого использования методов лучевой диагностики в повседневной практике. Поэтому выбор метода диагностики должен основываться на конкретной задаче проводимого исследования, которая в представленной работе заключалась в выборе оптимальной схемы предоперационного обследования и подготовки пациента
к операции с позиции вероятных реабилитационных рисков и развития возможных осложнений.
Целью исследования — обоснование алгоритма последовательного применения различных методов лучевой диагностики на этапе предоперационного обследования у пациентов с зобом больших размеров с позиции уменьшения вероятных реабилитационных рисков.
Материал и методы
В 2016-2018 гг. в клинике хирургических болезней ЯГМУ проходили предоперационное обследование и оперативное лечение 616 больных с заболеваниями ЩЖ. Из общей группы были отобраны 56 пациентов, масса ЩЖ которых превышала 150 грамм, то есть была больше нормативов ВОЗ (мужчины — 25 г, женщины — 18 г) более чем в 6 раз. Возраст больных (49 женщин и 7 мужчин) был от 33 до 79 лет. Все больные дали информированное согласие на проведение исследования и операции. Операции были выполнены по поводу аденом ЩЖ (9 человек), рака ЩЖ (16 человек), диффузного токсического зоба (11 человек) и паренхиматозно-коллоидного зоба (20 человек). Всего были выполнены 33 тиреоидэктомии и 23 резекции ЩЖ. Показаниями к операции были данные морфологического исследования (25 человек), длительное малоэффективное консервативное лечение и отказ от проведения радиойодтерапии (при ДТЗ и функциональной автономии) с лабораторным подтверждением (16 человек), клинические признаки компрессионного синдрома (15 человек). Все пациенты имели достаточно длительный анамнез от 3 до 35 лет и находились под наблюдением эндокринологов. Наиболее распространенным сопутствующим заболеванием у пациентов была хроническая обструктивная болезнь легких (46,4%). У 15 человек (26,8%) установлено давление ЩЖ на трахею и пищевод. Медиастинальное расположение ЩЖ установлено у 11 (19,6%) пациентов.
На этапе предоперационного обследования для топической диагностики (определения объема, особенностей расположения и взаимодействия с окружающими тканями) у пациентов применялись методы лучевой диагностики: УЗИ, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Всем пациентам до поступления в стационар в поликлиниках на оборудовании различного класса выполнялось УЗИ органов шеи (обычно данные об использовании датчика отсутствовали) по стандартной методике и стандартному протоколу с указанием размеров и структуры ЩЖ, а также (при их наличии) размеров, локализации и струк-
туры узловых образований ЩЖ. При поступлении пациентов в стационар выполнялось дублирующее УЗИ на оборудовании экспертного класса «Acuson S-2000» и «Midray DC-8» с линейными датчиками 5-13 мГц. В ходе него исследовались анатомические структуры шеи от подъязычной кости до верхнего средостения. Измеряли размеры долей Щж, оценивали их расположение и форму. При наличии узлов ЩЖ проводилось измерение их размеров и объема. Осматривали лимфоузлы шеи (предгортанные, пре-трахеальные, сосудистых пучков) и верхнего средостения. По возможности осматривалась гортань.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе Signa Profile HD 0,2T Open MRI System (GE Healthcare, USA). Стандартный протокол магнитного резонанса включал в себя сканирование в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) проводилась на томографе SOMATOM Definition AS 64 (Siemens, Germany). Особенностями модификаций современных компьютерных томографов является жесткая стандартизация (при правильном применении протокола проведение повторного исследования на любом другом аппарате дает аналогичный результат). РКТ проводили в режимах, рекомендованных для «мягкотканых» образований (щитовидная железа, лимфатические узлы, слюнные железы) от яремной вырезки до уровня CV. Толщина получаемого среза составляла 4-8 мм. При компьютерной томографии дифференцировали мягкотканые структуры (мышцы, жировая ткань, сосуды, гортань, ЩЖ, трахею) и костные структуры (позвонки, ключицы, ребра, подъязычная кость). Для увеличения разрешающей способности использовали методику болюсного «усиления» изображения. При «болюсном усилении» вводили препарат (верографин, урографин, омнипак-300) с концентрацией йода 60-70% одномоментно из расчета 0,8-1,0 мл/кг массы тела в течение 10-20 секунд. При оценке томограмм ориентирами были рукоятка грудины, угол лопатки, бифуркация трахеи (соответствует проекции на переднюю грудную стенку II-III ребер). Денситометрические характеристики плотности объемных образований позволяли отличить солидные образования от кист.
Результаты и обсуждение
При оценке результатов обследования и анализе историй болезней было установлено, что всем пациентам амбулаторно выполнялось УЗИ на аппаратах различного класса в основном линейными и конвексными датчиками (5-13 Мгц) часто без регистрации изображения. УЗИ проводили по стандартной методике с указанием размеров и структуры ЩЖ и размеров, локализации, структуры узлов ЩЖ. В большинстве случаев исследование выполнялось на «потоке» (в режиме скрининга). Задачей УЗИ являлось установление факта изменений в ЩЖ и установление вероятного диагноза. Второй задачей УЗИ при наличии узловых изменений была их градация по TIRADS для обоснования проведения ТАПБ. С учетом больших размеров ЩЖ и относительно небольших размеров линейного датчика УЗИ несоответствие данных операций и протоколов УЗИ установлено во всех случаях. В 30,4% разница в объеме была до 20%, в 41,9% - от 20 до 30%, в 27,7% — более 30%. По итогам результатов УЗИ установлено, что при больших размерах ЩЖ метод
не позволяет статистически значимо оценить изменения в ЩЖ и окружающих тканях, что связано с ограничениями метода (линейный датчик — 40 мм, секторальные и конвексные датчики — искажение конфигурации и неточность изменений, невозможность оценки ретротрахеального и медиастиналь-ного расположения ЩЖ). Для получения полной картины изменений в Щж специалисту приходилось «суммировать изображения» нескольких полей (что приводило к искажениям) или использовать секторальные датчики. Наряду с расхождениями оценки размеров и объема ЩЖ имелись ошибки при определении размеров и объема узлов ЩЖ (21,4%), их локализации (25,0%) и количества (17,9% случаев), чаще при параэзофагеальном и паравазальном расположении узлов Щж. Также возникали сложности при ранжировании по TIRADS (статистически значимого определения структуры узлов). Лишь у 17 (30,4%) человек удалось ее статистически значимо провести: у 2 — TIRADS2, у 7 — TIRADS4, у 9 — TIRADS5. Им была выполнена ТАПБ. Наряду с «пропущенными» узлами встречались ошибки при описании сосудов, пищевода, гортани, лимфатических узлов, регистрировались артефакты, ставились ошибочные диагнозы. Также УЗИ не позволяло статистически значимо оценить наличие компрессии трахеи и пищевода, возникали трудности при оценке лимфатических узлов шеи. Таким образом, УЗИ, считающееся ведущим методом первичной диагностики заболеваний ЩЖ, при зобах большого размеров оказалось малоинформативным в плане диагностики и формирования лечебной тактики.
Ретроспективный анализ 42 КТ-изображений с контрастированием или без него у пациентов с ЩЖ больших размеров показал, что в плане информативности РКТ превосходит УЗИ. Три случая были исключены из исследования (в двух случаях причиной этого были артефакты, в одном случае имелась выраженная деформации позвоночника, что явилось препятствием для измерений). При оценке данных 39 исследований исходили из того, что на сканах РКТ каждый орган имеет свойственную ему плотность и коэффициент поглощения (основной диагностический признак). Эталоном для сравнения были данные о нормальной ЩЖ, которая на томограммах имеет вид двух овалов с относительно ровными контурами, хорошо отграниченными от окружающих тканей с плотностью 70±10 Ни. На многоплоскостных осевых, корональных и сагиттальных изображениях РКТ увеличенная ЩЖ имела неоднородные высокие значения затухания по сравнению с соседними мышцами, из-за различного содержания йода в узлах и паренхиме ЩЖ. Визуализировались кальцинаты, кистозные участки с тонкими стенками и сложные кисты с перемычками.
По данным РКТ, при «шейной» локализации зоба больших размеров регистрировалась увеличенная ЩЖ, в ряде случаев деформирующая (суживающая или смещающая) близлежащие мягкотканные структуры. Фиксированное изображение в 3 проекциях позволяло статистически значимо определить размеры ЩЖ, а также объективно оценить ее локализацию и соотношения с органами шеи и средостения [8]. РКТ позволила получить изображения в режиме 3D, что не только снижало риск ошибки при оценке патологических очагов, но и дало возможность выполнения трехмерной реконструкции, что важно при планировании операции [9]. При оценке трахеи и пищевода отмечали места сужения и смещения, что имело значение как при планировании
интубации (по бронхоскопу или freehand) и хода хирургического вмешательства. При ретростер-нальном (медиастинальном) зобе РКТ позволила статистически значимо оценить распространение ЩЖ. Наиболее распространенным было вертикальное распределение (в частности левой доли до дуги аорты), а также продольное предтрахеальное распространение. Также в 2 случаях установлено кра-нио-каудальное распространение ЩЖ в ретротра-хеальное пространство. При оценке РК-томограмм при медиастинальном зобе во всех 11 случаях отмечалась компрессия трахеи, а в 6 случаях — пищевода. К числу недостатков метода можно отнести ограниченные возможности при небольших очаговых образованиях невысокой плотности.
Большинством исследователей [10] подчеркивается, что МРТ при узловой патологии ЩЖ используется редко из-за того, что область головы и шеи очень неоднородна и содержит различные ткани, включая жир, мышцы, воздух, мягкие ткани, железы и кости. Сложность получения фиксированного изображения и меньшая точность визуализации мягкотканных структур по сравнению с рКт ограничили использование этого метода. Также этот метод оказался более затратен, чем УЗИ и РКТ, кроме того к недостаткам МРТ можно отнести сложность оценки активной функционирующей ткани ЩЖ. При МРТ у 19 человек (в том числе у 5, которым была выполнена РКТ) в 94,7% случаях исследование обеспечило точную оценку местной распространенности опухолевых процессов у 12 человек (первичныйо-чагв ЩЖ и метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи). При выполнении МРТ у 7 человек с многоузловым конгломератным зобом были получены изображения близкие по своей информативности к РКТ. При МРТ удалось четко установить изменения со стороны трахеи и пищевода (девиация, компрессия, инвазия), что имело принципиальное значение при планировании оперативного пособия. МРТ, также как и РКТ, позволила отметить «сложные места» в плане оперативного доступа и возможного возникновения осложнений у пациентов с «зобом больших размеров».
Заключение
При оценке основных методов лучевой диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ) «при зобах большого размера» отмечено, что все они являются обяза-тельнымии должны быть включены в программу предоперационного обследования пациентов с ЩЖ «большого размера» (более 150 г). В то же время анализ данных обследования пациентов показал, что УЗИ является недостаточным с позиции первичной и топической диагностики у этой группы больных, даже при «шейной» (традиционной) локализации зоба. Причинами ошибок УЗИ при больших зобах этой локализации являются недостаточная разрешающая способность аппаратуры и ошибочная трактовка изображения. При планировании оперативного пособия выполнение РКТ или МРТ в этой группе на этапе подготовки к операции является обязательным [11-13]. Клиническая выраженность компрессионного синдрома не имеет статистически значимой зависимости от размеров ЩЖ. Кроме того, отсутствуют четкие обоснованные кли-
нические критерии синдрома компрессии, которые позволили бы ставить показания к выполнению РКТ и МРТ при увеличении ЩЖ. Поэтому выполнение УЗИ у этой группы также является обязательным. Установленная зависимость более выраженной компрессии органов шеи при шейно-медиастиналь-ной локализации зоба (в области верхней грудной апертуры) заставляет говорить о том, что, несмотря на отсутствие клинико-инструментальных данных о компрессии, при выявлении загрудинного расположения ЩЖ при выполнении УЗИ имеются основа-ниядля выполнения РКТ или МРТ.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Пампутис С.Н.
http://orcid.org/0000-0002-7880-1081
Беляков И.Е.
http://orcid.org/0000-0002-7025-9646
Дякив А.Д.
http://orcid.org/0000-0002-2124-0244
Александров Ю.К.
http://orcid.org/0000-0001-7581-1543
ЛИТЕРАТУРА
1. Каталов А.Н., Александров Ю.К., Беляков И.Е. Выжидательная тактика при многоузловом зобе: ожидаемые варианты развития // Таврический медико-биологический вестник. — 2017. — 20 (3). — С. 120-124.
2. Пиксин И.Н., Вилков А.В., Давыдкин В.И., и др. Особенности лечебно-диагностической тактики при компрессионном синдроме у больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы // Таврический медико-биологический вестник. — 2017. — 20 (3-2). — С. 221-226.
3. Dempsey G.A., Snell J.A., Coathup R., Jones T.M. Anaesthesia for massive retrosternal thyroidectomy in a tertiary referral centre // Br. J. Anaesth. — 2013. — 111 (4). — P. 594-599.
4. Liu C., Chen S., Yang Y., et al. The value of the computer-aided diagnosis system for thyroid lesions based on computed tomography images // Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. — 2019 Apr. — 9 (4). — P. 642-653.
5. Тимофеева Л.А., Алешина Т.А. Особенности ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике узловой патологии щитовидной железы // Вестник Чувашского университета. — 2014. — 2. — C. 374-377.
6. Perincek G., Avci S., Celtikci P. Retrosternal Goiter: A couple of classification methods with computed tomograpy findings // Pak J. Med. Sci. — 2018 Nov-Dec. — 34 (6). — P. 1494-1497. doi: 10.12669/ pjms.346.15932.
7. Noda Y., Kanematsu M., Goshima S., et al. MRI of the thyroid for differential diagnosis of benign thyroid nodules and papillary carcinomas // AJR Am. J. Roentgenol. — 2015. — 204. — W332-5.
8. Saeedan M.B., Aljohani I.M., Khushaim A.O., et al. Thyroid computed tomography imaging: pictorial review of variable pathologies // Insights Imaging. — 2016 Aug. — 7 (4). — P. 601-617. Published online 2016 Jun 7. doi: 10.1007/s13244-016-0506-5.
9. Malvemyr P., Liljeberg N., Hellstrom M., Muth A. Computed tomography for preoperative evaluation of need for sternotomy in surgery for retrosternal goiter // Langenbecks Arch. Surg. — 2015. — 400. — P. 293-299. doi:10.1007/s00423-014-1268-5.
10. Wang H., Wei R., Liu W., et al. Diagnostic efficacy of multiple MRI parameters in differentiating benign vs. malignant thyroid nodules // BMC Med. Imaging. — 2018 Dec 3. — 18 (1). — P. 50. doi: 10.1186/s12880-018-0294-0.
11. Dankle S.K. Thyroid, Substernal Goiter / Steven K. Dankle // Endocrynology. — 2007. — 8. — P. 325-329.
12. Paliogiannis P., Scognamillo F., Denti S., et al. Surgical treatment of a patient with retrosternal thyroid goiter // AnnaliItaliani di Chirurgia. — 2009. — 80 (6). — P. 429-433.
13. Александров Ю.К., Пампутис С.Н., Дякив А.Д. Медиасти-нальный зоб; тактика и лечение // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. — 2018. — 1. — С. 237-238.
