CC BY
38М.В. Соболева*
ОСОБЕННОСТИ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РОССИЙСКОЙ ИМПЕРИИ
Аннотация. Статья посвящена анализу медицинского законодательства за период существования Российской империи с подробным описанием правил, по вопросам оказания платной медицинской помощи. Проведенный анализ способствует пониманию развития регламентации врачебно-санитарных услуг, что позволяет провести исторические параллели с существующей нормативно-правовой базой системы здравоохранения в России.
Ключевые слова: медицинское законодательство; Российская империя; вольнопрактикующие врачи; платная медицина; регламентация медицинской деятельности.
Медицинская деятельность представляет собой сложную систему взаимодействия человека, государства и общества, регулируемую рядом законодательных актов. Правоотношения, возникающие в процессе медицинской деятельности, наравне с профессионализмом врача, являются одним из важнейших условий получения успешного результата оказания медицинских услуг.
Медицинская практика сегодня имеет значительную нормативно-правовую базу, однако внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения, появление новых отраслей медицины, широкое распространение частной медицинской деятельности требует постоянного пересмотра законодательства в данной сфере общественных отношений.
Социально-экономическая ситуация в России за последние десятилетия подверглась большим изменениям, что не могло не отразиться на системе здравоохранения. Возникли предпосылки к развитию частной медицины, что нашло поддержку со стороны государства. Частная медицина, с одной стороны, дает пациенту ряд преимуществ (выбор врача, лечебного учреждения), но, с другой стороны, плата за помощь достаточна высока и услуга не является общедоступной.
Сейчас существует необходимость совершенствования законодательства в сфере здравоохранения, в частности в области платных медицинских услуг, что невозможно без анализа и обобщения исторического опыта. Регламентация медицинской деятельности в прошлые периоды и ее влияние на современную медицину обуславливает актуальность настоящей работы, охватывающей хронологический период существования Российской империи (1721-1917 гг).
* Соболева Мария Владимировна, старший преподаватель кафедры криминалистики Нижегородская академия МВД России, soboleva. ту 79(( таИ. ги
152
Одним из признаков империи является единое на всей ее территории законодательство и унифицированное право, создающее внутреннюю упорядоченную законодательную среду1.
Петр I заложил основы регламентации медицинской деятельности, что способствовало улучшению здоровья армии и флота, утверждению суверенитета монарха, регулированию медицинской помощи населению. Эти задачи были важнейшими в Российской империи в XVIII веке.
В допетровский период в Российском государстве существовало три принципиально разных направления медицинской деятельности: народная, монастырская и светская. Каждая из них регулировалась определенными, отличными от других нормами, что позволяет рассматривать эти варианты, как прообраз организационно-правовых структур, возникших позднее.
Основными нормативными актами Петра I, регламентирующими медицинскую деятельность, являлись Воинский устав 1716 года, Морской устав 1720 года, Указ об учреждении в городах аптек 1721 года. Российская империя вначале, а затем и в продолжение всего XVIII столетия находилась в постоянном состоянии войны, что требовало поддержания большой численности регулярной армии. Это должно было быть достигнуто не только вливанием в ее ряды новобранцев, но и сокращением боевых санитарных потерь. Поэтому регламентирована была в первую очередь сфера военной медицины. Впоследствии Воинский и Морской уставы стали основополагающими правовыми актами гражданских отношений XVIII века2.
Создание Воинского и Морского уставов послужило отправной точкой в формировании государственного характера медицины. Деятельность доктора и пациента регулировалась определенными нормами права. Прослеживается попытка не только законодательно установить правила оказания безвозмездных медицинских услуг для военнослужащих, но также обозначить и рамки услуг платных. В пункте 5 главы 33 Воинского устава говорится, что венерические заболевания, а также увечья от произвольных драк лечатся платно в зависимости от обстоятельств дела и ранга офицера 3.
Указ об учреждении в городах аптек 1721 года содержал ряд нормативных актов, регулирующих оказание помощи гражданскому населению. По Указу в городах необходимо было создать госпитали для лечения бедных людей4. Деятельность частнопрактикующих врачей в отношении платы за медицинские услуги, категорий больных в зависимости от сословия и уровня материального достатка указом не регламентировалась. Он определял условия ведения медицинской деятельности и критерии
1 См.: Грачев Н.И. Империя как форма государства: понятие и признаки / Н.И. Грачев // Вестник Волгоградского государственного университета: Серия 5, Юриспруденция. 2012. №2(17). С. 18- 27.
2 См.: Куранов В.Г. Развитие медицинского законодательства в России в дореволюционный период / В.Г. Курганов // Пермский медицинский журнал. 2013. XXX. № 5. С. 136-142.
3 См.: ПСЗ РИ. Собрание первое. Т. VI. № 3006. *4 См.: ПСЗ РИ. Собрание первое. Т. VI. № 3811.
153
подготовки врачебного персонала.
Прогрессивная законодательная деятельность Петра I явилась новым этапом в эволюции правового регулирования в России. На протяжении всего XVIII века направление государственной политики в области медицинского права не меняло своего вектора - Медицинская канцелярия, опираясь на существующие правовые нормы, контролировала здравоохранение граждан.
Издаются указы о регламентации платных медицинских услуг. Одним из них стал Сенатский указ 1754 г. «Об учреждении школы в Санкт-Петербурге и Москве для обучения повивальному искусству; о снабжении в сем искусстве бабками под именем присяжных». «Присяжные бабки» за помощь в родовспоможении в зависимости от квалификации получали годовое жалование от 150 до 300 рублей в год. Сами роженицы производили оплату за услуги в Медицинскую канцелярию. Плата являлась необходимым условием оказания медицинской помощи и была обязательной для всех категорий населения,: «какое чинить награждение бабкам за труд их в освобождении роженицы, при том приложено расписание и чтоб все и каждой заплатить имел без отговорок». Размер денежного вознаграждения определялся по рангу женщины или ее супруга. Указ сочетает в себе императивные нормы права, устанавливающие юридические обязанности субъекта и диспозитивные, позволяющие выбор вариантов правовых отношений1.
Значимым законодательным документом, изданным императрицей Екатериной II в 1775 году, явился акт «Учреждения для управления губерний всероссийской Империи». С этого момента государство приобретало новое административно-территориальное деление на губернии со своим штатом служащих. В каждой губернии учреждался Приказ общественного призрения — орган, должный осуществлять социальную поддержку неимущему городскому населению. Под юрисдикцией приказа находились городские больницы. В указе в главе XXV «О приказе общественного призрения и его должности» в разделе А «Как поступать в приеме и содержании больных» в пункте 9 определены категории пациентов, получающие бесплатную и платную медицинскую помощь. «Безденежно» ей пользовались малоимущие граждане «всякого звания». Остальные категории пациентов, именованные, как «прочие» и «господские служители» обслуживались за «умеренную» плату2.
Как было отмечено выше, нормативная база государственных Указов XVIII века не содержит точных предписаний о размере вознаграждения за медицинские услуги.
Впервые указание на конкретную сумму оплаты работы врача появляется в «Уставе всем ведомства Государственной Медицинской Коллегии Докторам, Лекарям и повивальным бабкам» 1789 года. Государство
1 См.: ПСЗ РИ. Собрание первое. Т. XIV. № 10.214.
2 См.: Благочестивейшия самодержавнейшия великия государыни имп. Екатерины Вторыя. учреждения для управления губерний Всероссийския империи». М., 1775. С. 172-174.
154
обеспечивает правовую базу тарификации медицинских услуг согласно материальных возможностей пациента, приема на базе клиники или выезда на дом, места выезда относительно городской черты. Размер оплаты в Уставе прописан для малоимущих больных, желающих получить помощь не в общем для людей своего социально-экономического статуса порядке, а в пределах полномочий вольнопрактикующего врача. Частной практикой могли заниматься врачи, находящиеся на государственной службе и свободные специалисты, в основном иностранцы. Для материально обеспеченных больных тарифы на медицинские услуги не были утверждены, однако докторам от желающих изъявить свою благодарность за оказанную им в болезни услугу не запрещается принимать вознаграждение, превосходящее указанной в Уставе платы. В отношении родовспоможения повивальные бабки, в отличие от службы в государственных больницах, имели право отказать женщине в частном приеме, если находили сумму вознаграждения недостаточной 1.
Законодательные акты периода формирования медицинской правовой базы Российской империи регламентируют отношения врач — пациент, в первую очередь, исходя из стратегии развития общедоступной для социально необеспеченных слоев населения помощи. Отсутствие заинтересованности государства в вольнопрактикующих врачах нашло отражение в довольно размытых рамках тарификации их услуг.
Необходимо отметить, что с момента основания Московского государства и в дальнейшем, во время существования Российской империи правовая база пополнялась новыми законами, зачастую противоречащими старым и, одновременно, не отменявшими друг друга. Это привело к началу 30-х годов XIX века к снижению эффективности правового регулирования во всех сферах общественной жизни2. Возникла необходимость кодификации правовых норм на основании полного пересмотра существующего законодательства.
Несмотря на несовершенство регламентации медицинской деятельности в России, потребности государства и общества в изменениях в этой области права, единый систематизированный свод законов - Врачебный Устав - был обнародован и вступил в законную силу лишь в 1835 года. Последующие полные издания Свода были в 1842 и в 1857 годах.
Вышедший в 1857 году XIII том Свода законов Российской империи содержал в себе также Уставы о народном продовольствии и общественном призрении. Так, во второй части этого тома, Уставе об общественном призрении (книга 1, раздел 2, глава 2), в примечании статьи 584 содержится указание о больницах чернорабочих в Москве, учрежденных на средства частного лица. Граждане, не относящиеся к классу чернорабочих («мещане, дворовые люди, крестьяне помещичьи и разных ведомств»), но желающие
1 См: ПСЗРИ. Собрание первое. Т. XXIII. №16.804.
2 См.: Корф М.А. Жизнь графа Сперанского: в 2 т. Изд. испр. СПб., 1861. Т. 2 (ч. 3, 4 и 5). С. 300.
лечиться в данной больнице, должны были заплатить 70 копеек серебром1. В ином случае они отправлялись на общих основаниях в больницы Приказа общественного призрения. Отставные военные офицеры, обратившиеся за помощью в военный госпиталь, платили из своей пенсии сумму, потраченную больницей за лечение (статья 616)2. Имущие умалишенные, принимаются «за умеренную плату, которая устанавливается соразмерно издержкам» (статья 626)3.
Основное внимание, исходя из концепции возникновения Приказов общественного призрения, уделяется регламентации бесплатного лечения в государственных больницах и госпиталях. Нормы права в отношении возмездной медицинской помощи ограничена несколькими статьями Устава.
В третьей части тома XIII Устава врачебного (книга первая, раздел первый, глава 2, отделение 2 «О врачах вольнопрактикующих»), статья 128 содержит предписание Медицинскому департаменту Министерства внутренних дел ежегодно создавать список «медицинских чиновников», как вольнопрактикующих, так и состоящих на государственной службе для контроля их деятельности. Врачи, желающие осуществлять медицинскую практику, должны представить местной Врачебной управе необходимые документы о своей квалификации (там же, статья 131)4. В книге первой Устава (раздел 2, глава 2 «Об аптеках»), статья 416 запрещает медику использовать в своей частной практике лекарства, предназначенные к выдаче по бесплатным рецептам5.
Свод законов 1857 года позволил на качественно новом уровне урегулировать функционирование, в первую очередь, медицины государственной, бесплатной, однако все шире становится законодательная база, регламентирующая и вольную практику.
Кодификация норм медицинского права во второй половине XIX века способствовала развитию частной врачебной практики6. К этому времени во многих губернских городах существовали медицинские учебные заведения, готовящие специалистов широкого профиля. На базах городских больниц учащиеся проходили практику, тем самым совершенствуя свои знания. Обязательность пройти испытания для получения диплома медика, сформулированная во Врачебном уставе, минимизировала риск выпуска неграмотных специалистов.
По окончании учебы медицинский работник мог поступить на государственную службу или стать вольнопрактикующим врачом. После учреждения земской медицины сельское население и жители малых городов России получили доступ к получению медицинской помощи. Однако
1 См.: Свод законов Российской империи. Т. XIII. СПб., 1857. С. 104.
2 См.: Там же. С. 114.
3 См.: Там же. С. 116.
4 См.: Там же. С. 25.
5 См.: Там же. С. 77.
6 См.: Пристанскова Н.И. Организация земской медицины в Российской империи в XIX веке // Известия РГПУ им. А.И.Герцена. 2006. № 23. С.70-73.
156
вследствие малограмотности, культурной отсталости общества, низкого материального достатка населения, недавно коренным образом сменившегося экономического положения крестьянства и дворянства врачевание в провинциях не получило должного отклика. Это касалось, как земской бесплатной медицины, так и частной платной 1.
После реформ 1860-х годов и особенно в последней четверти XIX века, благодаря усилиям государства, медицинского сообщества, общественных деятелей и попечителей в Российской империи была создана уникальная система земской медицины, позволившей получить врачебную помощь сельскому населению страны2. Одновременно с распространением бесплатной медицины с участием медицинских работников, состоящих на государственной службе, увеличивалось количество вольнопрактикующих врачей. Это было связано, с одной стороны, с возрастанием авторитета официальной медицины, осознанием в обществе важности и престижа профессии врача, созданием государством возможности обучения большого потока медицинских кадров, появления узких специализаций медицинской науки (акушерство, гинекология, хирургия, глазные болезни, зубоврачебное дело); с другой стороны, с острой нехваткой врачей в государственных учреждениях, что давало возможность частнопрактикующим специалистам вести платный прием3.
Несмотря на изменения в социально-экономической политике общества во второй половине XIX века, Врачебный устав 1857 года претерпел лишь две редакции 1892 и 1905 гг., имея юридическую силу вплоть до распада империи в 1917 году. В редакции Устава 1905 года в главе 7 «О частной плате за пользование больных» статья 275 осталась без изменений. Данная статья определяла размер вознаграждения доктору или лекарю за его труды от больных малоимущих. Там же, в статье 276 о разрешении людям имущим выражать благодарность врачу имелись разъяснения. Так, медицинскому работнику запрещалось требовать вознаграждение, превышающее предусмотренное в статье 275. Кроме того, поскольку закон не содержал точного размера вознаграждения от людей достаточных за оказание им услуги, то стороны должны были договориться о сумме вознаграждения добровольно. В противном случае, если письменный договор не был заключен и дело о вознаграждении по ходатайству одной из сторон передано в судебное разбирательство, то суд имел право установить надлежащую оплату врачу, исходя из обстоятельств каждого отдельного случая,
1 См.: Смирнова Е.М. Частная врачебная практика в России (XVIII - начало XX вв.) / Е.М.Смирнова // Новый исторический вестник. 2014. №41. С.44-62.
2 См.: Португалов В.О. Врачебная помощь крестьянству. СПб., 1883. С. 12-14.
3 См.: Залялова (Михеичева) З.Л. Проблема дефицита медицинских кадров в провинциях Российской Империи во второй половине XIX в. (на материалах Вятской и Казанской губерний / З.Л. Залялова (Михеичева) // Вестник Томского Государственного университета. 2017. № 417. С.58-62.
руководствуясь «общим духом и смыслом законов»1.
Во втором разделе Устава «О больничных заведениях» в главе 1, в примечание 2 статьи 280, указано, что «устройство и управление государственных больниц» (земские, городские, приказов общественного призрения) и частных больниц, определение суммы платы за лечение находится в ведении министра внутренних дел в соглашении с министром финансов. Далее там же следуют разъяснения, в пункте 10 подробно описывается размер платы за «медицинские советы» по уездам, согласно утверждению Приказа Сената от 18 октября 1882 года № 137202.
Последняя редакция Врачебного устава дополнена в разделе 2 главой 2 «Об учреждении частных лечебных заведений». «Частные лечебные заведения учреждаются с разрешения губернаторов или градоначальников» после рассмотрения проекта устава лечебницы местным врачебным управлением. В разъяснении отмечается, что частное заведение хоть и предусмотрено с целью получения денег с пациента, однако не является торгово-промышленным коммерческим предприятием (Указ Сената от 1901 года № 6356)3.
Вопрос коммерциализации медицины неслучаен. К началу XX века в обществе русских врачей наметилась тенденция к отказу от платной медицины. В этом сыграли роль демократические и народовольческие политические настроения, а также наличие на тот момент не повсеместной, но относительно развитой сети бесплатных лечебных заведений 4. Эта дилемма не была решена вплоть до установления новой системы здравоохранения в Советской России.
В связи с изменением социально-экономической и политической ситуации (русско-японская война и революционные волнения 1905 года, реформы П.А. Столыпина, миграция сельского населения в города, обострение внешнеполитической обстановки) государство вынуждено было пересматривать законодательство в разных сферах его применения. Существующая система земской и городской медицины с ее самоуправлением на местах не могла решить острые проблемы того периода: нехватка медицинского персонала для обеспечения нужд всего населения Российской империи, высокие показатели заболеваемости и смертности, напряженная эпидемическая обстановка, низкое качество санитарно -гигиенического обслуживания. Разобщенность медицинского управленческого аппарата не давала возможности принятия быстрых и
1 См.: Колычев Л.А. Устав врачебный, изд. 1905 г. и по прод. 1912 и 1913 г.г., и узаконения по врачебно-санитарной части, дополненные постатейными разъяснениями Сената и правительственных установлений, правилами и инструкциями / составил пров. Л. А. Колычев. Неофициальное издание. Пг., 1915. С. 89.
2 См.: Там же. С. 90.
3 См.: Там же. С. 98.
4 См.: Смирнова Е.М. Частная врачебная практика в России (XVIII - начало XX вв.) / Е.М.Смирнова // Новый исторический вестник. 2014. №41. С.44-62.
158
эффективных решений1.
Для пересмотра нормативно-правовой базы врачебно-санитарного законодательства и выработки предположений об устройстве заведующих врачебно-санитарным делом учреждений в июне 1912 году была сформирована Высочайше учрежденная междуведомственная комиссия во главе с лейб-медиком академиком Г. Е. Рейном. В частности, комиссией были пересмотрены, а частью и переработаны: Устав врачебный (часть 1тома XIII Свода законов), Учреждение министерств (часть 2 тома I Свода законов), Свод губернских учреждений (том II Свода законов), а также некоторые статьи Свода законов уголовных и Устава о наказаниях, налагаемых мировыми судьями (том XV Свода законов), Устава уголовного судопроизводства (том XVI Свода законов) и др2.
Принципиально новым в управлении медицинским делом в стране должно было стать введение должности министра во главе Единого Главного управления государственного здравоохранения. Комиссия, помимо создания новой бюрократической системы, провела обширную статистическую работу, в результате которой впервые были рассчитаны нормы врачебной помощи на душу населения3.
В августе 1916 года Совету Министров был представлен проект «Положения о медицинском образовании и о правах и обязанностях лиц, приобревших медицинские ученые степени и медицинские знания», то есть проект нового врачебно-санитарного законодательства, основанного на трудах комиссии Г.Е. Рейна. В документе содержалась информация о численности медицинских работников в целом по стране на состояние 1913 года. Всего в Российской империи было 29098 специалистов, 7480 из них -вольнопрактикующие врачи, что составляет 26% от общего числа 4.
Это свидетельствует о широком распространении частной медицинской практики, что привело к возобновлению обсуждения вопроса о размере вознаграждения за врачебные услуги, так как ранее в законодательстве не содержалось указаний на конкретный размер платы. Вопрос был отложен до рассмотрения проекта «Положения о врачебных дисциплинарных присутствиях», который определял бы порядок рассмотрения спорных ситуаций во взаимоотношениях врач - пациент5.
Однако последующая потом революция 1917 года, смена государственного строя привели к уничтожению прежней системы здравоохранения, а в основу новой системы были положены не принятые в
1 См.: Самойлов В.О. История российской медицины. М., 1997.
2 См.: Устав здравоохранения и учреждения, ведающие врачебно-санитарным делом: Проект. Пг., 1916. С.2.
3 См.: Ивченко Е.В., Академик Г.Е. Рейн у истоков Министерства здравоохранения России / Е.В. Ивченко, Е.Г. Карпущенко, Д.В. Овчинников // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016. 4 (56). С. 181-185.
4 См.: Высочайше учрежденная междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарнаго законодательства. СПб., 1916. С. 25
5 См.: Там же. С. 32
свое время обществом труды Георгия Ермолаевича Рейна и его единомышленников.
В заключение отметим что, за почти 200-летний период существования Российской империи медицинское законодательство прошло путь от периода минимизации своего содержания до системы Свода законов. Все это время частная практика сосуществовала с государственной медициной, менялось лишь их процентное соотношение и требования, предъявляемые к медицинским работникам. Начиная с эпохи Петра I, заложившего правовые основы государственной безвозмездной врачебной помощи, основной вектор развития медицины был направлен на организацию бесплатного лечения. Однако и вольная практика расширяла свои границы, достигнув к началу XX века почти повсеместного распространения. Современная система здравоохранения, в отличие от системы периода Советского Союза, все более приближается к коммерческой модели развития, что позволяет использовать прошлый исторический опыт для более эффективного ее использования.
Библиографический список
1. Грачев Н.И. Империя как форма государства: понятие и признаки / Н.И. Грачев // Вестник Волгоградского государственного университета: Серия 5, Юриспруденция. 2012. №2(17). С. 18- 27.
2. Куранов В.Г. Развитие медицинского законодательства в России в дореволюционный период / В.Г. Курганов // Пермский медицинский журнал. 2013. XXX. № 5. С. 136-142.
3. Корф М.А. Жизнь графа Сперанского: в 2 т. Изд. испр. СПб.: Импер. публ. б-ка, 1861. Т. 2 (ч. 3, 4 и 5). - 388 с.
4. Пристанскова Н.И. Организация земской медицины в Российской империи в XIX веке // Известия РГПУ им. А.И.Герцена. 2006. № 23. С.70-73.
5. Смирнова Е.М. Частная врачебная практика в России (XVIII - начало XX вв.) / Е.М.Смирнова // Новый исторический вестник. 2014. №41. С.44-62.
6. Португалов В.О. Врачебная помощь крестьянству. СПб.: б.и., 1883. - 123 с.
7. Залялова (Михеичева) З.Л. Проблема дефицита медицинских кадров в провинциях Российской Империи во второй половине XIX в. (на материалах Вятской и Казанской губерний / З.Л. Залялова (Михеичева) // Вестник Томского Государственного университета. 2017. № 417. С.58-62.
8. Колычев Л.А. Устав врачебный, изд. 1905 г. и по прод. 1912 и 1913 г.г., и узаконения по врачебно-санитарной части, дополненные постатейными разъяснениями Сената и правительственных установлений, правилами и инструкциями / составил пров. Л. А. Колычев. Неофициальное издание. Пг.: В. П. Анисимова, 1915. - 660 с.
9. Самойлов В.О. История российской медицины. М.: Эпидавр, 1997. - 197 с.
10. Устав здравоохранения и учреждения, ведающие врачебно-санитарным делом: Проект. Пг.: Гос. тип., 1916. - VIII. - 510 с.
11. Ивченко Е.В., Академик Г.Е. Рейн у истоков Министерства здравоохранения России / Е.В. Ивченко, Е.Г. Карпущенко, Д.В. Овчинников // Вестник Российской военно -медицинской академии. 2016. 4 (56). С. 181-185.
