CC BY
446
Е.М. Смирнова
ЧАСТНАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА В РОССИИ (XVIII - начало ХХ вв.)
E. Smirnova
Private Medical Practice in Russia (18th - early 20th centuries)
Врачебное дело на протяжении столетий считалось свободной, вольной профессией. Российская историческая традиция представляет нам идеал «безмездного» врача-монаха (преподобные Антоний, Агапит, Дамиан и другие). Но профессиональная светская медицина всегда была платной, причем дорогостоящей, что зафиксировал со ссылкой на летописные источники известный историк медицины М.Б. Мирский1. Широко распространенная в XVIII - начале XX вв. частная (вольная) медицинская практика в советский период трактовалась властями как пережиток капиталистического строя, противоречащий основным началам правильной организации медико-санитарной помощи и общим основам социалистического строительства. Как система медицинской помощи, противостоявшая советской общественной медицине, она якобы отвлекает силы от медико-санитарной работы на пользу трудящихся и дезорганизует ее, вносит разлад в среду медперсонала, ведет к спекуляции и шарлатанству. Однако, ввиду недостаточности сети медицинских учреждений и наличия, с другой стороны, обеспеченных контингентов населения, частная практика допускалась в СССР как особый вид медицинской деятельности врачебного персонала, регулируемый законодательством2. Экономическая система, в которой здравоохранение работает сегодня, создала условия для развития рынка частных медицинских услуг. Поэтому изучение этой формы медицинской помощи в дореволюционной России, до сих пор не вызывавшей исследовательского интереса, представляется актуальным.
В XVIII - начале XX вв. российское государство подходило к здравоохранению, прежде всего, как предмету благотворительности, объектом которой были малообеспеченные, социально незащищенные слои населения. Предполагалось, что имущие пользуются
услугами частнопрактикующего медика. Вольной (частной) практикой могли заниматься врачи (лекари), а также вспомогательный медицинский персонал (повивальные бабки, фельдшера, дантисты и другие), имевшие законное право на медицинскую деятельность
- как находящиеся на государственной службе, так и не служащие.
Медицинская деятельность в России стала вводиться в правовое русло с XVIII в. Начало этого процесса относится ко времени царствования Петра I. В 1721 г. именной указ императора впервые вводил ограничения: врачебной практикой могли заниматься только лица, освидетельствованные высшим медицинским административным органом (в XVIII в. - Медицинская канцелярия, затем Медицинская коллегия), «понеже иногда многие неученые скитающиеся без всякого наказания дерзновенно лечат, в чем великую вреду жителям учинить могут»3. Этот указ неоднократно подтверждался: в 1729, 1750, 1784 гг. Нарушителям грозил «жестокий» штраф и телесное наказание, иностранцам - высылка. Так, в 1778 г. по именному указу Екатерины II из России был выслан некто Боден, лечивший без дозволения Медицинской коллегии4.
В течение первой половины XIX в. правовой фундамент медицинской деятельности постепенно обретал четкие формы. Право заниматься врачебной практикой - без ограничений - предоставлялось выпускникам российских высших медицинских учебных заведений. Лица с дипломами иностранных университетов допускались к врачебной деятельности по усмотрению Медицинского совета (высшего научно-медицинского органа) после дополнительных испытаний либо на основании заключения Медицинского совета о научной и практической деятельности претендента. Обязательным условием для иностранцев было знание русского языка5. Дантистам, окулистам и повивальным бабкам дозволялась ограниченная практика соответственно профилю и уровню их профессиональной подготовки. Над медицинской деятельностью устанавливался правительственный контроль. Обязанность пресекать незаконную деятельность возлагалась на Медицинский департамент Министерства внутренних дел (с 1904 г. - Управление Главного врачебного инспектора), в ведении которого находилось медицинское дело с 1803 г. С 1809 г. ежегодно издавался общий список врачей, получивших разрешение на медицинскую практику в Российской империи.
Дополнительными условиями законодатель частную практику не
стеснял, но все медицинские работники, в том числе и вольнопрактикующие, находились в ведении губернских медицинских административных органов - Врачебных управ. При недостатке штатных медиков на вольнопрактикующих врачей могли быть возложены временные обязанности с выплатой соответствующего жалованья6. Они приглашались для проведения медицинского освидетельствования, судебно-медицинской экспертизы, направлялись на ликвидацию эпидемий, в призывные комиссии, рассматривались в качестве медицинского резерва для армии.
Совершенствование медицинского законодательства привело к кодификации правовых норм, регламентирующих медицинскую деятельность. Устав Врачебный 1857 г. (затем редакции 1892 г. и 1905 г.) подтвердил ранее принятые законоположения о допуске к медицинской практике, подотчетности вольнопрактикующих врачей местной медицинской администрации и право последней привлекать их в случае необходимости на государственную службу (глава V «О врачах вольнопрактикующих»)7. Право заниматься вольной практикой предоставлялось российским подданным и иностранцам, имеющим диплом или свидетельство российских университетов, Военно-медицинской академии и женских медицинских учебных заведений. Обладательницы диплома на звание «женщина-врач» получили право частной практики в 1895 г.8 На вольнопрактикующих врачей распространялась обязанность являться по приглашению больного (ст. 54 Устава Врачебного). Допустившие серьезные врачебные ошибки лишались права заниматься медицинской деятельностью и допускались к практике только после успешных повторных испытаний (ст. 59)9. Отказ в помощи карался штрафом от 10 до 100 руб.10
Частная врачебная практика в России развивалась под влиянием двух факторов, действовавших в одном направлении: во-первых, неразвитость системы государственного здравоохранения, низкое качество медицинского обслуживания в казенных лечебных учреждениях и законодательно ограниченное право на лечение в них только определенных категорий населения (низших чинов «казенного звания людей» и некоторых других) 11; во-вторых, низкое жалованье служащих медиков, которое заставляло их искать дополнительные доходы. В начале XIX в. годовое жалованье уездных лекарей составляло 250-300 руб., что, как признавалось в МВД, «едва ли
достаточно для первых жизненных потребностей»12. С 1835 г. оклады городовых и уездных лекарей - самой многочисленной группы гражданских врачей - были повышены до 200 руб. 5 коп. серебром в год, или 700 руб. в пересчете на ассигнации (в результате денежной реформы 1839-1843 гг. главным платежным средством стал серебряный рубль, который обменивался на ассигнации по курсу, установленному в 1839 г.: 1 сер. руб. = 3,5 руб. ассигнациями).
Эта мера на некоторое время улучшила материальное положение медиков, но инфляция, вызванная Крымской войной, «съела» прибавку. В 1862 г. «Московская медицинская газета» писала, что жалованье городового врача - «сумма едва достаточная на наем квартиры и отопление оной, во избежание голодной смерти [врач] бросается в уезд для отыскания более благодарной практики между помещиками»; окружные врачи (Министерства государственных имуществ.
- Е.С.) также «принуждены искать частной практики в явный ущерб своей служебной деятельности»13. Сами врачи указывали на «выгоды, получаемые от вольной практики, несравненно превосходящие статное жалование»14, поэтому многие стремились уволиться с гражданской службы, чтобы «приобрести вольной практикой без-нуждное пропитание».
Однако возможность получить частную практику имели далеко не все. В 1816 г. Генерал-штаб-доктор по гражданской части (МВД)
А.А. Крейтон констатировал: «Во многих губерниях врачи вовсе не имеют дохода от вольной практики...»15. «Частная практика у нас дело случайное», - замечала «Московская медицинская газета» в 1862 г.16 Обратимся к «Запискам врача» В.В. Вересаева (1890-е гг.): «После пятилетнего ожидания я, наконец, получил в больнице жалованье в семьдесят пять рублей; на него и на неверный доход с частной практики я должен жить с женой и двумя детьми»17. В 1896-1901 гг. В.В. Вересаев занимал должность сверхштатного ординатора Городской барачной в память С.П. Боткина больнице в Петербурге, а сверхштатным врачам жалованье не полагалось.
До середины XIX в. вольнопрактикующих врачей было немного, обычно это были отставники. Большинство же сочетало службу с частной практикой: недостаток врачей в империи побуждал медицинские власти удерживать лекарей на государственных должно-стях18.
Первый известный нам лекарь, занимавшийся частной прак-
тикой в губернском Ярославле, - городовой врач саксонец Иоганн Карчер. За короткий период службы (1788 - 1791 гг.) он успел обзавестись обширной клиентурой и накопить немалые средства. В деле о продаже с аукциона его имущества, заведенном после смерти Карчера, сохранился список пациентов, не успевших заплатить врачу за лечение. В этом списке - архиерей Ростовский и Ярославский Арсений (остался должен 16 руб. 64 коп.), владелец Ярославской Большой мануфактуры Иван Затрапезнов (долг - 100 руб.), купец Михайло Викулин (долг - 75 руб.), а также чиновники, помещики, гвардейские офицеры и другие лица. Немалые деньги дала продажа движимого и недвижимого имущества Карчера: после перечисления части вырученных средств семье в Германию (сумма неизвестна) 4 985 руб. были переданы благотворительному учреждению Ярославскому Дому призрения ближнего19.
В начале XIX в. в Ярославле проживал единственный на всю губернию вольнопрактикующий (неслужащий) врач А.А. Фроберг. О его работе красноречиво отозвался ярославский губернатор кн. М.Н. Голицын: «Отличным врачеванием больных и искусством, расторопностью и благонравием заслужил в Ярославле и уезде оного общее доверие»20. Есть все основания полагать, что «общее доверие» материализовалось в высокие гонорары. Во всяком случае, в 1802 г. Фроберг отказался от предложения поступить на государственную службу «по причине довольствия им здешнею публикою»21.
Медицинский департамент предпринимал попытки организовать учет вольнопрактикующих врачей через губернские врачебные управы. Однако, насколько можно судить по материалам местных архивов, в частности Ярославской губернии, достоверных данных долгое время получить не удавалось22. Первая весьма скупая информация на этот счет датируется 1830-ми гг.: в документах упоминаются имена более десятка вольнопрактикующих медиков, преимущественно в губернском городе, в основном иностранцы, получившие разрешение работать в России, или отставные военные врачи23. В этот период в Ярославле появилась специализированная медицинская помощь - стоматологическая и офтальмологическая. В 1832 г., например, «экзаменованный» зубной врач Петр Лазарик извещал «почтеннейшую публику», что он может в короткое время излечить цингу, «лечить испорченные зубы», а также «вынимает всякие больные зубы и корни искусным образом». Бедных и неимущих Лазарик
обещал пользовать «без всякой платы». В том же году московский «вольнопрактикующий врач и глазной оператор» М.В. Альцингер объявлял, что «может подавать помощь страждущим глазными болезнями» и готов «безденежно подавать им врачебное пособие и советы с 7 до 9 утра». В 1835 г. стоматологическую помощь предложил зубной врач Н. Герц24.
С середины 1840-х гг. поступают отрывочные сведения о количестве пособий, оказанных в частной практике. Так, в июле 1845 г., по данным врачебной управы, частными услугами врачей в Ярославской губернии воспользовались 497 человек; все врачи, за одним исключением, служили по ведомству МВД 25. В 1850 г. было зафиксировано 20 731 обращений к частнопрактикующим врачам26.
С увеличением числа дипломированных специалистов и смягчением дефицита медицинских кадров вольной практикой стали заниматься врачи, не занимающие коронных должностей, - «своекоштные» выпускники высших медицинских учебных заведений.
Впервые относительно полные сведения о масштабах частной практики появились в Отчете Медицинского департамента МВД за 1859 г. (начало официальным публикациям о состоянии общественного здоровья и организации медицинской помощи в России было положено в 1856 г.). Всего за отчетный год медицинскую (врачебную и фельдшерскую) помощь получили 1 012 346 человек, из них 665 946 (65,78 %) - в частной практике27. Наибольшее число частных пособий было оказано в Прибалтике, Киевской, Московской и некоторых других губерниях Европейской России, то есть в регионах с более высоким уровнем жизни. Сведений о числе вольнопрактикующих врачей в отчете не имеется. К началу 1870-х гг., по данным МВД, исключительно вольной практикой занимались 4 686 врачей (частично это были пенсионеры), то есть примерно 42,6 % от общего числа зарегистрированных врачей - около 11 тыс. человек28.
По материалам, собранным статистиком Медицинского департамента МВД В.И. Гребенщиковым на основании данных регистрационных карточек (это была первая попытка статистического анализа), в 1890 г. частную практику имели почти половина российских врачей - 6 106 из 12 274 (49, 75 %)29. По отдельным группам врачей процент занимающихся частной практикой существенно разнился. Так, среди военных и морских врачей - 37,54 %; гражданских врачей (без учета земских) - 41,51 %; земских врачей (в том числе женщин-вра-
чей) - 48,18 %. Как видим, чаще дополнительные заработки имели гражданские врачи, что можно объяснить двумя обстоятельствами. Во-первых, условия несения военной службы, особенно флотской, не благоприятствовали частной практике. Во-вторых, военные врачи получали большее содержание, чем гражданские. Исключительно частной практикой занимались 3 289 врачей - 26,27 %, в том числе 210 женщин-врачей (из 409) - 51,34 %30. Эти данные неполны:
В.И. Гребенщиков получил 12 521 регистрационную карточку, тогда как общее число зарегистрированных врачей составляло (на 1895 г.)
15 740 человек31.
Согласно В.И. Гребенщикову, значительная часть вольнопрактикующих врачей проживала в западных и юго-западных (неземских) губерниях России - свыше 44,5 % всего числа (1 372 врача), тогда как на земские губернии с населением втрое большим приходилось
1 532 врача, причем почти половина из них (729) - на С.-Петербург, Москву и Одессу - города с традиционно высоким уровнем развития частной медицинской помощи. В земских губерниях вольнопрактикующих врачей было втрое меньше, чем служащих, в уездных городах и в сельской местности они составляли лишь 1/6 общего числа врачей32. Это свидетельствует о невысоком спросе на платные медицинские услуги, что напрямую связано с возможностью лечиться в земских медицинских учреждениях относительно дешево или даже бесплатно.
Мы не располагаем конкретными сведениями о специализации частнопрактикующих врачей. Большинство российских медиков (78 %) вообще не имели специализации33. На этом основании можем заключить, что и вольнопрактикующие - это чаще всего врачи общей практики. Женщины-врачи занимались почти исключительно внутренними, гинекологическими и детскими болезнями. Значительную группу российских медиков (4 706 в 1914 г.) составляли врачи-стоматологи34. Штаты государственных и общественных больниц (земских, городских, приказов общественного призрения) редко включали специалистов этого профиля. Следовательно, в основном они были заняты в негосударственном секторе здравоохранения, в том числе занимались и вольной практикой.
Вопрос об оплате медицинских услуг регулировался законодательством. Первый документ такого рода - «Устав всем ведомства Государственной Медицинской Коллегии Докторам, Лекарям и по-
вивальным бабкам» (1789 г.)35. Устав запрещал врачам «казенных мест» брать мзду с тех, кого они обязаны лечить по должности. Те, кто занимался «посторонним врачеванием», имели право на «пристойную награду», которая не была бы в тягость малоимущим больным. Доктор медицины мог получить за посещение больного на дому с выпиской рецепта 1 руб., без выписки рецепта - 50 коп. При посещении больного, живущего за городской чертой, - 2 руб., устный или письменный совет стоил 5 руб. Лекарь за посещение больного в городе получал 50 коп., за городом - 1 руб., за совет - 3 руб. Помощь врача-акушера при тяжелых родах стоила 5 руб. Хирургическая операция оплачивалась по взаимному соглашению пациента и врача, однако «непомерное требование» «взыскивалось» по закону. «От достаточных [больных], желающих изъявить свою благодарность» не запрещалось «принимать награждения и превосходящие», обозначенные в уставе. «Подлинно неимущие» препоручались «человеколюбию и безмездному пособию» врачей. Эти положения в практически неизменном виде вошли в Устав Врачебный 1857 г. (ст. 550-553) и несколько подправленные - в последующие редакции (1892 и 1905 гг.). Главное - закон запрещал требовать плату с больных, лечение которых входило в обязанности коронных и находящихся на общественной службе медицинских работников. Незаконное требование платы влекло за собой наказание: строгий выговор, в случае повторного нарушения - увольнение.
Во второй половине XIX в. гонорар врача установился, в среднем, в переделах 1-3 руб. за визит. В 1893 г. Медицинский департамент МВД разработал таксу, в соответствии с которой плата за лечение определялась в зависимости от состоятельности и общественного положения пациента. Максимальное вознаграждение - 5 руб. при визите врача к больному и 3 руб. при обращении в приемную врача
- можно было получить с крупных землевладельцев, фабрикантов, купцов первой гильдии и приравненных к ним по уровню доходов чиновников первых шести классов. Минимальное вознаграждение
- с рабочих и других лиц низших сословий - составляло 30 коп.36 Размеры вознаграждения зависели также от вида услуги: более дорогой была, например, хирургическая и гинекологическая помощь.
Источником сведений о доходах в частной практике служат материалы В.И. Гребенщикова:
987 военных и морских врачей получали вознаграждение за
частную практику в среднем 520 руб. в год;
4 106 гражданских врачей (кроме земских) - в среднем 1 200 руб. в год;
846 земских врачей-мужчин - в среднем 490 руб. в год;
167 женщин-врачей (кроме земских) - в среднем 1 100 руб. в год;
30 земских женщин-врачей - в среднем 390 руб. в год37.
Врачи не служащие, занимающиеся исключительно частной практикой, помещены в группу гражданских, наряду с коронными, фабричными врачами, находящимися на службе благотворительных заведений, профессорско-преподавательским составом университетов, Академии и другими.
Обращает на себя внимание значительная разница в средних размерах вознаграждения в частной практике среди гражданских врачей (без земских), с одной стороны, земских и военных врачей - с другой. Очевидно, что на средние показатели повлияли более солидные доходы лиц, занимающихся исключительно частной практикой и включенных в группу гражданских врачей. Разумеется, особенно высокое вознаграждение получали светила медицины в столичных городах, в университетских центрах, обслуживающие самые обеспеченные слои общества. Значительно более низкая платежеспособность населения провинции влияла на доходы земских и большей части военных врачей, практиковавших в местах дислокации воинских частей.
Мизерный доход от частной практики - от 1 руб. до 100 руб. в год
- получали 15,1 % врачей. Наибольшую долю (36,4 %) составляли те, кто получал вознаграждение в размере от 101 до 500 руб. в год. Доход 25,5 % врачей исчислялся суммой от 500 до 1 000 руб., 14,5 % врачей - от 1 001 до 2 000 руб. Вознаграждение остальных 8,5 % врачей - 2 001 руб. и выше, что значительно превышало средние показатели, причем самые высокооплачиваемые специалисты (1,5 %) получали доходы от 5 001 до 30 000 руб.38 Таким образом, частная практика у 77 % всех врачей приносила не более 1 000 руб. в год39.
Низкий уровень материального достатка и культурного развития большей части населения (недоверие к рациональной медицине, традиционное предпочтение знахарей) и, стало быть, незначительный спрос на платные услуги медика не давали гарантии получения достаточно высоких доходов для тех, кто работал в провинции. Больше возможностей имели врачи губернского города. Например,
врач ярославской губернской больницы Э.Ф. Недзвецкий в декабре 1859 г. пользовал 158, а в январе 1860 г. - 162 пациента, тогда как количество пациентов у врачей уездных городов Ярославской губернии в те же периоды достигало лишь 10-20 человек40. «Практики здесь совсем нет», - жаловался в 1863 г. уездный лекарь Конорский из Романова-Борисоглебска41.
Успешными частнопрактикующими врачами были многие выдающиеся деятели отечественной медицины: Е.О. Мухин и М.Я. Мудров (не случайно у Л.Н. Толстого в «Войне и мире» Мудров выступил как консультант тяжело больной Наташи Ростовой). О своей частной хирургической практике неоднократно упоминает Н.И. Пирогов в «Дневнике старого врача». Там же он сообщает об известном хирурге Ф.И. Иноземцеве, своем коллеге и сопернике: «Иноземцев пошел в гору по практике и делался одним из первых врачей-прак-тиков Белокаменной. Рассказывали потом, что он учредил у себя на Никитской (где он жил) товарищество из молодых врачей, разделявших с ним практику в городе.»42.
Обширную практику имел С.П. Боткин, получая при этом весьма умеренные гонорары. А.А. Будко и А.В. Шабунин, авторы замечательной книги о Боткине, пишут: «Сергей Петрович не стремился к частной практике, даже уставал от нее. “Публика на меня лезет и лезет, отыскивая меня повсюду”, - жаловался он брату. Но растущая семья, и одновременно растущие расходы по ее содержанию не позволяли ему отказываться от практики, поскольку профессорского жалованья для столичной жизни явно не хватало»43. «Среди паци-ентов-друзей Сергея Петровича, - отмечают исследователи, - можно было видеть писателей, художников, артистов, ученых, государственных деятелей любого ранга, приезжавших к нему со всех концов страны»44, в том числе Н.А. Добролюбова, И.М. Сеченова, Д.И. Менделеева, А.И. Герцена, И.Н. Крамского, М.А. Балакирева, Ф.М. Достоевского, В.В. Стасова, Н.А. Милютина, А.Ф. Кони и многих, многих других.
Объем врачебной практики зависел не только от платежеспособности населения, искусства врача и его личного авторитета, но и от служебного положения: должность (например, профессорская или служба в больнице) создавала рекламу, обеспечивала практику и высокие гонорары. Характерный пример - знаменитый врач, профессор Московского университета Г.А. Захарьин. Не удовлетворяясь
общепринятыми скромными суммами гонорара, он подвергал пересмотру тариф за свои услуги на каждой ступени своей карьерной лестницы, начиная с 3 руб. за визит в должности адъюнкта до 25 руб. и выше. Доходы его особенно возрастали на масленицу, когда с купцов он взимал от 300 до 500 руб.45 Один такой случай привел летописец московского быта В.А. Гиляровский. Приехав с визитом к купцу, «понатужившемуся блинами», Г.А. Захарьин «пощупал пульс, посмотрел язык, прописал героическое слабительное, еще поругался и сказал:
- Завтра можешь встать!
Взял пятьсот рублей и уехал»46.
Г.А. Захарьин представлял собой тип врача, для которого вопрос о гонораре стоял во главе угла. Этот феномен исследовал врач, историк медицины и публицист В.Д. Тополянский. Он убежден, что основатель московской терапевтической школы положил начало и коммерциализации медицины. «Превратив занимаемую им профессорскую должность в явную синекуру, - пишет В.Д. Тополянский,
- Захарьин сосредоточился на частной практике. Отныне он лишь консультировал платежеспособных больных. И каждая его встреча с больными оформлялась по сути как коммерческая сделка»47. Захарьин, - продолжает автор, - «наглядно показал: медицина - это ремесло личного обогащения. Меркантильные соображения не одолевали Захарьина при неоднократных встречах с Л.Н. Толстым. Перед высшими сановниками и членами императорского дома он охотно демонстрировал напускное бескорыстие»48. Тополянский приводит и откровенное признание Захарьина: «.Кому не нравится моя оценка моего труда и досуга - пусть лечится у других. Для бедных есть клиники, бесплатные лечебницы, больницы, и я не желаю отдавать свои силы и время на благотворение»49.
Медицинское сообщество в лице замечательных его представителей было категорично в нравственной оценке Захарьина. В качестве примера приведем два высказывания. С.П. Боткин: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своею жизнью. З[ахарьин], поставивший своим идеалом жизни золотого тельца, образовал целую фалангу врачей, первой задачей которых - набить как можно скорее свои карманы»50. Д.Н. Жбанков, известный деятель земской медицины, публицист: Захарьин смотрел на свои знания «как на доходную ла-
вочку»51.
Тип врача-стяжателя в образе литературного героя воссоздал
А.П. Чехов: доктор медицины Н. Топорков («Цветы запоздалые») и Д. Старцев («Ионыч»). И того, и другого, кстати, Чехов наделил узнаваемыми чертами Захарьина.
Однако было бы неверно полагать, что меркантильный интерес заслонял собой нравственные мотивы, стимулы и критерии в деятельности частнопрактикующего медика. «К числу импульсов, руководящих большинством врачей. импульс стяжания не отно-сится»52, - утверждал «Журнал» Общества русских врачей в память
Н.И. Пирогова. Многие врачи добросовестно отдавали свои силы, время и знания нуждающимся. В их числе С.П. Боткин, известный своим бескорыстием профессор Петербургской военно-медицинской академии, общественный деятель В.А. Манассеин, их провинциальные коллеги, о которых упоминалось выше. Так, А.А. Фроберг по собственной инициативе в течение нескольких месяцев безвозмездно исполнял обязанности по ярославской губернской больнице. А Э.Ф. Недзвецкий стал одним из основателей и сотрудников филантропического учреждения - бесплатной лечебницы для приходящих больных в Ярославле, которой он завещал свой капитал.
С конца XIX в. ситуация в секторе частной врачебной практики заметно менялась. Во-первых, с развитием специализации в медицине появились частные высокодоходные лечебные заведения - общие и специализированные (глазные, гинекологические, стоматологические, венерологические, электро- и водолечебницы, санатории и другие). К 1891 г. в стране насчитывалось 63 частные больницы общего профиля и 103 специализированные больницы, принадлежащие частным обществам и частным лицам (отдельных данных о больницах, принадлежащих частным лицам, не имеется), расположенные почти исключительно в Европейской России53. Значительная часть этих больниц - филантропические учреждения, такие как, скажем, больницы Ее Высочества Евгении Максимилиановны Ольденбургской, кн. Щербатовой, гр. Шереметева, других благотворителей или лечебницы, основанные медицинскими обществами, например лечебница Ярославского общества врачей. Но немалое число заведений имели очевидный коммерческий характер. В частности, рекламировались лечебница врача К.Г. Барановича (Москва), ортопедическо-хирургическая лечебница доктора медицины А.С.
Гольдберга (Москва), кумысолечебницы врачей Постникова и Чем-булатова (Самарская губерния), санаторий доктора медицины И.И. Иванова (Ялта) и многие, многие другие.
В начале ХХ в. несколько частных лечебных заведений открылось в Ярославле: женские лечебницы доктора медицины заведующего гинекологическим отделением губернской земской больницы барона А.В. Энгельгардта и врача Р. Д. Дамской, массажно-гимнастические лечебницы врачей А.В. и В.В. Лихачевых и Протопоповой, две платные лечебницы на паях для приходящих больных. В городе быстро развивалась частная стоматологическая помощь. Только в течение 1912-1913 гг. появилось шесть зубоврачебных и зуболечебных кабинетов.
Во-вторых, углубление классовых противоречий в обществе отразилось и на положении врачебного сословия. Сформировался слой хорошо обеспеченных врачей-предпринимателей, профессоров, высокооплачиваемых специалистов, тесно связанных с высшими слоями общества: «.Профессор не принимает на дому бедных и уже ни в каком случае не выезжает к немогущим заплатить довольно значительный гонорар»54. Благосостояние же большинства врачей, живущих за счет средних и низших слоев населения, падало вследствие растущей пролетаризации этих слоев. «Вознаграждение врача вообще очень низко, и тем не менее не только для бедняка, а даже для человека среднего достатка лечение есть разорение», - писал
В.В. Вересаев55.
В-третьих, в результате развития общественной медицины (земской и городских самоуправлений), спрос на частные медицинские услуги значительно снижался, обострялась конкуренция в этой сфере. В результате погоня за пациентом принимала «все более острые, отталкивающие формы»56.
В медицинской среде менялись взгляды на вольную практику: бытовали различные, подчас взаимоисключающие точки зрения. В 1904 г. съезд Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова поручил правлению провести опрос профессорско-преподавательского состава медицинских вузов с целью выяснения отношения к этому роду деятельности. Определились три позиции. Первая: признание за врачом права распоряжаться своими знаниями и своим временем, и, стало быть, сохранение неограниченной частной практики как источника дополнительного заработка и возможности
получения ценного в научном отношении клинического материала (например, Н.Ф. Голубов, профессор Московского университета). Вторая: безусловно против частной практики, как занятия ничего общего с наукой и преподаванием не имеющего и лишь дискредитирующего врачебную профессию (например, Н.Г. Ушинский, профессор Варшавского университета). Большинство опрошенных, в том числе профессор Новороссийского университета Н.М. Попов, высказались за уничтожение гонорара (мотивация погони за пациентами), за ограничение практики консультациями и небольшим домашним приемом57.
Со другой стороны, врачи, представляющие демократическое крыло медицинского сообщества, работающие в основном в общественном здравоохранении и хорошо знакомые с народными нуждами, рассматривали частную практику как «налог на несчастье ближнего» - явление, в своей основе противоречащее делу помощи больным, мешающее исполнению врачами служебных обязанностей, прогрессу науки и здравоохранения, деморализующее и унижающее врача и т.д.58
Нравственную коллизию, возникающую в отношениях между врачом и пациентом, чутко подметил В.В. Вересаев: «Каждый твой шаг отмечается рублем, звон этого рубля непрерывно стоит между тобой и страдающим человеком. Сколько осложнений он вызывает в отношениях, как часто мешает делу и связывает руки!»59. Тем не менее, считал Вересаев, «за свой труд, как всякий работник, врач имеет право получать вознаграждение, и ему нечего стыдиться этого; ему нечего принимать плату тайно и конфузливо как какую-то позорную, незаконную взятку»60.
Разброс мнений не позволил Обществу русских врачей в память Н.И. Пирогова принять решение по этому животрепещущему вопросу. XII Пироговский съезд (1913 г.) не откликнулся на предложение Д.Н. Жбанкова запретить заниматься частной практикой земским врачам61. «Общественная служба не терпит раздвоения. она требует всего человека, который должен отдавать ей все свои помыслы и силы избранному делу»62, - убеждал своих коллег в 1915 г. верный идеалам народничества Д.Н. Жбанков. Выражая мнения леворадикальной части медицинского сообщества, он настаивал на полном уничтожении частной практики и замене ее общественной бесплатной медицинской помощью63.
Итак, в конце XIX - начале ХХ вв. с проникновением капиталистических отношений в сферу медицинских услуг и развитием общественной медицины область свободной практики заметно сужалась. При значительном росте обращений населения за медицинской помощью доля частных услуг резко падала: в 1885 г., согласно отчету Медицинского департамента, она составляла 18,2 %64, в 1913 г. сократилась до 7,95 % (несколько выше в Европейской России -8,13 %)65 и в 1914 г. - до 3,7 %66. Необходимо, правда, отметить, что официальные отчеты не дают достаточно объективной картины. В частности, сведения за 1913 г. не представили 10 административных единиц, за 1914 г. - 18, в том числе Петроград и Москва с губерниями, Одесса и ряд других городов и губерний, которые могли бы существенно повлиять на общие показатели.
Если традиционно частная практика рассматривалась как вопрос исключительно индивидуального выбора, то к началу ХХ в. он приобрел общественно-политическое звучание. В медицинском сообществе набирали силу представители революционно-демократического крыла, которые увязывали ликвидацию частной практики с глубокими социальными, включая сферу здравоохранения, преобразованиями, что и было осуществлено в послеоктябрьский период. В основу системы советского государственного здравоохранения легли принципы бесплатности и общедоступности медицинской помощи, а возможность выбрать «своего» врача заменили обезличенным, нормированным по времени врачебным приемом и уравнительной оплатой труда медицинского персонала.
Сегодняшнее здравоохранение находится в состоянии мучительных поисков стратегии выстраивания отношений между врачем и пациентом, которые бы не противопоставляли друг другу их интересы.
Примечания
1 МирскийМ.Б. Медицина России Х - ХХ веков. М., 2005. С. 28.
2 Горфин Д.В. Медицинская практика // Большая медицинская энциклопедия. Т. 17. М., 1936. С. 590-594.
3 Полное Собрание Законов Российской империи: Собрание 1-е (ПСЗРИ-1). Т. VI. СПб., 1830. № 3811.
4 ПСЗРИ-1. Т. ХХ. № 14697.
5 Полное Собрание Законов Российской империи: Собрание 2-е (ПСЗРИ-2). Т. XIII, ч. 2. СПб., 1839. № 11896.
58
6 ПСЗРИ-1. Т. XXXI. № 24761.
7 Свод учреждений и Уставов врачебных по гражданской части // Свод законов Российской империи. Т. XIII. СПб., 1857.
8 Полное Собрание Законов Российской империи: Собрание 3-е (ПСЗРИ-3). Т. XV. СПб., 1899. № 11760.
9 Устав Врачебный // Свод Законов Российской империи. Т. XIII. СПб., 1905.
10 Сборник законоположений для врачей, ветеринаров, фармацевтов, акушерок и фельдшеров. Вып. I. СПб., 1887. Ст. 74. С. 17-18.
11 Смирнова Е.М. Медицинская помощь городскому населению российской провинции в первой половине XIX в. // Исторические, философские, политические и юридические науки, культурология и искусствоведение: Вопросы теории и практики. 2013. № 7, ч. 1. С. 187.
12 Российский государственный исторический архив (РГИА). Ф. 1294. Оп. 3 (св. 1). Д. 8. Л. 5.
13 Московская медицинская газета. 1862. № 30. С. 477, 479.
14 Государственный архив Ярославской области (ГАЯО). Ф. 86. Оп. 1. Д. 57. Л. 31об.
15 РГИА. Ф. 1297. Оп. 6 (кн. 16). Д. 12. Л. 249об.
16 Московская медицинская газета. 1862. № 15. С. 239.
17 Вересаев В.В. Записки врача. Тула, 1987. С. 363.
18 Смирнова Е.М. «Медицинские чины» в российской провинции (XVIII - середина XIX вв.). // Новый исторический вестник. 2011. № 2(28). С. 9.
19 ГАЯО. Ф. 45. Оп. 1. Д. 253. Л. 74, 84.
20 Российский государственный архив древних актов (РГАДА). Ф. 344. Оп. 3. Д. 9. Л. 184.
21 ГАЯО. Ф. 86. Оп. 1. Д. 52. Л. 12об.
22 ГАЯО. Ф. 86. Оп. 1. Д. 52.
23 ГАЯО. Ф. 86. Оп. 1. Д. 242. Л. 53об., 159об.; Д. 287. Л. 17об., Д. 337. Л. 135.
24 Ярославские губернские ведомости. 1832. № 12. С. 283а; № 22. С. 522; 1835. № 5. С. 118.
25 ГАЯО. Ф. 1150. Оп. 2. Д. 11. Л. 2-19.
26 ГАЯО. Ф. 86. Оп. 1. Д. 1154. Л. 38.
27 Отчет о состоянии общественного здоровья и деятельности больниц гражданского ведомства в империи за 1859 год. СПб., 1861. С. 107, 171-176.
28 Архив судебной медицины и общественной гигиены, издаваемый Медицинским департаментом. 1871. Кн. 1. С. 8.
29 Гребенщиков В.И. Опыт разработки результатов регистрации врачей России. СПб., 1891. С. 20.
30 Там же. С. 4.
31 Вестник общественной гигиены, судебной и практической медицины. 1895. Т. ХХVII. Кн. 3. Сентябрь. Отд. I. С. 33.
32 Гребенщиков В.И. Указ. соч. С. 5-6.
33 Вестник общественной гигиены, судебной и практической медицины. 1892. Т. ХШ. Октябрь. Отд. К. С. 8.
34 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1914 год. Пг., 1916. С. 51.
35 ПСЗРИ-1. Т. XXIII. № 16805.
36 Московские новости. 1893. 8 авг.
37 Гребенщиков В.И. Указ. соч. С. 20-21.
38 Там же. С. 21.
39 Вестник общественной гигиены, судебной и практической медицины. 1892. Т. ХУ! Октябрь. Отд. К. С. 5.
40 ГАЯО. Ф. 86. Оп. 1. Д. 2075. Л. 2-35об.
41 ГАЯО. Ф. 86. Оп. 1. Д. 2393. Л. 6об.
42 Пирогов Н.И. Вопросы жизни: Дневник старого врача. М., 2010. С. 567.
43 Будко А.А., Шабунин А.В. Великий Боткин: Сердце, отданное людям. СПб., 2006. С. 81.
44 Там же. С. 181.
45 Тополянский В.Д. Доктор Захарьин: легенды и реальность. М., 2009.
С. 433.
46 В.А.Гиляровский. Москва и москвичи. М., 1956. С. 102.
47 Тополянский В.Д. Указ. соч. С. 431.
48 Там же. С. 435.
49 Там же. С. 432.
50 Боткин С.П. Письма из Болгарии: 1877. СПб., 1893. С. 310-311.
51 Жбанков Д.Н. К вопросу о профессорских медицинских школах // Тополянский В.Д. Указ. соч. С. 264.
52 Журнал Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. 1906. №
1. С. 112.
53 Гребенщиков В.И. Больницы гражданского ведомства в Российской империи. СПб., 1892. С. 5.
54 Отзывы по вопросу о частной врачебной практике гг. профессоров и преподавателей медицинских факультетов Университетов, Военно-медицинской академии и Женского Медицинского Института. М., 1906. С. 78.
55 Там же. С. 365.
56 Журнал Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. 1906. №
2. С. 106.
57 Отзывы по вопросу о частной врачебной практике. С. 20, 47, 75.
58 Общественный врач. 1911. № 2, с. 43-49; № 4, с. 63-66; № 5, с. 32-35; № 8, с. 14-28.
59 Вересаев В.В. Указ. соч. С. 357.
60 Там же. С. 360.
61 Врачебная газета (С.-Петербург). 1913. № 7. С. 984.
62 Жбанков Д.Н. Некоторые итоги устройства врачебно-санитарного дела. // Общественный врач. 1915. № 7-8. С. 483.
63 Жбанков Д.Н. Влияние частной практики на развитие всего врачебного дела: Доклад IX Пироговскому съезду // Журнал Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. 1904. № 1-2. С. 24-25.
64 Отчет Медицинского департамента за 1885 год // Вестник общественной гигиены, судебной и практической медицины. 1888. Т. I. Приложение. С. 129.
65 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1913 год. Пг., 1915. Таблицы. С. 69, 70, 101.
66 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1914 год. Пг., 1916. С. 7.
Автор, аннотация, ключевые слова
Смирнова Елена Михайловна - канд. ист. наук, доцент Ярославской государственной медицинской академии
smimova.klio@mail.ru
Развитие частного предпринимательства в сфере здравоохранения современной России пробуждает закономерный интерес к частной медицинской практике в исторической ретроспективе. На основе официальных документов, архивных материалов с привлечением данных статистики и свидетельств современников впервые в отечественной историографии новейшего времени анализируется эта форма медицинской помощи, занимавшая до начала XX вв. обширную нишу. В статье рассматриваются факторы, влиявшие на развитие частной практики, ее правовое регулирование, материальное вознаграждение вольнопрактикующих врачей, отношение медицинского сообщества к этому роду деятельности. Прослеживается коммерциализация медицины с проникновением капиталистических отношений в сферу здравоохранения. Автор приходит к выводу о политизации вопроса о частной практике к началу ХХ в. связи с развитием общественной медицины.
Российская империя, здравоохранение, врач, вольнопрактикующий врач, частная медицинская практика, общественная медицина, медицинское сообщество
References (Articles from Scientific Journals)
1. Smirnova E.M. Meditsinskaya pomoshch gorodskomu naseleniyu rossiyskoy provintsii v pervoy polovine XIX v. Istoricheskie, filosofskie, politicheskie i yuridicheskie nauki, kulturologiya i iskusstvovedenie: Voprosy teorii ipraktiki, 2013, no. 7, pt. 1, p. 187.
2. Smirnova E.M. «Meditsinskie chiny» v rossiyskoy provintsii (XVIII -seredina XIX vv.). Novyy istoricheskiy vestnik, 2011, no. 2(28), p. 9.
(Articles from Proceedings and Collections of Research Papers)
3. Gorfin D.V. Meditsinskaya praktika. Bolshaya meditsinskaya entsiklopediya [Large Medical Encyclopedia]. Moscow, 1936, vol. 17, pp. 590594.
(Monographs)
4. Mirskiy M.B. Meditsina Rossii X - XX vekov [The Medicine of Russia from 10th to 20th centuries]. Moscow, 2005, p. 28.
5. Budko A.A., Shabunin A.V. Velikiy Botkin: Serdtse, otdannoe lyudyam [The Great Botkin: The Heart Sacrificed to People]. St. Petersburg, 2006, p. 81.
Author, Abstract, Key words
Elena M. Smirnova - Candidate of History, Senior Lecturer, Yaroslavl State Medical Academy (Yaroslavl, Russia)
smirnova.klio@mail.ru
Private entrepreneurship in health care developing in contemporary Russia makes the study of private medical practice in historical aspect a matter of increasing interest. Based on official documents, archival materials, statistical data, and records of contemporaries this form of health care which occupied a huge niche until the 20th century is subject to analysis for the first time in modern national historiography. The article studies factors which affect the development of private practice, its legal regulation, the private doctor’s remuneration, and the attitudes of the medical community to this sort of activity. It becomes obvious that capitalist relations entering the area of health care make medicine a commercialized sphere. The author concludes that private medicine became a political issue by the early 20th century as a result of developed public medicine.
Russian Empire, health care, doctor, private doctor, private medical practice, public health care, medical community
