CC BY
26Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
УДК 616.972-036.12:616.21-039.3
^^ =
ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ЛОРОРГАНОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ СИФИЛИТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Е. М. Кондрашева
FEATURES OF ENT LESIONS AT DIFFERENT STAGES OF SYPHILITIC PROCESS
E. M. Kondrasheva
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»,
Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. Э. А. Цветков)
В статье описана динамика заболеваемости сифилисом в РФ, особенности эпидемического процесса на современном этапе, распространенность различных форм нарушений и ЛОР-патологии у больных на разных стадиях сифилиса с выделением наиболее значимых в повседневной практике манифестных проявлений со стороны ЛОРорганов.
Ключевые слова: сифилис, заболеваемость, нарушения слуха, поздние формы сифилиса.
Библиография: 18 источников.
The article describes the dynamics of syphilis in the Russian Federation, particularly the epidemic process at the present stage, the prevalence of different forms of violations and ENT pathology in patients at different stages of syphilis, highlighting the most important in the everyday practice of symptomatic manifestations of the ENT.
Key words: syphilis morbidity, hearing impairment, late forms of syphilis, neurosyphilis.
Bibliography: 18 sources.
Сифилис - это венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой, открытой в 1905 г. Ф. Шаудинном (F. Schaudinn) и Е. Гоффманном (E. Hoffmann), характеризующееся длительным течением с чередованием манифестных и латентных периодов с полиорганными проявлениями на поздних стадиях болезни.
Несмотря на то что в России отмечается стабильное снижение заболеваемости сифилисом в последние 5 лет, ее уровень по-прежнему остается высоким. Выявлены некоторые негативные тенденции, такие как рост заболеваемости населения страны скрытым сифилисом, а также поздними формами сифилиса, в том числе нейро-сифилисом и висцеральным сифилисом, увеличение доли больных ранним и поздним нейросифи-лисом по отношению ко всем формам сифилиса с 0,1 до 0,6 и с 0,1 до 0,3% соответственно с 2002 по 2008 г. [1, 6, 9]. В Северо-Западном федеральном округе наблюдается увеличение числа больных как ранним (с 0,35 до 1,1%), так и поздним (с 0,3 до 1,0%) нейросифилисом, причем можно предположить, что на самом деле реальная частота этих тяжелых форм заболевания может быть значительно выше, учитывая возможность скрытого течения нейросифилиса и то обстоятельство, что не всегда удается получить согласие пациента на проведение люмбальной пункции [4].
Социальная значимость высокой заболеваемости населения сифилисом и его проявлениями со стороны ЛОРорганов определяется нарастанием в последнее время случаев тяжелого течения заболевания с висцеро- и нейропатией, преобла-
данием форм сифилиса, первично протекающих латентно или со стертой клинической картиной, формированием серорезистентности и ряда грозных осложнений (глухота, рубцовые стенозы гортани) после перенесенного сифилиса [10, 11]. Также по-прежнему остается высоким уровень заболеваемости сифилисом подростков, беременных и лиц, находящихся в заключении [1, 4, 9].
По данным некоторых российских исследователей, именно проявления вторичного периода сифилиса претерпевают в последние десятилетия наибольшие отклонения от «классических» манифестаций этой стадии болезни. Выявление этого заболевания должно проводиться в неврологических, психиатрических, офтальмологических, оториноларингологических отделениях стационаров разных профилей, куда может обратиться пациент при возникновении соответствующих симптомов. В последнее время имеет место отчетливое преобладание среди других форм поражение зрительного и слухового анализаторов, которые порой являются единственными клиническими проявлениями заболевания [4, 6, 15].
Современных комплексных научных работ по изучению современных особенностей поражения ЛОРорганов, научно-практических подходов к диагностике нарушений слуха у больных поздними формами сифилиса крайне недостаточно. Имеющиеся работы в основном носят описательный характер, без подробного выделения частоты встречаемости тех или иных нозологических форм.
Современное расширение арсенала высокотехнологичного медицинского оборудования
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
требует его применения и в такой области, как сифилидология. К сожалению, оценка слуховой функции зачастую ограничивается исследованием шепотной и разговорной речью, хотя в настоящее время медицина располагает достаточно большим спектром объективных методик [17, 18]. В частности, нет данных по использованию импедансометрии и оценки вызванной отоаку-стической эмиссии в данном контингенте пациентов. Поэтому проблемы совершенствования механизмов оптимизации оказания ЛОР-помощи больным сифилисом с учетом использования современных методик актуальны, имеют не только научный, но и практический интерес, нуждаются в углубленном изучении и поиске научно обоснованных решений. Знание особенностей современной клиники как ранних, так и поздних форм сифилиса уменьшит число диагностических ошибок и будет способствовать своевременному выявлению патологии, применению адекватной терапии и повышению качества жизни данной группы пациентов.
Задачи исследования. Изучить структуру поражения ЛОРорганов у больных поздними формами сифилиса с определением удельного веса разных форм заболевания, изучить распространенность различных нарушений слуха в исследуемом контингенте.
Пациенты и методы исследования. В настоящей работе представлен анализ данных обследования 60 больных сифилисом, из них 31 с поздними формами сифилиса, 8 с серорезистентностью, проходящих курс лечения в соответствии с приказами:
- от 7 декабря 1993 г. № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем»;
- от 25.07.2003 г. № 327 «Об утверждении протокола ведения больных (Сифилис)» в Ленинградском областном центре специализированных видов медицинской помощи в период с 2012 по 2013 г.
Число женщин 27 (45%), средний возраст 39,45 года, мужчин - 33 (55%), средний возраст 43,65 года.
Был произведен анализ историй болезни и объективный осмотр больных с использованием стандартных методик (рино-, ото-, фаринго-, ларингоскопии, тональной пороговой аудио-метрии, регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии, тимпанометрии). Первичные диагнозы обследованных больных приведены в табл. 1.
Специфические проявления со стороны ЛОРорганов у обследованных больных со вторичным свежим и вторичным рецидивным сифилисом приведены в табл. 2.
Поражение слизистой оболочки полости рта констатировано у 6 (42,9 %) больных.
Эритематозный специфический тонзиллит отмечен у 5 больных (35,7 %), эритематозно-папулезный тонзиллит - у 2 (14,3 %), папулы на слизистой оболочке щек, неба, миндалин обнаружены у 6 (42,9%) больных, папулы губ, углов рта - у 3 больных (21,4%), высыпания на языке, в виде папул по типу «скошенного луга» выявлены у 4 пациентов (28,6 %), в том числе у 3 с рецидивным сифилисом. Сифилитический ларингит диагностирован у 1 (1,6%) больного вторичным сифилисом с первым эпизодом высыпаний.
У больных с поздними формами сифилиса отмечена сифилитическая алопеция у 3 пациентов, у пациентов с серорезистентностью манифестных проявлений сифилиса выявлено не было.
Т а б л и ц а 1
Первичные диагнозы обследованных больных
Первоначальный диагноз Женщины Мужчины Всего
абс. % абс. % абс. %
Серорезистентность 7 11,67 1 1,67 8 13,33
Вторичный свежий сифилис 1 1,67 4 6,67 5 8,34
Вторичный рецидивный сифилис 3 5 6 10 9 15
Скрытый ранний сифилис (L Latens praecox) 4 6,66 3 5 7 11,66
Скрытый поздний сифилис (L. Latens tarda) 6 10 8 13,33 14 23,33
Ранний нейросифилис 2 3,33 5 8,33 7 11,66
Поздний нейросифилис 4 6,66 6 10 10 16,66
Итого 27 33 60 100
¿L117?
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
Т а б л и ц а 2
Специфические проявления со стороны ЛОРорганов у обследованных больных со вторичным свежим и
вторичным рецидивным сифилисом (14 чел.)
Пораженный орган Количество пациентов %
Папулы губ, углов рта 3 21,4
Папулы слизистой полости рта (щек, неба, дужек миндалин, миндалин) 6 42,9
Папулы языка 4 28,6
Специфический эритематозный тонзиллит 5 35,7
Специфический эритематозно-папулезный тонзиллит 2 14,3
Ларингит сифилитический 1 7,14
Атрофия зрительного нерва отмечена у 3 человек (5%), 2 - с диагнозом раннего нейросифи-лиса, 1 - с поздним нейросифилисом.
Нарушения слуха выявлены у 15 человек (25% от общего количества обследованных больных), из них у 7 (11,7% от общего количества и 46,7% от выявленных нарушений слуха) человек - по сенсоневральному типу, у 3 (5% от общего количества, 20% от выявленных нарушений слуха) - по кондуктивному типу, у пяти (8,3% от общего количества больных, 33,3% от выявленных нарушений слуха) - двустороннее снижение слуха на высоких частотах от 4-8 до 30-60 дБ.
Нарушение слуха по сенсоневральному типу двустороннее первой степени было обнаружено у 1 пациента со вторичным рецидивным сифилисом и сопутствующим ВИЧ, одностороннее второй степени - у 1 пациента с ВИЧ и ранним нейросифилисом, двухсторонне второй степени -у 2 пациентов со скрытым поздним сифилисом (1 с сахарным диабетом 1-го типа) и у 3 - с поздним нейросифилисом.
Нарушение слуха по кондуктивному типу выявлено у 3 пациентов: второй степени одностороннее у пациентки с адгезивным отитом, первой степени двустороннее у пациента с адгезивным отитом, второй-третьей степени двустороннее у пациентки с хроническим гнойным средним отитом.
Снижение слуха до 30-50 дБ на частотах 4-8 кГц отмечено у 5 человек (у 2 со скрытым ранним сифилисом, 1 - со скрытым поздним и у 2 - с поздним нейросифилисом).
Среди патологических состояний ЛОРорганов у обследованных больных лидируют искривление перегородки носа у 13 (21,6%) человек, хрониче-
ский фарингит - 9 (15%) человек, хронический тонзиллит 5 (8,3%) человек, адгезивный отит -2 (3,2%) человека хронический гнойный отит 1 (1,6%) человека.
Сопутствующая патология внутренних органов была выявлена у 33 (55%) наблюдавшихся, некоторые пациенты страдали несколькими заболеваниями внутренних органов одновременно. Среди сопутствующих заболеваний лидирует патология желудочно-кишечного тракта (20,0%), далее в порядке убывания: сердечно-сосудистой системы (15,7%), хронический алкоголизм (10,0%), органов мочеполовой системы и ИППП (10,0%), бронхолегочной системы (5,7%), сахарный диабет 1(1,6%). Сопутствующие инфекционные заболевания, такие как вирусные гепатиты В, С и ВИЧ-инфекция были отмечены у 1 (1,6%), 4 (6,6%) и 2 человек(3,3%) соответственно.
Таким образом, проявления сифилитического процесса со стороны ЛОРорганов многообразны и могут быть схожими с другими нозологическими формами, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и развитию ряда осложнений. Например, легкие признаки перцептивной тугоухости, пропущенные на ранних этапах и поддающиеся диагностике, прогрессируют до тяжелейших форм, вплоть до полной глухоты включительно, вегетирующие сифилиды голосовых складок ошибочно принимаются за па-пилломатоз гортани, что сдвигает сроки начала специфической терапии и приводит к рубцеванию голосовой щели [8]. Большим подспорьем в диагностике служат серологические реакции и другие проявления сифилиса, о которых должен помнить любой практикующий врач [3, 8, 14].
Выводы
Патология ЛОРогранов в исследуемом контингенте выявлена у 30 обследованных, что составляет 50%, из них различные нарушения слуха обнаружены у 15 человек (25% от общего количества), у 11 человек (18,33%) можно предположить специфическую этиологию нарушений слуха.
61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Манифестные проявления сифилитического процесса со стороны ЛОРорганов наблюдались в структуре ранних форм сифилиса (вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек, вторичный рецидивный сифилис) в основном в виде поражений слизистой оболочки полости рта и глотки, что подчеркивает необходимость информирования практикующих ЛОР-врачей об особенностях местных проявлений такого грозного заболевания, как сифилис.
Наибольший процент нарушений слуха среди представленных нозологических форм отмечен у больных нейросифилисом (у 9 из 17 человек), что диктует необходимость более пристального внимания ЛОР-врача к этой группе пациентов.
Наряду с использованием в медицинских учреждениях по оказанию специализированных видов медицинской помощи традиционных методов исследования слуха (шепотной и разговорной речью, камертональными пробами) целесообразно применять тимпано-метрию, исследование задержанной вызванной отоакустической эмиссии на этапе поступления больного в стационар в качестве скринингового исследования слуха и тональную пороговую аудиометрию в дальнейшем, для уточнения степени выявленных нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аковбян В. А., Резайкина А. В., Тихонова Л. И. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем, в России // Вестн. дерматол. и ве-нерол. - 1998. - № 1. - С. 4-6.
2. Болезни уха, горла и носа: руководство для врачей. - 2-е изд. / В. Ф. Ундриц [и др.]; под ред. Д. А. Пигулевского. -М.: Медицина, 1969. - 562 с.
3. Васильев Т. В. Значение серологических реакций в клинике. - М.: Медицина, 1987. - 158 с.
4. Гречко А. В. Организационно-методическое обоснование механизмов повышения эффективности дерматовенерологической помощи населению: автореф. дис... докт. мед. наук. - М., 2004. - 50 с.
5. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации за период с 2000 по 2008 г.: основные тенденции / М. А. Иванова [и др.] // Эпидемиология, клиническая дерматол. и венерол. - 2009, № 6. - С. 27.
6. Заварзина Е. В., Самсонов В. П., Федотова Л. Н. Сифилис ЛОРорганов. Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН // Бюл. Вып. 34, Благовещенск, 2009.
7. Кубанова А. А. Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки населения Российской Федерации, по данным официальной государственной статистики // Вестн. дерматол. и венерол. - 2008. - № 5. - С. 8-18.
8. Лосева О. К. Больной сифилисом на приеме у врача общей практики // Рус. мед. журн. - 2006-2013.
9. Нейросифилис возвращается /Лосева O. K. [и др.] // Врач. - 1997. - № 4. - С. 36-37.
10. Навроцкий А. Л. Национальная стратегия и задачи его усилению контроля и профилактики инфекций, передаваемых половым путем // Рецепт. - 2005 (прил.). - С. 11-16.
11. Писклакова Т. П., Ковалев Ю. Н., Летуновская И. А. Вторичный сифилис: особенности течения на современном этапе // Рос. журн. кожн. и венер. бол. - 1998. - № 5. - С. 29-31.
12. Приказ МЗ РФ от 07.12.93 г. № 286. «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем». - М., 1993. - 57 с.
13. Приказ МЗ РФ от 30.07.2001 г. № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем». - М., 2001. - 13 с.
14. Приказ МЗ РФ от 25.07.2003 г. № 327 «Об утверждении протокола ведения больных (Сифилис)». - М., 2003. -14 с.
15. Случай неврита зрительного и слухового нервов при вторичном рецидивном сифилисе/ Ю. Н. Ковалев [и др.] // Рос. журн. кожн. и венер. болезней. - 1998. - № 4. - С. 60.
16. Фришман М. П. Ошибки в диагностике сифилиса. - Киев: Здоровье, 1983. - 165 с.
17. Linstrom C. J., Gleich L. L. Otosyphilis: a diagnostic and therapeutic update // Journal of Otolaryngology. - 1993. -Vol. 22, N 6. - Р. 401-408.
18. Recovery of Otoacoustic Emission Function in Luetic Endolymphatic Hydrops: A Possible Measure of Improvement in Cochlear Function/ Chun Robert H. [at al.] // International Journal of Otolaryngology Volume. - 2009. - Article ID 942096. - 3 р.
Кондрашева Екатерина Михайловна - аспирант каф. оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Россия. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2,
тел.: 8-921-641-92-17
