CC BY
122
ОСОБЕННОСТИ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ
УДК 618.14-006.5
14.01.01 — Акушерство и гинекология Поступила 23.06.2020 г.
Р.Х. Усеинова1, А.Н. Сулима1, 2, А.А. Давыдова1, А.Н. Рыбалка1, 2, Д.А. Беглицэ1, 2, З.С. Румянцева1, П. Н. Баскаков1, 2, С. С. Аникин1
^■«Медицинская академия им. С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», Симферополь;
2ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 1», Симферополь
Цель исследования — изучение особенностей клинической, гистероскопической и гистологической картины полипов тела матки в различных возрастных категориях женщин.
Материалы и методы. Проанализировано 90 карт стационарных больных, находившихся на лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 1» в 2019 г. Исследуемую когорту составили три группы женщин по 30 человек в возрасте 25-34, 35-44 и 45-54 года.
Результаты. У женщин I группы клиника заболевания проявлялась аномальными маточными кровотечениями. У пациенток II группы преобладали тянущие боли внизу живота и сочетание данного симптома с кровянистыми выделениями из половых путей. Во II группе (35-44 года) отмечена связь между системными эндокринными нарушениями и развитием заболеваний женской репродуктивной сферы. У 20% женщин было диагностировано ожирение. Ожирение присутствовало и у пациенток III группы. Особенностью гистероскопической картины полипов эндометрия в разные периоды жизни женщины явилось то, что в репродуктивном возрасте они чаще выявлялись на фоне слизистой эндометрия различных фаз менструального цикла и железистой гиперплазии эндометрия, а в постменопаузе — на фоне атрофии эндометрия.
Заключение. Возникновение и клиническое течение данного гиперпластического процесса имеет возрастную специфику. Анализ маршрутизации пациенток с полипом эндометрия показывает несвоевременность диагностики данной гинекологической патологии. Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза остается золотым стандартом в диагностике данной патологии у женщин всех возрастных групп. Ключевые слова: полип эндометрия; возраст; гистероскопия; гистология.
CLINICAL FEATURES OF THE ENDOMETRIAL POLYPS IN THE AGE ASPECT
R.Kh. Useinova1, A.N. Sulima1- 2, A.A. Davydova1, A.N. Rybalkai- 2, D.A. Beglitse1- 2, Z.S. Rumyantseva1, P.N. BaskakovV, S.S. Anikini
1 Medical Academy named after S. I. Georgievsky (structural unit) V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol;
2Simferopol Clinical Maternity Hospital No. 1, Simferopol
The purpose of the study was the investigation of the characteristics of the clinical, hysteroscopic and histological picture of polyps of the uterus in women of a wide age range.
Materials and methods. We analyzed 90 cards of hospitalized patients treated in the gynecological department of the Simferopol Clinical Maternity Hospital № 1 in 2019. The studied cohort consisted of three groups of women of 30 people each aged 25-34 years, 35-44 years and 45-54 years.
Results. The younger women of the group I presented the abnormal uterine bleeding. The lower abdominal nagging pains combined with bloody discharge from the genital tract were presented in the patients of group II. In group II (3544 years old), the association was also noted between systemic endocrine disorders and the development of female reproductive diseases. Thus, obesity was diagnosed in 20% of women. The obesity was also mentioned in patients of group III (perimenopausal age).
The peculiarity of the hysteroscopic clinical picture of endometrial polyps at different periods of a woman's life was found to be more often detected in reproductive age against the background of the endometrial mucosa of various phases of the menstrual cycle and glandular endometrial hyperplasia, and in postmenopausal women against the background of endometrial atrophy.
Conclusion. The occurrence and course of this hyperplastic process has an age specific pattern. The analysis of routing the patients with endometrial polyp shows the untimely diagnosing of this gynecological pathology. Transvaginal ultrasound examination of the pelvic organs remains the "gold standard" in the diagnosis of this pathology in women of all age groups. Keywords: endometrial polyp; age; hysteroscopy; histology.
ВВЕДЕНИЕ
Полип тела матки, или полип эндометрия (ПЭ) (код по МКБ-10 — N84.0),— часто встречающееся гинекологическое заболевание, являющееся одной из основных причин аномальных маточных кровотечений (АМК), бесплодия и других патологических состояний. Полипы тела матки могут протекать бессимптомно и диагностироваться случайно при гинекологическом обследовании либо доставлять значительный дискомфорт пациенткам.
Начать эффективное лечение и предотвратить негативные последствия в виде АМК и злокачественной трансформации полипа позволяют своевременная диагностика и определение гистологического типа полипа эндометрия.
Основные методы диагностики ПЭ — трансвагинальное ультразвуковое исследование и гистероскопия. Информативность транвагинального УЗИ при подозрении на полип эндометрия по данным различных авторов составляет от 80 до 98% [1, 2]. Окончательный диагноз с указанием вида ПЭ устанавливают после гистологической оценки соскоба эндометрия, взятого при проведении гистероскопии или гистерорезектоскопии.
Цель данного исследования — изучение особенностей клинической, гистероскопической и морфологической картины полипов тела матки в различных возрастных категориях женщин; частоты встречаемости сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии; частоты выявляе-мости полипов тела матки с помощью современных методов диагностики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализировано 90 медицинских карт стационарных больных, поступивших в гинекологическое отделение ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 1» в 2019 г. Все пациентки дали добровольное письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Исследуемую когорту составили три группы женщин по 30 человек, разделенных по возрасту: I группа — 25-34 года, II группа — 35-44 года и III группа — 45-54 года. В ходе анализа учитывались диагнозы направившего учреждения, жалобы пациенток, наличие или отсутствие сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, данные УЗИ органов малого таза, особенности гистероскопической картины и гистологического исследования соскоба эндометрия.
Всем пациенткам проведен базовый спектр исследований, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопия. УЗИ проводили на оборудовании экспертного класса WS80 Samsung Medison™ конвексными датчиками с частотой 3,5 МГц для трансабдоминального доступа и 6,5 МГц внутриполост-ным датчиком для трансвагинального доступа. Оценивали топографические взаимоотношения органов малого таза, структуру эндометрия путем определения М-эхо, миометрия, придатков матки.
Гистерорезектоскопия проводилась по общепринятой методике в условиях гинекологического стационара с использованием эндоскопической установки KarlStorz™, укомплектованной биполярным резектоскопом и оптической установкой. После введения офисного гистероскопа последовательно осматривали цервикальный канал и производили обзорную гистероскопию. У всех пациенток прицельно брали биопсию эндометрия при помощи биопсий-ных щипцов. При диагностике полипа тела матки проводили расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 10 и после введения ги-стерорезектоскопа электропетлей выполняли прицельную полипэктомию, затем последовательно извлекали фрагменты из полости матки с последующим забором материала на патоморфологическое исследование.
Фиксацию производили немедленно после получения биоматериала в 10% формалине с нейтральным pH. Преаналитический этап исследования выполнялся на базе кафедры патологической анатомии с секционным курсом Медицинской академии имени С.И. Георгиевского. Обезвоживание и обезжиривание материала с последующим заключением в парафин проводили согласно общепринятой методике. Все образцы окрашивали стандартным методом с применением гематоксилина и эозина.
Морфометрию осущестляли на светооптическом уровне с использованием цифрового сканера Leica Aperio CS2 для сканирования гистологических образцов в светлом поле.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
I группа. Средний возраст пациенток в этой группе составил 29,03±0,40 года. В процессе сбора анамнеза было отмечено, что жалобы на кровянистые выделения из половых путей предъявляли 12 женщин (40,0±9,0%). Из них 58,3±6,5% отметили появление кровянистых выделений на 5-28-й день менструального цикла, 41,7±8,5% — возникновение более обильных менструаций, чем обычно. Тянущие боли внизу живота, возникающие вне зависимости от фазы менструального цикла, отмечали 11 пациенток (36,7±9,5%), сочетание обоих симптомов присутствовало у 10±13,5% (3 пациентки), не было жалоб у 4 женщин (13,3±13,0%).
Среди экстрагенитальной патологии, выявленной у данной категории пациенток, преобладала железо-дефицитная анемия (23,3±11,5%), 13,3±13,0% страдали заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки), которые являются известным фактором риска возникновения гиперпластических процессов эндометрия за счет относительной гипер-эстрогении [3]; у 6,6±14,5% женщин было выявлено ожирение I степени, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
Другие заболевания репродуктивной сферы, помимо ПЭ, были выявлены у 24,0±11,5% пациенток. Из них 7% женщин был выставлен диагноз синдрома
поликистозных яичников, 10% — гиперплазии эндометрия и 7% — миомы матки малых размеров.
При анализе маршрутизации пациенток в ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 1» было выявлено, что большинство женщин (53,3±7,0%) были госпитализированы в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом врача (фельдшера) СМП «Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное» (код по МКБ-10 — N93.9). В плановом порядке путем направления из других лечебно-профилактических учреждений были госпитализированы 40,0±9,0% женщин, из них 27% — с диагнозом «Полип эндометрия» (код по МКБ-10 — N84.0), 13% — с диагнозом «Железистая гиперплазия эндометрия» (код по МКБ-10 — N85.0).
В ходе диагностического поиска всем пациенткам было проведено УЗИ органов малого таза. При четкой визуализации полипа тела матки ультразвуковая картина демонстрировала овоидные, реже округлые включения повышенной или средней эхоген-ности в структуре М-эхо и полости матки. В I группе трансвагинальное УЗИ подтвердило диагноз полипа эндометрия в 86,7±2,0% случаев. Диагностические затруднения возникли в 13,3±13,0% случаев, из которых у 3,3% пациенток полип эндометрия даже не был заподозрен. Как правило, неясная ультразвуковая картина наблюдается при железистых полипах эндометрия, которые в соответствии с формой полости матки бывают листовидными, уплощенными, могут не приводить к утолщению М-эхо и по эхогенности близки к окружающему эндометрию [4].
Гистероскопически полипы эндометрия определялись как образования округлой или овальной формы с гладкой поверхностью бледно-розового цвета на ножке. Размеры ПЭ по данным гистероскопии составляли в среднем до 1,0 см (56,7±6,5%), мелкие полипы, 3-5 мм, встречались у 43,3±8,5% женщин. В репродуктивном периоде полипы характеризовались мелкими и средними размерами с покрытым функциональным слоем эндометрием.
При гистологическом исследовании железистые полипы эндометрия обнаруживались у 86,7±2,0% пациенток, железисто-фиброзные — в 13,3±13,0% случаев. Фиброзных и аденоматозных полипов выявлено не было.
II группа. Средний возраст пациенток в этой группе составил 39,4±0,6 года. Среди жалоб, которые предъявляли пациентки этой группы, преобладали жалобы на тянущие боли внизу живота (46,7±8,0%). На втором месте было появление кровянистых выделений из половых путей (23,3±11,5%). Сочетание обоих симптомов отмечали 20,0±12,0% женщин, и у 10,0±13,5% полип эндометрия был выявлен при отсутствии какой-либо клинической симптоматики.
Из экстрагенитальной патологии лидирующие позиции занимали такие заболевания, как ожирение (20,0±12,0%) и гипертоническая болезнь (13,3±13,0%).
В ходе анализа гинекологической патологии была выявлена отличительная особенность именно дан-
ной категории женщин: у 40,0±9,0% диагностирована миома матки, наиболее распространенная доброкачественная опухоль [5, 6]. Также у 13,3±13,0% пациенток при проведении УЗИ был выявлен спаечный процесс в малом тазу, у 3,3±14,5% — фолликулярные кисты яичников и у 1 пациентки (3,3±14,5%) была диагностирована врожденная аномалия развития тела матки — двурогая матка.
Все пациентки были госпитализированы в ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 1». Направлены врачом женской консультации в плановом порядке 53,3±7,0% (16 женщин). Из них диагноз «полип эндометрия» (код по МКБ-10 — N84.0) и диагноз «железистая гиперплазия эндометрия» (код по МКБ-10 — N85.0) были у 40,0 и 13,3% пациенток соответственно. Доставлены в приемное отделение линейной бригадой СМП с диагнозом «аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное» (код по МКБ-10 — N93.9) 36,7±8,0% женщин.
При проведении ультразвукового исследования полип эндометрия был обнаружен в 56,7±6,5% случаев, заподозрен в 20,0±12,0% случаев и не выявлен у 23,3±11,5% женщин.
Гистероскопически ПЭ в позднем репродуктивном возрасте визуализировались как образования серо-розового цвета, продолговатой и/или округлой формы. Преобладали средние по размерам полипы — до 1 см (83,3±2,5%) и крупные — до 2-3 см (16,7±12,5%). Патологические выросты характеризовались преимущественно средними размерами с покрытым функциональным слоем эндометрием.
Железистые полипы эндометрия были выявлены у 60,0±6,0% пациенток, железисто-фиброзные — у 36,7±9,5% и фиброзные — в 3,3±14,5% случаев.
III группа. Среди жалоб пациенток в периоде менопаузального перехода и постменопаузе при поступлении преобладали тянущие боли внизу живота (36,7±9,5%) и спонтанные кровянистые выделения из половых путей при отсутствии каких-либо болевых ощущений (30,0±10,5%). Бессимптомное течение заболевания отмечали 16,7±12,5% женщин, сочетание болей и кровянистых выделений из половых путей — 16,7±12,5%.
Частота встречаемости экстрагенитальной патологии среди женщин перименопаузального и раннего постменопаузального возраста оказалась значительно выше, чем в I и II группах. Среди сопутствующей патологии у 50,0±7,5% пациенток была диагностирована гипертоническая болезнь (15 женщин из 30), у 43,3±8,5% (13 женщин из 30) — ишемическая болезнь сердца, сахарным диабетом и ожирением страдало 4 (13,3±13,0%) и 6 (20,0±12,0%) женщин соответственно. Также у 16,7±12,5% пациенток была обнаружена желе-зодефицитная анемия.
В структуре гинекологической патологии превалировала миома матки (50±7,5% женщин), в 16,7±12,5% случаев диагностировались фолликулярные кисты яичников, в 6,7±14,0% случаев — фиброаденома мо-
Максимальные показатели установленных критериев анализа в исследуемых группах
I группа, 25-34 года II группа, 35-44 года III группа, 45-54 года
Критерий Доминирующий показатель Абс. число яр, % Доминирующий показатель Абс. число яр, % Доминирующий показатель Абс. число яр, %
Жалобы Кровянистые выделения из половых путей 12 40,0±9,0 Тянущие боли внизу живота 14 46,7±8,0 Тянущие боли внизу живота 11 36,7±9,5
Экстрагенитальная патология ЖДА 7 23,3±11,5 Ожирение 6 20,0±12,0 ГБ 15 50,0±7,5
Гинекологическая патология Гиперплазия эндометрия 3 10,0±13,5 Миома матки 12 40,0±9,0 Миома матки 15 50,0±7,5
Диагноз направившего учреждения (СМП) АМК 16 53,3±7,0 ПЭ 12 40,0±9,0 ПЭ 18 60,0±6,0
Верификация диагноза по УЗИ ПЭ обнаружен 26 86,7±2,0 ПЭ обнаружен 17 56,7±6,5 ПЭ обнаружен 14 46,7±8,0
Результат морфологического исследования Железистый ПЭ 26 86,7±2,0 Железистый ПЭ 18 60,0±0,0 Фиброзно-желе-зистый ПЭ 19 63,3±5,5
Примечания: ПЭ — полип эндометрия; АМК — аномальное маточное кровотечение; ЖДА — железодефицитная анемия; ГБ — гипертоническая болезнь.
лочной железы; у 1 женщины (3,3±14,5%) было выявлено злокачественное заболевание молочной железы.
Все 30 пациенток были госпитализированы в ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом» № 1. Из них 60,0±6,0% поступили в плановом порядке с диагнозом «полип эндометрия» (код по МКБ-10 — N84.0), 13,3±13,0% — «железистая гиперплазия эндометрия» (код по МКБ-10 — N85.0). Экстренно госпитализированы бригадой скорой медицинской помощи 10,0±13,5% пациенток, и 16,7±12,5% обратились самостоятельно в ур-гентном порядке.
В результате УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика полип эндометрия был диагностирован в 46,7±8,0% случаев, не был обнаружен у 40,0±9,0% женщин и заподозрен в 13,3±13,0% случаев.
Гистероскопически визуализировались овальные образования бледно-розового цвета с гладкой поверхностью и незначительной васкуляризацией на ножке. Среди размеров ПЭ преобладали средние — в 76,7±3,5% случаев (1,0 см), крупные отмечались в 20,0±12,0% (1,5-2,0 см) и мелкие (менее 1,0 см) в 3,3±14,5% случаев.
Морфологический анализ биоптата эндометрия установил наличие фиброзных полипов тела матки в 20,0±12,0% случаев, фиброзно-железистых полипов «сенильного типа», в которых отмечалось избыточное разрастание фиброзной ткани с небольшим количеством кистозно расширенных желез, выстланных индифферентным эпителием,— в 63,3±5,5% и железистых — в 16,7±12,5% случаев [7].
В ходе анализа вышеупомянутых показателей у женщин различных возрастных групп были выявлены некоторые закономерности, которые позволяют установить общие критерии клинических про-
явлений и диагностики полипов тела матки в возрастном аспекте (см. таблицу).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Возникновение и клиническое течение данного гиперпластического процесса имеет свою специфику и обязательно должно рассматриваться специалистами с учетом возраста пациентки.
Частая госпитализация пациенток с полипом эндометрия в экстренном порядке говорит о несвоевременности диагностики данной гинекологической патологии и об актуальности организации плановых профилактических осмотров, комплаенсе врача акушера-гинеколога и пациентки и её партисипа-тивности.
Подтверждение диагноза «полип эндометрия» у большинства пациенток всех исследуемых групп с помощью трансвагинального УЗИ свидетельствует о том, что данный метод исследования остается золотым стандартом в диагностике данной патологии у женщин во всех возрастных группах. Врач акушер-гинеколог как амбулаторного звена, так и стационара должен владеть базовыми навыками ультразвукового исследования органов малого таза, что входит в стандарт оказания ургентной гинекологической помощи согласно приказу № 572н МЗ РФ.
Финансирование исследования. Работа не финансировалась никакими источниками.
Конфликта интересов не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Радзинский В.Е., Фукс А. М. Гинекология: учебник. М: ГЭО-ТАР-Медиа; 2019. Radzinskiy V.E., Fuks A.M. Ginekologiya: uchebnik [Gynecology: textbook]. Moscow: GEOTAR-Media; 2019.
2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л. М. Гистероскопия: атлас и руководство. М: ГЭОТАР-Медиа; 2018. Savel'eva G.M., Breusenko V.G., Kappusheva L. M. Gisteroskopiya: atlas i rukovod-
stvo [Hysteroscopy: atlas and guide]. Moscow: GEOTAR-Media; 2019.
3. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Карева Е.Н., Голова Ю.А., Тихонов Д.А., Ивановская Т. Н. Патогенез полипов эндометрия у пациенток в пре- и постменопаузе. Экспрессия генов рецепторов эстрадиола и прогестерона в их ткани. Акушерство и гинекология 2015; 3: 33-39. Savel'eva G.M., Breusenko V.G., Kareva E.N., Golova Yu.A., Tihonov D.A., Ivanovskaya T. N. Pathogenesis of endometrial polyps in pre- and postmenopausal patients. Expression of estradiol and progesterone receptor genes in their tissues. Akush-erstvo i ginekologia 2015; 3: 33-39.
4. AlChami A., Saridogan E. Endometrial polyps and subfertility. J Obstet Gynaecol India 2017; 67(1): 9-14, https://doi.org/10.1007/ s13224-016-0929-4.
5. Pereira A.K., Garcia M.T., Pinhiero W., Ejzenberg D., Soares Jr J.M., Baracat E. C. What is the influence of cyclooxygenase-2 on postmenopausal endometrial polyps? Climacteric 2015; 18(4): 498-502, https://doi.org/10.3109/13697137.2014.966240.
6. Хардиков А.В., Газазян М.Г., Иванова О.Ю., Лунева И. С. Неспецифические хронические воспалительные заболевания органов малого таза и перинатальные проблемы. Женское здоровье и репродукция: сетевое издание 2019; 4. Hardikov A.V., Gazazyan M.G., Ivanova O. Yu., Luneva I. S. Non-specific chronic inflammatory diseases of the pelvic organs and perinatal problems. Zhenskoe zdorov'e i reproduktsiya: setevoe izdanie 2019; 4.
7. Махина Е.В., Пичигина А.К., Колдышева Е.В., Молодых О.П., Лушникова Е. П. Диагностическая и прогностическая значимость оценки пролиферативной активности клеточных популяций эндометрия при гиперпластических и неопластических процессах. Фундаментальные исследования 2015; 10(2): 420-427. Makhina E.V., Pichigina A.K., Koldysheva E.V., Molodykh O.P., Lushnikova E. P. Diagnostic and prognostic value of assessment of endometrial cell proliferative activity in hyperplastic and neoplastic processes. Fundamental'nye issledovania 2015; 10(2): 420-427.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Р.Х. Усеинова, студент 6-го курса 2-го медицинского факульте-
та, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского»; А.Н. Сулима, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии №1, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского»;
A. А. Давыдова, к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии с секционным курсом, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им.
B. И. Вернадского»;
A.Н. Рыбалка, академик КАН, д. м. н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского»;
Д.А. Беглицэ, к.м. н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им.
B. И. Вернадского», главный врач ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 1»;
З. С. Румянцева, к.м.н., доцент, и. о. заведующего кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского»;
П. Н. Баскаков, д. м. н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им.
C. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского»;
С.С. Аникин, к. м. н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского».
Для контактов: Сулима Анна Николаевна, e-mail: gsulima@yandex.ru
