CC BY
448
Силах Российской Федерации за счет своевременного лечения.
Литература
1. Державин В.М., Казанская И.В., Вищневский В.П., Гусев Б.С. Диагностика урологических заболеваний у детей. -М., 1984.
2. Ермаков Ю.А., Каюков И Г., Ковальский Г.Б., Черемчина И.А. Частота выявления нефрологической патологии в Санкт-Петербурге, по данным патологоана-томических исследований за 1993-1997 гг. // Нефрология. -1999.-Том 3.-№ 3.-С.62-68.
3. Гасанов М.Д. Система раннего выявления этапной диагностики заболеваний почек у детей. //Автореф. дисс. ... к.мед.н.-М.,1980.
4. Спасов С .А., Медведев В.И., Хилаева C.B., Цыцик-туева Л.Д., Алексеева Д.Н., Бакшеева ТА., Олейникова
А. В. КОНОНОВ Е. Б. РУДАКОВА И. Н. АКУЛИНИНА
Омская государственная медицинская академия
УДК 618.14.5
Кровотечения на фоне гиперпластических процессов эндометрия приводят к временной утрате трудоспособности в наиболее активный период жизни женщин. Длительные, обильные кровотечения приводят к возникновению вторичных постгеморрагических анемий, в отдельных случаях сопровождающихся развитием геморрагического шока. Рецидивирующие полипы эндометрия нарушают психо-эмоциональное состояние больных и вызывают явления так называемого "хронического стресса", тем самым, ухудшая качество жизни пациенток.
Современные научно обоснованные подходы к терапии полипов эндометрия включают ряд факторов: возраст больной, морфологическую структуру полипа, функциональное состояние яичников и эндометрия, характер сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Ряд авторов подчеркивают необходимость выбора основного направления комплексного лечебного воздействия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом полипа эндометрия [1, 4]. В последние годы широко проводятся исследования рецепторного статуса гиперпластических процессов и рака эндометрия [1,2,3, 4,8, 9, 10,14,15,16,17,18]. Высокий уровень экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона расценивается как признак гормоночувствительности ткани и является убедительным основанием для назначения гормональной терапии [1,4, 17, 18].
О.М.,Бадлуева Е.Е. Алгоритмы лучевой диагностики при пороках почек. II Тез. докл. VIII съезда рентгенологов и радиологов.-Челябинск-Москва., 2001. - С. 147.
5. Петров Д.А.,Игнашин Н.С.,Кудрявцев Ю.В. Ультразвуковая диагностика пиелонефрита.//Урология и нефрология. -1999. - №6. - С. 11-13.
6. Stephens F.D. Congenital malformation of the urinary tract. //New York: Praeger Publishers. -1983,- C. 340.
НОВИКОВ Вячеслав Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии.
НОВИКОВ Павел Вячеславович, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии. МАЗЕПА Сергей Александрович - начальник военно-врачебной комиссии ВКО Омской области.
Настоящее исследование проводилось с целью разработки алгоритма врачебной тактики у пациенток с полипами эндометрия в зависимости от их клинико-морфоло-гических характеристик и распределения рецепторов эстрадиола и прогестерона в железистом эпителии и строме полипов.
Материал и методы исследования
Обследовано 35 больных с полипами эндометрия. Возраст пациенток варьировал от 18 до 71 года, средний возраст составил 47,2 ±3,4 лет. Среди общего числа обследованных пациентки раннего репродуктивного возраста (до 40 лет) составили -17,3%, позднего репродуктивного возраста (40-49 лет) -31,8 %, перименопаузального возраста - 16,4%, в постменопаузе находилось 34,5% обследованных. Все пациентки подвергались комплексному обследованию, включающему изучение анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, лабораторное обследование с анализом показателей липидного (общий холестерин и триглицериды) и углеводного обменов (уровень глюкозы в сыворотке крови натощак, перораль-ный тест толерантности к глюкозе). Для оценки функционального состояния яичников применяли кольпоцито-логическое исследование с подсчетом кариопикнотичес-кого индекса и индекса созревания, оценивали характер
К ВОПРОСУ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ ОБУСЛОВЛЕНА ИХ ЧАСТОТОЙ В СТРУКТУРЕ ВСЕЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ВЫСОКИМ ЧИСЛОМ РЕЦИДИВОВ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ. В ОТДЕЛЕНИИ ГИНЕКОЛОГИИ ГОРОДСКОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОК С АНОМАЛЬНЫМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ НА ФОНЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ СОСТАВЛЯЕТ 63,4% ОТ ВСЕГО ЧИСЛА ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН. НЕСМОТРЯ НА АКТИВНОЕ ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ И ШИРОКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ В ПРОЦЕССЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ, ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ВАРЬИРУЕТ В ПРЕДЕЛАХ ОТ 25,9% ДО 58% [4,5, 6,12]. ПО НАШИМ ДАННЫМ, РЕЦИДИВЫ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ, УДАЛЕННЫХ БЕЗ КОНТРОЛЯ ГИСТЕРОСКОПА, СОСТАВЛЯЮТ 66,3%. В СЛУЧАЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГИСТЕРОСКОПИИ ЭТОТ ПОКАЗАТЕЛЬ СНИЖАЕТСЯ ДО 33,7%.
кривых базальной температуры. Всем пациентам выполняли гистероскопическое исследование полости матки. Гистероскопию проводили, как правило, во вторую фазу менструального цикла, что позволяло оценить характер секреторной трансформации эндометрия, либо во время кровотечения в неотложном порядке. Полипэктомию осуществляли при помощи биопсийных щипцов, затем проводили раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала.
Полученные соскобы эндометрия фиксировали в 10% растворе формалина и запивали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологическую верификацию полипов выполняли в соответствии с классификационной схемой O.K. Хмельницкого [13]. Идентифицировали фиброзно-желеэистые, аденоматозные, фиброзные, железистые полипы функционального и баэального типов. В полипах базального типа выделяли пролиферативный, гиперпластический, индифферентный варианты.
Определение экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона железистым эпителием полипов эндометрия проводили методом непрямой иммуногистохимичес-кой реакции на парафиновых срезах толщиной 3-5 мкм. Для иммунного окрашивания использовали непрямой стрептавидин-биотиновый метод (Kwik Kit, Lipshow, Shan-don). Оценку иммуногистохимической метки производили по двум параметрам: степень распространения (а) и интенсивность окраски (в). Степень распространения окраски определяли путем подсчета количества окрашенных ядер по отношению к общему числу ядер (в %). Результаты оценивали в баллах: окраска 0-25% клеток -1 балл, 26-50%-2 балла, 50-75% -3 балла, 76-100%-4балла. Интенсивность окраски 1 балл - отсутствующая или слабая, 2 балла-умеренная, 3 балла-сильная [14]. Сумму баллов (а+в) обозначали как иммуногистохимический индекс, который рассчитывали для железистого эпителия и клеток стромы. Реакцию квалифицировали как полек жительную при значениях иммуногистохимического индекса > 2. Статистическую обработку материала осуществляли приемами вариационной статистики с определением средней арифметической, ее ошибки (Р±т), достоверности различий по критерию Стьюдента.
Результаты исследования
По совокупности клинико-анамнестических данных, наличию эндокринно-обменных нарушений определяли патогенетический вариант формирования полипа у каждой пациентки. Признаками гормонозависимого варианта считали сочетание симптомов гиперэстрогении с обменными нарушениями. Клинический симптомокомплекс включал аномальные маточные кровотечения на момент обследования и (или) в анамнезе, наличие ановуляции, бесплодие эндокринного генеза, позднее наступление менопаузы, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции, сочетание полипов матки с миомой, внутренним эндометриозом, наличие ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии, патологические состояния яичников (синдром Штейна-Левенталя) [4]. Сочетание указанных признаков у 15 обследованных пациенток позволяло предполагать гормоно-зависимый вариант полипов эндометрия. У 20 больных без эндокринных и метаболических нарушений имел место гормононезависимый "автономный" тип полипов.
Анализ клинико-анамнестических данных у пациенток обеих групп демонстрирует некоторые особенности пре-морбидного фона полипов эндометрия "гормонозависимого" и "автономного" вариантов. Характер репродуктивной функции у больных с полипами эндометрия "гормонозависимого" и "автономного" вариантов существенно не различался. Анализ соматической заболеваемости показал, что у пациенток с попипами эндометрия "гормонозависимого" варианта частота гипертонической болезни в 4,5 раза, заболеваний щитовидной железы и обменных
нарушений в 2 раза выше, чем у больных с "автономным" типом развития полипов. Сахарный диабет выявлен в группе пациенток с полипами эндометрия "гормонозависимого" типа в 3 (20±10,3%) случаях, из которых 2 (13±8,7%) пациентки имели сочетание гипертонической болезни, ожирения и сахарного диабета.
Сопутствующие гинекологические заболевания имели место у 27 (79±6,9%) обследованных женщин. Миома матки обнаружена у 11 (73±11,2%) больных в группе пациенток с полипами эндометрия "гормонозависимого" варианта и у 9 (45±11,1%) пациенток в группе с полипами "автономного" типа. Эрозия шейки матки установлена у 6 (40±12,6%) больных в первой группе и в 6 (30±10,1%) случаях среди пациенток второй группы. Среди пациенток с "гормоноза-висимым" типом полипов в 8 раз чаще встречается гени-тальный эндометриоз (16,7±9,6% и 2,9±3,8%), у пациенток с "автономным" типом полипов преобладает хронический воспалительный процесс придатков матки (40,7±12,7% и 52,9±11,2%).
Среди жалоб у пациенток обеих групп преобладали аномальные маточные кровотечения. Для пациенток с полипами эндометрия "гормонозависимого" варианта характерны кровотечения по типу гиперполименореи, которые обнаружены у 25±11,1% обследованных. В этой группе отмечен сравнительно высокий удельный вес больных с анте- и постпонирующими кровянистыми выделениями -12,5±8,5%. У пациенток с полипами "автономного" варианта преобладали кровотечения по типу мено-мет-роррагии, которые наблиздали в 41,2±11,0% случаев. Пациентки с полипами гормонозависимого варианта чаще жаловались на боли внизу живота (20,8±10,5% и 14,7±7,9%) и общие расстройства. Среди пациенток с полипами "автономного" варианта выше процент бессимптомного течения заболевания (11,8±7,2% и 8,4±6,2%).
В ходе гистологического исследования у 19 (54,3±8,4%) обследованных больных обнаружены железистые полипы. ИзнИх у 14 (40±8,3%) пациенток верифицированы железистые полипы базального типа, и у 5(14,3±5,9%)- железистые полипы функционального типа (табл. 1). В 13 (37,1±8,2%) случаях установлены фиброзно-железистые полипы, аденоматозные - в 3 (8,6±4,7%) наблюдениях.
В таблице 2 представлен характер экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона в различных гистологических типах полипов эндометрия у пациенток с "гормоно-зависимым" и "автономным" патогенетическим вариантом развития. В группе больных с полипами эндометрия гормонозависимого патогенетического варианта в равной степени встречались полипы, как с низким, так и с высоким уровнем экспрессии рецепторов. У пациенток с автономным патогенетическим вариантом полипов преобладали полипы со средним и низким содержанием рецепторов стероидных гормонов в эпителии желез.
Следует подчеркнуть, что различные морфологические варианты полипов эндометрия отличались характером экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона. Низкий уровень рецепторов у пациенток, имеющих фиброзно-железистые полипы, установлен в 9 (69,2%) случаях. У 2-х из 3-х больных с аденоматозными полипами эндометрия наблюдали высокий уровень экспрессии как рецепторов эстрадиола, так и рецепторов прогестерона. У большинства обследованных женщин с полипами, расцененными как железистые полипы функционального типа, отмечали средние значения иммуногистохимического индекса, отражающего умеренное содержание рецепторов стероидных гормонов. Экспрессия рецепторов в железистых полипах зависела от степени пропиферативной активности железистого эпителия. В эпителии железистых полипов пролиферативного и гиперпластического вариантов уровень рецепторов к прогестерону и эстрадиолу был высокий. В индифферентном варианте железистых базальных полипов, где эпителий имел строение нефунк-ционирующего низко- призматического, кубического ипи
Таблица 1
Частота обнаружения гистологических вариантов полипов эндометрия у пациенток I и II патогенетических вариантов развития
Морфологический вариант полипа эндометрия I патогенетический вариант (гормонозависимый) II патогенетический вариант (автономный) Всего
Фиброзно-железистый 4 9 13(37,^8,2%)
Железистый полип функционального типа 2 3 5 (14,3±5,9%)
Железистый полип базального типа 5 9 - 14 (40,0±8,3%)
Аденоматоэный полип 3 0 3 (8,6±4,7%)
Итого: 14 21 35
Таблица 2
Характер экспрессии рецепторов стероидных гормонов в полипах эндометрия
Морфотип полипа Пациентки с полипами эндометрия гормонозависимого варианта п = 15 Пациентки с полипами эндометрия автономного варианта п=20
Высокий ИИ(5,1-7) Средний ИИ(4,1-5) Низкий ИИ (2-4) Всего Высокий ИИ (5,1-7) Средний ИИ (4,1-5) Низкий ИИ (2-4) Всего
п п п п п п п п
1. Фиброзно-железистый 1 - 3 4 1 3 5 9
2. Железистый полип функционального типа 1 2 3 - 2 - 2
3. Железистый полип базального типа 2 1 2 5 3 2 4 9
4.Аденоматоэный 2 _ 1 3 „ . .
Итого: 6 3 6 15 4 7 9 20
Примечание: ИИ - иммуногистохимический индекс, представленный суммой значений (а+в) - интенсивности и распространенности окраски; а - распространенность окраски, выражающаяся в % позитивно окрашенных клеток (1 = 0-25%, 2 = 26-50%, 3 = 51-75%, 4 = 76-100%); в - интенсивность окраски (1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - сильная): Цифровые показатели представлены в баллах, п - число больных.
атрофического, наблюдался самый низкий уровень экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону.
Выбор метода лечения осуществляли в зависимости от уровня экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона в железистом эпителии полипов эндометрия. Количественное выражение концентрации рецепторов обозначали как иммуногистохимический индекс, выраженный в баллах.
Девяти пациенткам с полипами эндометрия гормоно-зависимого варианта, уровень рецепторов в которых характеризовался высокими и средними значениями иммуногистохимического индекса, после проведения раздельного диагностического выскабливания полости и хирургического удаления полипов эндометрия, назначали гормональные препараты с целью устранения гипер-эстрогении и профилактики патологической пролиферации слизистой оболочки матки. Схемы и дозы введения препаратов подбирали в соответствии с возрастом пациенток. Пациентам раннего репродуктивного возраста рекомендовали гестагены во вторую фазу менструального цикла с целью формирования полноценной секреторной трансформации эндометрия и профилактики гиперплазии, либо комбинированные эстроген-гестагенные препараты в контрацептивном режиме. В позднем репродуктивном возрасте гестагены применялись в контрацептивном режиме, или вводились инъекционные формы производных прогестерона. В перименопаузальном возрасте с целью меностаза и последующей атрофии эндометрия предпочтение отдавали инъекционным формам илитабле-тированным препаратам в непрерывном режиме. Продолжительность лечения составляла от 4 до 6 месяцев.
16 пациенткам с полипами эндометрия автономного варианта со средними и низкими значениями иммуногистохимического индекса проводили криохирургическое
лечение. У пациенток в постменопаузе процедуру осуществляли после гистероскопического уточнения диагноза, раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала. В репродуктивном возрасте - после раздельного диагностического выскабливания и уточнения гистологического диагноза в ранней пролиферативнойфазе менструального цикла. Применяли криодеструктор КРИОМ-1, в качестве хладагента использовали закись азота. Манипуляцию проводили под местной анестезией. Большинство женщин во время криовоз-действия предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота, продолжающиеся в течение первых 4-6 часов после операции. Воздействие криозонда осуществляли в 4-х точках: трубные углы, дно, передняя стенка матки. Время экспозиции в каждой точке 1 -2 минуты. Во время криокоагуляции стенок полости матки состояние больных было удовлетворительным. Осложнения после операции отмечены у 1 пациентки в виде обострения хронического эндомиометрита, сопровождающегося появлением выраженного болевого синдрома и субфебрилитета. У больных, криогенное воздействие которым проводилось на фоне кровотечения, достигнут гемостатический эффект.
Комбинированное крио-гормональное лечение проводили у 10 пациенток. Среди них у 6-ти больных с полипами гормонозависимого варианта, имеющих низкий уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эпителии желез и четырем пациенткам с высоким уровнем экспрессии рецепторов в полипах автономного варианта. В данной группе больных осуществлялось воздействие на оба звена патогенеза гиперпластических процессов эндометрия на местном и системном уровне. Криодеструкции приводит к формированию зоны крионекроза и уменьшению функционирующего слоя эндометрия, десквамации избытка железистой ткани и стромальных элементов,
Показатели эффективности гормональной терапии, криодеструкции эндометрия и комбинированного крио-гормонального лечения у пациенток с полипами эндометрия и в контроле
Группы больных Число п золоченных болных п Эффективность лечения п (Р±т%)
Гормональное лечение Криодеструкция эндометрия Крио-гормональное лечение Гормональное лечение Криодеструкция эндометрия Крио- гормональное лечение
Гормоноэависимый вариант п=15 9 - 6 8(89±8,1%)* - 5(83,3*15%)
Автономный вариант п=20 - 16 4 - 13(81,3±9,7%)' 4(100%)
Контрольная группа п=22 10 6 4 6(60±10,4%) 5(62,5±7,1%) 3(75±2,1%)
Примечание: п - абсолютное число больных;
*- различия достоверны в сравнении с контрольной группой при р<0,05.
следовательно, к уменьшению количества рецепторных участков. Последующее назначение гормональных препаратов подавляет секрецию гипофиэарных гонадотропинов, предотвращает созревание фолликулов и приводит к длительному ановуляторному состоянию у пациенток в репродуктивном периоде. Структурные преобразования эндометрия на фоне лечения гестагенами характеризуются снижением пропиферативной активности желез с постепенными атрофическими изменениями. В строме децидуоподобная реакция вокруг сосудов сменяется выраженной фиброзной трансформацией. На клеточном уровне прогестагены оказывают влияние на рецепторный аппарат матки. Аналогично прогестерону они вызывают уменьшение количества рецепторов эстрадиола путем ингибирования их синтеза, кроме того, индуцируют активацию фермента 17Ь-гидроксистероиддегидрогеназы, которая превращает эстрадиол в менее активный эстрон [9].
Результаты лечения больных с учетом рецепторного статуса полипов эндометрия представлены в таблице 3.
Контрольная группа представлена пациентками, которым гормональная терапия проводилась без учета уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов. Критерием выбора препарата в этих случаях служили следующие факторы: возраст пациентки, характер сопутствующей соматической и гинекологической патологии, гистологический тип полипа эндометрия. Показаниями к криохирургическому лечению в группе контроля являлись рецидивирующие формы полипов эндометрия, тяжелые экстрагени-тальные заболевания, затрудняющие длительное применение гормональной терапии, кровотечения на фоне атрофии эндометрия у пациенток в постменопаузе.
Эффективность гормональной терапии у пациенток, имеющих полипы эндометрия с высоким уровнем экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона, составила 89%, что достоверно выше, чем в контрольной группе (Р<0,05).
Применение криодеструкции у больных с полипами, характеризующимися низким уровнем экспрессии рецепторов стероидных гормонов в железистом эпителии позволило получить позитивный результат лечения в 81,3% случаев. В контрольной группе, криодеструкция эндометрия без последующей гормональной терапии оказалась эффективной у 5(62,5%) пациенток. Рецидивы полипов после комбинированного криогормонального лечения во всех группах обследованных больных наблюдались реже, чем при использовании других методов. У пациенток в пери-и постменопаузе возникла аменорея, у большинства пациенток репродуктивного возраста установился двухфазный менструальный цикл, уменьшился объем кровопотери. Гемостатический эффект криовмешательства обусловлен постепенным развитием рубцующейся соединительной
ткани в месте крионекроза. Регенирирующий эпителий истончен, питающие его сосуды гиалинизированы, просвет сосудов уменьшен. Последующая регенерация желез и стромальных элементов базального слоя эндометрия создает условия для появления менструаций. У пациенток молодого возраста не исключается рефлекторное нормализующее влияние изменений в матке на системы регуляции менструального цикла [9,10,14,15].
Выводы
Определение уровня экспрессии рецепторов к эстра-диолу и прогестерону может являться основополагающим фактором в выборе метода лечения больных с полипами эндометрия. Гормональная терапия может быть дифференцирована у пациенток с гормонозависимым и "автономным" типом формирования полипов эндометрия. Назначение препаратов, содержащих синтетические аналоги стероидных гормонов, оправдано для пациенток, у которых верифицированы полипы эндометрия с высокой экспрессией рецепторов к эстрадиолу и прогестерону. В случаях со средними и низкими значениями иммуно-гистохимического индекса, отражающего незначительное содержание рецепторов стероидных гормонов в полипах, применение гормональных препаратов является нецелесообразным.
Полученные нами результаты диффе-ренцированного лечения пациенток с полипами эндометрия, в соответствии с характером экспрессии рецепторов стероидных гормонов, дают основание утверждать, что использование гестагенов целесообразно в курации больных с высокой экспрессией рецепторов к прогестерону, т. е. у пациенток с аденоматозными полипами, железистыми полипами базального типа пролиферативного и гиперпластического вариантов. Для лечения больных с железистыми полипами функционального типа, не имеющих нейро-обменноэндокринных нарушений, целесообразно использование комбинированных эстрогенгестагенных препаратов по контрацептивной схеме. Пациентки с сохраненным двухфазным менструальным циклом, без клинических признаков гиперэстрогении, имеющие фиброзно-желеэистые и железистые полипы базального типа с индифферентным строением эпитепия могут подвергаться криодеструкции эндометрия без последующей гормональной терапии. Комбинированный крио-гормональный метод может быть испопьзован у пациенток с "гормонозависимым" типом полипов эндометрия в сочетании с низким уровнем экспрессии рецепторов, а также в случаях рецидивирующих форм полипов эндометрия при отсутствии показаний к оперативному лечению.
Литература
1. Авдеев В. И. Рецепторная система рака эндометрия.// Итоги и достижения научных исследований в гинекологии: Сб. научных трудов.-М, 1988.-С. 167-172.
2. Адамян Л.В. Алексеева М.Л. Новиков Е.А. Эстроген-рецепторная система в норме и при некоторых патологических состояниях организма. // Акушерство-гинекология. - 1984. - № 5. - С.34-36.
3. Бассалык Л.С., Муравьева Н И., Кузьмина З.В. Рецепторы стероидных гормонов в опухолях человека. М., 1987.
4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии - Л., 1989.-462 с.
5. Вихляева Е.М., Уварова Е.В., Самедова Н.Ч. К механизму лечебного эффекта норэтистерона при гиперпластических заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста. II Вопр. онкол. -1990. - 36 (6). -С 683-688.
6. Кейнова Л.Е. Оценка эффективности гормонотерапии у больных гиперпластическими процессами эндометрия в репродутивном периоде: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Ташкент, 1989.
7.Литвиненко Т.М. Комбинированное криогенно-гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Харьков, 1984.
8. Савельева Г.М. Сергеев П.В. Рецепторы эстрогенов плазматических мембран эндометрия при пролифе-ративных процессах в постменопаузе. II Акушерство-гинекология. -1989. - № 12. - С.60-63.
9. СтрижоваН .В, Сергеев П.В., Лысенко О Н., Баянова Л .Р. и др. Роль половых гормонов и их рецепторного аппарата при выборе методов лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки. II Акуш. и гин. - 1998. - 3. - С. 30-33.
10. Стурчак C.B. Коколина В.Ф. Николаева Е.И, Рецепторы эстрогенов в нормальной и патологической ткани маток женщины. // Акушерство-гинекология. -1976. - № 7. -С.10-12.
В. Т. ДОЛГИХ С.С.СТЕПАНОВ Г. В. СТЕПАНОВА О.Б.КАЛИНИНА А. В. ПРОНОЗА К. А. ИВАНОВ
Омская государственная медицинская академия
Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница №В" г. Омска
УДК 618.17
Определение объема кровопотери при кажущейся простоте представляет довольно сложную задачу для клинициста, особенно в экстренных ситуациях. Даже самые современные косвенные методы являются весьма приближенными, хотя бы потому, что, как правило, исходный объем циркулирующих эритроцитов, уровень гемоглобина и показатель гематокрита у конкретного пациента оказываются неизвестными. Наиболее надежным и достоверным остается гравиметрический метод определения кровопотери. Однако этот метод не всегда возможно
11. Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. - М., 1978.-231 с.
12. Уварова Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование врачебной тактики при сочетанных доброкачественных гиперпластических процессах матки у больных репродуктивного возраста. // Акушерство-гинекология. -1989.-7.-С. 19-23.
13. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний: (руководство). - СПб: Сотис, 1994.-С. 479.
14. Christine Bergeron, Alex Ferenczy, David О. Toft, Gonatan Shyamala. Immunocytochemical stady of progesterone receptor in hyperplastic and neoplastic endometrial tissues. Cancer Research. 1988. - 48. P. 6132-6136.
15 J. T. Chambers, M. L. Carcangiu, I.M. Voynick, P.E. Schwartz. Immunohistochemical evaluation of estrogen and progesterone receptor content in 183 patients wich endometrial carcinoma. //A. J. C . P. -1990.-9. - P. 255-260.
16. Grio R., Gobbi F., Piacentino R., Estrogen and progestin treatment in postmenopaue. Effects on the endometrium. II Minerva Ginecol. -1998. - Dec, 50:12. - P. 553-560.
17. S. Ingamells, I. G. Campbell, F. W.Anthony, E. J.Thomas. Endometrial progesnerone receptor expression during the human menstrual cycle. // Journal of Reproduction and Fertility. -1996.-106.-P. 33-38.
18. M. Press, J. Udove, G. Greene. Progesterone receptor distribution in the human endometrium. //Amer. J. Patol -1998. -1.-P. 112-124.
КОНОНОВ Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, проректор по научно-исследовательской работе и заведующий кафедрой патологической анатомии. РУДАКОВА Елена Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, главный акушер-гинекологОблздравотдела. АКУЛИНИНА Ирина Николаевна, ассистент кафедры акушерства-гинекологии №1.
применить. Клинические проявления внутриполостного кровотечения могут быть стертыми, данные клинического анамнеза - противоречивыми. Вышеперечисленное заставляет проводить статистический анализ клинико-лабораторных проявлений острой кровопотери с целью выработки оптимальных стандартов диагностики и лечения, приемлемых в экстренных ситуациях.
Система кровообращения - эластичная емкостная система, имеющая макро- и микроциркуляторное русло, артериальный резистивный и венозный емкостный буфер,
ОСОБЕННОСТИ АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЙ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА НА КРОВОПОТЕРЮ
ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ ЗАЩИТЫ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА ОТ КРОВОПОТЕРИ МОЖЕТ БЫТЬ НАЗВАНА ФЕНОМЕНОМ УСКОРЕННОЙ АДАПТАЦИИ. ЭТИМ ФЕНОМЕНОМ МОЖЕТ БЫТЬ ОБЪЯСНЕНА КАК СЛОЖНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ У ЖЕНЩИН, ТАК И ТРУДНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ ПОЗВОЛЯЕТ ВЫРАБОТАТЬ ОПТИМАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ.
