CC BY
106
УДК 618.17-008.8-053:577.175.7
ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕЕЙ
Е.А. БУДРЕЙКО ТА. НАЧЕТОВА
ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», г. Харьков
е-таП: doc67@list.ru
Для выявления особенностей показателей углеводного обмена у девочек 13-17 лет с вторичной аменореей (ВА) проводили исследование уровней глюкозы и инсулина в сыворотке крови, выполняли стандартный глюкозо-толлерантный тест, рассчитывали индекс НОМА, гипергликемический коэффициент Бодуэна, гипогликемический коэффициент Рафальского и коэффициент Сокольникова. Показано, что у большинства девочек развитие ВА происходит на фоне нарушения показателей углеводного обмена и наиболее информативным критерием формирующегося нарушения углеводного обмена у данного контингента больных является гипогликемический коэффициент Рафальского. Установлено, что по сравнению с девочками с регулярным менструальным циклом, инсулинорезистентность чаще наблюдается у больных с вторичной аменорей, возникшей с менархе, с нормальным весом и могла носить компенсаторный характер для обеспечения стероидогенеза у этих пациенток.
Ключевые слова: девочки-подростки, вторичная аменорея, инсулин, глюкоза.
Нарушения менструальной функции, возникшие в период пубертата, очень часто сохраняются в репродуктивном возрасте и приводят к бесплодию, акушерским осложнениям и перинатальным потерям [1]. Прежде всего это касается вторичной аменореи (задержки менструаций не менее чем на 6 месяцев), частота которой за последние десятилетия выросла почти вдвое [2]. Анализ литературных данных свидетельствовал о том, что в большинстве исследований, посвященных этой проблеме, проводилось изучение гормонального статуса при данном заболевании, а углубленное исследование углеводного обмена выполняли, как правило, лишь при наличии ожирения у пациенток с СПКЯ [3-5].
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей углеводного обмена у девочек-подростков с вторичной аменореей (ВА).
Для реализации поставленной цели 109 девочкам в возрасте 13-17 лет с ВА проводили исследование уровня глюкозы и инсулина и рассчитывали величину индекса НОМА по общепринятой методике. Больных с ВА в зависимости от характера менструального цикла до возникновения ВА распределили на 3 группы (группа I (п = 48, менструации у девочки были не чаще, чем 1 раз в 6 месяцев), группа II (п = 36, возникновению ВА предшествовали различные нарушения менструального цикла), группа III (п = 25 , до появления ВА менструальный цикл был регулярным).
Кроме того, 42 девочкам больным с ВА проводили стандарный глюкозотолеранный тест (СГТТ) и рассчитывали гипергликемический коэффициент Бодуэна (отношение уровня глюкозы через 30 или 60 мин к уровню натощак), составляющий в норме < 1,7; гипогликемический коэффициент Рафальского (отношение уровня глюкозы в крови у пациента через 2 часа к исходному уровню натощак, величина которого у здоровых людей колеблется в пределах 0,9-1,04; и коэффициент Сокольникова (отношение разности максимального и тощакового уровней к разности максимального и минимального), величина которого не должна превышать 1 [6]. Гликемическую кривую относили к «плоскому» типу, если уровень глюкозы в крови при проведении СГТТ через час после первого анализа не поднимался на 50%.
Определение содержания в сыворотке крови инсулина проводили на установке для радиоим-мунохимических исследований «Наркотест» (реактивы «IMMUNOTECH», Чехия), глюкозы - ферментативным методом.
Группу сравнения (ГС) составили 84 девочки того же возраста с регулярным менструальным циклом. В зависимости от величины ИМТ он были разделены на 3 группы - ГС1 (величина ИМТ соответствует возрастным показателям), ГС2 (показатели ИМТ меньше возрастных нормативов) и ГС3 (значения ИМТ превышают нормативные данные).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «Statgraphics Centurion». Для оценки достоверности различий в сравниваемых группах применяли методы Стьюдента, углового преобразования Фишера (ф) и Вилкоксона-Манна-Уитни (u).
У всех обследованных девочек и их родителей было получено информированное согласие на проведение исследований. Проведение исследования одобрено Комитетом по биоэтике нашего института.
Как показали результаты исследования, ряд показателей углеводного обмена отличался в группах с различными клиническими вариантами ВА. Так, уровень инсулина и частота инсулиноре-зистентности были выше у пациенток с ВА1 и ВА11 по сравнению с больными с ВАШ, а величина индекса НОМА - у больных с ВА1 по сравнению с девочками с ВАШ (табл. 1).
Таблица 1
Особенности показателей состояния углеводного обмена у больных с вторичной аменореей
Клинический вариант ВА Инсулин НОМА Гиперинсу- Инсулино-
М±т, М±т, линемия резистентность
Me Me Частота,% Частота,%
ВА1 n = 48 15,16±1,О8 14,2й 2,82±0,25 2,94 u 20,8 37,5 1
ВА11 n = 36 14,93±1,58 11,95u 2,8О±О,51 2,24 22,0 38,9 1
ВАШ n = 25 9,44±1,34 8,5 2,21±0,41 1,84 8,0 8,0
Примечание: u - Pu<0,05 по сравнению с ВАШ; 1 - Рф<0,05 по сравнению с ВАШ.
Это могло быть результатом отличающейся частоты отклонений ИМТ от нормативных показателей при разных клинических вариантах ВА. Так, при ВАШ дефицит массы тела регистрировался у 40,0% обследованных, что было в два раза чаще, чем при ВА1 и ВА11 (20,4% соответственно; Рф<0,05). Показатели ИМТ, превышающие возрастные нормативы имели место у трети пациенток как с ВА1, так и с ВА11, в то время как в группе с ВАШ данные значения ИМТ не были зарегистрированы ни у одной девочки.
При анализе межгрупповых различий обращал на себя внимание факт, что во всех группах с ВА показатели уровня инсулина, индекса НОМА, частота гиперинсулинемии и инсулинорезистентно-сти соответствовали таковым у девочек из ГС с соответствующими значениями ИМТ, за исключением пациенток с ВАРЕГ с нормальным весом (табл. 2). Эти больные имели более низкие показатели уровня инсулина, чем девочки из ГС 1, что могло быть результатом того, что подавляющее большинство из них ограничивали себя в еде, соблюдая «косметическую диету» и часто имели повышенные значения уровня кортизола, обладающего контринсулярным эффектом [7].
У девочек с регулярным менструальным циклом уровень инсулина, величина индекса НОМА, частота гиперинсулинемии и инсулинорезистентности при повышенных значениях ИМТ была большей, чем при нормальном и пониженном ИМТ.
У больных с ВА1 концентрация инсулина, величина индекса НОМА и частота инсулинорези-стентности при повышенных показателях ИМТ была выше, чем при его нормальных и низких значениях. Следует отметить, что частота инсулинорезистентности у девочек с нормальным ИМТ в данной группе значительно превышала таковую у пациенток из этой же группы с дефицитом массы тела, а также у больных с ВАШ у девочек с регулярным менструальным циклом с нормальным весом. На наш взгляд, инсулинорезистентность в этой группе обследованных может носить физиологический характер и быть связана с необходимостью компенсаторного повышения инсулина для обеспечения становления менструальной функции. Важную роль инсулина в функционировании половой системы подчеркивают многие литературные источники последних лет. Приводятся данные про стимулирующее влияние инсулина на синтез ЛГ, ФСГ, стероидогенез, и ингибирующее - на уровень сексстеро-идсвязывающего глобулина, за счет чего происходит повышение свободных фракций половых гормонов [8-10].
Таблица 2
Особенности показателей состояния углеводного обмена у девочек-подростков с вторичной аменореей в зависимости от ИМТ
Клинический вариант ВА Инсулин М±т, Me НОМА М±т, Me Гиперин-сулинемия Инсулино-резистентность
Частота, % Частота, %
ВА1 ИМТ в норме п = 23 13,76±1,48 13,0 2,46±0,23 2,40* 17,4 39,1 3
ИМТ повышен п = 14 19,27±2,35 17,62 3,74±0,51 3,62 35,7 2 57,12
ИМТ снижен п = 11 12,85±1,1б 14,0 2,11±0,52 2,51 9,1 9,1
ВА11 ИМТ в норме п = 17 12,68±1,84 11,01 1,78±0,28 1,901 11,8! 29,41
ИМТ повышен п = 13 21,13±2,81 19,82 4,61±1,04 3,952 46,22 69,22
ИМТ снижен п = 6 7,85±2,03 8,3 1,72±0,44 1,88 0,0 0,0
ВАШ ИМТ в норме п = 15 9,17±1,21 9,0 2,33±0,37 2,10 6,7 6,7
ИМТ снижен п = 10 9,87±2,93 7,25 2,03±0,95 1,26 10,0 10,0
ГС 1 (ИМТ в норме) n = 39 12,03±0,85 12,01 2,17±0,23 2,211 10,31 13,11
ГС 2 (ИМТ повышен) n = 37 21,22±1,83 18,202 4,38±0,41 3,972 37,52 64,8% 2
ГС 3 (ИМТ снижен) n = 8 12,28±1,53 11,7 2,79±0,38 2,86 12,5 12,5
Примечание: 1-Рф<0,05 между группами с повышенным и сниженным ИМТ; 2-Рф<0,05 между группами с нормальным и повышенным ИМТ; 3-Рф<0,05 по сравнению с ГС 1 и ВА1 со сниженным ИМТ ВАШ с нормальным ИМТ.
У пациенток с ВА11 все перечисленные показатели состояния углеводного обмена при повышенном ИМТ были выше, чем при нормальных или сниженных значениях данного индекса. У девочек с ВА111 уровень инсулина, индекса НОМА, частота гиперинсулинемии и инсулинорезистентности при нормальном весе и его дефиците не отличались между собой.
Таким образом, полученные данные свидетельствовали о зависимости ряда показателей состояния углеводного обмена не только от ИМТ, но и от клинического варианта ВА.
Об этом же свидетельствовали данные СГТТ, являющегося одним из наиболее информативных методов выявления нарушения толлерантности к углеводам [11]. Повышение гликемии натощак (уровень глюкозы >5,6 ммоль/л) не был регистрирован ни у одной больной.
Как показали результаты его исследования, уровень глюкозы через 60 минут после ее приема достоверно повышался по сравнению с тощаковым во всех группах девочек с ВА, однако «плоский тип» гликемической кривой имели 59,4% обследованных. Уровень глюкозы через 120 минут достоверно снижался по сравнению со вторым его измерением только у девочек из группы ВА! и ВАН (табл. 3).
Таблица 3
Средние значения СГТГ у девочек-подростков с ВА в зависимости клинического варианта заболевания
ИМТ Количество обследованных Уровень глюкозы
Тощаковый Через 60 мин Через 120 мин
ВА1 9 3,97±0,27 4,88±0,31 4,61±0,31
ВА11 10 4,01±0,23 6,26±0,46,1 4,72±0,32
ВАШ 23 4,44±0,12 6,09±0,341 5,07±0,17
Примечание: 1-Р<0,05 по сравнению с уровнем через 120 мин.
На эти результаты могли оказывать влияние особенности характера глюкозоголерангнош теста в зависимости от индекса массы тела. Установлено, что уровень глюкозы через 60 минут после ее
приема достоверно повышался по сравнению с тощаковым независимо от величины ИМТ. При третьем измерении глюкозы ее уровень был ниже, чем при втором измерении только у девочек с ВА с нормальными показателями ИМТ, а показатели уровня глюкозы через 120 минут после ее приема превышали тощаковый уровень у больных с ВА с нормальными значениями ИМТ и величинами ИМТ, превышающими возрастные нормативы (табл. 4).
Таблица 4
Средние значения СГТГ у девочек-подростков с ВА в зависимости от показателей ИМТ
ИМТ Количество обследованных Уровень глюкозы
Тощаковый Через 60 мин Через 120 мин
нормальный 21 4,29±0,15 6,03±0,31,2 4,82±0,19'
повышенный 10 4,31±0,18 6,19±0,50 5,24±0,26'
сниженный 11 4,06±0,21 5,28±0,48 4,71±0,30
Примечание: 1-Р<0,05 по сравнению с тощаковым уровнем; 2-Р<0,05 по сравнению с уровнем через 120 мин.
Нарушение толерантности к углеводам выявлялось ни у одной пациентки. Повышение коэффициента Бодуэна более 1,7 так же не было зарегистрировано ни у одной из наших пациенток, что свидетельствовало об отсутствии патологических изменений соотношения всасывания глюкозы и инсулиносу-креции. Коэффициент Рафальского был повышен у 68,7% девочек с ВА (независимо от величины ИМТ и клинического варианта ВА), что говорило о недостаточности выброса инсулина в ответ на нагрузку глюкозой. Коэффициент Сокольникова был повышен только у 1 девочки с ВА.
Таким образом, у большинства девочек развитие ВА происходит на фоне нарушения показателей углеводного обмена и наиболее информативным критерием формирующегося нарушения углеводного обмена у данного контингента больных является гипогликемический коэффициент Рафаль-ского. По сравнению с девочками с регулярным менструальным циклом, инсулинорезистентность чаще наблюдается у больных с вторичной аменорей, возникшей с менархе, с нормальным весом и может носить компенсаторный характер для обеспечения стероидогенеза у этих пациенток. Полученные данные свидетельствуют о необходимости оценки состояния углеводного обмена у девочек-подростков с вторичной аменорей и совместного наблюдения детского гинеколога и эндокринолога данного контингента больных.
Литература
1. Штель Н.Н. Профилактика и диагностика плацентарной недостаточности у беременных женщин с нарушением становления менструальной функции [Текст]: автореф. дис.... канд. мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство и гинекология» / Н.Н. Штель; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - М., 2012. - 22 с.
2. Klein DA. Amenorrhea: an approach to diagnosis and management [Text] / D.A. Klein, M.A. Poth / / Am. Fam. Physician. - 2013. - Vol. 87, № 11. - P. 781-788.
3. Insulin release and daily glucose change in polycystic ovary syndrome women with normal glucose tolerance [Text] / M.F. Tao J.P., Zhu, J. Zhou [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 2009. - Vol. 89, № 10. - P. 659-663.
4. Clinical manifestations, biochemical, ultrasonographic and metabolic of polycystic ovary syndrome in adolescents [Text] / Rehme M.F., Pontes A.G., Goldberg T.B. [et al.] // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. - 2013. - Vol 35, № 6. -P. 249-254.
5. Cirik D.A. What do we know about metabolic syndrome in adolescents with PCOS? [Text] / D.A. Cirik, B.J. Dilbaz // J.Turk. Ger. Gynecol. Assoc. - 2014. - Vol. 15, № 1. - P. 49-55.
6. Яровой С.П. Особенности углеводного обмена на фоне бронхиальной астмы и экстрасистолической аритмии у детей [Текст] / С.П. Яровой // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Т. 15, № 2,
4. 3 (58). - С. 286-288.
7. Predictors of menstrual resumption by patients with anorexia nervosa [Text] / C. Arimura, T. Nozaki,
5. Takakura [et al.] // Eat. Weight. Disord. - 2010. - Vol. 15, № 4. - P. 226-233.
8. Longitudinal study of insulin resistance and sex hormones over the menstrual cycle: the BioCycle Study [Text] / E.H. Yeung, C. Zhang, S.L. Mumford [et al.] //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol. 95, № 12. -P.5435-5442.
9. Sensitive and specific markers for insulin resistance, hyperandrogenemia, and inappropriate gonadotrophin secretion in women with polycystic ovary syndrome: a case-control study from Bahrain [Text] / J. Golbahar, M. Al-Ayadhi, N.M. Das, K. Gumaa // International Journal of Women's Health. - 2012. - № 4. - P. 201-206.
10. Hyperinsulinaemic androgen excess in adolescent girls [Text] / L. Ibáñez, K.K. Ong, A. López-Bermejo [et al.] // Nat. Rev. Endocrinol. - 2014. - № 4. - P. 18-24
11. Eckel R.H. The metabolic syndrome / R.H. Eckel, S.M. Grundy, P.Z. Zimmet // Lancet. - 2005. - Vol. 365. -P. 1415-1428.
FEATURES OF HYDROCARBON METABOLISM IN ADOLESCENT GIRLS WITH SECONDARY AMENORRHEA
O.A. BUDREIKO T.A. NACHOTOVA
SI"Institute of Children and Adolescents Health Care of the National Academy of Medical Sciences
of Ukraine ", Kharkiv e-mail: doc67@list.ru
In order to reveal the features of hydrocarbon metabolism in girls aged 13-17 with secondary amenorrhea (SA), the serum levels of glucose and insulin were determined; the standard glucose tolerance test was performed; the HOMA index, Bodwen's hyperglycemic coefficient, Rafalsky's hypoglycemic coefficient, SokolnikoVs coefficient were calculated. In the majority of girls, the development of SA was accompanied by a disturbance of the hydrocarbon metabolism parameters; the most informative marker of a developing hydrocarbon metabolism disturbance was Rafalsky's hypoglycemic coefficient. Insulin resistance was more frequent in the girls with normal body weight and SA appeared during menarche; in such patients it could have a compensatory, steroid-genesis providing character.
Keywords: adolescent girls; secondary amenorrhea; insulin; glucose.
