CC BY
379
Для корреспонденции
Ткачук Елена Анатольевна - доктор медицинских наук,
профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава
России, старший научный сотрудник ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ,
ведущий научный сотрудник ФГБНУ ВСИМЭИ
Адрес: 664003, Российская Федерация, г. Иркутск,
ул. Красного Восстания, д. 1
Телефон: (914) 870-23-13
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0001-7525-2657
Ткачук Е.А.1 3, Мартынович Н.Н.1, Глобенко Н.Э.3
Особенности пищевого статуса и питания детей с расстройствами аутистического спектра
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664003, г. Иркутск, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», 664003, г. Иркутск, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований», 665826, г. Ангарск, Российская Федерация
1 I rkutsk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 664003, Irkutsk, Russian Federation
2 Research Center for Family Health and Human Reproduction Problems, 664003, Irkutsk, Russian Federation
3 East-Siberian Institute of Medical and Ecological Research, 665826, Angarsk, Russian Federation
В последние годы отмечается неуклонный рост числа детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). Согласно данным Минздрава России, встречаемость РАС у детей в возрасте до 2 лет составляет 5:10 ООО, в возрасте до 4 лет - 18:10 ООО. РАС - сложное мультисистемное заболевание, которое затрагивает обменные и нейробиологические процессы.
Цель исследования - проанализировать особенности питания детей с расстройствами аутистического спектра.
При РАС имеют место нарушения физического развития в сторону как увеличения, так и уменьшения массы тела, что сопровождается патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нарушениями пищевого поведения. Заболевания пищеварительной системы связаны как с воспалительными, так и с функциональными нарушениями в ЖКТ, изменением иммунного статуса, вегетативного
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.
Для цитирования: Ткачук Е.А., Мартынович Н.Н., Глобенко Н.Э. Особенности пищевого статуса и питания детей с расстройствами аутистического спектра // Вопросы питания. 2021. Т. 90, № 5. С. 67-76. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-5-67-76 Статья поступила в редакцию 17.05.2021. Принята в печать 01.09.2021.
Funding. The work has no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Tkachuk E.A., Martynovich N.N., Globenko N.E. Features of the nutritional status and nutrition of children with autistic disorders. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2021; 90 (5): 67-76. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-5-67-76 (in Russian) Received 17.05.2021. Accepted 01.09.2021.
Features of the nutritional status and nutrition of children with autistic disorders
Tkachuk E.A.1-3, Martynovich N.N.1, Globenko N.E.3
тонуса нервной системы и состава микробиоты ЖКТ. Нарушение пищевого поведения у детей с РАС приводит к негативным изменениям нутритивного статуса ребенка и усугубляет течение заболеваний ЖКТ. Нутритивный статус у детей с РАС характеризуется превышением калорийности рациона (либо резким его снижением), избыточным потреблением жира, сахара и соли, дефицитом витаминов, каротиноидов, минеральных веществ (кальция у 45,1%, лития у 30-35%, калия у 70% детей с РАС). Установлено, что дефицит нутри-ентов при РАС усугубляет психоневрологическую симптоматику. Недостаток витаминов приводит к нарушению обмена веществ, задержке физического и умственного развития, быстрой утомляемости, дисфункции эндокринной системы, а также усугублению симптомов РАС.
Заключение. Коррекция питания детей с РАС может приводить к улучшению показателей невербального IQ, уменьшению клинических проявлений аутизма. Весьма актуальным остается вопрос разработки рекомендаций по организации питания детей с РАС в образовательных учреждениях.
Ключевые слова:расстройства аутистического спектра, аутизм, нутритив-ный статус, ограничительные диеты, безглютеновая диета
In recent years, there has been a steady increase in the number of children with autism spectrum disorders (ASD). According to the Ministry of Health of Russia, the incidence of ASD in children under 2 years of age is 5:10 000, at the age of 4 years - 18:10 000. ASD is a complex multisystem disease that affects metabolic and neurobiologicalprocesses. The aim of the research was to analyze the dietary habits of children with autism spectrum disorders.
In ASD, physical developmental disorders occur, both in the direction of increasing and decreasing body weight, which is accompanied by pathology of the gastrointestinal tract (GIT) and eating disorders. Diseases of the digestive system are associated with both inflammatory and functional disorders in the GIT, changes in the immune status, autonomic tone of the nervous system and the composition of the GIT microbiota. Eating disorders in children with ASD lead to negative changes in the child's nutritional status and aggravates the course of gastrointestinal diseases. Nutritional status in children with ASD is characterized by an excess of calories in the diet (or a sharp decrease in it), excessive consumption of fat, sugar and salt, deficiency of vitamins, carotenoids, mineral substances (calcium in 45.1%, lithium in 30-35%, potassium in 70% of children with ASD). It has been found that nutritional deficiencies in ASD exacerbate neuropsychiatric symptoms. Lack of vitamins leads to metabolic disorders, delayed physical and mental development, rapid fatigue, endocrine dysfunction, and aggravation of the symptoms of ASD.
Conclusion. Nutritional adjustments in children with ASD can lead to an improvement in non-verbal IQ and a decrease in the clinical manifestations of autism. The issue of developing recommendations for the organization of nutrition for children with ASD in educational institutions remains highly relevant.
Keywords: autism spectrum disorders, autism, nutritional status, restrictive diets, gluten-free diet
Согласно используемой в Российской Федерации Международной классификации болезней, детский аутизм относится к общим расстройствам психологического развития, основными признаками которого являются стереотипные, повторяющиеся действия и интересы, а также отклонения в социальных контактах и показателях коммуникабельности. К тому же для расстройств аутистического спектра (РАС) характерно множество других проявлений: фобии, агрессия и самоагрессия, нарушения сна и питания [1-4].
В последние годы отмечается неуклонный рост числа детей, имеющих РАС. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, в 2020 г. РАС встречаются у каждого 54-го ребенка, что на 10% больше, чем по статистике 2018 г. [4]. Согласно данным Мин-
здрава России, встречаемость РАС у детей в возрасте до 2 лет в России составляет 5:10 000, в возрасте до 4 лет - 18:10 000 [4]. С начала XXI в. показатели заболеваемости РАС значительно выросли [4].
В настоящее время этиология болезни до конца неясна, активно ведутся исследования, посвященные патогенетическим аспектам развития РАС. Ряд авторов предполагают, что аутизм возникает вследствие сложного влияния генетических, эпигенетических, экологических и психосоциальных факторов на развитие индивидуума как внутриутробно, так и после его рождения [1, 5].
Наряду с неврологическими изменениями у детей с РАС нередко встречается патология органов пищеварения и нарушения пищевого поведения [6-9]. Существует мнение, что с помощью коррекции питания
клинические проявления РАС могут уменьшаться [10]. Остается нерешенным вопрос условий пребывания и организации питания детей с РАС в образовательных учреждениях.
В связи с этим нами проанализированы данные литературы о пищевом статусе и нарушениях питания и связанных с ними физическом развитии и состоянии органов пищеварения у детей с РАС для дальнейшей разработки рекомендаций по организации питания детей с аутистическими проявлениями в образовательных учреждениях.
Оценка физического развития показала, что среди детей с РАС имеются значительные отклонения в сторону как увеличения, так и уменьшения массы тела.
И.А. Бавыкина (2019) и А.В. Терентьева (2020) в своих исследованиях определили повышение индекса массы тела у детей с РАС в 21,9% случаев, ожирение I-II степени у 12,5% [11-13]. Таким образом, избыточная масса тела у пациентов с РАС наблюдается достаточно часто и, вероятно, связана с симптомами болезни (приверженность к однообразной пище, избирательность в еде), несоблюдением принципов рационального питания, а также низкоэффективной профилактикой и поздней диагностикой проблемы [10-12].
С другой стороны, нередко у детей с аутизмом встречаются снижение индекса массы тела (18,7%) и бел-ково-энергетическая недостаточность I степени (6,2%) [10, 11, 13].
Предполагается, что нарушения физического развития у детей с РАС связаны как с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и с нарушениями пищевого поведения. Дети с РАС имеют высокую частоту поражений ЖКТ [5, 10, 12, 14], и эти нарушения, по предположению J. Adams и соавт., напрямую связаны с патогенезом РАС, а также коррелируют с выраженностью аутизма [15].
Распространенность патологии ЖКТ у детей с РАС варьирует от 9 до 70%, может достигать 91% [7, 16]. Хронический запор, боли в животе, диарея, гастроэзофаге-альный рефлюкс являются наиболее часто встречающимися желудочно-кишечными проблемами у детей с РАС. Это объясняется наличием сложных связей между ЖКТ, центральной нервной системой (ЦНС), вегетативной нервной (ВНС), иммунной и нейроэндокринной системами [7, 17].
Симптомы гиперреактивности симпатической нервной системы с нарушением вегетативной регуляции у детей с РАС приводят к снижению парасимпатического тонуса. Подобные нарушения ВНС приводят к частым расстройствам ЖКТ (запоры, диспепсия). Кроме того, дисфункция ВНС у детей влияет на развитие когнитивных, аффективных и поведенческих нарушений, высказывается гипотеза о влиянии ВНС на развитие социальных навыков ребенка [17-20].
Особое место в исследовании РАС занимают работы, посвященные взаимодействию нервной и иммунной систем, которые, в свою очередь, влияют на развитие патологии ЖКТ у пациентов с аутизмом [8, 21-23].
Показано, что у детей с РАС нарушения пищеварительной системы сопровождаются воспалительными явлениями в ЖКТ. А.А. Звягин и соавт. (2018) объясняют это повышением уровня провоспалительных цитокинов, вырабатываемых моноцитарно-макрофа-гальными клетками [16]. Предполагается, что это приводит к развитию и поддержанию воспалительных изменений в слизистой ЖКТ, а также к неврологическим и поведенческим нарушениям. У детей с РАС на 45-80% чаще диагностируются пищевая аллергия, аллергический ринит, атопический дерматит и другие заболевания с повышенной реактивностью иммунной системы [21-23].
В последние годы активно изучаются механизмы влияния микрофлоры кишечника на развитие нарушений ЖКТ и ее роль в патогенезе РАС. Многие современные исследования указывают на то, что состав микробиоты кишечника и микробных метаболитов изменяется при широком спектре заболеваний, включая РАС. Существуют убедительные доказательства того, что кишечная микробиота влияет на развитие мозга, нейрогенез и взаимодействует с кишечной и центральной нервной системами (связь кишечник-мозг). Данное взаимодействие происходит за счет секреции многих биологически активных веществ (нейромедиаторы, факторы роста, гормоны, кофакторы и др.), которые влияют на иммунные, гуморальные и нервные функции организма [7, 18, 24].
Под влиянием внешних и внутренних факторов микробиота меняет проницаемость кишечного и ге-матоэнцефалического барьера, что приводит к проникновению активных метаболитов из кишечника в кровоток и ЦНС, с последующим нарушением ее функционирования. Так, кишечная микрофлора способна синтезировать и высвобождать продукты (нейро-токсины, нейромедиаторы, липополисахариды, амилоиды и др.), которые способствуют развитию и/или прогрессированию различных заболеваний, включая РАС [1, 7, 18, 24, 25].
В ряде исследований, проведенных на крысах и мышах, выявлено, что состав микробиоты, трансплантированной от пациентов с РАС и другими психическими заболеваниями, влияет на функцию ЖКТ, а также на поведение и психический статус. У всех наблюдаемых животных-реципиентов определялись симптомы тревожности, апатии, депрессии и др. [7, 18].
Выявлены значительные различия в составе микрофлоры кишечника у здоровых детей и детей с РАС. У пациентов с РАС преобладает условно-патогенная и патогенная микрофлора, которая вырабатывает различные токсины, поддерживает воспалительные изменения в слизистой стенке кишечника, ухудшает его моторику [26]. Кроме этого, было установлено, что для пациентов с РАС характерно меньшее видовое разнообразие микробиоты, чем у здоровых детей, при этом отмечено значительное снижение количества Firmicutes (представителей рода Clostridium и Alicyclobacillus). В исследовании была обнаружена прямая связь между
данными бактериями и содержанием бутирата, который продуцируется клостридиями (преимущественно Ruminococcaceae, Lachnospiraceae, Butyricicoccus и Eubacterium rectale group) путем ацетилирования непереваренных углеводов в кишечнике. У всех наблюдаемых пациентов с РАС S. Liu обнаружил низкий уровень бутирата, являющегося активным метаболитом микро-биоты и регулятором оси кишечник-мозг [26].
Также необходимо подчеркнуть, что в ряде работ описана взаимосвязь нарушений микрофлоры не только кишечника, но и ротовой полости с усугублением негативного поведения у аутичных пациентов. Выявлено, что у многих детей с РАС (до 96%) отмечается значительное увеличение условно-патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus oralis и др.), которая при нормальной численности обеспечивает защитную функцию слизистой. Однако при ее увеличении у детей с РАС описано учащение случаев нарушения сна, истерик, снижение концентрации внимания, раздражительность и прочие нарушения поведения. Подобные симптомы усугубляются и у детей, на слизистых которых обнаружено разрастание Сandida albicans. Предполагается, что данные расстройства связаны с воспалением, протекающим в организме. Данное мнение подтверждают результаты наблюдений, при которых после курса лечения и нормализации микрофлоры ротовой полости стабилизировались показатели поведения у детей с РАС [1, 25, 26].
Увеличение численности условно-патогенной микрофлоры ротовой полости, желудка или кишечника всегда сопровождается повышением лактата, которое, в свою очередь, ведет к гипоксии ткани. А гипоксия клеток, в том числе и головного мозга, может приводить к нарушению поведения и задержке нервно-психического развития. Таким образом, повышение данного показателя опосредованно влияет на состояние поведения детей с аутизмом [1, 18].
Данные исследования, несомненно, подтверждают влияние состава микробиоты ЖКТ на выраженность симптомов РАС.
В частности, к клиническим проявлениям аутизма относятся нарушения пищевого поведения, которые, с одной стороны, приводят к нарушению пищевого статуса ребенка с РАС, а с другой - усугубляют нарушения со стороны ЖКТ [27, 28].
Пищевое поведение включает установки, формы поведения, привычки и эмоции, касающиеся еды, которые индивидуальны для каждого человека. Пищевое поведение может быть гармоничным (адекватным) или де-виантным (отклоняющимся), это зависит от множества параметров, в частности от количественных и качественных показателей питания, а также от уровня социализации ребенка. Прием пищи с самого рождения связан с межличностным взаимодействием матери и ребенка, в дальнейшем еда становится неотъемлемой составляющей процесса общения, установления и формирования деловых и дружеских взаимоотношений [28, 29].
До 90% пациентов с аутизмом имеют расстройства приема пищи, тогда как у детей без психоневрологической патологии этот показатель составляет около 25% [30, 31]. Очень часто нарушение пищевого поведения является первым симптомом РАС и обычно диагностируется в возрасте 18 мес и ранее [27, 28].
V. Рс^оппо (2015) провел анализ анкет родителей, воспитывающих аутичных детей с расстройствами пищевого поведения и без них [33]. В результате выявлено, что у лиц, которые имеют проблемы с приемом пищи, более высокая частота и выраженность симптомов РАС, значительно хуже показатели поведения. Кроме этого, родители детей, имеющих нарушение пищевого поведения, сообщали о значительно более высоком уровне родительского стресса [32].
Родители отмечают высокую избирательность в пище (употребление ребенком не более 5 продуктов), отказ от новых видов еды, которые объясняются высокой сенсорной чувствительностью у детей с РАС. Для них характерна избирательность по определенным критериям текстуры, температуры, цвета и других характеристик пищи. При попытках ввести новый продукт родители зачастую сталкиваются с негативной и даже агрессивной реакцией [33, 34].
По данным В.К. Тогулевой (2018) и А.В. Терентьевой (2020), пищевое поведение у детей с РАС характеризуется склонностью к потреблению сладостей, картофельного пюре, макарон - продуктов с высоким содержанием быстрых углеводов. Часть детей отдает предпочтение только жидким продуктам, другие едят несъедобные предметы [13, 28].
Кроме этого, дети с аутизмом предрасположены к стереотипным, однообразным действиям в поведении, что проецируется и на прием пищи. Так, для детей с РАС типичны ритуалы, например, определенная посуда, в которой подается еда, место и время трапезы [26, 34].
Доказано, что закреплению расстройств в приеме пищи способствуют родители. Чрезмерно эмоциональная реакция в ответ на отказ от еды, более частые кормления, постоянный доступ к желаемым продуктам только усугубляют симптомы. Даже при оказании высококвалифицированной помощи не удается расширить рацион и привить правильные пищевые привычки у детей, родители которых не соблюдают рекомендации и подкрепляют неправильное поведение во время кормлений [28].
Нарушения пищевого поведения при РАС оказывают неблагоприятное влияние на развитие болезни, вызывая дефицит нутриентов, усугубляя патологию ЖКТ и нарушение нормального состава микробиоты кишечника, тем самым замыкая порочный круг [1, 9].
В конце прошлого столетия из-за высокой частоты поражений ЖКТ у детей с РАС специалисты стали активно применять безглютеновую диету для коррекции расстройств. При этом была отмечена положительная динамика в психоневрологическом статусе - улучшились показатели поведения и коммуникации у многих детей. Благодаря этому возрос интерес к применению диеты
у пациентов с аутизмом для коррекции не только проблем ЖКТ, но и в качестве терапии основного заболевания [35, 36].
Безглютеновая диета - диета, предполагающая абсолютное исключение из рациона глютенсодержащих продуктов. К ним относятся пшеница, рожь и овес, которые содержат белки (проламин, глютенин, глиадин, секалин, хордеин), объединенные общим понятием «глютен». По мнению многих авторов, глютен запускает иммунологический процесс в организме с поражением не только ЖКТ, но и других органов и систем, в том числе ЦНС [37-39].
Согласно теории L. de Magistris (2010), P. Shattock (2004), проницаемость слизистой стенки ЖКТ у детей с РАС повышается для большого количества антигенов. Высокая проницаемость обусловлена экспрессией зону-лина - белка группы гаптоглобинов, который вырабатывается клетками печени и внутреннего эпителия. Одним из активаторов экспрессии зонулина является глютен. В результате наблюдаются чрезмерное поступление антигенов в кровь и активация иммунной системы с продукцией цитокинов, которые способны оказывать действие на нервные клетки [39, 40]. Также, благодаря повышенной проницаемости, глютен и продукты его неполного расщепления (например, глиадорфин) могут проникать во все жидкости организма и оказывать опи-оидное действие на ЦНС [38, 39, 41].
Немецкий биохимик D. Schuppan (2015) утверждает, что на фоне употребления глютена, который относится к белкам семейства ингибиторов амилазы и трипсина (содержится в пшенице), происходит снижение активности пищеварительных ферментов [37]. Глютен связывается с Toll-подобными рецепторами иммунных клеток и активирует выделение провоспалительных цитокинов, оказывающих свое действие в том числе на клетки ЦНС [42].
Н.А. Черевко, М.И. Худяковой и соавт. (2018, 2019) выявлено, что у детей с РАС значительно чаще встречается повышенная чувствительность к пищевым антигенам злаковых, чем у здоровых детей. Установлена прямая корреляция между уровнем специфических иммуноглобулинов к антигенам бобовых, специфических иммуноглобулинов к антигенам злаковых, скоростью оседания эритроцитов и концентрацией интерферона-у (ИФН-у), интерлейкина-6 (ИЛ-6). У детей с РАС в сыворотке крови повышено соотношение ИФН-у/ИЛ-4 по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых детей [43, 44].
Однако исследования эффективности применения безглютеновой диеты у пациентов с РАС противоречат друг другу. Ряд авторов утверждает, что применение безглютеновой и безказеиновой диет значительно улучшает состояние пациентов с РАС по разным показателям [3, 27, 30, 31, 36, 43, 45]. В то же время, согласно другим исследованиям, диетотерапия не влияет на характер симптомов при аутизме [7, 35, 46-49].
В работе K.W. Lange и соавт. (2015) было оценено питание у детей с РАС, проживающих в Великобритании.
По результатам опроса родителей выявлено, что около 80% детей используют диетическое питание, из них 29% исключили из рациона глютен и казеин [45]. При этом подавляющее большинство родителей отмечают улучшение в показателях коммуникации и поведения у детей. Схожее исследование провел С. Реппев1, проанализировавший анкеты, состоящие из 90 пунктов, в которых лица, осуществляющие уход за детьми с РАС, сообщали о желудочно-кишечных симптомах у своего ребенка, диагнозах пищевой аллергии и предполагаемой пищевой чувствительности, а также о степени и продолжительности соблюдения диеты. В результате анализа анкет выявлен положительный эффект от элиминационной диеты с улучшением социального поведения у детей с РАС [31].
Другие авторы подтверждают мнение о положительном влиянии элиминационной диеты. Отмечено, что исключение глютена из рациона на протяжении 6 мес у детей с РАС ведет к улучшению показателей по всем разделам теста АТЕС (Анкета для оценки эффективности лечения аутизма) [43, 44]. Показано, что применение аглютеновой диеты благоприятно влияет на пищевое поведение. При этом дети меньше склонны к перееданию, быстрее снижается уровень избирательности в еде. По мнению автора, исключение глютена должно быть включено в терапию расстройств пищевого поведения у детей с РАС [27, 30].
В 2018 г. был опубликован систематический обзор, в котором проанализированы 6 рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности безглютеновой и безказеиновой диет у детей с РАС [48]. По результатам анализа не выявлено достоверного влияния диет на характер симптомов аутизма. Тем не менее описаны несколько случаев, где исключение казеина и глютена привело к улучшению коммуникативных навыков у детей с РАС [35, 48].
Об отсутствии эффекта безглютеновой диеты сообщает ряд авторов. В испанском перекрестном исследовании с наблюдением за пациентами в течение года, на протяжении которого в течение первых 6 мес пациенты соблюдали обычную диету и затем аглютеновую, или наоборот (порядок был выбран случайным образом), не отмечено значительных изменений поведения после применения элиминационной диеты [50]. Подобные результаты были получены при соблюдении безглюте-новой диеты на протяжении 1 и 4 нед. По результатам наблюдений не установлено достоверного клинического эффекта [47, 49].
Назначая элиминационную диету, важно понимать, что исключение разнообразных продуктов (в том числе злаковых) из рациона ребенка может привести к нарушению пищевого статуса и, как следствие, к отклонениям в полноценном развитии организма в целом.
К наиболее проблемным вопросам питания детей с РАС относятся превышение калорийности рациона над уровнем энергозатрат, избыточное потребление жира, сахара и соли, недостаточное потребление большинства витаминов, каротиноидов, некоторых минеральных веществ [10].
Дети с РАС очень уязвимы к дефициту нутриентов [10, 29, 51]. При несоблюдении принципов сбалансированного питания усугубляются и часто не поддаются корректировке психоневрологические симптомы аутизма [29, 51].
Известно, что недостаток витаминов в организме приводит к нарушению обмена веществ, задержке физического и умственного развития, быстрой утомляемости, дисфункции эндокринной системы, а также к усугублению симптомов РАС [14].
Отмечено, что регулярный прием витаминов группы В положительно влиял на когнитивные функции и настроение у детей с РАС [52]. Отмечено, что дефицит витамина В12 усиливает эмоциональную лабильность, нервные тики и другие неврологические симптомы у данной категории детей [1, 14].
Витамин й, который обладает нейропротективными, нейротрофическими и антиатеросклеротическими свойствами, может положительно влиять на течение РАС. Установлена связь между недостатком витамина й и ухудшением показателей обучения, памяти и обеднением эмоционального статуса [1]. Важно отметить, что, по данным ряда наблюдений, ежедневный прием витамина й в течение 3 мес и более ведет к улучшению показателей поведения у детей с РАС (снижение гиперреактивности, частоты истерик и улучшение показателей восприимчивости речи).
Кроме дефицита витамина й и группы В у детей с аутизмом регистрируется недостаточность витаминов А, Е, С (в 50-60% случаев), которые, хоть и в меньшей степени, влияют на выраженность неврологических нарушений и интеллект [11, 14, 52].
По сведениям немногочисленных публикаций, наряду с дефицитом витаминов для пациентов с аутизмом характерен дефицит минеральных веществ. Так, дефицит железа зарегистрирован у 37,3% пациентов с РАС и является одним из самых частых алиментарных нарушений детского возраста не только у лиц с аутизмом, но и в популяции в целом [53]. В детском возрасте дефицит этого микроэлемента может оказывать значительное негативное влияние на развитие и состояние ребенка. По данным многих наблюдений, в условиях недостаточности железа регистрируются более низкие индексы психомоторного развития, причем существует мнение, что задержка психомоторного развития носит необратимый характер, несмотря на проведенное впоследствии лечение [53]. Дефицит йода выявляется у 70-80% детей с РАС (на 45% чаще по сравнению с детьми без отклонений в показателях здоровья) [54], вероятная причина - дисфункция щитовидной железы, диагностируемая у многих пациентов с РАС. Йод необходим для нормального созревания нервной системы, умственного и физического развития, а его недостаточность зачастую приводит к тяжелым неврологическим нарушениям. В той же мере на развитие организма оказывает свое влияние цинк, который входит в состав многих ферментов и принимает активное участие в регуляции процессов
роста и дифференцировки клеток, в том числе ЦНС. Недостаточность цинка зарегистрирована у 39% детей с аутизмом [13].
Помимо дефицита эссенциальных микроэлементов, у пациентов с аутизмом отмечена недостаточность и других минеральных веществ в крови: кальция -у 45,1%, лития - у 30-35%, а также калия у детей с мышечной дистонией (около 70% детей РАС) [12, 53-55].
Таким образом, недостаток нутриентов - одна из серьезных проблем детского населения, при этом для детей с РАС характерны более выраженные изменения в нутритивном статусе [14].
Необходимо подчеркнуть, что вопрос обеспеченности витаминами и микронутриентами у детей с РАС изучен недостаточно, описаны только единичные наблюдения специалистов. Для объективной оценки обеспеченности микронутриентами, а также влияния приема ви-таминно-минеральных комплексов на организм детей с РАС требуется проведение крупномасштабных исследований.
Всем детям с аутизмом рекомендовано придерживаться принципов рационального питания, с ежедневным потреблением достаточного количества овощей, фруктов, мяса, рыбы, круп и исключением из рациона легкоусвояемых углеводов, продуктов с высоким содержанием соли. Кроме того, им необходима адекватная коррекция недостаточности витаминов и минеральных веществ с помощью регулярного использования обогащенных либо специализированных пищевых продуктов витаминно-минеральных комплексов [11, 12, 29, 33].
По результатам ряда последних исследований, комплексная диетологическая коррекция приводит к улучшению показателей состояния питания, невербального Ю, симптомов аутизма и других проблем у подавляющего большинства детей с аутизмом [15, 34, 56].
При отсутствии коррекции и лечения нарушений пищевого поведения симптомы никогда самостоятельно не проходят, а только усугубляются. Терапия расстройств питания должна проводиться после оценки общего состояния здоровья, одновременно с лечением патологии ЖКТ и коррекцией нутритивного статуса [1, 27, 28, 33, 57-59].
К сожалению, в литературе нет сведений о наблюдениях за детьми с РАС в организованных детских коллективах образовательных организаций. Несмотря на это, дети с особыми возможностями здоровья, к которым относятся дети с РАС, сейчас обучаются в общеобразовательных учреждениях. В связи с этим вопрос об организации питания детей с РАС в образовательных организациях остается открытым.
Заключение
РАС - сложное мультисистемное заболевание, на развитие которого влияют многие взаимосвязанные между собой нейробиологические процессы, протекающие
в организме. Усугублению симптомов заболевания способствуют нарушения в соматическом статусе ребенка, что подтверждает необходимость комплексного подхода в терапии РАС.
Среди детей с РАС имеются значительные отклонения в сторону как увеличения, так и уменьшения массы тела. Нарушения физического развития у детей с РАС могут быть связаны как с патологией ЖКТ, так и с нарушениями пищевого поведения.
Показано, что у детей с РАС нарушения пищеварительной системы сопровождаются воспалительными
явлениями в ЖКТ, изменением иммунного статуса и вегетативного тонуса нервной системы и дисбактериозом.
Особое место в клинике РАС занимает пищевое поведение, которое, с одной стороны, приводит к нарушению нутритивного статуса ребенка, с другой - усугубляет течение патологии ЖКТ Коррекция нутритивного статуса и организация рационального питания ребенка с РАС является важным аспектом лечения детей с РАС. При этом весьма актуальным остается вопрос разработки рекомендаций по организации питания детей с РАС в образовательных учреждениях.
Сведения об авторах
Ткачук Елена Анатольевна (Elena A. Tkachuk) - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, старший научный сотрудник ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ (Иркутск, Российская Федерация), ведущий научный сотрудник ФГБНУ ВСИМЭИ (Ангарск, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7525-2657
Мартынович Наталья Николаевна (Natalya N. Martynovich) - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России (Иркутск, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-5428-602X
Глобенко Наталья Эдуардовна (Natalya E. Globenko) - аспирант ФГБНУ ВСИМЭИ (Ангарск, Российская Федерация)
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0002-8579-1977
Литература
Bauman M., Kemper T.L. Histoanatomic observations of the brain in early infantile autism // Neurology. 2015. Vol. 35, N 6. Р. 866-874. DOI: https://doi.org/10.1212/wnl.35.6.866 10.
Cekici H., Sanlier N. Current nutritional approaches in managing autism spectrum disorder: a review // Nutr. Neurosci. 2019. Vol. 22, N 3. Р. 145-155. DOI: https://doi.org/10.1080/1028415X.2017.1358481 Максимова А.А. Связь соматических патологических измене- 11. ний с негативным поведением детей с расстройством аутич-ного спектра// Universum: медицина и фармакология. 2020. № 7. С. 4-12. DOI: https://doi.org/10.32743/UniMed.2020.69.7.4-12 Фесенко Ю.А., Шигашов Д.Ю. Ранний детский аутизм: медико-социальная проблема // Здоровье — основа челове- 12. ческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2013. Т. 8, № 1. С. 271-273.
Baron-Cohen S. The autistic child's theory of mind: а case of 13. specific developmental delay // J. Child Psychol. Psychiatry. 2016. Vol. 30, N 2. Р. 285-297.
Ткачук Е.А., Мартынович Н.Н., Рычкова Л.В., Поляков В.М. Проблемы диагностики расстройств аутистического спектра у детей // Тихоокеанский медицинский журнал. 2020. № 4. 14. С. 35-43. DOI: https://doi.org/10.34215/1609-1175-2020-4-35-43 Иванова Д.В., Сёмина И.И., Усманович А. Соматические нарушения при аутизме как один из факторов нарушения поведения и социального взаимодействия // Казанский медицинский журнал. 2019. Т. 100, № 4. С. 689-694. DOI: 15. https://doi.org/10.17816/KMJ2019-689
Rossignol D.A., Frye R.E. A review ofresearch trends in physiological abnormalities in autism spectrum disorders: immune dysregulation, inflammation, oxidative stress, mitochondrial dysfunction and environmental toxicant exposures // Mol. Psychiatry. 2012. Vol. 17. 16. Р. 389-401. DOI: https://doi.org/10.1038/mp.2011.165 Coury D. L. ,Ashwood P., Fasano A. et al. Gastrointestinal conditions in children with autism spectrum disorder: developing a research
agenda // Pediatrics. 2012. Vol. 130, N 2. Р. 160-168. DOI: https:// doi.org/10.1542/peds.2012-0900N
Левчук Л.В. Здоровье, макро- и микронутриентная обеспеченность детей дошкольного и младшего школьного возраста. Профилактика алиментарно-зависимых состояний : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2008. Бавыкина И.А., Попов В.И., Звягин А.А., Бавыкин Д.В. Частота выявления маркеров непереносимости казеина и глютена у детей с расстройствами аутистического спектра // Вопросы питания. 2019. Т. 88, № 4. С. 41-47. DOI: https://doi.org/10.24411/ 0042-8833-2019-10040
Литвицкий П.Ф. Нарушения обмена витаминов // Вопросы современной педиатрии. 2014. Т. 13, № 4. С. 40-47. DOI: https:// doi.org/10.15690/vsp.v13i4.1083oi.org/10.15690/vsp.v13i4.1083 Терентьева А.В. Опыт работы с анкетами: оценка жалоб, анамнеза, сопутствующей патологии у детей с расстройствами аутистического спектра // Материалы всероссийского научного форума студентов с международным участием «Студенческая наука - 2020». 2020. Т. 3. С. 147-148. Бавыкина И.А. Особенности физического развития и уровня нутриентов у детей с расстройствами аутистического спектра // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2019. Т. 27, № 2. С. 181-187. DOI: https://doi.org/10.23888/PAVL0VJ2019272181-187 Adams J.B., Holloway C.E., George F., Quig D. Analyses of toxic metals and essential minerals in the hair of Arizona children with autism and associated conditions, and their mothers // Biol. Trace Elem. Res. 2006. Vol. 110, N 3. Р. 193-209. DOI: https://doi. org/10.1385/BTER:110:3:193
Звягин А.А., Бавыкина И.А., Бавыкин Д.В. Гастроэнтерологическая симптоматика у детей с расстройствами аутисти-ческого спектра // Вопросы детской диетологии. 2018. Т. 16, № 2. С. 52-55.
2.
3.
4
6.
7
8
9
17. Mazefsky C.A., Schreiber D.R., Olino T.M., Minshew N.J. The association between emotional and behavioral problems and gastrointestinal symptoms among children with high-functioning autism // Autism. 2014. Vol. 18, N 5. Р. 493-501. DOI: https://doi. org/10.1177/1362361313485164
18. De Palma G., Lynch M.D., Lu J. et al. Transplantation of fecal microbiota from patients with irritable bowel syndrome alters gut function and behavior in recipientmice // Sci. Transl. Med. 2017. Vol. 9. Р. 326-334. DOI: https://doi.org/10.1126/scitranslmed. aaf6397
19. Peeters B., Noens I., Philips E.M. et al. Autism spectrum disorders in children with functional defecation disorders // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 3. Р. 873-878. DOI: https://doi.org/10.1016/). jpeds.2013.02.028
20. Porges S.W. Cardiac vagal tone: a physiological index of stress // Neurosci. Biobehav. Rev. 1995. Vol. 19. Р. 225-233. DOI: https:// doi.org/10.1016/0149-7634(94)00066-a
21. Chen M.-H., Su T.-P., Chen Y.-S. et al. Comorbidity of allergic and autoimmune diseases in patients with autism spectrum disorder: a nationwide population-based study // Res. Autism Spectr. Disord. 2013. Vol. 7, N 2. Р. 205-212. DOI: https://doi.org/10.3389/ fncel.2018.00405
22. Miyazaki C., Koyama M., Ota E. et al. Allergies in children with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis // Rev. J. Autism Dev. Disord. 2015. Vol. 2, N 4. Р. 374401. DOI: https://doi.org/10.1186/s12888-017-1281-7
23. Moynihan J.A., Santiago F.M. Brain behavior and immunity: twenty years of T cells // Brain Behav. Immun. 2007. Vol. 21, N 7. Р. 872-880. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2007.06.010
24. Kelly J.R., Borre Y., O'Brien C. et al. Transferring the blues: depression-associated gut microbiota induces neurobehavioral changes in the rat // J. Psychiatr. Res. 2016. Vol. 82. Р. 109118.
25. Parracho H.M., Bingham M.O., Gibson G.R., Mc Cartney A.L. Differences between the gut microflora of children with autistic spectrum disorders and that of healthy children // J. Med. Microbiol. 2005. Vol. 54, N 10. Р. 987-991. DOI: https://doi.org/10.1099/ jmm.0.46101-0
26. Liu S., Li E., Sun Z., Fu D. et al. Altered gut microbiota and short chain fatty acids in Chinese children with autism spectrum disorder // J. Sci. Rep. 2019. Vol. 9. P. 287. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jpsychires.2016.07.019
27. Бавыкина И.А., Звягин А.А., Петрова И.В., Настаушева Т.Л. Маркеры непереносимости глютена у детей с расстройствами аутистического спектра и синдромом Дауна // Журнал неврологии и психиатрии имени C.C. Корсакова. 2018. Т. 118, № 2. С. 64-68. DOI: https://doi.org/10.17116/jnevro20181185264
28. Тогулева. В.К. Современные методы коррекции избирательного пищевого поведения у детей с диагнозом РАС// Аутизм и нарушения развития. 2018. Т. 16, № 4 (61) С. 21-27. DOI: https://doi.org/10.17759/autdd.2018160404
29. Плаксунова Э.В. Исследование физического развития и двигательных способностей учащихся с расстройствами аути-стического спектра // Аутизм и нарушения развития. 2014. Т. 12, № 1 (42). С. 26-32.
30. Звягин А.А., Бавыкина И.А. Эффективность безглютено-вой диеты в терапии расстройств аутистического спектра у детей // Педиатрия. 2017. Т. 96, № 6. С. 197-200. DOI: https:// doi.org/10.24110/0031-403X-2017-96-6-197-200
31. Pennesi C.M., Klein L.C. Effectiveness of the gluten-free, casein-free diet for children diagnosed with autism spectrum disorder: based on parental report // Nutr. Neurosci. 2012. Vol. 15, N 2. Р. 85-91. DOI: https://doi.org/10.1179/1476830512Y.0000000003
32. Postorino V., Sanges V. et al. Clinical differences in children with autism spectrum disorder with and without food selectivity // J. Appetite. 2015. Vol. 91. Р. 126-132. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.appet.2015.05.016
33. Ладодо К.С., Боровик Т.Э., Семенова Н.Н. и др. Формирование правильного пищевого поведения // Лечащий врач. 2009. № 1. С. 23—26.
34. Vissoker R.E., Latzer Y., Gal E. Eating and feeding problems and gastrointestinal dysfunction in Autism Spectrum Disorders // Res. Autism Spectrum Disord. 2015. Vol. 12. Р. 10-21. DOI: https://doi. org/10.1016/j.rasd.2014.12.010
35. Дмитриева Ю.А., Захарова И.Н. Эффективность безглютено-вой диеты при неврологических заболеваниях и психиатрических расстройствах: миф или реальность? // Медицинский совет. 2018. № 2. С.1 56-161. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-2-156-161
36. Lyra L., Rizzo L.E., Sunahara C.S. et al. What do Cochrane systematic reviews say about interventions for autism spectrum disorders? // Sao Paulo Med. J. 2017. Vol. 135, N 2. Р. 192-201. DOI: https://doi.org/10.1590/1516-3180.2017.0058200317
37. Schuppan D., Pickert G., Ashfaq-Khan M. et al. Non-celiac wheat sensitivity: differential diagnosis, triggers and implications // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2015. Vol. 29, N 3. Р. 469-476. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpg.2015.04.002
38. Millward C., Ferriter M., Calver S.J., Connell-Jones G.G. Withdrawn: gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 2. P. 65-69. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003498.pub3
39. Shattock P., Hooper M., Waring R. Opioid peptides and dipeptidyl peptidase in autism // Dev. Med. Child. Neurol. 2004. Vol. 46. Р. 357. DOI: https://doi.org/10.1017/s0012162204210581
40. Magistris L., Familiari V., Pascotto A. et al. Alterations of the intestinal barrier in patients with autism spectrum disorders and in their first-degree relatives // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 5. Р. 418-424. DOI: https://doi.org/10.1097/ MPG.0b013e3181dcc4a5
41. D'eufemia R., Celli M., Finocchiaro R. et al. Abnormal intestinal permeability in children with autism // Acta Paediatr. 1996. Vol. 85. Р. 1076-1079. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.1996.tb14220.x
42. Poletaev A., Poletaeva A., Pukhalenko A. et al. Adaptive maternal immune deviations as a ground for autism spectrum disorders development in the child // Folia Med. 2014. Vol. 56, N 2. Р. 73-80. DOI: https://doi.org/10.2478/folmed-2014-0011
43. Худякова М.И., Черевко Н.А., Скирневская А.В., Розен-штейн М.Ю., Розенштейн А.З., Кондаков С.Э. и др. Особенности пищевой гиперчувствительности у детей с расстройством аутистического спектра // Acta Biomedica Scientifica. 2019. Т. 4, № 5. С. 60-67.
44. Черевко Н.А., Скирневская А.В., Худякова М.И., Розенштейн М.Ю., Розенштейн А.З., Кондаков С.Э. и др. Клинико-имму-нологическая эффективность элиминации пищевых антигенов у детей с расстройством аутистического спектра // Вопросы питания. 2018. Т. 87, № 5. С. 156-157.
45. Lange K. W., Hauser J., Reissmann А. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2015. Vol. 18, N 6. P. 572-575. DOI: https://doi.org/10.1097/ MCO.0000000000000228
46. Buie T. The relationship of autism and gluten // Clin. Ther. 2013. Vol. 35, N 5. Р. 578-583. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. clinthera.2013.04.011
47. Navarro F., Pearson D.A., Fatheree N., Mansour R., Hashmi S.S., Rhoads J.M. Are «leaky gut» and behavior associated with gluten and dairy containing diet in children with autism spectrum disorders? // Nutr. Neurosci. 2015. Vol. 18, N 4. P. 177-185. DOI: https://doi.org/10.1179/1476830514Y.0000000110
48. Piwowarczyk A., Horvath A., Pisula E., Szajewska H. Gluten-and casein-free diet and autism spectrum disorders in children: a systematic review // Eur. J. Nutr. 2018. Vol. 57, N 2. P. 433-440. DOI: https://doi.org/10.1007/s00394-017-1483-2
49. Pusponegoro H.D., Ismael S., Firmansyah A. et al. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder // Acta Paediatr. 2015. Vol. 104, N 11. P. 500-505. DOI: https://doi.org/10.1111/apa.13108
50. Gonzalez-Domenech P., Atienza F., Martinez-Ortega J. et al. Influence of a combined gluten-free and casein-free diet on behavior disorders in children and adolescents diagnosed with autism spectrum disorder: a 12-month follow-up clinical trial //
J. Autism Dev. Disord. 2020. Vol. 50, N 3. P. 935-948. DOI: https://doi.org/10.1007/s10803-019-04333-1
51. Новикова В.П., Волкова И.С., Воронцова Л.В. Влияние нутриентов на когнитивные функции // Знание пропедевтики - основа клинического мышления педиатра : сборник трудов, посвященный 80-летию проф. А.Я. Пучковой. Санкт-Петербург, 2015. С. 222-233.
52. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D: смена парадигмы. Москва : ТОРУС ПРЕСС, 2015. 464 с.
53. Агандеева М.С., Иванова И.Е. Распространенность железо-дефицитных состояний у детей // Здравоохранение Чувашии. 2015. № 4. С. 86-93.
54. Климов Л.Я., Стоян М.В., Курьянинова В.А. и др. Взаимосвязь физического развития и обеспеченности железом детей и подростков в активном периоде целиакии // Вопросы детской диетологии. 2016. Т. 14, № 3. С. 43.
55. Rubenstein E., Schieve L., Bradley C., Di Guiseppi C., Moody E., Thomas K. et al. The prevalence of gluten free diet use among
56.
57.
58.
59.
preschool children with autism spectrum disorder // Autism Res. 2018. Vol. 11, N 1. P. 185-193. DOI: https://doi.org/10.1002/ aur.1896
Sathe N., Andrews J.C., Mc Pheeters M.L. et al. Nutritional and dietary interventions for autism spectrum disorder: a systematic review // Pediatrics. 2017. Vol. 139, N 6. Р. 201-217. DOI: https:// doi.org/10.1542/peds.2017-0346
Christensen D.L., Maenner M.J., Bilder D. et al. Prevalence and characteristics of autism spectrum disorder among children aged 4 years-monitoring network for early autism and developmental disorders, seven sites, United States, 2010, 2012 and 2014 // MMWR Surveill. Summ. 2019. Vol. 68, N 2. P. 1-19. DOI: http:// dx.doi.org/10.15585/mmwr.ss6503a1
Бавыкина И.А., Звягин А.А., Гусев К.Ю., Панина О.А. Нарушения пищевого поведения у детей с расстройствами аутистического спектра // Лечащий врач. 2019. № 3. С. 72-75. Medical comorbidities in autism spectrum disorders. A Primer for Health Care Professionals and Policy Makers. 2013.
References
1. Bauman M., Kemper T.L. Histoanatomic observations of the brain in early infantile autism. Neurology. 2015; 35 (6): 866—74. DOI: https://doi.org/10.1212/wnl.35.6.866
2. Cekici H., Sanlier N. Current nutritional approaches in managing autism spectrum disorder: a review. Nutr Neurosci. 2019; 22 (3): 145-55. DOI: https://doi.org/10.1080/1028415X.2017.1358481 14.
3. Maksimova A.A. Relationship of somatic pathological changes with negative behavior of children with autistic specter disorder. Universum: meditsina i farmakologiya [Universum: Medicine and Pharmacology]. 2020; (7): 4-12. DOI: https://doi.org/10.32743/ UniMed.2020.69.7.4-12 (in Russian) 15.
4. Fesenko Yu.A., Shigashov D.Yu. Early childhood autism: a medical and social problem. Zdorov'e — osnova chelovecheskogo potentsiala: problemy i puti ikh resheniya [Health is the Basis of Human Potential: Problems and Ways to Solve Them]. 2013; 8 (1): 271—3. (in Russian)
5. Baron-Cohen S. The autistic child's theory of mind: a case of specific 16. developmental delay. J Child Psychol Psychiatry. 2016; 30 (2): 285—97.
6. Tkachuk E.A., Martynovich N.N., Rychkova L V., Polyakov V.M. Problems of diagnosis of autism spectrum disorders in children. Tikhookeans-
kiy meditsinskiy zhurnal [Pacific Medical Journal]. 2020; (4): 35—43. 17. DOI: https://doi.org/10.34215/1609-1175-2020-4-35-43 (in Russian)
7. Ivanova D.V., Semina 1.1., Usmanovich A. Somatic disorders in autism as one of the factors of behavioral and social interaction disorders. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2019; 100 (4): 689—94. DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2019- 18. 689 (in Russian)
8. Rossignol D.A., Frye R.E. A review of research trends in physiological abnormalities in autism spectrum disorders: immune dysregu-lation, inflammation, oxidative stress, mitochondrial dysfunction 19. and environmental toxicant exposures. Mol Psychiatry. 2012; 17: 389—401. DOI: https://doi.org/10.1038/mp.2011.165
9. Coury D.L., Ashwood P., Fasano A. et al. Gastrointestinal con- 20. ditions in children with autism spectrum disorder: developing
a research agenda. Pediatrics. 2012; 130 (2): 160—8. DOI: https:// doi.org/10.1542/peds.2012-0900N 21.
10. Levchuk L.V. Health, macro- and micronutrient security of preschool and primary school children. Prevention of alimentary-dependent conditions: Diss. Moscow, 2008 (in Russian)
11. Bavykina I.A., Popov V.I., Zvyagin A.A., Bavykin D.V. Frequency 22. of determining markers of casein's inhability and gluten in children
with disorders of autistic spectrum. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2019; 88 (4): 41—7. DOI: https://doi.org/10.24411/0042-8833-2019-10040 (in Russian) 23.
12. Litvitsky P.F. Vitamin metabolism disorders. Voprosy Sovremennoi Pediatrii [Current Pediatrics]. 2014; 13 (4): 40—7. DOI: https://doi. org/10.15690/vsp.v13i4.1083oi.org/10.15690/vsp.v13i4.1083 (in Russian) 24.
13. Terent'eva A.V. Experience with questionnaires: assessment of complaints, anamnesis, comorbidities in children with autism spectrum
disorders. In: Materialy vserossiyskogo nauchnogo foruma studen-tov s mezhdunarodnym uchastiem «Studencheskaya nauka — 2020» [Materials of the All-Russian Scientific Forum of Students with International Participation «Student Science — 2020»]. 2020; (3): 147-8. (in Russian)
Bavykina I.A. Growth and nutrient levels in children with autism spectrum disorders. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [Russian Medical and Biological Bulletin named after academician I.P. Pavlov]. 2019; 27 (2): 181-7. DOI: https://doi.org/10.23888/PAVL0VJ2019272181-187 (in Russian) Adams J.B., Holloway C.E., George F., Quig D. Analyses of toxic metals and essential minerals in the hair of Arizona children with autism and associated conditions, and their mothers. Biol Trace Elem Res. 2006; 110 (3): 193-209. DOI: https://doi.org/10.1385/ BTER:110:3:193
Zvyagin A.A., Bavykina I.A., Bavykin D.V. Gastroenterological symptoms in children with autism spectrum disorders. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2018; 16 (2): 52-5. (in Russian)
Mazefsky C.A., Schreiber D.R., Olino T.M., Minshew N.J. The association between emotional and behavioral problems and gastrointestinal symptoms among children with high-functioning autism. Autism. 2014; 18 (5): 493-501. DOI: https://doi. org/10.1177/1362361313485164
De Palma G., Lynch M.D., Lu J. et al. Transplantation of fecal microbiota from patients with irritable bowel syndrome alters gut function and behavior in recipientmice. Sci Transl Med. 2017; 9: 326-34. DOI: https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aaf6397 Peeters B., Noens I., Philips E.M., et al. Autism spectrum disorders in children with functional defecation disorders. J Pediatr. 2013; 163 (3): 873-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2013.02.028 Porges S.W. Cardiac vagal tone: a physiological index of stress. Neurosci Biobehav Rev. 1995; 19: 225-33. DOI: https://doi. org/10.1016/0149-7634(94)00066-a
Chen M.-H., Su T.-P., Chen Y.-S., et al. Comorbidity of allergic and autoimmune diseases in patients with autism spectrum disorder: a nationwide population-based study. Res Autism Spectr Disord. 2013; 7 (2): 205-12. DOI: https://doi.org/10.3389/fncel.2018.00405 Miyazaki C., Koyama M., Ota E., et al. Allergies in children with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. Rev J Autism Dev Disord. 2015; 2 (4): 374-401. DOI: https://doi. org/10.1186/s12888-017-1281-7
Moynihan J.A., Santiago F.M. Brain behavior and immunity: twenty years of T cells. Brain Behav Immun. 2007; 21 (7): 872-80. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.bbi.2007.06.010 Kelly J.R., Borre Y., O'Brien C., et al. Transferring the blues: depression-associated gut microbiota induces neurobehavioral changes in the rat. J Psychiatr Res. 2016; 82: 109-18.
25. Parracho H.M., Bingham M.O., Gibson G.R., Mc Cartney A.L. Differences between the gut microflora of children with autistic spectrum disorders and that of healthy children. J Med Microbiol. 2005; 54 (10): 987-91. DOI: https://doi.org/10.1099/jmm.0.46101-0
26. Liu S., Li E., Sun Z., Fu D., et al. Altered gut microbiota and short chain fatty acids in Chinese children with autism spectrum disorder. J Sci Rep. 2019; 9: 287. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jpsychires.2016.07.019
27. Bavykina I.A., Zvyagin A.A., Petrova I.V., Nastausheva T.L. Markers of gluten intolerance in children with autism spectrum disorders and Down syndrome. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2018; 118 (2): 64-8. DOI: https://doi.org/10.17116/ jnevro20181185264 (in Russian)
28. Toguleva V.K. Modern methods of correcting selective eating behavior in children diagnosed with ASD. Autizm i narush-eniya razvitiya [Autism and Developmental Disabilities]. 2018; 16 [4 (61)]: 21-7. DOI: https://doi.org/10.17759/autdd.2018160404 (in Russian)
29. Plaksunova E.V. A study of the physical development and motor abilities of students with autism spectrum disorders. Autizm i narusheniya razvitiya [Autism and Developmental Disabilities]. 2014; 12 (1): 26-32. (in Russian)
30. Zvyagin A.A., Bavykina I.A. Effectiveness of a gluten-free diet in the treatment of autism spectrum disorders in children. Pediatriya [Pediatrics]. 2017; 96 (6): 197-200. DOI: https://doi. org/10.24110/0031-403X-2017-96-6-197-200 (in Russian)
31. Pennesi C.M., Klein L.C. Effectiveness of the gluten-free, casein-free diet for children diagnosed with autism spectrum disorder: based on parental report. Nutr Neurosci. 2012; 15 (2): 85-91. DOI: https://doi.org/10.1179/1476830512Y.0000000003
32. Postorino V., Sanges V., et al. Clinical differences in children with autism spectrum disorder with and without food selectivity. J Appetite. 2015; 91: 126-32. DOI: https://doi.org/10.1016/j.appet.2015.05.016
33. Ladodo K.S., Borovik T.E., Semenova N.N. et al. Формирование правильного пищевого поведения. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2009; (1): 23-6. (in Russian)
34. Vissoker R.E., Latzer Y., Gal E. Eating and feeding problems and gastrointestinal dysfunction in Autism Spectrum Disorders. Res Autism Spectrum Disord. 2015; 12: 10-21. DOI: https://doi. org/10.1016/j.rasd.2014.12.010
35. Dmitrieva Yu.A., Zakharova I.N. Effectiveness of a gluten-free diet for neurological diseases and psychiatric disorders: myth or reality? Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2018; (2): 156-61. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-2-156-161 (in Russian)
36. Lyra L., Rizzo L.E., Sunahara C.S., et al. What do Cochrane systematic reviews say about interventions for autism spectrum disorders? Sao Paulo Med J. 2017; 135 (2): 192-201. DOI: https:// doi.org/10.1590/1516-3180.2017.0058200317
37. Schuppan D., Pickert G., Ashfaq-Khan M., et al. Non-celiac wheat sensitivity: differential diagnosis, triggers and implications. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2015; 29 (3): 469-76. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.bpg.2015.04.002
38. Millward C., Ferriter M., Calver S.J., Connell-Jones G.G. Withdrawn: gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 2: 65-9. DOI: https://doi. org/10.1002/14651858.CD003498.pub3
39. Shattock P., Hooper M., Waring R. Opioid peptides and dipeptidyl peptidase in autism. Dev Med Child Neurol. 2004; 46: 357. DOI: https://doi.org/10.1017/s0012162204210581
40. Magistris L., Familiari V., Pascotto A., et al. Alterations of the intestinal barrier in patients with autism spectrum disorders and in their first-degree relatives. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 5: 418-24. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e3181dcc4a5
41. D'eufemia R., Celli M., Finocchiaro R., et al. Abnormal intestinal permeability in children with autism. Acta Paediatr. 1996; 85: 1076-9. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.1996.tb14220.x
42. Poletaev A., Poletaeva A., Pukhalenko A., et al. Adaptive maternal immune deviations as a ground for autism spectrum disorders
development in the child. Folia Med. 2014; 56 (2): 73-80. DOI: https://doi.org/10.2478/folmed-2014-0011
43. Khudyakova M.I., Cherevko N.A., Skirnevskaya A.V., Rozen-shteyn M.Yu., Rozenshteyn A.Z., Kondakov S.E., et al. Features of food hypersensitivity in children with autism spectrum disorder. Acta Biomedica Scientifica. 2019; 4 (5): 60-7. (in Russian)
44. Cherevko N.A., Skirnevskaya A.V., Khudyakova M.I., Rozenshteyn M.Yu., Rozenshteyn A.Z., Kondakov S.E., et al. Clinical and immunological efficiency of elimination of food antigens in children with autism spectrum disorder. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2018; 87 (5): 156-7. (in Russian)
45. Lange K. W., Hauser J., Reissmann A. Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015; 18 (6): 572-5. DOI: https://doi.org/10.1097/MC0.0000000000000228
46. Buie T. The relationship of autism and gluten. Clin Ther. 2013; 35 (5): 578-83. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clinthera.2013.04.011
47. Navarro F., Pearson D.A., Fatheree N., Mansour R., Hashmi S.S., Rhoads J.M. Are «leaky gut» and behavior associated with gluten and dairy containing diet in children with autism spectrum disorders? Nutr Neurosci. 2015; 18 (4): 177-85. DOI: https://doi.org/10. 1179/1476830514Y.0000000110
48. Piwowarczyk A., Horvath A., Pisula E., Szajewska H. Gluten- and casein-free diet and autism spectrum disorders in children: a systematic review. Eur J Nutr. 2018; 57 (2): 433-40. DOI: https://doi. org/10.1007/s00394-017-1483-2
49. Pusponegoro H.D., Ismael S., Firmansyah A., et al. Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder. Acta Paediatr. 2015; 104 (11): 500-5. DOI: https://doi.org/10.1111/apa.13108
50. Gonzalez-Domenech P., Atienza F., Martinez-Ortega J., et al. Influence of a combined gluten-free and casein-free diet on behavior disorders in children and adolescents diagnosed with autism spectrum disorder: a 12-month follow-up clinical trial. J Autism Dev Disord. 2020; 50 (3): 935-48. DOI: https://doi.org/10.1007/ s10803-019-04333-1
51. Novikova V.P., Volkova I.S., Vorontsova L.V. Effects of nutrients on cognitive function. In: Znanie propedevtiki - osnova klin-icheskogo myshleniya pediatra: sbornik trudov, posvyashchennyy 80-letiyu prof. A.Ya. Puchkovoy Pavlova [Knowledge of Propaedeutics is the Basis of the Clinical Thinking of a Pediatrician: a Collection ofWorks Dedicated to the 80 th Anniversary of Professor A.Ya. Puchkova]. Saint Petersburg, 2015: 222-33. (in Russian)
52. Gromova O.A. Vitamin D: a paradigm shift. Moscow: TORUS PRESS, 2015: 464 p. (in Russian)
53. Agandeeva M.S., Ivanova I.E. Prevalence of iron deficiency conditions in children. Zdravookhranenie Chuvashii [Health Care of Chuvash Republic]. 2015; 4: 86-93. (in Russian)
54. Klimov L.Ya., Stoyan M.V., Kur'yaninova V.A., et al. The relationship between physical development and iron supply in children and adolescents in the active period of celiac disease. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2016; 14 (3): 43. (in Russian)
55. Rubenstein E., Schieve L., Bradley C., Di Guiseppi C., Moody E., Thomas K., et al. The prevalence of gluten free diet use among preschool children with autism spectrum disorder. Autism Res. 2018; 11 (1): 185-93. DOI: https://doi.org/10.1002/aur.1896
56. Sathe N., Andrews J.C., Mc Pheeters M.L., et al. Nutritional and dietary interventions for autism spectrum disorder: a systematic review. Pediatrics. 2017; 139 (6): 201-17. DOI: https://doi. org/10.1542/peds.2017-0346
57. Christensen D.L., Maenner M.J., Bilder D., et al. Prevalence and characteristics of autism spectrum disorder among children aged 4 years-monitoring network for early autism and developmental disorders, seven sites, United States, 2010, 2012 and 2014. MMWR Surveill Summ. 2019; 68 (2): 1-19. DOI: http://dx.doi. org/10.15585/mmwr.ss6503a1
58. Bavykina I.A., Zvyagin A.A., Gusev K.Yu., Panina O. A. Eating disorders in children with autism spectrum disorders. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2019; (3): 72-5. (in Russian)
59. Medical comorbidities in autism spectrum disorders. A Primer for Health Care Professionals and Policy Makers. 2013.
