CC BY
19
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51
УДК 617.7-007.681-089
А.Г. ЗАБ0Л0ТНИЙ12
краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6
2Кубанский государственный медицинский университет, 350012, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4
Особенности периоперационного сопровождения хирургии непроникающего типа первичной открытоугольной глаукомы на фоне гипотензивной терапии аналогами простагландина
Заболотний Александр Григорьевич — кандидат медицинских наук, заведующий научным отделом, доцент кафедры глазных болезней, тел. (861) 222-04-64, e-mail: nok@mail.ru
Выполнено ретро- и проспективное исследование особенностей хирургии непроникающего типа у 39 больных первичной открытоугольной глаукомой I-III ст., ранее получавших с гипотензивной целью аналоги простагландина F2a двух форм, с консервантами и без. Изучены факторы определяющие результативность хирургии глаукомы: характер формирования фильтрационной подушки, частота развития цилиохориоидальных отслоек, стойкость гипотензивного эффекта. Подтверждено влияние на выраженность этих факторов предшествующего применения аналогов простагландина F2a — медиаторов воспаления, в меньшей степени без консервантов. Установлена эффективность предоперационной замены гипотензивной терапии аналогами простагландина F2a на препараты других гипотензивных фармгрупп. Определена результативность применения нестероидных противовоспалительных средств в оптимизации послеоперационных процессов по формированию путей оттока внутриглазной жидкости у данной группы больных. Сделан вывод о значимости хирургического этапа гипотензивного лечения уже на ранних стадиях первичной открытоугольной глаукомы. Даны рекомендации практикующим врачам-офтальмологам, офтальмохирургам.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, хирургия глаукомы, процесс рубцевания, аналоги простагландина F2a, нестероидные противовоспалительные средства.
A.G. ZABOLOTNIY12
Krasnodar branch of the Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov, 6 Krasnykh Partizan St., Krasnodar, Russian Federation, 350012 2Kuban State Medical University, 4 Sedin St., Krasnodar, Russian Federation, 350012
Peculiarities of peroperational surgical maintenance of initial open-angle non-penetrating type glaucoma against antihypertensive therapy using prostaglandin analogies
Zabolotniy A.G. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific Department, Associate Professor of the Department of Ophthalmologic Diseases, tel. (861) 222-04-64, e-mail: nok@mail.ru
Retrospective and prospective research of non-penetrating type surgery peculiarities was carried out at 39 patients with I-III degree initial open-angle glaucoma, who previously took, for antihypertensive purposes, 2 types of prostaglandin F2a analogies with preserving agents and without them. The factors determining glaucoma surgery effectiveness were examined: way of filtration ballast formation, frequency of ciliochoroidal detachments, and persistence of antihypertensive effect. The research confirmed the influence of previous using of prostaglandin F2a analogies - inflammation mediators, on factors' strength, the effect was less without the preserving agents. The research determined the effectiveness of preoperative replacement of antihypertensive therapy with prostaglandin F2a analog for other antihypertensive medicaments. The effectiveness of non-steroidal antiphlogistics was defined in postoperative process optimization according to the formation of intraocular fluid outflow tract in the given group of patients. The conclusion was made about significance of surgical stage of antihypertensive therapy on initial open-angle glaucoma at early stages. Recommendations for practicing ophthalmologists and ophthalmosurgeons were formulated.
Key words: primary open-angle glaucoma, glaucoma surgery, cicatrization process, analogies of prostaglandin F2a, non-steroidal antiphlogistics.
1ФТАЛЫМ0Л0Г1
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Вопрос приоритета и порядка медикаментозного гипотензивного или микрохирургического, начиная с 70-годов XX века, а затем и лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), несмотря на его активное обсуждение врачебным и научным сообществами на протяжении столетия, остается открытым. Многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе только подтверждают это, но не дают окончательного ответа [1-3]. Основным определяющим фактором приоритета одного из направления лечения пОуг, на наш взгляд, является качественный медико-технологический прорыв или фарм- (аналоги про-стагландина F2a), или медико-технической (микроскопы, микроинструмент, микродренажи и пр.) индустрии, происходящий с периодичностью 15-25 лет [4, 5].
В нашей стране, как впрочем и многих странах мира, большое значение имеют экономические факторы, во многом определяющие медико-организационный порядок и доступность оказания медицинской помощи надлежащего качества больным глаукомой. Практически исчезли глаукоматозные диспансеры, где выполнялись хирургические вмешательства по поводу глаукомы, и глаукомные кабинеты, где осуществлялось диспансерное наблюдение, определение порядка, видов лечения и реабилитации больных ПОУГ [6, 7].
Отсутствие четкого регламента в порядке — «дорожной карте» ведения больных ПОУг, определяющем время и место микрохирургического вмешательства, обуславливает направление на операцию больных не в начальной стадии заболевания, с еще сохранными зрительными функциями, а, как правило, в развитой и, к большому сожалению, деком-пенсированной стадии глаукоматозного процесса с необратимыми изменениями в тканях глаза. Исчерпаны многочисленные, многоаспектные ресурсы медикаментозной моно- и комбинированной гипотензивной терапии ПОУГ. Нормотензия, давление цели, минимизация суточных колебаний ВГд недостижимы, зрительные функции не удовлетворяют ни больного, ни врача, качество жизни пациента резко снижается, с возрастом прогрессируют сопутствующие общие заболевания. «Приходит время» направления на хирургическое лечение, со всеми вытекающими, уже запрограммированными проблемами хирургической реабилитации: рисками ин-тра- и ранних послеоперационных осложнений, при фильтрационной хирургии — нарушениям процесса формирования вновь образованных путей оттока внутриглазной жидкости, как следствие, борьба с избыточным рубцеванием в потенциальной зоне фильтрации. В исходе — массив данных для сравнительных исследований результативности медикаментозного и хирургического лечения не в пользу последнего, с констатацией «отсутствия прогресса» в борьбе с глаукомой [8].
В гипотензивной фармакотерапии ПОУГ важная роль отводится лекарственным средствам, улучшающим отток внутриглазной жидкости. Активация увеосклерального оттока под влиянием препаратов, относящихся к аналогам простагландина F2a, — один из современных аспектов моно- и комбинированной медикаментозной регуляции оттока ВГЖ при лечении ПОУГ. Переходом неактивных матричных металлопротеаз ресничной мышцы в активную форму, разрушением протеазами коллагеновых фибрилл экстрацеллюлярного матрикса, снижением толщины цилиарной мышцы и сопротивления
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1
оттоку водянистой влаги, в результате взаимодействия аналогов простагландина со специфическими рецепторами, объясняется механизм усиления уве-осклерального оттока [9, 10].
Аналоги простагландинов на сегодняшний день рассматриваются как наиболее перспективный и разрабатываемый класс гипотензивных лекарственных препаратов первого ряда при ПОУГ, занимающий лидирующие место в назначениях гла-укоматологов в развитых странах и все в большем проценте случаев назначений отечественными офтальмологами для моно- и комбинированной гипотензивной медикаментозной терапии ПОУГ [11].
В литературе описаны побочные эффекты (ПЭ) при применении аналогов простагландина F2a, как медиаторов воспаления в тканях глазного яблока [12], в том числе повышенное фиброзообразование — избыточное рубцевание зоны оперативного вмешательства при хирургии ПОУГ, основного фактора оптимизации ранозаживляющего процесса формирования послеоперационных вновь образованных путей оттока ВГЖ [13]. Возникновение ПЭ применения аналогов простагландина F2a обусловленных присутствием в их составе консерванта, бензал-кония хлорида. Исключение последнего из состава фармсредства — аналога простагландина F2a, выполненное некоторыми фармпроизводителями, уменьшает, но не решает полностью проблему избыточного рубцевания [14-16]. Это определяет актуальность данного исследования.
В выполненных ранее работах нами была определена целесообразность применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) с целью адекватной терапии асептического воспаления, вызванного операционной травмой, для повышения оперативной эффективности и клинической результативности хирургии непроникающего типа при ПОУГ [17].
Цель работы — анализ и разработка мероприятий повышения оперативной эффективности и клинической результативности хирургии непроникающего типа первичной открытоугольной глаукомы на фоне моно- и комбинированной гипотензивной терапии аналогами простагландина.
Материалы и методы
Проведено ретро- и проспективное исследование по изучению характера формирования фильтрационной подушки, частоты развития ЦХО, стойкости гипотензивного эффекта, декомпенсация ВГД в послеоперационном периоде более года, при хирургии непроникающего типа, микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ) [18] у 39 больных с ПОУГ I-III ст., ранее получавших с гипотензивной целью аналоги простагландина F2a двух форм, с консервантами (Travoprost) (1 группа, 16 больных) и без (Tafluprost) (2 группа,
II больных) более года. Части пациентов (3 группа, 12 больных) имелась возможность за 3 недели до операции провести замену аналогов простагландина F2a на комбинацию гипотензивных препаратов из других фармгрупп (timolol+dorzolamide и пр.). Распределение оперированных больных в группах по стадиям ПОУГ: I ст. — 3, 2, 2; II ст. — 8, 6, 7;
III ст. — 5, 3, 3., а также распределение тендерное: 40% мужчины; и возрастное: 73% 55-65 лет; были практически идентичны и сопоставимы. Средний срок наблюдения 1,5 года. Всем пациентам в пред- и послеоперационном периодах выполнялся
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 53
стандартный комплекс офтальмологических исследований при глаукоме: визометрия, компьютерная периметрия, тонометрия (пневмо/по Маклакову), биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия.
Для периоперационного ингибирования послеоперационного асептического воспалительного процесса (ПАВП) в поврежденных тканях глаза из-за хирургической травмы, накануне, в день операции, и после операции, в течение 3-4 недель, назначались НПВС, по схеме, в виде инстилляции 0,1% р-ра индометацина [19-21]. Критериями оценки результативности хирургии ПОУГ и эффективности применения НПВС являлись: степень ПАВП, выраженность конъюнктивальной и перикорнеаль-ной инъекций глаза, отек конъюнктивы; характер фильтрации и рубцевания тканей в зоне операции; частота развития ЦХО; стойкость гипотензивного эффекта операции НГСЭ, декомпенсация ВГД в послеоперационном периоде более года. Все оперативные вмешательства проходили стандартно, без интраоперационных осложнений.
Результаты
Данные о распределении больных по критериям оценки результативности фильтрационной хирургии непроникающего типа при ПОУГ и эффективности применения НПВС в группах, с учетом сопоставимости соотношения оперированных больных в группах по стадиям ПОУГ (I-III ст.), а также по гендерному и возрастному признаку, для цельного восприятия представлены в формате единой таблицы 1.
ПАВП 2-3 степени у пациентов 1-2 групп, получавших инстилляции аналогов простагландина F2a в оперируемый глаз непосредственно до операции, была практически в половине случаев с обратной пропорцией в 7% между группами в зависимости от включения консервантов в состав лекарственных форм, в меньшем проценте случаев при применении аналогов простагландина F2a. Тогда как в 3 группе значительно превалировала ПАВП 1-2 степени (81,8%), ПАВП 2-3 степени была менее 20% случаев.
Характер процесса рубцевания тканей глаза в области вновь образованных путей оттока ВГЖ — формирование фильтрационной подушки, обуславливающий компенсацию ВГД в послеоперационном периоде (>1 года.), частота развития в послеоперационном периоде ЦХО, напрямую коррелировали со степенью ПАВП. В 3 группе, ПАВП 1-2 степени больше 80%, плоская разлитая фильтрационная подушка сформировалась в полтора раза чаще, чем во 2 группе, и в два раза чаще, чем в 1 группе. Это, соответственно, определило результативность хирургии ПОУГ — кратное снижение процента декомпенсация ВГД в отдаленном послеоперационном периоде, данные представлены в таблице 1.
Заключение
Применение аналогов простагландина F2a с гипотензивной целью, как с консервантами, так и без, в последнем случае в значительно меньшей степени, обуславливает снижение клинической результативности фильтрационной хирургии непроникающего типа при ПОУГ за счет высокой степени ПАВП. Как следствие, более выраженный процесс рубцевания в зоне вновь сформированных путей оттока ВГЖ и декомпенсация ВГД после операции в четверти процентов случаев.
Предшествующая хирургии ПОУГ, не менее чем за 3 недели, замена аналогов простагландина F2a на комбинацию гипотензивных препаратов из других фармгрупп снижает степень пАвп и повышает оперативную результативность хирургии ПОУГ.
Применение НПВС при выполнении МНГСЭ у больных с ПОУГ значительно снижает степень выраженности ПАВП в тканях глаза, цилиарном теле, с кратным уменьшением числа послеоперационных осложнений, ЦХО, обеспечивает формирование плоской разлитой фильтрационной подушки и достижение стойкого гипотензивного эффекта в отдаленном периоде.
Таким образом, для повышения оперативной эффективности и клинической результативности фильтрационной хирургии непроникающего типа у больных ПОУГ, получавших с гипотензивной це-
Таблица 1.
Распределение больных по критериям результативности хирургии ПОУГ и оценки эффективности применения НПВС
Критерии оценки 1 группа (n = 16) кол-во (%) 2 группа (n = 11) кол-во (%) 3 группа (n = 12) кол-во (%)
*ПАВП 1-2 степени 46,5% 58,7% 81,8%
ПАВП 2-3 степени 53,5% 41,3% 18,2%
Развитие ЦХО 3,1% 2% 0%
Плоская разлитая фильтрационная подушка 34,3% 41,4% 69,2%
Декомпенсация ВГД в п/опер. периоде (>1 года.) 29,1% 18,8% 7,2%
Примечание: * — p<0,05
ФАЛЬМОЛОП
54 практИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
лью аналоги простагландина F2a как с консервантами, так и без, необходима, за 3-4 недели перед фильтрационной хирургией, замена последних на комбинацию гипотензивных препаратов из других фармгрупп; длительное периоперационное применение НПВС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахметшин Р.Ф. Сравнительная оценка эффективности консервативного и хирургического лечения начальной стадии открыто-угольной глаукомы у жителей сельской местности: автореф. ... дис. канд. мед. наук. — М., 1995. — 24 с.
2. Куликова Н.К. Сравнительная оценка стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение: автореф. дис. ... к.м.н. — СПб, 2010. — 21 с.
3. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Анисимова Н.С., Арутюнян Л.Л. Динамика корреляционных связей морфологических, биомеханических и функциональных показателей глаукомных глаз в ходе медикаментозного и хирургического лечения // Национальный журнал глаукома. — 2013. — №3-2. — С. 96-102.
4. Егоров Е.А., Нестеров А.П., Романова О.В. Перспективы применения аналога простагландина F2 альфа латанопроста в гипотензивной терапии глаукомы // Вестник офтальмологии. — 1998. — №4. — С. 19-20.
5. Dahan E. et al. Comparison of trabeculectomy and Ex-PRESS implantation in fellow eyes of the same patient: a prospective, randomized study // Eye. — 2012. — Vol. 26. — P 703-710.
6. Воронина А.Е. Медико-социальные аспекты заболеваемости глаукомой в Оренбургской области: автореф. ... дис. канд. мед. наук. — Оренбург, 2015. — 23 с.
7. Егоров В.В., Поступаев А.В. Результаты многолетнего наблюдения за пациентами после операции по поводу первичной открытоугольной глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2015. — №3. — С. 136-139.
8. Корелина В.Е., Тубаджи Ессам, Медведникова Т.Н. Сравнительный анализ стабилизации процесса у больных первичной от-крытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение // Сб. науч. трудов конф. «Глаукома: теория и практика». — СПб, 2011. — С. 39-41.
9. Егорова Т.Е. Простагландины в лечении глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2004. — №3. — С. 127-131.
10. Соколов В.А., Леванова О.Н. Роль матриксных металло-протеиназ в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы //
Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2013. - №2. - С. 136-141.
11. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 456 с.
12. Golubnitschaja O. et al. Increased expression of matrix metalloproteinases in mononuclear blood cells of normal-tension glaucoma patients // J. Glaucoma. — 2004. — Vol. 13. — P. 66-72.
13. Ito T. et al. Effects of antiglaucoma drops on MMP and TIMP balance in conjunctival and subconjunctival tissue // Investigative Ophthalmology & Visual Science. — 2006. — Vol. 47. — P. 823-830.
14. Hommer A. A review of preserved and preservative-free prostaglandin analogues for the treatment of open-angle glaucoma and ocular hypertension // Drugs Today. — 2010. — Vol. 46. — P. 409-416.
15. Астахов С.Ю., Грабовецкий В.Ф., Нефедова Д.М., Ткаченко Н.В. Преимущества и недостатки гипотензивных капель без консервантов // Офтальмологические ведомости. — 2011. — №4 (2). — С. 95-97.
16. Гусаревич О.Г., Гусаревич А.А., Нурланбаева А.Е. Изучение связи гипотензивной терапии и процесса рубцевания фильтрационных подушек у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). — 2013. — №6. — Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/ article/text_full.php?id = 1172.
17. Заболотний А.Г., Моисеева Л.И., Терещенко Е.А. НПВС — медикаментозный фактор повышения оперативной эффективности и клинической результативности хирургии непроникающего типа при первичной открытоугольной глаукоме // «V Евро-азиатская конференция по офтальмологии»: сб. науч. трудов научно-практической конференции. — Екатеринбург, 2009. — С. 123-124.
18. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэкто-мии // Офтальмохирургия. — 2003. — №3. — С. 14-17.
19. Diestelhorst M., Schmidl B., Konen W. et al. Efficacy and tolerance of diclofenac sodium 0.1%, flurbiprofen 0.03%, and indomethacin 1.0% in controlling postoperative inflammation // J. Cataract. Refract. Surg. — 1996. — Vol. 22. — Suppl. 1. — P. 788-793.
20. Еричев В.П., Филлипова О.М. Первый опыт применения нового нестероидного противовоспалительного препарата — индо-коллира // Глаукома. — 2003. — №3. — С. 37-40.
21. Заболотний А.Г., Мисакьян К.С. Фармакопрофилактика про-грессирования ВМД при хирургии катаракты у больных с соче-танной офтальмопатологией // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №3. — С. 19-23.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
НОВЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ПРЕДСКАЗЫВАЕТ ПОЯВЛЕНИЕ ГЛАУКОМЫ НА САМЫХ РАННИХ СТАДИЯХ
Глаукома - одно из самых распространенных заболеваний глаз, приводящих к слепоте. Как правило, ее выявляют довольно поздно. Если бы люди, предрасположенные к глаукоме, попадали в поле зрения врачей задолго до появления симптомов, эффективность лечения выросла бы в разы. Сотрудники Университетского колледжа Лондона могут изменить ситуацию в лучшую сторону. Они создали тест, находящий признаки глаукомы за 10 лет до появления первых симптомов. Тест обнаруживает умирающие нервные клетки в глазах, передает "ШОУ". На сегодняшний день ученые сумели зафиксировать изменения, происходящие в нервных клетках глаза за 10 лет до появления явных признаков. Ученые подчеркивают: ганглиозные клетки - это важная часть глаза. Однако на ранних стадиях развития глаукомы эти клетки начинают отмирать. Белок аннексин, используемый в качестве специальной краски, показывает отмирающие клетки под воздействием флуоресцентного света. По количеству подкрашенных клеток можно определить стадию развития глаукомы.
Источник: Meddaily.ru
