CC BY
308
Особенности перфузии миокарда левого желудочка у больных с гиперхолестеринемией
Л. А. Мартиросян, И. В. Сергиенко, А. А. Аншелес, К. П. Иванов, А. Б. Попова,
П. М. Курбанисмаилова, М. В. Ежов, Д. Н. Нозадзе, О. А. Рыжикова, В. Б. Сергиенко
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Москва
Абстракт
Цель. Изучить особенности перфузии миокарда левого желудочка (ЛЖ) по данным перфузионной одно-фотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) миокарда с 99тТс-МИБИу асимптомных пациентов с выраженной гиперхолестеринемией (ГХС).
Материалы и методы. В исследование включено 26 пациентов с уровнем общего холестерина более 7,5 ммоль/л и/или холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) более 4,9 ммоль/л, без клинических признаков ИБС. Всем пациентам, а также 10 здоровым добровольцам, выполнена ОЭКТ миокарда с 99тТс-МИБИ (4,2-метокси-изобутил-изонитрил) по протоколу покой/нагрузка, с КТ-коррекцией поглощения. Рассчитывали стандартные количественные показатели перфузии: распространенность (extent) дефектов перфузии в покое (rest), после нагрузки (stress) и обратимых дефектов (reversible), уммы баллов Summed Rest Score (SRS), Summed Stress Score (SSS) и Summed Difference Score (SDS). Кроме того, использовались два новых параметра для оценки тяжести дефекта (оТ) и неравномерности (о^ включения радиофармпрепарата (РФП) в миокард ЛЖ
Результаты. У больных с гиперхолестеринемией (ГХС)результат нагрузочной пробы был отрицательным в 73% случаев. По данным ОЭКТ, в обеих группах не было выявлено достоверных стабильных и/ или преходящих дефектов перфузии, однако у 23 пациентов ГХС (88%) визуализировалось негомогенное включение РФП. При этом, стандартные показатели нарушений перфузии в группах различались недостоверно: у больных ГХС и у здоровых добровольцев rest extent составил, соответственно, 8,3 (5,0—11,0) и 7,3 (4,5-9,1), p>0,05; stress extent - 11,3 (6,5-14,0) и 6,3 (4,2-9,7), p>0,05; reversibility extent - 5,0 (2,5-8,0) и 5,5 (3,1-8,4),p>0,05; SRS - 3,5 (2,0-5,5) и 0,5 (0,0-1,5), p = 0,05; SSS - 7,3 (4,5-9,5) и 4,8 (2,4-6,7), p>0,05; SDS - 2,5 (2,0-6,0) и 4,3 (0,5-6,5), p>0,05. В то же время, некоторые значения от и он в группе ГХС были достоверно выше: от в покое - 25,4 (22,0-28,3) против 21,1 (18,2-23,2), p = 0,06; он в покое - 7,8 (6,9-8,7) против 4,7 (4,0-5,8), p = 0,03; он после нагрузки - 8,2 (7,2-8,9) против 5,3 (3,4-6,7),p = 0,03, соответственно.
Заключение. У пациентов с выраженной ГХС визуально отмечаются начальные нарушения или неравномерность перфузии миокарда. Однако значения стандартных количественных параметров оценки перфузии у этих пациентов статистически не отличаются от группы здоровых добровольцев. Новые параметры от и он позволили количественно оценить начальные нарушения перфузии, наблюдаемые у пациентов с ГХС. Ключевые слова: однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ОЭКТ, перфузия миокарда, гиперхолестеринемия, количественные методы.
Features of left ventricular myocardial perfusion in patients with hypercholesterolemia
L. A. Martirosyan, I. V Sergienko, A. A. Ansheles, K. P. Ivanov, A. B. Popova, P. M. Kurbanismailova, M. V Ezhov, D. N. Nozadze, O. A. Ryzhikova, V B. Sergienko Russian Cardiology Research Complex, Moscow, Russia
Abstract
Aim. To evaluate left ventricular myocardial perfusion patterns, assessed with single-photon emission computed tomography (SPECT), in asymptomatic patients with severe hypercholesterolemia (HCh).
Materials and Methods. The main group included 26 patients with total cholesterol level >7.5 mmol/l and/or
high density lipoprotein cholesterol (LDL-cholesterol) >4.9 mmol/l, with no clinical signs of coronary artery disease. All patients, as well as 10 healthy volunteers, underwent myocardial 99mTc-MIBI (4.2-methoxy-isobutyl-isonitrile) rest/stress SPECT with CT (computer tomography) - attenuation correction. Standard quantitative perfusion parameters (rest/stress/reversibility extents, SRS, SSS, SDS) were evaluated. In addition, two new parameters for perfusion defects severity (osev) or perfusion heterogeneity (ahet) assessment were calculated.
Results. Stress test results were negative in 73% of HCh patients. SPECT revealed no reliable reversible/ irreversible perfusion defects, though inhomogeneous MIBI distribution was visually detected in 23 HCh patients (88%). Standard perfusion parameters showed no reliable difference between two groups: rest extent was 8.3 (5.0—11.0) and 7.3 (4.5-9.1), p>0.05; stress extent - 11.3 (6.5-14.0) and 6.3 (4.2-9.7), p>0.05; reversibility extent - 5.0 (2.5-8.0) and 5.5 (3.1-8.4), p>0.05; Summed Rest Score (SRS) - 3.5 (2.0-5.5) and 0.5 (0.0-1.5), p>0.05; Summed Stress Score (SSS) - 7.3 (4.5-9.5) and 4.8 (2.4-6.7), p>0.05; Summed Difference Score (SDS) - 2.5 (2.0-6.0) and 4.3 (0.5-6.5), p>0.05; while some asev/ahet parameters were reliably higher in HCh patients: rest av- 25.4 (22.0-28.3) vs. 21.1 (18.2-23.2),p = 0.06; restokt- 7.8 (6.9-8.7) vs. 4.7 (4.0-5.8),p = 0.03; stress
- 8.2 (7.2-8.9) vs. 5,3 (3.4-6.7),p = 0.03, respectively. " Conclusion. In patients with severe hypercholesterolemia initial myocardialperfusion impairments or inhomogeneous perfusion is often observed. However, standardperfusion parameters values show no reliable difference in those patients when compared to healthy volunteers. New asev/ahetparameters are more suitablefor assessment of initial myocardial perfusion impairments that are visually observed in HCh patients.
Keywords: single-photon emission computed tomography, SPECT, myocardial perfusion, hypercholesterolemia, ^ quantitative methods.
Введение
Гиперлипидемия уже давно признается в качестве ведущего фактора риска ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза аорты и магистральных артерий. Но в последнее время стали придавать значе-ние не столько повышению уровня холестерина в крови, сколько нарушению соотношения между липопротеидами низкой (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП) - атерогенными, и липопротеидами высокой плотности (ЛВП) - антиатеро-генными. В норме это соотношение составляет 4:1, и оно значительно возрастает при атеросклерозе. Результаты обширных эпидемио-логических исследований позволили установить, что две трети случаев атеросклероза обусловлены нарушением обмена ЛНП и ЛОНП, а в одной трети наблюдений развитие атеросклероза объясняют снижением уровня ЛВП.
Атеросклероз артерий характеризуется уплотнением стенок артерий и сужением их просвета за счет образования атеросклеротических бляшек с последующим снижением кровотока. Гиперлипидемия оказывает влияние не только на формирование и дестабилизацию атеросклеротической бляшки, но и на микроциркуляцию. Наличие гемодина-мически значимых стенозов коронарных артерий также отображается на коронарной микроциркуляции. Уже неоспоримым является факт торможения роста атеросклеротической юляшки (АСБ) на фоне достижения целевых уровней ЛНП, обычно при терапии статинами [1-4]. Наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий также от-
ражается и на коронарной микроциркуляции. При этом остается неисследованным вопрос, влияет ли гиперхолестеринемия (ГХС) на микроциркуляцию миокарда. Действительно, повышение уровня холестерина сочетается с нарушением функции эндотелия, то есть при высоком уровне холестерина можно ожидать ухудшение кровоснабжения мышцы сердца при отсутствии значимого сужения коронарных артерий [5-8].
Основным неинвазивным методом оценки кровоснабжения миокарда является перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) [9]. Метод основан на оценке распределения в миокарде введенного внутривенно радиофармпрепарата (РФП), которое происходит пропорционально коронарному кровотоку. С помощью перфузионной ОЭКТ, в частности, с РФП 99тТс-МИБИ (4,2-метокси-изобутил-изонитрил) выявляются нарушения перфузии миокарда на уровне микроциркуляции, вследствие очагово-рубцовых, воспалительных, дегенеративных повреждений левого желудочка. При использовании протокола «покой-нагрузка», метод позволяет выявлять преходящую ишемию миокарда, что особенно важно при дифференциальной диагностике ИБС и некоронарогенных заболеваний миокарда [10, 11]. Метод является высоковоспроизводимым и безопасным [12]. При перфузионной ОЭКТ возможна синхронизация с электрокардиографией (ЭКГ), что дает возможность получить информацию о сократимости миокарда, выявлять зоны гипокинезии, акинезии или дискинезии левого желудочка (ЛЖ), оценить количественно систолическую и диа-столическую функцию ЛЖ [11].
Перфузионная ОЭКТ миокарда является полуколичественным методом, однако в последнее время интенсивно развиваются технологии количественной оценки дефектов перфузии. Так, показана роль такого выявляемого при ОЭКТ параметра, как тран-зиторная ишемическая дилатация (TID), в оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС [13, 14]. В ряде работ, в том числе на больших выборках (n = 2203) [15], показана возможность стратификации риска на основе подсчета количественных параметров перфузии, отражающих площадь и объем зон поражения миокарда при перфузионной ОЭКТ: SRS (Summed Rest Score), SSS (Summed Stress Score) и SDS (Summed Difference Score) [16, 17]. По результатам этих исследований, при увеличении SSS более 13 балов у больных ИБС в течение двух лет, риск летального исхода достигает 2,9%, а при наличии инфаркта миокарда (ИМ) - 4,2% [15]. Однако наиболее важным параметром является площадь зоны преходящей ишемии (reversibility extent). Летальность при площади ишемии ЛЖ > 20% растет пропорционально, достигая 6,5% в год [18]. Более того, наличие перифокальной ишемии (вокруг зоны рубца после перенесенного ИМ) связано с более высоким риском кардиальной смерти, чем наличие зон ишемии, не связанных с рубцом [19].
В связи с постоянным техническим развитием детектирующей системы ОЭК-томографов, происходит увеличение разрешающей способности и чувствительности метода. При совмещении однофотонного и рентгеновского компьютерного томографов, появляется возможность выполнять одновременно анатомическую визуализацию миокарда, коронарных артерий и проводить радио-нуклидную оценку перфузии ЛЖ. КТ-подсистема также позволяет выполнять коррекцию поглощения излучения (attenuation correction, AC) от радионуклида тканями пациента, что позволило значительно уменьшить число ложноположительных результатов исследований [20]. В настоящее время в мировой практике протокол перфузионной ОЭКТ миокарда с КТ-коррекцией поглощения (AC) является методическим стандартом [21, 22].
Расширение возможностей метода перфузионной ОЭКТ миокарда позволяет постепенно выходить за рамки его обычной сферы применения. Так, в последнее время получены данные о возможностях метода в выявлении небольших по объему изменений перфузии миокарда, которые могут быть проявлением в том числе и некоронарогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). К таким заболеваниям следует отнести ревматоидный артрит [23], артериальную гипертонию [24], миокардиты [25], кардиомиопатии [26]. В то же время, такие начальные изменения перфузии миокарда могут быть и ранним признаком начальной ишемической болезни сердца. Известны работы, посвященные визуализации нарушений перфузии миокарда ЛЖ при кардиальном синдроме Х [27],
нестенозирующем атеросклерозе коронарных артерий [28]. Таким образом, в процессе развития методов радионуклидной визуализации, а также с учетом острой потребности в максимально ранней диагностике заболеваний ССС, возникает большой интерес в исследовании перфузии миокарда у лиц с наличием факторов риска ИБС, но без клинической симптоматики и каких-либо инструментальных данных за наличие ИБС, в том числе при отрицательных результатах нагрузочных ЭКГ-проб. Перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет выявлять нарушения перфузии у пациентов с сочетанием нарушений липидного профиля и диабетом 2 типа [29], системной красной волчанкой [30]. Также показаны возможности метода в оценке изменений перфузии миокарда на фоне гиполипидемической терапии у больных ИБС [31]. Все эти ситуации так или иначе отражают нарушения коронарной микроциркуляции, которая, в свою очередь, тесно связана с эндотелиальной дисфункцией. Для выявления подобных начальных нарушений перфузии в нашем отделе были разработаны новые количественные параметры (индекс тяжести нарушений перфузии т и индекс неоднородности перфузии н), которые показали более высокую чувствительность в разграничении нормальной, неравномерной и умеренно нарушенной перфузии миокарда ЛЖ [32, 33]. С учетом этого, представляется актуальным с помощью данных новых методов оценить состояние перфузии миокарда у асимптомных пациентов с наличием выраженной ГХС.
Цель исследования
Целью исследования стало изучить особенности перфузии миокарда ЛЖ по данным перфузионной ОЭКТ миокарда с 99тТс-МИБИ у асимптомных пациентов с выраженной гиперхолестеринемией.
Материал и методы
В исследование включены 26 пациентов, отобранных на основании показателей липидного профиля (уровень общего холестерина (ОХС) > 7,5 ммоль/л и/или ХС ЛНП > 4,9 ммоль/л). Критериями исключения из исследования были:
- установленная ИБС, в том числе наличие клинической картины ИБС
- наличие в анамнезе приступов стенокардии, положительных результатов нагрузочной пробы, острого коронарного синдрома, реваскуляриза-ция коронарного русла
- Сердечная недостаточность (СН) 3,4 ФК, деком-пенсированные пороки сердца
- сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, почечная (клиренс креатинина < 30 мл/мин) и печеночная недостаточность
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, инфекционные заболевания, лихорадка, другие
хронические заболевания в стадии обострения, онкологические заболевания с активностью процесса в течение последних пяти лет. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев.
Всем пациентам было выполнено: физикаль-
ное обследование, оценка факторов риска, ЭКГ в двенадцати отведениях, определение уровня липидов в крови, перфузионная ОЭКТ миокарда с 99тТс-МИБИ в покое и после физической нагрузки на велоэргометре. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
ГХС Начальные изменения КА (n = 20) Здоровые добровольцы (n = 10)
Мужчины 14 (54%) 5 (50%) н.д.*
Возраст, лет 49 (42-54) 44 (36-50) н.д.*
ИМТ, кг/м2 28,6 (24,9-31,8) 25,2 (20,9-28,8) н.д.*
Обхват талии, см 94 (84-101) 85(74-95) н.д.*
САД, мм рт. ст. 130 (120-140) 120 (1 15-1 25) н.д.*
ДАД, мм рт. ст. 80 (70-90) 70 (65-85) н.д.*
ЧСС, уд/мин 78 (72-82) 74 (67-80) н.д.*
Отягощенный семейный анамнез 18 (69%) 4 (40%) н.д.**
Курение 14 (54%) 4 (40%) н.д.**
АГ 15 (58%) 0 (0%) <0,01**
ОХС 8,2 (7,6-8,5) 4,4 (4,0-4,8) <0,01*
ХС ЛНП 5,4 (4,7-6,1) 2,4 (1,7-2,7) <0,01*
ХС ЛВП 1,3 (1,1-1,4) 1,1 (0,9-1,3) н.д*
ТГ 2,1 (1,8-2,9) 1,5 (0,9-2,2) н.д.*
Примечание: * тест Манна-Уитни; ** точный тест Фишера. АГ - артериальная гипертония; ГХС - гиперхолестерине-мия; ДАД - диастолическое артериальное давление; иМт - индекс массы тела; ОХС - общий холестерин; САД - систолическое артериальное давление; ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ЧСС - частота сердечных сокращений. Примечание: * тест Манна-Уитни; ** точный тест Фишера. АГ - артериальная гипертония; ГХС - гиперхолестеринемия; ДАД - диастолическое артериальное давление; ИМТ - индекс массы тела; ОХС - общий холестерин; САД - систолическое артериальное давление; ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ЧСС -частота сердечных сокращений.
Инструментальные методы обследования
Велоэргометрию проводили в положении больного «сидя» на аппарате <^1госа^ Polysystem-4FS», начиная с нагрузки 25 Вт, с последующим увеличением мощности на 25 Вт каждые 3 мин. При достижении субмаксимума ЧСС внутривенно вводили РФП. Во время проведения пробы проводились непрерывный мониторинг артериального давления (АД) и ЭКГ, регистрация ЭКГ в 12 отведениях выполнялась после каждой ступени нагрузки, после ее окончания и каждую минуту в течение восстановительного периода.
Перфузионную ОЭКТ миокарда с внутривенным введением 99тТс-МИБИ активностью 370-555 мБк
выполняли на двухдетекторном ОЭК-томографе Philips BrightView XCT с ЭКГ-синхронизацией и КТ-коррекцией поглощения излучения (attenuation correction - AC), в покое и в сочетании с физической нагрузкой (на велоэргометре), по стандартному однодневному или двухдневному протоколу [34]. Суммарная эффективная доза облучения пациента при двухдневном протоколе не превышала 6,2 мЗв, однодневном - 9,2 мЗв. В результате получали полярные карты перфузии ЛЖ в покое и после нагрузки (с коррекцией поглощения - AC, и без коррекции - nAC). При автоматическом вычитании этих карт получали карту преходящих (стресс-индуцированных) нарушений перфузии.
Количественную оценку нарушений перфузии
проводили после картирования ЛЖ на 17 стандартных сегментов. Использовали стандартные параметры оценки перфузии:
• распространенность дефектов перфузии в покое (rest extent), после нагрузки (stress extent), и разностных (обратимых) дефектов (reversibility extent), в процентах от площади ЛЖ.
• суммы баллов тяжести в покое (SRS), после нагрузки (SSS) и разность сумм (SDS)
Также использовали новые количественные параметры оценки начальных нарушений перфузии - индекс тяжести нарушений перфузии (от) и индекс неоднородности перфузии (он) [32, 33].
Статистическая обработка
Ввиду отсутствия нормального распределения (по критерию Шапиро-Уилка) в сравниваемых группах, данные анализировались непараметрическими методами: средние представлены в виде «медиана (межквартильный размах)», корреляционный анализ проводился по Спирмену, сравнение
медиан независимых групп - по Манну-Уитни, к качественным данным применяли точный критерий Фишера.
Результаты
Из 26 пациентов, выполнивших нагрузочную пробу на велоэргометре, у 19 (73%) ее результаты были трактованы как отрицательные, у 6 (23%) -как не доведённые до диагностических критериев, сомнительных результатов не было. В группе добровольцев во всех случаях проба была трактована как отрицательная.
При визуальной оценке данных перфузионной ОЭКТ в покое, у 3 пациентов с ГХС распределение РФП было трактовано как нормальное, у 23 - как «несколько неравномерное»; после нагрузочной пробы - у 2 и 24, соответственно. Сравнительные данные результатов нагрузочной пробы и перфузионной ОЭКТ по протоколу «покой-нагрузка» (средние значения между АС и пАС-исследованиями) приведены в таблице 2.
Таблица 2. Сравнительные данные результатов нагрузочной пробы и перфузионной ОЭКТ в основной и контрольной группах
ГХС Начальные изменения КА (n = 20) Здоровые добровольцы (n = 10)
Результат нагрузочной пробы
Отрицательный 19 (73%) 10 (100%) н.д.**
Недиагностический 6 (23%) 0 (0%) -
Сомнительный 0 (0%) 0 (0%) -
Положительный 1 (4%) 0 (0%) -
Интенсивность нагрузки, Вт 100 (100-125) 125 (100-150) н.д.*
Результат ОЭКТ
Rest Extent (%) 8,3 (5,0-11,0) 7,3 (4,5- -9,1) н.д.*
Stress Extent (%) 11,3 (6,5-14) 6,3 (4,2- -9,7) н.д.*
Reversibility Extent (%) 5,0 (2,5-8,0) 5,5 (3,1-8,4) н.д.*
SRS 3,5 (2,0-5,5) 0,5(0,0-1,5) = 0,05*
SSS 7,3 (4,5-9,5) 4,8 (2,4-6,7) н.д.*
SDS 2,5 (2,0-6,0) 4,3 (0,5-6,5) н.д.*
от (покой) 25,4 (22,0-28,3) 21,1 (18,2-23,2) 0,06*
он (покой) 7,8 (6,9-8,7) 4,7 (4,0-5,8) 0,03*
от(нагрузка) 24,8 (22,2-27,5) 23,3 (20,7-25,9) н.д.*
он(нагрузка) 8,2 (7,2-8,9) 5,3 (3,4-6,7) 0,03*
Примечание: * тест Манна-Уитни; ** точный тест Фишера. ГХС - гиперхолестеринемия; ОЭКГ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
Из таблицы 2 следует, что в двух исследуемых группах результаты нагрузочных проб достоверно не различались. Также не различались стандартные
параметры количественной оценки перфузии. БББ на изображениях без коррекции превышал пороговое значение в 8 баллов (по Нас1па1т^^с1п
е1 а1, 1998) [15] только у трех пациентов из 26, т.е. у большинства пациентов с ГХС сцинтиграммы по этому критерию должны были трактоваться как нормальные. В то же время предложенные нами параметры сТ и сн были достоверно выше в группе ГХС, причем как в покое, так и после нагрузочной пробы.
У 15 из 26 пациентов имелась артериальная гипертония, при которой также возможно возникновение визуально неравномерного распределения
РФП в ЛЖ (особенно по боковой стенке, что может быть связано с развивающейся гипертрофией миокарда), вплоть до появления стойких зон относительной гипоперфузии (за счет «обкрадывания» гипертрофированной зоной) [24]. В связи с этим необходимо было определить влияние артериальной гипертонии (АГ) на стандартные параметры перфузии, а также на сТ и сн, для чего основная группа была разделена на подгруппы по наличию АГ и проведен сравнительный тест (таблица 3).
Таблица 3. Сравнительные данные результатов нагрузочной пробы и перфузионной ОЭКТ в группах больных ГХС с АГ и без АГ
АГ Нет АГ
(n = 15) (n = 11) p*
Rest Extent 9,5 (5,1-13,8) 7,0 (3,9-8,9) н.д.
Stress Extent 11,5 (7,3-14,8) 10,5 (6,5-13,5) н.д.
Reversibility Extent 5,0 (2,5-7,9) 5,0 (2,1-7,6) н.д.
SRS 5,0 (2,8-5,9) 3,5 (2,0-3,5) = 0,05
SSS 8,0 (6,3-10,3) 6,0 (3,4-9,0) н.д.
SDS 2,5 (2,0-6,4) 2,5 (0,9-4,5) н.д.
ст (покой) 26,9 (22,0-29,0) 25,3 (22,3-25,9) н.д.
сн (покой) 7,9 (5,8-8,9) 7,7 (7,4-8,6) н.д.
ст(нагрузка) 25,5 (22,4-28,4) 23,4 (22,3-25,3) н.д.
сн(нагрузка) 8,2 (7,2-9,4) 7,8 (6,7-8,8) н.д.
Примечание: * тест Манна-Уитни. АГ - артериальная гипертония; ГХС - гиперхолестеринемия; ОЭКТ-однофотонная компьютерная томография.
Как следует из таблицы 3, значение SRS достоверно различается не только во всей группе ГХС по сравнению с контрольной группой, но и в подгруппе пациентов с ГХС и АГ - оно достоверно выше, чем у пациентов без АГ Что касается новых параметров, то, несмотря на тенденцию сТ и сн к более высоким значениям у пациентов с АГ, она не достигла статистических критериев достоверности. Возможно, при дальнейшем увеличении выборки удастся разделить эти признаки (ГХС и АГ) по влиянию на перфузию миокарда с помощью двухфакторного дисперсионного анализа.
При проведении корреляционного анализа между исследуемыми параметрами были выявлены положительные зависимости слабой степени между уровнем ХС ЛНП, сТ, сн после нагрузки, и Rest Extent. Аналогичных зависимостей с уровнем ОХС и стандартными параметрами оценки перфузии выявлено не было (табл. 4)
Обсуждение
Пациенты, включенные в исследование, не имели клинических признаков ИБС, т.е. у них не могло быть крупных стабильных и/или преходя-
щих дефектов перфузии миокарда ЛЖ. Однако, как следует из результатов нашего исследования, у этих пациентов отмечаются начальные нарушения перфузии и неравномерность распределения РФП. При этом было показано, что стандартные параметры, такие как SRS, SSS, SDS и extent, оказываются недостаточно чувствительными для оценки таких тонких нарушений перфузии.
Так, на рис. 1Б представлен один из вариантов изменения перфузии у пациента с ГХС. Такой вариант распределения РФП обычно описывают как «неравномерное», «мозаичное», что трактуется либо как вариант нормы, либо как наличие начальных, недостоверных нарушений перфузии, вероятно свидетельствующих о ранних ишемиче-ских изменениях в миокарде. Развитие методики перфузионной ОЭКТ миокарда, приводящее к возможности визуализации таких тонких нарушений перфузии, по-видимому, требует и других параметров их оценки, таких, как предложенные нами показатели сТ и сн [32, 33]. Внедрение указанных количественных параметров оценки перфузии позволит стандартизировать методику перфузионной ОЭКТ, а также даст возможность статистической (а не только описательной) оценки влияния на пер-
Таблица 4. Связь между уровнями ХС ЛНП, ОХС и количественными параметрами перфузии миокарда левого желудочка
Корреляция ХС ЛНП ОХС
r* p** r* p**
Stress Extent -0,03 0,87 0,19 0,34
Reversibility Extent 0,03 0,93 0,07 0,90
SRS 0,32 0,10 0,30 0,13
SSS -0,05 0,79 0,20 0,30
SDS -0,28 0,14 -0,03 0,87
от (покой) 0,34 0,08 0,17 0,40
он (покой) 0,24 0,23 -0,02 0,90
от(нагрузка) 0,39 0,04 0,27 0,17
он(нагрузка) 0,41 0,03 0,18 0,35
Примечание: * коэффициент ранговой корреляции по Спирмену; ** уровень значимости для г. ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ОХС - общий холестерин.
Рис. 1. А. Нормальное распределение перфузионного РФП у здорового добровольца. SRS = 0, Rest Extent = 0%, оТ = 15,9, он = 5,4. Б. Пациент с ГХС: неравномерное, «мозаичное» распределение РФП в миокарде ЛЖ. SRS = 0, Rest Extent = 1%,оТ = 22,4,он = 4,4.
фузию различных факторов или терапевтических мероприятий. Эти параметры являются более чувствительными, они позволяют количественно охарактеризовать изменения перфузии, которым ранее можно было дать лишь визуальное описание.
Уже в рамках данного предварительного исследования удалось выявить некоторые связи между некоторыми количественными параметрами перфузии и уровнем ХС ЛНП. В частности, положительную корреляционную связь с ЛНП демонстрируют нагрузочные оТ и он, также Rest Extent. Последнее означает, что у пациентов с выраженной ГХС воз-
можно улучшение перфузии миокарда ЛЖ после нагрузочной пробы, что может свидетельствовать о начальной гибернации некоторых зон миокарда ЛЖ в покое, которая, при наличии определенного энергетического резерва миокарда, исчезает при физической нагрузке. В своей дальнейшей работе мы планируем подробнее исследовать данное наблюдение. Кроме того, планируется более точно определить пороговые значения параметров сТ и сн. Также, для верификации их воспроизводимости планируется провести анализ возможных факторов, которые потенциально могут влиять на сТ
67
и сн в одном и том же исследовании, например, различные фильтры реконструкции (FBP, MLEM, OSEM).
Таким образом, мы предложили параметры, которые позволяют количественно оценивать перфузию у тех пациентов, у которых ее нарушения по стандартным параметрам, таким как Extent
и суммы баллов, не отличаются от нормальной. Ранее такие нарушения описывались лишь визуально, что не позволяло проводить их сравнительный анализ. В дальнейшей работе с помощью предложенных параметров мы планируем оценить эффект терапии, в частности, статинами на ранние нарушения перфузии миокарда ЛЖ.
Список литературы
1. Karpov AM, Rvacheva AV, Shogenova MH , Zhetisheva RA, Masenko VP, Naumov VG. Immunoinflammatory mechanisms of atherosclerosis: modern consepts. Journal of Atherosclerosis and Dyslipidemias. 2014 (1): 25-30. Russian (Карпов АМ , Рвачева АВ , Шогенова МХ , Жетишева РА, Масенко ВП , Наумов ВГ. Современные представления об иммуновоспалительных механизмах атеросклероза. Атеросклероз и дислипидемии. 2014(1):25-30).
2. Nozadze DN, Balakhonova TV, Sergienko IV, Pogorelova OA, Urozalina SG,Semenova AE, Vlasik TN, Maslova ER, Kukharchuk VV, Karpov YA, Boytsov SA. Lipoprotein-associated phospholipase A2 mass and activity serum levels and carotid atherosclerosis in patients with different categories of cardiovascular risk. Journal of Atherosclerosis and Dyslipidemias. 2013(4):39-45. Russian (Нозадзе ДН , Балахонова ТВ, Сергиенко ИВ, Погорелова ОА, Урозалина СД, Семенова АЕ , Власик ТН , Маслова ЕР, Кухарчук ВВ, Карпов ЮА, Бойцов СА. Связь массы
и активности липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий у больных различных категорий риска. Атеросклероз и дислипидемии. 2013(4):39-45).
3. Arabidze GG. Clinical immunology of atherosclerosis - from the theory to practice. Journal of Atherosclerosis and Dyslipidemias. 2013(1):4-19. Russian (Арабидзе ГГ. Атеросклероз и дислипидемии. Клиническая иммунология атеросклероза - от теории к практике. 2013(1):4-19).
4. Semenova AE,Sergienko IV, Dombrovskiy AL,Rvacheva AV. Endothelial progenitor cells and atherosclerotic process. Journal of Atherosclerosis and Dyslipidemias. 2012(3):14-24. Russian (Семенова АЕ, Сергиенко ИВ, Домбровский АЛ, Рвачева АВ. Роль эндотелиальных прогениторных клеток при атеросклерозе. Атеросклероз и дислипидемии. 2012(3):14-24).
5. Titterington JS, Hung OY , Wenger NK. Microvascular angina: an update on diagnosis and treatment. Future Cardiol. 2015;11(2):229-42.
6. Lee BK, Lim HS , Fearon WF , Yong AS, Yamada R, Tanaka S , Lee DP, Yeung AC, Tremmel JA. Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coronary artery disease. Circulation. 2015;131(12):1054-60.
7. Petersen JW , Pepine CJ. Microvascular coronary dysfunction and ischemic heart disease: Where are we in 2014? Trends Cardiovasc Med. 2015;25(2):98-103- PMCID: 4336803.
8. Kulshreshtha A, Zheng Y , Quyyumi AA, Veledar E , Votaw J, Uphoff I, Bremner DJ , Goldberg J, Vaccarino V. Endothe-l ial Dysfunction is Associated with Occult Coronary Artery Disease Detected by Positron Emission Tomography. IJC Metab Endocr. 2014;4:28-32. PMCID: 4234055.
9. Belenkov IuN , Sergienko VB. The role of noninvasive methods of investigation in diagnosis of atherosclerosis. Kardiologiia. 2007;47(10):37-44. Russian (Беленков ЮН, Сергиенко ВБ. Роль неинвазивных методов исследования в диагностике атеросклероза. Кардиология. 2007;47(10):37-44).
10. Flotats A, Knuuti J, Gutberlet M , Marcassa C , Bengel FM , Kaufmann PA, Rees MR, Hesse B. Hybrid cardiac imaging: SPECT/CT and PET/CT. A joint position statement by the European Association of Nuclear Medicine (EANM), the European Society of Cardiac Radiology (ESCR) and the European Council of Nuclear Cardiology (ECNC). Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011;38(1):201-12.
11. Hachamovitch R , Di Carli MF. Methods and limitations of assessing new noninvasive tests: Part II: Outcomes-based validation and reliability assessment of noninvasive testing. Circulation. 2008;117(21):2793-801.
12. Hachamovitch R , Hayes SW , Friedman JD, Cohen I, Berman DS. A prognostic score for prediction of cardiac mortality risk after adenosine stress myocardial perfusion scintigraphy. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):722-9.
13. Abidov A, Germano G , Berman DS. Transient ischemic dilation ratio: a universal high-risk diagnostic marker in myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol. 2007;14(4):497-500.
14. Yao SS , Shah A, Bangalore S , Chaudhry FA. Transient ischemic left ventricular cavity dilation is a significant predictor of severe and extensive coronary artery disease and adverse outcome in patients undergoing stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20(4):352-8.
68
15. Hachamovitch R , Berman DS , Shaw LJ , Kiat H , Cohen I, Cabico JA, Friedman J, Diamond GA, Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction, Circulation. 1998;97(6):535-43.
16. Muzzarelli S , Pfisterer ME, Muller-Brand J, Zellweger MJ. Interrelation of ST-segment depression during bicycle ergometry and extent of myocardial ischaemia by myocardial perfusion SPECT. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2009;36(11):1842-50.
17. Momose M , Babazono T, Kondo C , Kobayashi H , Nakajima T, Kusakabe K. Prognostic significance of stress myocar-dial ECG-gated perfusion imaging in asymptomatic patients with diabetic chronic kidney disease on initiation of haemodialysis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36(8):1315-21.
18. Hachamovitch R , Hayes SW , Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003;107(23):2900-7.
19. Elhendy A, Schinkel AF , van Domburg RT , Bax JJ, Poldermans D. Differential prognostic significance of peri-infarction versus remote myocardial ischemia on stress technetium-99m sestamibi tomography in patients with healed myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004;94(3):289-93.
20. Ansheles AA. Interpretation of myocardial perfusion SPECT with CT-based attenuation correction. Vestnik Rentgenologii i Radiologii. 2014;2:5-20. Russian (Аншелес АА. Особенности интерпретации перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с компьютерно-томографической коррекцией поглощения. Вестник рентгенологии и радиологии. 2014;2:5-20).
21. Tootell A, Vinjamuri S , Elias M , Hogg P. Clinical evaluation of the computed tomography attenuation correction map for myocardial perfusion imaging: the potential for incidental pathology detection. Nucl Med Commun. 2012;33(11):1122-6.
22. Seo Y , Mari C , Hasegawa BH, Technological development and advances in single-photon emission computed tomography/computed tomography. Semin Nucl Med. 2008;38(3):177-98. PMCID: 3049175.
23. Shul'gin DN , Olisaeva DR, Fomicheva OA, Popkova TV,Sergienko VB. Single-photon emission computed tomography in the diagnosis of myocardial perfusion abnormalities in patients with rheumatoid arthritis: preliminary data. Ter Arkh. 2012;84(8):78-80. Russian (Шульгин ДН , Олисаева ДР, Фомичева ОА, Попкова ТВ, Сергиенко ВБ. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в диагностике нарушений перфузии миокарда
у больных ревматоидным артритом (предварительные данные). Терапевтический архив. 2012;84(8):78-80).
24. Sergienko VB,Samoilenko LE, Bugrii ME. Radionuclide diagnosis in arterial hypertension. Ter Arkh. 2008;80(9):81-4. Russian (Сергиенко ВБ, Самойленко ЛЕ, Бугрий МЕ. Радионуклидная диагностика при артериальной гипертонии. Терапевтический архив. 2008;80(9):81-4).
25. Javadi H , Jallalat S , Pourbehi G , Semnani S , Mogharrabi M , Nabipour I, Ravanbod M , Amini A, Assadi M. The role of gated myocardial perfusion scintigraphy (GMPS) in myocarditis: a case report and review of the literature. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2011;14(2):112-5.
26. Schigoleva YaV , Samoylenko LE , Tereschenko SN , Sergienko VB. Hypertrophic cardiomyopathy: the role of radio-nucl ide methods in evaluation of perfusion and myocardial sympathetic activity as the factors influencing disease course and prognosis. Medical Radiology and Radiation Safety. 2012: 2: 37-50. Russian (Щиголева ЯВ, Самойленко ЛЕ, Терещенко СН , Сергиенко ВБ. Гипертрофическая кардиомиопатия: роль радионуклидных методов исследования в оценке перфузии и симпатической активности миокарда как факторов, влияющих на течение и прогноз заболевания. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2012; 2:37-50).
27. Sergienko VB, Sayutina EV , Samoilenko LE , Samko AN, Pershukov IV, Levitsky IV, Soboleva GN , Karpov YuA. The role of endothelial dysfunction in development of myocardial ischemia in patients with ischemic heart disease and unchanged or minimally changed coronary arteries. Kardiologiia. 1999;39(1):25-30. Russian (Сергиенко ВБ, Саютина ЕВ, Самойленко ЛЕ, Самко АН, Першуков ИВ, Левицкий ИВ, Соболева ГН , Карпов ЮА. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с неизмененными
и малоизмененными коронарными артериями. Кардиология. 1999;39(1):25-30).
28. Sergiyenko VB. Radionuclide studies of atherosclerosis. Kardiologicheskij Vestnik. 2009;IV(2):78-83. Russian (Сергиенко ВБ. Радионуклидные исследования при атеросклерозе. Кардиологический вестник. 2009;IV(2):78-83).
29. Bax JJ, Bonow RO, Tschope D , Inzucchi SE , Barrett E. The potential of myocardial perfusion scintigraphy for risk stratification of asymptomatic patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):754-60.
30. Czuszynska Z, Romanowicz G. Myocardial perfusion in women with systemic lupus erythomatosus and no symptoms of coronary artery disease. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2004;7(2):171-4.
31. Mostaza JM, Gomez MV , Gallardo F , Salazar ML, Martin-Jadraque R , Plaza-Celemin L, Gonzalez-Maqueda I, Martin-Jadraque L, Cholesterol reduction improves myocardial perfusion abnormalities in patients with coronary artery disease and average cholesterol levels. J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):76-82.
69
32. Ansheles AA, Khalikova EI, Ryzhikova OA. New method of quantitative assessment of myocardial perfusion disorders according to single-photon emission computed tomography. Medical Physics. 2015;2:5-19. Russian (Аншелес АА, Халикова ЭИ , Рыжикова ОА. Новый способ количественной оценки нарушений перфузии миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Медицинская Физика. 2015;2:5-19).
33. Ansheles AA, Martirosyan LA, Sergienko IV, Sergienko VB. New approaches to quantify the initial impairments and heterogeneity of myocardial perfusion according to the single-photon emission computed tomography. Vest-nik Rentgenologii i Radiologii. 2015; 2: 13-27. Russian (Аншелес АА, Мартиросян ЛА, Сергиенко ИВ, Сергиенко ВБ. Новые подходы к количественной оценке начальных нарушений и неоднородности перфузии миокарда
по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Вестник рентгенологии и радиологии. 2015;2:13-27).
34. Sergienko VB, Ansheles AA, Ivanov KP , Shulgin DN , Mironov SP. Perfusion scintigraphy and OECT of the myocardium (Methodical recommendations). Kardiologicheskij Vestnik. 2015;2:6-21. Russian (Сергиенко ВБ, Аншелес АА, Шульгин ДН , Иванов КП , Миронов СП. Перфузионная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда: методические рекомендации. Кардиологический вестник. 2015;2:6-21).
