Эффективность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в стратификации риска кардиальных осложнений перед внесердечными хирургическими операциями у больных старше 60 лет

Вахромеева Маргарита Николаевна; Тюрин Владимир Петрович; Чанахчян Флора Николаевна; Денисенко-Канкия Екатерина Игоревна

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Эффективность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в стратификации риска кардиальных осложнений перед внесердечными хирургическими операциями у больных старше 60 лет

М.Н. Вахромеева,

В.П. Тюрин, Ф.Н. Чанахчян,

Е.И. Денисенко-Канкия

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Цель - оценить прогностическую значимость синхро-ОФЭКТ миокарда у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС), направляющихся на внесердечные хирургические вмешательства.

Материал и методы. На догоспитальном этапе перед внесердечными хирургическими вмешательствами обследовано 225 пациентов. Для оценки зоны риска стресс-индуцированной ишемии всем пациентам выполняли синхро-ОФЭКТ миокарда по стандартному протоколу. Использовали полуколичественный анализ, при котором оценивали показатели нарушения перфузии при нагрузке (SSS), в покое (SRS), выраженность стресс-индуцируемой ишемии (SDS).

В зависимости от SSS, пациентов разделили на 3 группы: 1) SSS<4 (нормальная миокардиальная перфузия); 2) SSS=4-7 (незначительное снижение); 3) SSS>8 (умеренное и выраженное снижение перфузии). Результаты SDS классифицировали как: отсутствие ишемии (SDS<2), умеренную ишемию (SDS=2-7) и выраженную ишемию (SDS>7).

160 (71,1%) пациентам на первом этапе выполнили некардиохирургические вмешательства низкого, среднего и высокого риска. Остальным 65 (28,9%) пациентам операция была отсрочена или отменена в связи с установленным высоким риском кардиальных осложнений. Из них 47 (72,3%) пациентов были направлены на коронароангиографию (КАГ), по результатам которой у 44 (93,6%) были выявлены гемодинамически значимые поражения коронарных артерий (КА). 22 (46,8%) пациентам выполнили реваскуляриза-цию миокарда.

Результаты. Показатели SSS и SDS были значимо выше у пациентов, которым было отказано в выполнении внесердечного хирургического вмешательства по сравнению с пациентами, которым операции выполнялись (р<0,05). Кроме того, показатели SRS и SDS были статистически достоверно больше среди пациентов старше 75 лет по сравнению с остальными двумя группами.

При сравнении результатов синхро-ОФЭКТ до и после проведения реваскуляризации миокарда установлено достоверное снижение показателей SSS, SRS и SDS, что свидетельствовало о полной нормализации или значительном улучшении перфузии миокарда (р<0,05).

Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) развились у 13 (8,1%) пациентов из 160. Анализ миокардиальной перфузии выявил статистически значимые показатели SSS (7,77+3,79) и SDS (3,39+1,69) у пациентов с ССО (р<0,05). У пациентов без ССО показатели SSS и SDS были ниже 4 и 2, соответственно.

Выводы. Синхро-ОФЭКТ миокарда целесообразно проводить пациентам пожилого возраста, направляющимся на внесердечные хирургические вмешательства с целью снижения частоты развития ССО в пери- и/или раннем послеоперационном периодах, а также для решения вопроса о целесообразности выполнении КАГ и последующей реваскуляризации миокарда при необходимости.

The efficacy of single-photon emission computed tomography in risk stratification of major cardiac events in patients over 60 years old undergoing non-cardiac surgery

M.N. Vakhromeeva, Pirogov National Medical & Surgical Center, Moscow

V.P. Tyurin, F.N. Chanakhchyan, E.I. Denisenko-Kankiya

Aim. To evaluate the prognostic value of myocardial perfusion imaging with gated-SPECT (MPI/SPECT) in patients over 60 years old with known coronary artery disease (CAD) before non-cardiac surgery.

Materials and methods. Overall 225 patients with known CAD were studied (average age of 66,11+1,1). Patients were classified into 3 groups according to age: 1) <65 years, 2) 65-74 and 3) over 75 years old. The Cardiac Risk Index was used to assess patient cardiac risk and included 6 clinical variables.

All of them were referred to "stress/rest" MPI/SPECT using two-detector rotating gamma-camera ("Discovery NM/CT 670", GE) before non-cardiac surgery. A 20-segment model of the LV was applied. "Summed stress score" (SSS) was used for estimation of intensity of perfusion disorder in stress. Normal myocardial perfusion was considered if SSS<4; slightly abnormal: SSS=4-7; moderate and significantly abnormal: SSS>8. The degree of ischemia was also assessed on a semiquantitative basis by "summed difference score" (SDS): SDS<2 - no ischemia, SDS=2-7 moderate ischemia and SDS>7 - significant ischemia.

Results. 160 (71,1%) were proceeded to non-cardiac surgery after MPI/SPECT without any additional cardiac testing. The rest 65 (28,9%) patients weren't allowed to surgerys due to high risk for major cardiac events (MCE) in peri- and/or postoperative periods. Coronary angiography (CAG) was performed to 47 (72,3%) from them, and 44 (93,6%) had hemodynamically significant stenosis at least in one coronary artery. Coronary revascularization was made to 22 (46,8%) patients.

On the whole, SSS and SDS were statistically higher in patients, whom surgery was cancelled (p<0,05). Moreover, SSS and SDS were significantly higher in patients over 75 years old (p<0,05). There was significantly reduction of SSS and SDS (p<0,05) when comparing results of MPI/SPECT before and after coronary revascularization. All patients were operated on without any MCE after myocardial revascularization.

However from 160 patients, whom non-cardiac surgery was performed directly after MPI/SPECT MCE occurred in 13 (8,1%). Myocardial perfusion analysis showed significantly high rates of SSS (7,77+3,79), SDS (3,39+1,69) in these patients compared with those without MCE (p<0,05). For the rest 143 patients without MCE SSS and SDS were below 4 and 2, respectively.

Conclusions. MPI/SPECT is an important tool in prediction of MCE in peri- and/or postoperative periods after non-cardiac surgery in patients with known CAD. It is also a reliable method for screening patients with stable CAD for CAG. CAG with subsequent revascularization should be considered in SSS>4 and SDS>2 in patients with high cardiac risk.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смертности и нетрудоспособности взрослого населения во всем мире [1-4]. Так, по оценкам ВОЗ, в 2008 г. от ССЗ умерло 17,3 млн человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире [2]. Предполагается, что количество смертельных исходов от ССЗ к 2030 г. составит порядка 23,3 млн в год [2, 4]. Одной из основных причин столь высокой встречаемости, заболеваемости, смертности от ССЗ является возраст.

Согласно эпидемиологическим данным, отмечается прогрессирующее старение населения на Земле, что обусловлено повышением качества жизни, улучшением экономических условий в ряде стран мира, революционными открытиями и достижениями в сфере техники, медицины и фармации [5]. По данным Европейского общества кардиологов, пожилые люди нуждаются в хирургическом вмешательстве в 4 раза чаще, чем остальная часть населения [6, 7]. Считается, что старение увеличивает вероятность развития интра- и ранних послеоперационных кардиальных осложнений при проведении внесердечных хирургических вмешательств, а возраст является независимым предиктором развития неблагоприятных событий в интраоперационном периоде [8, 9]. С увеличением продолжительности жизни в России возрастает число пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) старше 70 лет [10-12]. В этой связи существует постоянная необходимость в эффективных методах стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в послеоперационном периоде у пациентов старших возрастных групп [13].

В пожилом и старческом возрасте чаще встречается безболевая ишемия миокарда, что затрудняет диагностику заболевания в связи с отсутствием характерных жалоб и симптомов [14-16]. В анамнезе у данной категории больных имеются распространенные ассоциированные заболевания, такие как нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), нарушения ритма и/или проводимости, сахарный диабет (СД), нарушения функции почек и/или печени, сдвиги в системе свертывания крови, что повышает риск развития ССО при проведении внесердечных хирургических вмешательств [16-18].

В стратификации риска развития кардиальных осложнений в интра- и/или раннем послеоперационном периодах при проведении внесердечных хирургических вмешательств у больных пожилого возраста высокую диагностическую и прогностическую точность в диагностике зон риска стресс-индуцированной ишемии имеет проба с медикаментозной (вазодилататоры, добутамин) нагрузкой с последующей оценкой перфузии миокарда левого желудочка (ЛЖ) методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) [19].

Несмотря на достаточную изученность прогностической значимости визуализации перфузии миокарда (ВПМ) ЛЖ методом ОФЭКТ в общей популяции, роль данного неинвазивного метода у лиц пожилого возраста менее определена [6, 20-22]. В этой связи целями нашего исследования были: 1) изучение клинической характе-

ристики и особенностей ВПМ методом ОФЭКТ у больных старше 60 лет с документированной ИБС или подозрением на нее; 2) оценка прогностической значимости ВПМ методом ОФЭКТ в стратификации риска развития кардиальных осложнений винтра- и/или ранних послеоперационных периодах; 3) изучение роли ВПМ методом ОФЭКТ в принятии решения о целесообразности выполнения коронаро-ангиографии (КАГ) и проведения реваскуляризации миокарда вдооперационном периоде перед планируемыми внесердечными хирургическими вмешательствами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами обследовано 225 пациентов (средний возраст 66,11+1,1 лет), которым на догоспитальном этапе перед некардиохирургическими вмешательствами проводили ЭКГ-синхронизированную ОФЭКТ (синхро-ОФЭКТ) миокарда ЛЖ с использованием 99тТс-технетрила. Пациентам выполняли стандартный однодневный протокол «нагрузка-покой» (проба с физической или медикаментозной нагрузкой). По возрасту пациентов распределили на 3 группы: 1-я группа - >75 лет; 2-я группа -65-74 года; 3-я группа - <65 лет.

Проанализированы клинические факторы риска развития ССО: возраст, артериальная гипертензия (АГ), перенесенный ИМ, документированная ИБС, застойная сердечная недостаточность, СД, хроническая почечная недостаточность с повышением уровня креатинина в сыворотке крови >2 мг/дл, транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, а также данные ЭКГ в состоянии покоя.

Конечной точкой являлось развитие ССО в интра-и/или раннем послеоперационном периодах: внезапная сердечная смерть, нефатальный ИМ, нестабильная стенокардия (по классификации ВгаипшаЫ) [23], острая лево-и/или правожелудочковая недостаточность (II-IV по классификации К'Шр) [24, 27], нефатальная желудочковая тахикардия, требующая электрической кардиоверсии [25, 26]. Внезапная сердечная смерть определялась как естественная смерть, наступившая в результате развития летальных аритмий, нарушения насосной функции сердца, ИМ в пределах 1 ч от изменения состояния пациента или появления первых клинических симптомов [28-30]. Диагноз ИМ основывался на типичных изменениях ЭКГ и по уровню тропонинов Т и I в крови [13]. Нестабильную стенокардию диагностировали на основании клинической картины и характерных изменений ЭКГ [31]. Застойную сердечную недостаточность диагностировали при наличии отека легких и увеличении размеров сердца (ЭхоКГ), требующих инотропной поддержки функции сердца [7].

Период наблюдения составил 2,4+0,7 лет или до развития первого кардиального осложнения.

Протоколы нагрузочных проб. Нагрузочные пробы выполняли согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца [32]. Всем пациентам проводили пробу с физической нагрузкой (ВЭМ) или пробу с медикаментозной нагрузкой (пре-

паратом натрия АТФ). Пробу с физической нагрузкой проводили по стандартному протоколу (с общепринятыми критериями прекращения нагрузочной пробы) с введением радиофармпрепарата (РФП) на пике нагрузки за 1 мин до ее прекращения. При проведении пробы с медикаментозной нагрузкой внутривенно вводили препарат натрия АТФ в дозе 160 мкг/кг в течение 6 мин. Вводимая доза РФП при нагрузке и в покое составляла 300 и 900 МБк соответственно. Синхро-ОФЭКТ проводили спустя 40 мин после введения РФП [33].

ЭКГ покоя расценивали как патологическую, если определяли нарушения внутрижелудочковой проводимости, блокаду левой ножки пучка Гиса, патологические Q-зубцы, изменения сегмента ST ишемического характера. ЭКГ при нагрузке расценивали как патологическую, если выявляли депрессию в точке J на >0,10 мВ от уровня перехода PQ с относительно пологим сегментом STсо снижением на >0,10 мВ и длительностью 80 мс после точки J в течение трех последовательных сердечных циклов; эле-вацию сегмента ST >0,10 мВ над точкой J в течение трех последовательных сердечных циклов в отведениях без наличия патологического зубца Q; выраженное отклонение ЭОС от исходного положения.

ВПМ ЛЖ методом синхро-ОФЭКТ. Синхро-ОФЭКТ проводили на двухдетекторной гамма-камере «Discovery NM/ CT 670» GE с высоким разрешением и низкоэнергетическим коллиматором. Запись нагрузочных исследований синхронизировали с ЭКГ пациента по R-зубцу. Сердечный цикл делили на 8 временных отрезков. Длительность сбора данных составляла 15 мин.

Оценку томосцинтиграмм проводили с помощью полуколичественного анализа. Региональную перфузию оценивали по 4-балльной шкале с использованием стандартизированной 20-сегментной модели, на которой оценивали показатели SSS (summed stress score - «общий счет перфузии при нагрузке»), отражающий степень снижения перфузии миокарда при нагрузке, SRS (summed rest score -«общий счет перфузии в покое»), отражающий степень снижения перфузии миокарда в покое, а также SDS (summed difference score - «общая разница счета»), отражающий степень обратимости дефекта и выраженности стресс-индуцированной ишемии миокарда. На основании данных о наличии дефекта, его распространенности и выраженности нарушения перфузии миокарда с использованием SSS исследуемых пациентов в каждой возрастной категории классифицировали на следующие группы: с нормальной перфузией (SSS<4), с незначительной степенью снижения (SSS=4-8), умеренной и выраженной степенью снижения (SSS>8) [34]. Результаты общей разницы счета классифицировали как отсутствие ишемии (SDS<2), умеренную (SDS=2-7) или выраженную ишемию (SDS>7). Фракцию выброса ЛЖ определяли автоматически с использованием программного обеспечения QPS (Медицинский центр Седарс-Сенай, Лос-Анджелес) [35].

Статистический анализ. Категориальные переменные были выражены в процентных соотношениях. При сравнении категориальных переменных оценка значимости различия проводилась с помощью критерия х2. Для сравнения

до/после реваскуляризации количественных показателей использовался критерий Вилкоксона, для бинарных - критерий Мак-Немара. Проводили прямую пошаговую процедуру отбора, основанную на статистической вероятности теста Вальда, с порогом значения р<0,05 и р>0,1. Значение р<0,05 рассматривалось как статистически значимое. Данные обрабатывали с применением Статистического пакета для социальных наук (SPSS - Statistical Package for the Social Sciences), разработанного для Windows 7, версии 20 (Корпорация SPSS, Чикаго, 2011).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего обследовано 225 пациентов (средний возраст 66,11+1,1 лет). Исходная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

160 (71,1%) пациентам первым этапом выполнили внесердечные оперативные вмешательства низкого, среднего и высокого риска [6, 21]. Остальным 65 (28,9%) пациентам операция была отсрочена или отменена в связи с установленным высоким риском кардиологических осложнений. Из них 47 (72,3%) пациентов были направлены на КАГ по данным синхро-ОФЭКТ, после которой 22 (46,8%) была выполнена реваскуляризация миокарда.

У 17 (10,6%) из 160 прооперированных пациентов в интра- и/или раннем послеоперационном периодах развились осложнения. У 13 (8,1%) диагностировали ССО: внезапная сердечная смерть - 1 (0,6%), нефатальный ИМ -2 (1,25%), нестабильная стенокардия - 5 (3,1%), острая левожелудочковая недостаточность - 2 (1,25%), желудочковая тахикардия/фибрилляция, требующая электрической кардиоверсии - 3 (1,9%). У остальных 4 пациентов смерть наступила вследствие некардиальных осложнений, таких как острая дыхательная недостаточность, массивная ТЭЛА, профузное аррозивное внутрибрюшное кровотечение.

Данные нагрузочной пробы и ВПМ ЛЖ методом синхро-ОФЭКТ. При сравнении данных нагрузочных проб у пациентов разных возрастных групп было установлено, что пациентам младше 65 лет существенно чаще выполняли пробу с физической нагрузкой (табл. 2), чем пациентам старших возрастных групп (р<0,001). Патологические изменения ЭКГ при нагрузке достоверно чаще выявляли у пациентов старше 75 лет по сравнению с пациентами младше 65 лет и в возрасте 65-74 лет (16,7% по сравнению с 11 и 15,7%, соответственно, р<0,001).

Общий счет, отражающий степень снижения перфузии при нагрузке (SSS), был значимо выше среди пациентов старшей группы по сравнению с более молодыми пациентами (р<0,05). Средние показатели общей разницы счета (SDS) также были статистически достоверно больше среди пациентов старше 75 лет по сравнению с остальными двумя группами, что указывает на более высокую степень выраженности ишемии у данной группы пациентов (р<0,05).

Вероятность кардиального риска и предикторы развития ССО в интра- и/или раннем послеоперационном периодах. Предикторы развития ССО в интра- и/или раннем послеоперационном периодах при проведении вне-

Примечание. Здесь и в последующих таблицах: ЗСН - застойная сердечная недостаточность; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМ - инфаркт миокарда; СД - сахарный диабет; АГ - артериальная гипертензия; ХПН - хроническая почечная недостаточность; ТИА -транзиторная ишемическая атака; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ДИ - доверительный интервал.

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика пациентов

Параметр п=225 < 65 лет (п=100) 65-74 лет (п=89) >75 лет (п=36) р<0,05

Средний возраст±ДИ 66,11±1,1 59,38±0,75 68,85±0,65 78,00±0,97 <0,001

Мужской пол (кол., %) 136 (60,4) 69 (69) 50 (56,2) 17 (19,1) <0,001

ИБС (кол., %) 19 (88) 81 (80) 81 (91) 36 (100) <0,001

ИМ (кол., %) 84 (37,3) 39 (39) 32 (36) 13 (36,1) <0,001

ЗСН (кол., %) 118 (52,4) 49 (49) 48 (53,9) 21 (58,3) <0,001

СД типа 2 (кол., %) 56 (24,9) 27 (27) 21 (23,6) 8 (22,2) <0,001

СД типа 1 (кол., %) 7 (3,1) 2 (2) 5 (5,6) 0 (0) <0,001

АГ (кол., %) 218 (96,9) 96 (96) 86 (96,6) 36 (100) <0,001

ХПН (кол., %) 9 (4) 4 (4) 4 (4,5) 1 (2,8) <0,001

ТИА, ОНМК (кол., %) 12 (5,3) 2 (2) 9 (10,1) 1 (2,8) <0,001

Патологическая ЭКГ покоя (кол., %) 119 (52,9) 55 (55) 46 (51,7) 18 (50) <0,001

Таблица 2. Данные нагрузочных проб и результаты сцинтиграфии миокарда левого желудочка

Параметр п=225 <65 лет (п=100) 65-74 лет (п=89) >75 лет (п=36) р<0,05

Проба с ФН (кол., %) 126 (56) 62 (62) 46 (51,7) 18 (50) <0,001

Проба с МН (кол., %) 99 (44) 38 (38) 43 (48,3) 18 (50) <0,001

Положительная проба (кол., %) 31 (13,8) 11 (11) 14 (15,7) 6 (16,7) <0,001

888 (среднее ± ДИ) 7,09±0.98 7,23±1,50 6,64±1,56 7,81±2,51 <0,05

8Р8 (среднее ± ДИ) 3,11±0,73 3,13±0,98 3,09±1,26 3,11±2,08 <0,05

8Э8 (среднее ± ДИ) 3,84±0,52 3,95±0,87 3,40±0,69 4,64±1,32 <0,05

888<4 (среднее ± ДИ) 0,84±0,21 0,62±0,31 0,83±0,32 1,54±0,72 <0,05

888 4-8 (среднее ± ДИ) 5,74±0,31 5,55±0,52 5,84±0,52 6,00±0,67 <0,05

888>8 (среднее ± ДИ) 14,83±1,46 14,79±2,1 14,90±2,56 14,79±4,21 <0,05

8Э8<2 (среднее ± ДИ) 0,71±0,15 0,45±0,18 0,81±0,23 1,21±0,41 <0,05

8Э8 2-7 (среднее ± ДИ) 4,53±0,27 4,26±0,34 4,96±0,49 4,33±0,79 <0,05

8Э8>7 (среднее ± ДИ) 9,77±1,01 10,45±1,91 8,73±1,08 9,80±2,10 <0,05

Примечание. Здесь и в последующих таблицах: ФН - физическая нагрузка; МН - медикаментозная нагрузка; ДИ - доверительный интервал; БББ - общий счет перфузии при нагрузке; SRS - общий счет перфузии в покое; БОБ - общая разница счета.

сердечных хирургических вмешательств представлены в табл. 3. Частота развития ССО достоверно ассоциировалась с возрастом (р<0,005). По данным ВПМ методом синхро-ОФЭКТ у пациентов с ССО показатели БББ и SRS были достоверно больше. Кроме того, среди данной категории пациентов превалировали такие клинические факторы развития ССО, как перенесенный ИМ, патологическая ЭКГ покоя, застойная сердечная недостаточность, АГ, СД, а также патологические изменения ЭКГ при проведении нагрузочных проб.

Выполнение КАГ и проведение реваскуляризации миокарда ЛЖ по результатам ВПМ методом синхро-ОФЭКТ в предоперационном периоде. По данным ОФЭКТ, 47 пациентам было рекомендовано выполнение КАГ, по результатам которой у 44 (93,6%) было выявлено гемодина-мически значимое поражение коронарных артерий. При этом у 27 из них - поражение ствола левой коронарной артерии или многососудистое поражение.

Гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий было установлено у 3 (6,4%) пациентов. Нарушения перфузии миокарда, выявленные при выполнении ОФЭКТ до проведения КАГ у данных пациентов, вероятнее всего, были обусловлены вазоспастической стенокардией (2 пациента) или дилатационной кардио-миопатией (1 пациент). Реваскуляризация миокарда была выполнена 22 (46,8%) из 47 пациентов.

Проведен анализ показателей SSS, SRS и SDS в подгруппе пациентов, направленных на КАГ. При сопоставлении этих данных с показателями SSS, SRS, SDS в общей группе пациентов (табл. 2) установлено, что по сравнению с общей группой у пациентов, направленных на КАГ, показатели SSS и SDS были достоверно выше, тем самым указывая на более высокую степень выраженности стресс-индуцированной ишемии (р<0,005). Количество пациентов, направленных на КАГ, в каждой из трех возрастных групп достоверно возрастало с увеличением по-

Таблица 3. Предикторы развития сердечно-сосудистые осложнения в интра- и/или раннем послеоперационном периодах

Параметры Пациенты без ССО (п=143) Пациенты с ССО (п=13) р<0,05

Возраст (среднее ± ДИ) 65,89±1,01 69,62±5,45 <0,005

Мужской пол (кол., %) 136 (60,4) 8 (61,5) <0,001

ИБС (кол., %) 187 (88,2) 11 (84,6) <0,001

ИМ (кол., %) 77 (36,3) 6 (46,2) <0,001

ЗСН (кол., %) 113 (53,3) 8 (61,5) <0,001

СД (кол., %) 52 (24,5) 4 (30,8) <0,001

Артериальная гипертензия (кол., %) 203 (95,8) 13 (100) <0,001

Патологическая ЭКГ покоя (кол., %) 112 (52,8) 9 (69,2) <0,001

Положительная проба (кол., %) 27 (12,7) 3 (23,1) <0,001

БЭЭ (среднее ± ДИ) 3,08±1,02 7,77±3,79 <0,05

ЭРЭ (среднее ± ДИ) 2,04±0,76 4,23±2,47 <0,05

БЭЭ (среднее ± ДИ) 1,87±0,53 3,39±1,69 <0,05

Примечание. ССО - сердечно-сосудистые осложнения.

казателей SSS и SDS (р<0,05). У всех пациентов, которым была выполнена КАГ, показатели SSS и SDS были >4 и 2 баллов соответственно (табл. 4). При этом у преобладающего большинства пациентов показатель SSS был >8 баллов (83% больных), а показатель SDS - >7 баллов.

При сравнении результатов ВПМ методом ОФЭКТ до и после проведения реваскуляризации миокарда установлено достоверное снижение показателей SSS, SRS и SDS (табл. 5), что свидетельствует об адекватном восстановлении коронарного кровотока, полной нормализации перфузии или уменьшении зоны стресс-индуцированной ишемии миокарда ЛЖ. Всем этим пациентам в дальнейшем выполнили внесердечные хирургические вмешательства. Летальных исходов, развития нефатального ИМ в интра- и/или раннем послеоперационном периодах и других ССО не было.

В связи с увеличением количества пожилых людей в общей популяции определение пациентов в группу высокого риска развития ССО, а также предупреждение развития ишемии миокарда ЛЖ при проведении некар-

диохирургических вмешательств остаются серьезной проблемой. Данной проблеме посвящены множество исследований, результаты которых отображены в рекомендациях, представленных АКК/ААС, ЕОК, а также рабочими группами отечественных авторов [6, 21, 36-37].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Особое место в стратификации кардиального риска среди данной популяции пациентов занимают неинва-зивные методы оценки коронарного резерва, в частности, синхро-ОФЭКТ. По данным различных исследований ВПМ методом ОФЭКТ имеет более высокую специфичность и чувствительность по сравнению со стандартной нагрузочной пробой [38]. В нашем исследовании мы получили аналогичные данные, подтверждающие, что выполнение нагрузочной пробы с последующей визуализацией сердца методом синхро-ОФЭКТ повышает диагностическую оценку резерва коронарного кровообращения по сравнению со стандартной нагрузочной пробой. Более того, показатели полуколичественного анализа перфузии миокарда ЛЖ при ОФЭКТ достоверно коррелируют с высоким кардиальным риском у пациентов, направляющихся на

Таблица 4. Сравнительный анализ данных синхро-ОФЭКТ миокарда левого желудочка у пациентов, направленных на коронароангиографию

Параметр КАГ <65 лет (п=23) 65-74 лет (п=18) >75 лет (п=6) р<0,05

Реваскуляризация миокарда (кол., %) 13 (56,5) 7 (38,9) 2 (33,3) <0,001

Положительная проба (кол., %) 7 (30,4) 7 (38,9) 3 (50) <0,001

БЭЭ (среднее ± ДИ) 13,83±2,73 13,56±3,81 18,67±9,99 <0,005

ЭРЭ (среднее ± ДИ) 5,48±2,32 6,56±3,93 10,00±13,07 <0,005

БЭЭ (среднее ± ДИ) 7,87±2,03 6,50±1,39 8,17±4,71 <0,005

БЭЭ < 4 (среднее ± ДИ) 0 0 0 <0,05

БЭЭ 4-8 (кол., %) 5 (21,7) 3 (16,7) 0 <0,05

БЭЭ >8% (кол., %) 18 (78,3) 15 (83,3) 6 (100) <0,05

БЭЭ <2% (кол., %) 0 2 (11,1) 1 (16,7) <0,05

БЭЭ 2-7% (кол., %) 11 (47,8) 7 (38,9) 0 <0,05

БЭЭ >7% (кол., %) 12 (52,2) 9 (50) 5 (83,3) <0,05

Примечание. КАГ - коронароангиография.

Таблица 5. Сравнительный анализ данных визуализации перфузии миокарда методом синхро-ОФЭКТ до и после проведения реваскуляризации миокарда левого желудочка в дооперационном периоде

Параметр SSS (среднее) SRS (среднее) SDS (среднее)

До реваскуляризации 14,18 6,73 6,91

После реваскуляризации 8,27 5,27 2,55

р<0,05 0,001 0,004 0,009

внесердечные хирургические вмешательства. Более того, данные сцинтиграфии миокарда ЛЖ тесно коррелируют с наличием гемодинамически значимого поражения КА по результатам КАГ, его выраженности, протяженности. В целом, результаты нашего исследования установили показатели поражения КА, аналогичные с результатами других исследований [39-40]. Мы также установили, что пожилой возраст является независимым фактором риска развития ССО в интра- и/или послеоперационном периодах при проведении некардиохирургических вмешательств.

Таким образом, частота развития ССО у пациентов с умеренной и/или выраженной степенью нарушения перфузии миокарда при нагрузке достоверно больше, чем при нормальной и/или незначительной степени нарушения перфузии миокарда по данным визуализации перфузии миокарда методом ОФЭКТ. Показатели SSS, SRS и SDS, отражающие степень снижения перфузии при нагрузке, в покое и выраженность стресс-индуцированной ишемии, являются достоверными критериями оценки перфузии миокарда и тесно ассоциируются (р<0,005) с частотой развития ССО в интра- и/или раннем послеоперационном периодах при проведении внесердечных хирургических вмешательств.

Частота развития ССО в интра- и/или раннем послеоперационном периодах также существенно ассоциировалась с возрастом. Более того, среди пациентов старше 60 лет превалировали такие сопутствующие заболевания и клинические факторы развития ССО, как перенесенный ИМ, застойная сердечная недостаточность, документированная ИБС, АГ, СД, патологическая ЭКГ в состоянии покоя, а также патологические изменения ЭКГ при проведении нагрузочных проб.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сцинтиграфия миокарда ЛЖ является эффективным методом исследования, определяющим по степени нарушения перфузии миокарда показания к проведению КАГ на дооперационном этапе пациентам в связи с высоким риском развития ССО. Проведение контрольной сцин-тиграфии миокарда после реваскуляризации миокарда позволял неинвазивно оценить функциональную состоятельность шунтов и имплантируемых стентов, верифицировать адекватность коррекции нарушенной перфузии миокарда, что, в свою очередь, определяет прогноз и тактику ведения пациентов. Своевременное выполнение реваскуляризации миокарда у больных с признаками критической ишемии по данным синхро-ОФЭКТ позволяет избежать развития кардиальных осложнений при проведении им внесердечных кардиологических вмешательств.

Проведение ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда целесообразно пациентам пожилого и старческого возраста, направляющимся на внесердечные операции с целью снижения частоты развития ССО в интра-и/или раннем послеоперационном периодах, а также для решения вопроса о выполнении КАГ и последующей реваскуляризации миокарда при необходимости.

Таким образом, визуализация перфузии миокарда с помощью синхро-ОФЭКТ - метод неинвазивной стратификации риска, выявляющий среди пациентов с документированной ИБС или подозрением на нее лиц с наибольшим риском развития ССО на догоспитальном этапе перед внесердечными хирургическими вмешательствами.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Вахромеева Маргарита Николаевна - доктор биологических наук, профессор, заведующая отделением радионуклид-ной и функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

E-mail: mvakhromeeva@yandex.ru

Тюрин Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор, главный терапевт Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель клиники внутренних болезней, главный терапевт ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва E-mail: vladtyurin@mail.ru

Чанахчян Флора Николаевна - аспирант кафедры внутренних болезней ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва E-mail: florachanakhchyan@yahoo.com

Денисенко-Канкия Екатерина Игоревна - врач отделения радионуклидной диагностики ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва E-mail: ekaterina.kankiya@gmail.com

ЛИТЕРАТУРА

1. Либби П., Боноу Р.О., Манн Д.Л., Зайпс Д.П. Болезни сердца по Бра-унвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине. М. : Рид Элсивер (совместно с изд-вом «Логосфера»), 2010. Т. 1. 624 с.

2. Мировой отчет по неинфекционным заболеваниям, исполнительное резюме. Женева : ВОЗ, 2010. 21 с.

3. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Executive summary: Heart disease and stroke statistics — 2014 update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2014. Vol. 129. P. 28-292.

4. Mathers C.D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS. Med. 2006. Vol. 3, N 11. P. 442.

5. United Nations. Implementation of the Program of Action for the Least Developed Countries for the Decade 2011-2020: Report of the Secretary-General / UN Office General Assembly Economic and Social Council // UN Official Documents. 2015. P. 38.

6. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2383-2431.

7. McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A. et а^ ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.

8. Hashimoto J., Suzuki T., Nakahara T. et al. Preoperative risk stratification using stress myocardial perfusion scintigraphy with electrocardiographic gating // J. Nucl. Med. 2003. Vol. 44. P. 385-390.

9. Welten G.M.J.M., Schouten O., van Domburg R.T. et al. The influence of aging on the prognostic value of the revised cardiac risk index for postoperative cardiac complications in vascular surgery patients // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 34. P. 632-638.

10. Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов А.С. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных 70 лет и старше // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2012. № 13 (6). C. 38-43.

11. Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронтология. Избранные лекции. М. : Медицинское информационное агентство, 2008. 256 с.

12. Данные отчета Федеральной службы государственной статистики // Официальная Статистика / Население / Демография умерших по причинам смерти 2014 г. [электронный ресурс], 10.10.2015 URL: http:// www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ main/rosstat/ru/statistics/ population/demography/#

13. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons B.R. et al.; the Writing Group of behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction // Circulation. 2012. Vol. 126. P. 2020-2035.

14. Baldasseroni S., PratesiA., Orso F. et al. Age-related impact of depressive symptoms on functional capacity measured with 6-minute walking test in coronary artery disease // Eur. J. Prev. Cardiol. 2014. Vol. 21, N 5. P. 647-654.

15. Malhotra S., Sharma R., Kliner D.E. et al. Relationship between silent myocardial ischemia and coronary artery disease risk factors // J. Nucl. Cardiol. 2013. Vol. 20. P. 731-738.

16. Priebe H.J. The aged cardiovascular risk patient // Br. J. Anaesth. 2000. Vol. 85, N 5. P. 763-778.

17. Andersson C., Wissenberg M., Jorgensen M.E. et al. Age-specific performance ofthe revised cardiac risk index for predicting cardiovascular risk in elective noncardiac surgery // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2015. Vol. 8, N 1. P. 103-108.

18. Rosenthal R.A., Zenilman M.E., Katlic M.R. Principles and Practice of Geriatric Surgery. N.Y. : Springer-Verlag, 2011. P. 361-376.

19. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34, N 38. P. 2949-3003.

20. Щукин Ю.В., Хохлунов С.М., Суркова Е.А. и др. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств // Национальные рекомендации ВНОК. М., 2011. 28 с.

21. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbach A.D., Barnason S.A. et al. 2014 ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and

Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 64, N 22. P. 77-137.

22. Perrone-Filardi P., Achenbach S., Mohlenkamp S. et al. Cardiac computed tomography and myocardial perfusion scintigraphy for risk stratification in asymptomatic individuals without known cardiovascular disease: a position statement of the Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32, N 16. P. 1986-1993.

23. Braunwald E. Unstable angina: a classification // Circulation. 1989. Vol. 80. P. 410-414.

24. Katsanos S., Bistola V., Parissis J.T. Acute Heart Failure Syndromes in the Elderly: The European Perspective // Heart Fail. Clin. 2015. Vol. 11, N 4. P. 637-645.

25. Kikura M., Oikawa F., Yamamoto K. et al. Myocardial infarction and cerebrovascular accident following non-cardiac surgery: differences in postoperative temporal distribution and risk factors // J. Thromb. Haemost. 2008. Vol. 6. P. 742-748.

26. McFalls E.O., Ward H.B., Moritz T.E. et al. Predictors and outcomes of a perioperative myocardial infarction following elective vascular surgery in patients with documented coronary artery disease: results of the CARP trial // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 394-401.

27. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Серд. недостаточность. 2013. Т. 14, № 7(81). С. 379-472.

28. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Внезапная сердечная смерть: механизмы возникновения и стратификация риска // Анн. аритмологии. 2012. № 3 (9). С. 5-13.

29. Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти // Национальные рекомендации ВНОК. М., 2012. 150 с.

30. Rubart M., Zipes D.P. Mechanisms of sudden cardiac death // J. Clin. Invest. 2005. Vol. 115, N 9. P. 2305-2315.

31. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G. et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 64, N 24. P. 139-228.

32. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T. et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 40, N 8. P. 1531-1540.

33. Henzlova M.J., Cerqueira M.D., Mahmarian J.J. et al. Stress protocols and tracers // J. Nucl. Cardiol. 2006. Vol. 13, N 6. P. 80-90.

34. Cochet H., Bullier E., Gerbaud E. et al. Absolute Quantification of Left Ventricular Global and Regional Function at Nuclear MPI Using Ultrafast CZT SPECT: Initial Validation Versus Cardiac MR // J. Nucl. Med. 2013. Vol. 54. P. 556-563.

35. Nakata T., Hashimoto A., Matsuki T. et al. Prognostic value of automated SPECT scoring system for coronary artery disease in stress myocardial perfusion and fatty acid metabolism imaging // Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2013. Vol. 29, N 1. P. 253-262.

36. Сумин А.Н. Оценка и снижение риска кардиальных осложнений при некардиальных операциях: есть ли необходимость пересмотра рекомендаций? // Рациональная фармакотер. в кардиологии. 2013. № 9 (5). С. 570-576.

37. Барбараш Л.С., Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Иванов С.В. Оценка и коррекция периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных операциях // Кардиология. 2012. № 5. С. 77-87.

38. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А., Шульгин Д.Н. и др. Перфузионная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда : методические рекомендации // Кардиол. вестн. 2015. № 2. С. 6-21.

39. Dong W., WangQ., Gu S. et al. Cardiac hybrid SPECT/CTA imaging to detect «functionally relevant coronary artery lesion»: a potential gatekeeper for coronary revascularization? // Ann. Nucl. Med. 2014. Vol. 28, N 2. P. 88-93.

40. Bourque J.M., Beller G.A. Stress myocardial perfusion imaging for assessing prognosis: an update // J. Am. Coll. Cardiol.: Cardiovascular Imaging. 2011. Vol. 4. P. 1305-1319.

REFERENCES

1. Libbi P., Bonou R.O., Mann D.L., Zayps D.P. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Moscow: Rid Elsiver (with Logosfera publishing house). 2010: 624 p. (in Russian)

2. Global status report on noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization, 2010: 21 p. (in Russian)

3. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Executive summary: Heart disease and stroke statistics — 2014 update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2014. Vol. 129. P. 28-292.

4. Mathers C.D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS. Med. 2006. Vol. 3, N 11. P. 442.

5. United Nations. Implementation of the Program of Action for the Least Developed Countries for the Decade 2011-2020: Report of the Secretary-General / UN Office General Assembly Economic and Social Council // UN Official Documents. 2015. P. 38.

6. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2383-2431.

7. McMurray J.J.V., Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.

8. Hashimoto J., Suzuki T., Nakahara T. et al. Preoperative risk stratification using stress myocardial perfusion scintigraphy with electrocardiographic gating // J. Nucl. Med. 2003. Vol. 44. P. 385-390.

9. Welten G.M.J.M., Schouten O., van Domburg R.T. et al. The influence of aging on the prognostic value of the revised cardiac risk index for postoperative cardiac complications in vascular surgery patients // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 34. P. 632-638.

10. Bokeriya L.A., Alshibaya M.M., Vishchipanov A.S. et al. Direct results of surgical treatment of coronary heart disease at sick 70 years are also more senior.Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. Serdechno-sosudistye zabolevaniya. [The bulletin of the Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Academy of Medical Science. Cardiovascular diseases]. 2012; Vol. 13, N 6:38-43. (in Russian)

11. Denisova T.P., Malinova L.I. Clinical gerontology. Chosen lectures. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2008: 256 p. (in Russian)

12. Data of the report of Federal State Statistics Service//Official Statistics / Population / Demography of the dead on causes of death of 2014 [an electronic resource], 10.10.2015 URL:http://www.gks.ru/wps/wcm/ connect/rosstat main/rosstat/ru/statistics/population/demography/# (in Russian)

13. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons B.R. et al.; the Writing Group of behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction // Circulation. 2012. Vol. 126. P. 2020-2035.

14. Baldasseroni S., PratesiA., Orso F. et al. Age-related impact of depressive symptoms on functional capacity measured with 6-minute walking test in coronary artery disease // Eur. J. Prev. Cardiol. 2014. Vol. 21, N 5. P. 647-654.

15. Malhotra S., Sharma R., Kliner D.E. et al. Relationship between silent myocardial ischemia and coronary artery disease risk factors // J. Nucl. Cardiol. 2013. Vol. 20. P. 731-738.

16. Priebe H.J. The aged cardiovascular risk patient // Br. J. Anaesth. 2000. Vol. 85, N 5. P. 763-778.

17. Andersson C., Wissenberg M., Jorgensen M.E. et al. Age-specific performance ofthe revised cardiac risk index for predicting cardiovascular risk in elective noncardiac surgery // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2015. Vol. 8, N 1. P. 103-108.

18. Rosenthal R.A., Zenilman M.E., Katlic M.R. Principles and Practice of Geriatric Surgery. N.Y. : Springer-Verlag, 2011. P. 361-376.

19. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34, N 38. P. 2949-3003.

20. Shchukin Yu.V., Khokhlunov S.M., Surkova E.A. et al. Forecasting and prevention of cardial complications of exocardiac surgical interventions. National recommendations of the All-Russian scientific organization of cardiologists Moscow: RSOC, 2011: 28 p. (in Russian)