CC BY
55
нии длины линии коаптации створок МК и размера имплантируемого кольца. Длина коаптации был важным предиктором надежности пластики МК ишемического генеза [8]. Однако можно предположить что, этот показатель также будет иметь благоприятное влияние после пластики митрального клапана при мезенхимальной дисплазии.
Оба метода показали отличные ближайшие и хорошие отдаленные результаты без значимой разницы в результатах. Более отдаленные сроки наблюдения могут выявить различия в группах. Недостатком данного исследования является относительно короткий период наблюдения после операции. Несмотря на это, контроль-
ЛИТЕРАТУРА
1. David T.E. Artificial chordae // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 16. - P.161-168.
2. David T.E., Omran A., Armstrong S., Sun Z., Ivanov J. Longterm results of mitral valve repair for myxomatous disease with and without chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. - Vol. 115. - P.1279-1286.
3. Davis M.J., Moore B.P., Braimbridge M.V. The floppy mitral valve: study of incidence, pathology and complications in surgical, necropsy and forensic material // Br. Heart J. - 1978. - Vol. 40. -P.468-481.
4. Dreyfus G.D., Corbi P., Rubin S., et al. Posterior leaflet preservation in mitral valve prolapse: a new approach to mitral repair // J. Heart Valve Dis. - 2006. - Vol. 15. - P.528-530.
5. Ender J., Selbach M., Borger M.A., et al. Echocardiographic identification of iatrogenic injury of the circumflex artery during minimally invasive mitral valve repair // Ann. Thorac. Surg. -2010. - Vol. 89. - P.1866-1872.
6. Falk V., Seeburger J., Czesla M., et al. How does the use of polytetrafluoroethylene neochordae for posterior mitral valve prolapse (loop technique) compare with leaflet resection? A prospective randomized trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -
ное наблюдение было выполнено у 97,8% пациентов.
Таким образом, исследование показало, что при использовании метода протезирования хорд отмечается большая длина коаптации створок МК и использование опорных колец большего размера по сравнению с резекционной техникой. Данная особенность является более физиологичной и может положительно отразиться на дальнейших результатах. Оба метода являются надежными и выполнимыми процедурами с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Выбор метода реконструкции митрального клапана может быть определен в зависимости от предпочтения хирурга, в виду хороших результатов обоих методов.
REFERENCES
2008. - Vol. 136. - P. 1205.
7. Gillinov A.M., Cosgrove D.M., Blackstone E.H., et al. Durability of mitral valve repair for degenerative disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 116. - P.734-743.
8. Kuwahara E., Otsuji Y., Iguro Y., et al. Mechanism of recurrent/persistent ischemic/functional mitral regurgitation in the chronic phase after surgical annuloplasty: importance of augmented posterior leaflet tethering // Circulation - 2006. - Vol. 114 (1 Suppl). - P.1529-1534.
9. Perier P., Hohenberger W., Lakew F., et al. Toward a new paradigm for the reconstruction of posterior leaflet prolapse: midterm results of the "respect rather than resect" approach // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 86. - P.718-725.
10. Oppell U.O., Mohr F. Chordal replacement for both minimally invasive and conventional mitral valve surgery using premeasured Gore-Tex loops // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70. - P.2166-2168.
11. Yacoub M., Halim M., Radley-Smith R., et al. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves: repair versus replacement // Circulation - 1981. - Vol. 64 (Suppl). -P.211-216.
Информация об авторах:
Железнев Сергей Иванович - д.м.н., профессор, зав. отделением, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская 15, тел. (383) 3322547, e-mail: JSI1962@mail.ru; Богачев-Прокофьев Александр Владимирович - руководитель центра новых хирургических технологии, д.м.н., e-mail: bogachev.prokophiev@gmail.com; Тулеутаев Рустем Мухтарович -врач сердечно-сосудистый хирург, e-mail: rustemtuleutayev@gmail.com; Назаров Владимир Михайлович - ведущий научный сотрудник, д.м.н., e-mail: vm_nazarov@mail.ru; Игорь Иванович Демин - врач-сердечно-сосудистый хирург, к.м.н, e-mail: deminigor@mail.ru; Астапов Дмитрий Александрович - врач-сердечно-сосудистый хирург, д.м.н, e-mail: astapovitsch@gmail.com; Афанасьев Александр Владимирович - младший научный сотрудник, e-mail: av.afanasyev@icloud.com; Сырцева Яна Владимировна - врач отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, е-mail: cpsc@nricp.ru; Юрий Всеволодович Желтовский - заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, e-mail: jeltoff@mail.ru.
Information About of the Authors:
Zheleznev Sergei - MD, PhD, professor, chair of Acquired cardiac disease department, 630055, Novosibirsk, Rechkunovskaya st.,15, e-mail: JSI1962@mail.ru; Bogachev-Prokophiev Alexander - head of the New surgical technology center, leading researcher, MD, PhD, e-mail: bogachev.prokophiev@gmail.com; Tuleutaev Rustem - cardiovascular surgeon, e-mail: rustemtuleutayev@gmail.com; Nazarov Vladimir - Senior Research Fellow, PhD, e-mail: vm_nazarov@mail.ru; Demin Igor - Senior Researcher , Ph.D., e-mail: deminigor@mail.ru; Astapov Dmitry - cardiovascular surgeon, MD, PhD, e-mail: astapovitsch@gmail.com; Afanasyev Alexander -junior researcher, e-mail: av.afanasyev@icloud.com; Syrceva Yana - echocardiography's doctor, e-mail: cpsc@nricp.ru; Zheltovsky Yuri - Chair of cardiovascular surgery and clinical angiology department, MD, Ph.D., Professor, 664049 , Irkutsk, Yubilejnij mkr., 100, e-mail: jeltoff@mail.ru.
© СЕМИЧЕВ Е.В., БУШЛАНОВ П.С., ГЕРЕНГ Е.А., КОЩЕВЕЦ Е.С. - 2014 УДК 617.54/.55-001.4-089.819.82-036.5-085.84-092.9:57.085
ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ГЕМОСТАЗА КЛАССИЧЕСКИМ ШВОМ НА РАННИЕ СРОКИ
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА)
Евгений Васильевич Семичев, Павел Сергеевич Бушланов, Елена Андреевна Геренг, Екатерина Сергеевна Кощевец (Сибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. О.С. Кобякова, кафедра госпитальной хирургии, зав. - д.м.н., проф. Г.Ц. Дамбаев, кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, зав. - д.м.н., проф. Н.В. Мерзликин, Центральная научно-исследовательская лаборатория, зав. - д.м.н., проф. А.Н. Байков, Центральная клинико-диагностическая лаборатория госпитальных клиник, зав. - О.Б. Сапугольцева)
Резюме. С целью оценки морфофункциональных изменений печени крыс в ранние сроки после резекции левой доли с использованием гемостаза классическим швом выполнен эксперимент на 25 лабораторных крысах-самцах. Выделено 5 групп исследования: 5 интактных животных (контроль) и по 5 животных в группах на 3-и, 7-е, 14-е, 30-е сутки после оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство - резекция левой доли печени и наложение гемостатических швов. Выполняли биохимический контроль (глюкоза, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин общий и прямой, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, а-амилаза, С-реактивный белок, фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время, МНО), морфологический метод. Анализ биохимических маркеров выявил увеличение на ранние сроки: а-амилазы (р=0,014), ЩФ (р=0,027), фибриногена (р=0,014), тимоловой пробы (р=0,012). К 30-м суткам сохраняется незначительное повышение уровня а-амилазы (р=0,008). Анализ морфометрических маркеров показал, что удельный объем гепатоцитов с признаками дистрофии, число гепатоцитов с некротическими изменениями в 1 мм2, плотность инфильтрата в 1 мм2 и удельный объем соединительной ткани увеличиваются, а затем постепенно снижаются к 30 суткам. Удельный объем двуядерных гепатоцитов на ранние сроки снижается, а к 30-м суткам увеличивается. Установлено, что наложение гемостатических швов при резекции печени сопровождается развитием гипоксии и разрастанием соединительной ткани в паренхиме, что приводит к нарушению архитектоники органа в области оперативного вмешательства.
Ключевые слова: гемостатический шов, кровотечение печени, гемостаз паренхиматозных кровотечений.
FEATURES OF THE LIVER AFTER HEMOSTASIS BY SUTURING IN EARLY PERIOD
(EXPERIMENTAL WORK)
E.V. Semichev, P.S. Bushlanov, E.A. Gereng, E.S. Koshhevec (Siberian State Medical University, Russia)
Summary. The research was performed on 25 laboratory rats to assess morphofunctional changes of rats' liver in early period after resection of left lobe and hemostasis by suturing. There were 5 experimental groups: 5 intact animals (control group) and 5 animals in each group on the 3rd, 7th, 14th, 30th day after surgery. Surgery is resection of liver left lobe and suturing. The biochemical control (glucose, ALT, AST, thymol test, total bilirubin, direct, alkaline phosphatase, total protein, urea, а-amylase, CRP, fibrinogen, aPTT, PTT, INR), morphological study of rat liver were performed. Analysis of biochemical markers reveals, that such indices as а-amylase (р=0,014), alkaline phosphatase (р=0,027), fibrinogen (р=0,014), thymol test (р=0,012) are increased in early period. A slight increase in the level of а-amylase is remained on the 30th day (р=0,008). Other indices are normal. Analysis of morphological markers reveals, that such indices as specific volume of hepatocytes with signs of degeneration, the number of cells with necrotic changes in 1 mm2, infiltrate density in 1 mm2 and the specific volume of the connective tissue are increased, and then are gradually reduced to 30 days. Specific volume of binucleated hepatocytes in early period is reduced, and by the 30th day is increased. It was found that suturing after liver resection is followed by development of hypoxia and overgrowth of connective tissue in the parenchyma. That led to disruption of organ architectonics in the field of surgery.
Key words: hemostatic suture, liver hemorrhage, hemostasis of parenchymal bleeding.
Паренхима печени легко травмируется как вследствие проникающих ранений, так и тупых травм живота [1]. По данным большинства авторов, по частоте повреждения печени стоят на втором месте после повреждений кишечника. По данным Д.Р. Даум, при тупой травме живота повреждения печени встречались в 7,2%, и до 17,8% случаев по данным К.Д. Микеладзе [2]. При повреждениях печени высока послеоперационная летальность, составляющая 4-10% при колото-резаных ранах, 30,4-35,2% при закрытой травме, до 39,3% при сочетанной травме [1]. Как можно более быстрая остановка кровотечения является первоочередной задачей для хирурга. На сегодняшний день имеется множество способов остановки печеночных кровотечений, наиболее распространёнными среди которых являются: наложение гемостатических швов, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, резекция повреждённых участков печени, криокоагуляция, аргоновая коагуляция, плазменная коагуляция, ультразвуковые скальпели и использование клеевых композиций [1,2,3,6,9,10]. Несмотря на обилие современных методов остановки кровотечений из печени, наложение гемостатических швов по-прежнему используется в большинстве случаев. В настоящее время существует более 20 различных швов, из них наиболее часто применяются: Кузнецова-Пенского, Оппеля, Жордано, Варламова, Брегадзе и др. Механизм гемостатического действия прост и достигается путем сдавления паренхимы и кровеносных сосудов. В нашей работе мы исследовали, какие изменения возникают в морфофункциональном состоянии органа после резекции печени и наложения гемостатических швов.
Цель работы: исследование морфофункциональных изменений печени, развивающихся на ранних сроках после атипичной резекции печени с использованием
гемостаза путём наложения гемостатических швов по Оппелю.
Материалы и методы
Эксперимент проводили на 25 лабораторных крысах-самцах массой тела 200-220 г, полученных из вивария НИИ фармакологии СО РАМН (г. Томск). Содержание, питание, уход за животными и выведение их из эксперимента осуществляли в соответствии с требованиями Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (Страсбург, 1986). В 1-ю (контрольную) группу вошли интактные животные; во 2-й группе - забор материала производили на 3-и сут. после оперативного вмешательства, в 3-ей группе - на 7-е сут., в 4-й группе - на 14-е сут., в 5-й группе - на 30-е. Во всех груп-
Рис. 1. Внешний вид печени после резекции и наложения швов по Оппелю.
пах было по 5 животных. Оперативное вмешательство заключалось в атипичной резекции левой доли печени с последующим наложением гемостатических швов по Оппелю. Анестезию осуществляли однократным внутримышечным введением препарата «Zoletil-100» (производство «Virbac», Франция) в дозе 0,03 мл с последующим однократным внутримышечным введением 0,1 мл препарата XylaVET (производство «Pharmamagist Ltd», Венгрия) [4]. Доступ к печени осуществляли верхнесрединной лапаротомией с последующим выведением левой доли печени в рану. Далее удаляли участок паренхимы левой доли печени размером 1,3х0,7 см и накладывали гемоста-тические швы по Оппелю нитью Vicryl 4/0 на атрав-матической игле (Ethicon, Шотландия) (рис. 1). После остановки кровотечения осуществляли контроль гемостаза, погружали печень в брюшную полость, рану послойно зашивали нитью Vicryl 5/0 на атрав-матической игле (Ethicon, Шотландия), затем накладывали асептическую повязку.
Биохимический контроль выполнен путем исследования крови у экспериментальных животных на 3-е, 7-е, 14-е, 30-е сутки (глюкоза, аланинамино-трансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), тимоловая проба, билирубин общий и прямой, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, а-амилаза, С-реактивный белок, фибриноген, АЧТВ, протромби-новое время, МНО).
С целью анализа тканевых и клеточных изменений производили забор гистологического материала во всех группах на 3-и, 7-е, 14-е, 30-е сутки из области наложения гемостатических швов с фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина, с последующей проводкой по спиртам и заливкой в парафин по стандартной методике. Обзорную микроскопию производили на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, а выраженность фиброза оценивали на препаратах, окрашенных пикрофуксином по Ван-Гизону. Выполняли морфоме-трию гистологических препаратов с подсчетом удельного объема гепатоцитов с признаками дистрофии (мм3/ мм3), удельного объема двуядерных гепатоцитов (мм3/ мм3), числа гепатоцитов с некротическими изменениями в 1 мм2, плотности инфильтрата в 1 мм2, а также удельного объема соединительной ткани, мм3/мм3.
Результаты анализа представлены в виде медианы и квартилей (процентилей) - Me (Qj-Q3). Статистическое исследование количественных данных выполнялось в программе SPSS с использованием критерия Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни при пороговом уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Данные биохимического исследования (табл. 1). При анализе независимых данных с использованием критерия Крускала-Уолиса было выявлено, что такие показатели, как общий билирубин (р=0,139), глюкоза (р=0,377), АЧТВ (р=0,577), протромбиновое время (р=0,051), МНО (р=0,769), не имеют статистически зна-
чимых различий во всех группах. Такие показатели, как уровень прямого билирубина и С-реактивного белка, во всех группах были отрицательными. Для остальных показателей требуется провести попарный анализ групп методом Манна-Уитни. Проводится анализ исследуемых групп и группы контроля.
Биохимические показатели крови и показатели гемокоагулографии после резекции печени и наложения швов по Оппелю
Таблица 1
Показатели Показатели группы контроля 3-и сут 7-е сут 14-е сут 30-е сут
Глюкоза (ммоль/л) 9,1 (8,7;9,3) 10 (8,65; 11) 8,5 (7,6;9,85) 8,75 (8;10,25) 8,1 (7; 8,3)
АЛТ (Ед/л) 139 (97;160) 134 (85;167,5) 87 (59,5;116,5) 76,5 (47;85,5) 174 (151;210)
АСТ (Ед/л) 181 (152; 190) 183 (161; 201,5) 178 (140; 228) 33,5 (30,5; 40) 229 (187; 235)
Тимоловая проба, усл. ед. 1,33 (1,33-1,56) 3,1 (2,9-3,875) 3,015 (2,415-3,635) 2,09 (1,905-2,595) 1,27 (1,12-1,3)
Бил общ мкмоль/мл 8,0 (7,90-8,5) 10,5 (8,55; 12,5) 8,65 (8,6; 8,85) 8,85 (8,3; 9,25) 8,8 (8,5; 9)
Бил прям мкмоль/мл 0 0 0 0 0
а-амилаза (Ед/л) 2645 (2500;2756) 2605 (2313,5;3217,5) 3860,5 (3737;3999,5) 5245,5 (4934,5;5671) 4596 (4369;4606)
ЩФ (Ед/л) 287 (209;302) 336 (292; 393) 481,5 (384,5;562,5) 437 (399; 475) 346 (333; 351)
Общ белок (г/л) 71,0 (69,0-72,0) 51 (50; 52,5) 52,9 (52,05;54,3) 56,65 (54,45;58,35) 60 (60; 65)
Мочевина (ммоль/л) 6,3 (5,8;7,4) 4,95 (4,55;5,1) 5,8 (4,85;6,35) 9,4 (8,9;9,5) 5,3 (4,7; 5,4)
Фибриноген (г/л) 2,45 (2,25;2,5) 3,88 (3,63;4,05) 3,53 (3,15;3,93) 2,45 (2,33;2,75) 2,1 (2; 2,2)
АЧТВ (с) 20 (17;20) 21 (20;24) 19 (17;21) 20 (19;22) 20 (19; 21)
Протромбиновое время (с) 10 (8;10) 8,8 (8,3;9,5) 8,5 (7,5;9) 11 (9,5;12,5) 11 (10; 11)
МНО 0,9 (0,9;0,9) 0,9 (0,9;0,9) 0,9 (0,9;0,95) 0,9 (0,9;0,95) 0,9 (0,9;0,9)
СРБ (мг/л) 0 0 0 0 0
При сравнении группы на 3-и сутки и группы контроля выявлено статистически значимое различие по показателям мочевина (р=0,014), фибриноген (р=0,014), тимоловая проба (р=0,012). Мочевина уменьшилась, а остальные показатели увеличились относительно группы контроля. При сравнении группы на 7-е сутки и группы контроля выявлено статистически значимое различие по показателям а-амилазы (р=0,014), ЩФ (р=0,027), фибриногена (р=0,014), тимоловой пробы (р=0,012). Все показатели увеличились относительно группы контроля. При сравнении группы на 14-е сутки и группы контроля выявлено статистически значимое различие по показателям АЛТ (р=0,027), АСТ (р=0,014), а-амилазы (р=0,014), ЩФ (р=0,014), мочевины (р=0,014), тимоловой пробы (р=0,012). АЛТ и АСТ уменьшились, а остальные показатели увеличились относительно группы контроля. При сравнении группы на 30-е сутки и группы контроля выявлено статистически значимое различие по показателям общего белка и а-амилазы (р=0,008). Показатель общего белка уменьшился, а показатель а-амилазы увеличился относительно группы контроля.
При исследовании гистологического строения печени на 3 сутки после развития патологического процесса определяются морфологические признаки воспаления, дистрофические и некротические процессы. Печеночные дольки нарушены, печеночные пластинки изменены. Гепатоциты формируют неупорядоченные структуры или располагаются независимо друг от друга. Среди гепатоцитов определяются клетки полностью разрушенные, в некротическом и дистрофическом состоянии. Дистрофические изменения цитоплазмы гепатоцитов проявляются как в образовании мелких, бесцветных вакуолей, так и крупных базофильных гранул (рис. 2). Вероятнее эти гранулы относятся к коагулированному белку, а клетки подверглись белковой дистрофии.
17 V - * * Т» - » < • ШШШкА '
Рта™ 2ч. • - зз». у-*, гл*' * »91* »
Т^ъ а ■ «гад. ? .у., йдгЗ.»
: л. -' • ' - *
Ч* >1 _ . & > • ^Йта ГГЛ
- зЖЧЭЬ. оЖ л. Ч да .... *
5 Щ2 -'¡**
& • !! |<г Чч а
• » »л
. , 1 50 ит
.1 —— I.
Рис. 2. Печень крысы через 3 суток развития шва печени.
Очаговые периваскулярные полиморфноклеточные инфильтраты. Жировая и белковая дистрофия в гепатоцитах. Окр. гематоксилином-эозином.
К 7-м сут. можно дифференцировать печеночную дольку с триадами. В некоторых участках отмечается небольшое расширение просветов междольковых артерии и вены с признаками стаза эритроцитов в последней (рис. 3). Небольшое количество коллагеновых воло-
Рис. 3. Печень крысы через 7 суток развития шва
печени. Небольшое расширение синусоидных капилляров. Незначительное увеличение просвета междольковой вены, стаз и тромбоз междольковой артерии. Окр. гематоксилином-эозином.
г Ш
■К* <■?■■• ; а ад * I 1г«ИЭ
Шя /г1; Щ I . V ' ^ч
ш Л^т А, АУ.
г ^¿гЛЧ
^ V ' УГА
ИТ
Я» ик пег
^алА а
3? , V 4
Ч" V» г
■ * |Хйя '
Рис. 4. Печень крысы через 14 суток развития шва
печени. Пучки коллагеновых волокон, которые окружают шовный материал и внедряются между его нитями. Окр. пикрофуксином по Ван-Гизону.
Данные морфометрического исследования (табл. 2). При анализе независимых данных с использованием критерия Крускала-Уолиса было выявлено, что все морфометрические показатели имеют статистически
Рис. 5. Печень крысы через 30 суток развития шва печени. Незначительное расширение синусоидных капилляров. Единичные гепатоциты с признаками дистрофии. Окр. гематоксилином-эозином.
кон располагается вокруг междольковой артерии, вены и желчного протока.
На 14-е сут. в некоторых триадах выявляется выраженный периваскулярный фиброз с окклюзией сосудов. Внутри шовного материала и вокруг нити прорастают соединительной тканью, коллагеновые волокна которой формируют плот-
Морфологические показатели патологических процессов печеночной ткани после резекции печени и наложения швов по Оппелю
значимые различия во всех группах (р=0,001 (для показателя удельного объема гепатоцитов с признаками дистрофии) и р=0,00001 (для остальных показателей)). Требуется провести попарный анализ групп методом Манна-Уитни.
При сравнении группы на 3-и сутки и группы контроля выявлено статистически значимое различие по
ные пучки (рис. 4). Гепатоциты сохраняют дистрофические изменения ядра и цитоплазмы.
К 30-м суткам восстанавливается структура печени, лишь только изредка можно визуализировать гепатоциты с дистрофическими изменениями (рис. 5).
Таблица 2
Показатели Группа контроля 3-и сут 7-е сут 14-е сут 30-е сут
Удельный объем гепатоцитов с признаками дистрофии (мм3/мм3) 1,145 (0,28;1,24) 33,545 (19,72; 47,24) 52,675 (41,67;85,21) 31,77 (24,63;43,22) 20,47 (15,21;22,82)
Удельный объем двуядерных гепатоцитов (мм3/мм3) 8,3 (7,33;12,55) 3,545 (3,25; 4,28) 7,92 (6,39;9,37) 15,395 (12,91;17,82) 32,835 (27,82;39,91)
Число гепатоцитов с некротическими изменениями в 1 мм2 1,75 (1,25; 2,28) 117,475 (88,25; 128,33) 144,92 (122,6; 149,67) 57,285 (42,62; 68,45) 22,435 (18,26;38,22)
Плотность инфильтрата в 1 мм2 13,395 (12,5;23,7) 4496,065 (4250,33; 6833,29) 3472,055 (1882,04; 4038,7) 1282,145 (882,04; 1582,21) 502,955 (428,48;632,34)
Удельный объем соединительной ткани, мм3/мм3 0 (0;0) 8,56 (7,42; 11,34) 53,27 (33,93;66,04) 56,855 (43,33;68,24) 65,425 (62,28;74,66)
всем морфометрическим показателям (р=0,011). Такой показатель как удельный объем двуядерных гепато-цитов уменьшился по сравнению с группой контроля, а остальные показатели увеличились. При сравнении группы на 7-е сутки и группы контроля выявлено статистически значимое различие по всем показателям (р=0,011), кроме удельного объема двуядерных гепатоцитов (p=0,397). Все показатели увеличились в сравнении с группой контроля. При сравнении группы на 14-е сутки, 30-е сутки и группы контроля выявлено статистически значимое различие по всем морфометриче-ским показателям (на 14-е сут. р=0,011 и р=0,028 (для показателя удельный объем двуядерных гепатоцитов), на 30-е сутки р=0,011). Все показатели увеличились в сравнении с группой контроля.
При исследовании биохимических маркеров крови выявлено увеличение на ранние сроки таких показателей как a-амилаза, ЩФ, фибриноген, тимоловая проба, что позволяет утверждать о повреждении паренхиматозного органа, вызванном удалением части левой доли печени. К 30-м суткам сохраняется незначительное повышение уровня a-амилазы, что связано с сохраняющейся общей повышенной реакцией организма на реактивное состояние, вызванное оперативным вмешательством, при этом остальные показатели находятся в пределах нормы, что говорит о постепенном восстановлении структуры органа.
Данные анализа морфометрических маркеров пече-
ЛИТЕРАТУРА
1. Альперович Б.И. Хирургия печени. - М.: ГЭOTAP-Медиа, 2010. - 352 c.
2. Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. - Томск: Курсив, 2002. - 222 c.
3. Асоян Г.А., Белоусов О.С. Местный гемостаз в хирургической практике // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1984. - Т. 132. №4. - С.14-19.
4. Бородин О.Ю., Семичев Е.В., Бушланов П.С. Экспериментальная хирургия паренхиматозных органов (обзор литературы) // Русский медицинский журнал. - 2012.
- №36. - С.1743-1747.
5. Бородин О.Ю., Семичев Е.В. Анализ контрастирующего эффекта при динамической магнитнорезонансной томографии с Примовистом у крыс, оперированных на печени с применением классического шва // Медицинская визуализация.
- 2012. - №4. - С.118-125.
6. Попов В.А. Гемостаз и герметизация швов (операции на внутренних органах). - М.: ГЭOTAP-Mедиа, 2008. - 320 с.
7. Чарышкин А.Л., Гафиуллов М.Р., Демин В.П. Oценка результатов ушивания ран печени и селезенки при закрытых травмах органов брюшной полости // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 5. №3. - С.593-595.
8. Ahmed N., Vernick J.J. Management of liver trauma in adults // J Emerg Trauma Shock. - 2011. - Vol. 4. №1. - P.114-119.
9. Alkozai E.M., Lisman T., Porte R.J. Bleeding in liver surgery: prevention and treatment // Clin Liver Dis. - 2009. - Vol. 13. №1.
- P.145-154.
10. Carus T., Rackebrandt K. Collateral tissue damage by several types of coagulation (monopolar, bipolar, cold plasma and ultrasonic) in a minimally invasive, perfused liver model // International Scholarly Research Network ISRN Surg. - 2011. -Vol. 2011 - P. 1-7.
ни соответствуют биохимическим показателям. В частности выявлено, что такие показатели, как удельный объем гепатоцитов с признаками дистрофии, число гепатоцитов с некротическими изменениями в 1 мм2, плотность инфильтрата в 1 мм2 и удельный объем соединительной ткани увеличиваются после оперативного вмешательства, а затем постепенно значимо снижаются к 30-м суткам. Это говорит о развитии воспалительного и деструктивного процесса на ранние сроки после оперативного вмешательства и постепенном снижении его активности на 30-е сутки. Такой показатель как удельный объем двуядерных гепатоцитов в ранние сроки снижается, достигая минимума к 3-м сутки, а в последующие сроки имеет тенденцию к увеличению, достигая максимума к 30-м суткам, что свидетельствует о снижении регенераторного процесса в ранние сроки после оперативного вмешательства и его повышенной активности на 30-е сутки.
Таким образом, согласно литературным источникам пусковым фактором образования соединительной ткани является развитие гипоксии. Учитывая, что основным механизмом остановки кровотечения при прошивании паренхимы печени является механическое сдавление сосудов органа, таким образом, наложение гемостати-ческих швов при резекции печени сопровождается развитием гипоксии и разрастанием соединительной ткани в паренхиме, что приводит к нарушению архитектоники органа в области оперативного вмешательства.
REFERENCES
1. Al'perovich B.I. Liver surgery. - Moscow: GEOTAR-Media, 2010. - 352 p. (in Russian)
2. Al'perovich B.I., Solov'ev M.M. Emergency surgery of the abdomen. - Tomsk: Kursiv, 2002. - 222 p. (in Russian)
3. Asojan G.A., Belousov O.S. Local hemostasis in surgical practice // Vestnik hirurgii imeni I.I. Grekova. - 1984. - Vol. 132. №4. - P.14-19.
4. Borodin O. Y., Semichev E. V., Bushlanov P.S. Experimental surgery of parenchymatous organs (literature review) // Russkij medicinskij zhurnal. - 2012. - №36. - P.1743-1747 (in Russian)
5. Borodin O.Y., Semichev E.V. Evaluation of Contrast Enhanced 4d MRI of the Operated Liver With Gd -EOB- DTPA Using Classic Hepatic Hemostasis by Oppel's Suture, in Rat // Medicinskaja vizualizacija. - 2012. - №4. - P.118-125. (in Russian)
6. Popov V.A. Hemostasis and sealing of sutures (operations on the internal organs). - Moscow: GEOTAR-Media, 2008. -320 p. (in Russian)
7. Charyshkin A.L., Gafiullov M.R., Demin V.P. Estimation of results sewing wounds of parenchymatous bodies at traumas of bodies of an abdominal cavity. // Bulletin of experimental and clinical surgery. - 2012 - Book V. №3 - P.593-595. (in Russian)
8. Ahmed N., Vernick J.J. Management of liver trauma in adults // J Emerg Trauma Shock. - 2011. - Vol. 4. №1. - P.114-119.
9. Alkozai E.M., Lisman T., Porte R.J. Bleeding in liver surgery: prevention and treatment // Clin Liver Dis. - 2009. - Vol. 13. №1. - P.145-154.
10. Carus T, Rackebrandt K. Collateral tissue damage by several types of coagulation (monopolar, bipolar, cold plasma and ultrasonic) in a minimally invasive, perfused liver model // International Scholarly Research Network ISRN Surg. - 2011. -Vol. 2011 - P.1-7.
Информация об авторах:
Семичев Евгений Васильевич - научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории, к.м.н.; Бушланов Павел Сергеевич - ординатор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета, e-mail: pavel.vivian@gmail.com; Геренг Елена Андреевна - старший научный сотрудник, к.м.н., доцент; Кощевец Екатерина Сергеевна - врач-лаборант, к.б.н.
Information About the Authors:
Semichev Evgenij Vasil'evich - research associate of Central Scientific Research Laboratory, Cand. of Med. Sci.; Bushlanov Pavel Sergeevich - Clinical Ordinator of Chair of Surgical Diseases, Faculty of Pediatrics; Gereng Elena Andreevna -senior research assistant, Cand. of Med. Sci., Asssistant Professor; Ekaterina Sergeevna Koshhevec - doctor-laboratory assistant,
candidate of biological sciences.
