CC BY
40УДК:616. 216. 1-002+617. 76
ОСОБЕННОСТИ ОРБИТАЛЬНЫХ РИНОСИНуСОГЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Л. В. Гуляева1, М. А. Золотарева2
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольская городская детская клиническая больница» (ГБУЗ РК «РДКБ»), 295026, Российская Федерация, Республика Крым, г. Симферополь, ул. Семашко,6. 2Кафедры отоларингологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», бульвар Ленина 5/7, г.Симферополь, 295006, Республика Крым, Российская Федерация Адрес переписки: Российская Федерация, Республика Крым, 295010, г. Симферополь, ул. Ковыльная 82, кв. 58 E-mail: marina_marine@list.ru
РЕЗЮМЕ
Орбитальные риносинусогенные осложнения являются тяжелой патологией и требуют неотложной комплексной ЛОР-помощи. Лечение орбитальных осложнений воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух должно быть комплексным и проводиться с учетом особенностей первичного очага инфекции. Больные с гнойными формами риносинусогенных поражений орбиты оперируются в первые часы после поступления. Объем хирургического вмешательства определяется степенью поражения пазух и характером орбитального осложнения. Учитывая достижения риноэндоскопии в последние годы, нами используется возрастная эндоскопическая хирургия при осложненных острых синуситах, что позволяет нам с максимальной эффективностью проводить более безопасные, целенаправленные и функциональные хирургические вмешательства с учетом роста и развития полости носа и околоносовых пазух у детей.
Ключевые слова: детский возраст, околоносовые пазухи, орбитальное риносинусогенное осложнение, хирургическое лечение.
FEATURES OF ORBITAL RINOSINUSOGENNY COMPLICATIONS AT CHILDREN'S AGE
L.V. Gulyaeva, M. A. Zolotareva
SUMMARY
Orbital rhinosinusal complications in children are a heavy pathology and demand the urgent complex ENT aid. Treatment of the orbital complications of the inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses should be complex and be spent in view of features of the primary nidus of the infection. Patients with purulent forms of rhinosinusal affections of the orbit are operated at the first hours entering. The volume of the surgical intervention is defined by the extent of affection of the sinuses and the character of the orbital complication. Thanks to the progress made in recent years in the area of rhinoendoscopy, we use endoscopic rhinosurgery for complicated acute sinusitis in children, allowing us to most effectively carry out safer, purposeful and functional surgery.
Key words: сЫШгсп'б age, paranasal sinuses, orbital rhinosinusal complication, surgery
Несмотря на внедрение в практику новых методик диагностики и лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП), совершенствование профилактического направления медицины, заболеваемость риносинуситами в детском возрасте по-прежнему остается на высоком уровне [1, 2, 3, 4, 5]. В большинстве случаев причиной риносинусита является увеличение числа респираторных вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов, снижение резервных возможностей слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей, растущая резистентность микрофлоры в результате широкого и нерационального применения антибиотиков.
До настоящего времени риносинусогенные орбитальные осложнения (РОО) остаются тяжелой патологией и требуют неотложной комплексной ЛОР помощи. По данным ряда авторов, заболевания ОНП осложняются вовлечением в патологический процесс орбиты в 10-25% случаев, что обусловлено топографоанатомическими взаимоотно-
шениями, особенностью кровоснабжения орбиты и пазух [6].
Наиболее стремительно РОО развиваются в раннем возрасте, когда симптомы поражения глазницы проявляются раньше поражения околоносовых пазух, отмечается быстрая генерализация воспалительного процесса, тяжелое течение, выраженная интоксикация, нейротоксикоз. У детей старшего возраста частота тяжелых септических осложнений при РОО процессах уменьшается.
Преимущественное развитие передних глазничных осложнений в раннем детском возрасте объясняется более ранним развитием передних пазух и значительным противодействием тарзоглаз-ничной фасции, препятствующей проникновению инфекции в мягкие ткани глазницы.
Превалирование яркой глазничной симптоматики сравнительно с выраженностью признаков поражения околоносовых пазух и риноскопической картиной служит наиболее частой причиной несвоевременной диагностики и поздней госпи-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
тализации преимущественно в непрофильные отделения (инфекционное, офтальмологическое, неврологическое, стоматологическое), а в связи с этим и причиной позднего оказания специализированной помощи.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилось 282 ребенка в возрасте до 17 лет, получавших лечение, по поводу гнойных риносинуситов с орбитальными осложнениями в оториноларингологическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» г. Симферополя с 2005 по 2015гг.
Верификация диагнозов проводилась на основании жалоб, сбора анамнеза, общеклинического, оториноларингологического и дополнительных методов (рентгенография ОНП, КТ) обследований.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе наших данных у больных с РОО за период 2005-2015 гг. превалировали острые формы риносинуситов, у 96 больных диагностировалось поражение гайморовых и фронтальных пазух, что составило 34,1% случаев, а поражение клеток решетчатой кости имело место в 100% случаях.
По возрастным группам РОО встречались в следующем соотношении:
До 5 лет -41,3% (116 детей)
От 5 лет до 10 лет - 32,9% (93 ребенка) От 10 - до 17 лет - 25,8% (73 детей) Правильно собранный анамнез, данные общеклинического обследования, тщательное изучение локального статуса позволяют с достаточной степенью точности поставить диагноз и, самое главное, наметить своевременную лечебную тактику.
С первых минут нахождения ребенка в стационаре ГБУЗ РК «РДКБ» проводится экстренное комплексное расширенное обследование, включающее консультации окулиста и невролога, при необходимости КТ - это помогает определить более точно поражение ОНП и видов орбитального осложнения. Нередко окончательный диагноз ставится лишь во время операции. Во всяком случае, необходимо стремиться к более точному диагнозу вида глазничного осложнения, не ставить во всех случаях диагноз «Флегмоны глазницы».
В последние годы нами у детей с РОО проводится диагностическая эндоскопия полости носа для определения особенностей строения эндона-зальных структур с прицельным изучением ключевых зон воспаления околоносовых пазух (остиоме-атальный комплекс, сфеноэтмоидальный карман). Выявленные возрастные особенности и аномалии строения полости носа позволяют уточнить ха-
рактер блока естественных соустий околоносовых пазух и определить тактику консервативного и хирургического лечения, а также планировать реконструктивные операции с целью профилактики рецидивов и хронизации течения заболеваний ОНП.
Все имеющиеся случаи РОО нами были классифицированы и распределены следующим образом: Реактивный отек век отмечался в 68,5% (193 детей)
Диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы - 11,3% (32 ребенка) Субпериостальный абсцесс - 16,3% (46 детей) Ретробульбарный абсцесс - 1,1% (3 детей) Флегмона орбиты - 1,4% (4 детей) Тромбоз вен орбиты - 1,4% (4 ребенка) Исходя из полученных результатов, хочется отметить, что в детском возрасте из РОО преобладают реактивный отек век и субпериостальный абсцесс век, а доля флегмон орбиты значительно меньше.
В первые сутки возможно консервативное лечение таких РОО как: реактивный отек век, диффузное негнойное воспаление, ретробульбарной клетчатки, которое включает в себя комбинацию современных антибиотиков взаимно перекрывающих по спектру действия друг друга, дезинток-сикационную терапию, ингибиторы протеолиза, антикоагулянты, антигистаминные препараты, пробиотики, анемизацию полости носа, деконге-станты, принудительное дренирование ОНП, по показаниям УФО крови, ГБО.
При неэффективности консервативной терапии в течение 36-48 часов проводится оперативное вмешательство. Своевременное хирургическое вмешательство является залогом успешного лечения. Для предотвращения генерализации инфекции внутривенно в максимальной возрастной дозировке непосредственно перед оперативным вмешательством вводится полусинтетический це-фалоспориновые антибиотики.
Эндоскопическая эндоназальная хирургия в полном объеме не рекомендуется при внутричерепных и орбитальных риногенных осложнениях.
При оперативном лечении нами проводится радикальное вскрытие и дренирование всех пораженных околоносовых пазух с формированием лобно-носового соустья и одномоментным вскрытием очага в орбите под внутривенным многокомпонентным наркозом с интубацией трахеи. Орбитальную часть операции в нашей клинике обычно производится также оториноларингологом.
Учитывая достижения риноэндоскопии в последние годы, нами используется возрастная эндоскопическая хирургия при осложненных острых синуситах, что позволяет нам с максимальной эффективностью проводить более безопасные, целе-
направленные и функциональные хирургические вмешательства с учетом роста и развития полости носа и околоносовых пазух у детей.
ВЫВОДЫ
Все пролеченные нами больные выписаны с выздоровлением. Летальных исходов не отмечалось. Однако зарегистрирован случай снижения зрения у одного ребенка. В последующем у 23 пациентов наблюдались рецидивы синуситов, но уже без РОО. В позднем послеоперационном периоде всем больным была проведена коррекция носового дыхания, по показаниям произведены септопла-
стики, подслизистые вазотомии нижних носовых раковин, аденотомии, тонзиллэктомии. Правильная трактовка симптоматики, оценка тяжести состояния, диагностическая эндоскопия полости носа, и адекватное лечение - залог выздоровления ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ершов Ф.И., Гаращенко Т.И. Возможен ли контроль острых респираторных заболеваний у детей - Новый взгляд на старую проблему. Российская ринология. 1999УДК 547.264:665.213:577.19:595.787
