CC BY
72017, том 20, №2
УДК: 617.52-089-053.2 +617. 76-006-089.87.844+616.21.1-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ОРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ЕГО РАЗРУШЕНИИ ОПУХОЛЕВЫМ ПРОЦЕССОМ
Кудинов В. А.1, Золотарева М. А.2
1 Кафедра детской стоматологии, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
2 Кафедра оториноларингологии, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Золотарева Марина Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», E-mail: marina_marine@list.ru
For correspondence: Zolotarova Marina Anatolievna, docent of the Department of Otorhinolaryngology of Medical Academy named afterS. I. Georgievskyof Vernadsky CFU, E-mail: marina_marine@list.ru
Information about authors:
Zolotarova M. A., http://orcid.org/0000-0002-8414-2844 Kudinov V. A., http://orcid.org/0000-0003-2259-6848
РЕЗЮМЕ
Представлен редкий клинический случай успешной реконструкции орбитального комплекса с пластикой нижней стенки орбиты костным аутотрансплантантом у ребенка с неходжкинской злокачественной лимфомой III степени верхнечелюстной пазухи справа, осложненной остеомаляцией нижней стенки орбиты справа. Сущность метода заключается в ревизии орбиты и верхнечелюстной пазухи справа с удалением рубцовых тканей, участков разрушенной кости, формированием костного ложа орбиты и трансплантации глазного яблока в орбиту. Для пластики нижней стенки орбиты сформирован костный аутотрансплантант по форме дефекта из большеберцовой кости больного. В связи с тем, что длительный опухолевый процесс привел к полной утрате зрения, целью оперативного вмешательство являлось эстетическое восстановление лица, что и было достигнуто в процессе лечения.
Ключевые слова: неходжкинская злокачественная лимфома верхней челюсти, остеомаляция нижней стенки орбиты, пластика орбиты, костный аутотрансплантант.
SURGICAL RECONSTRUCTION OF ORBITAL COMPLEX IN ITS DESTRUCTION OF THE
TUMOR PROCESS
Kudinov V. A.1, Zolotareva M. A.2
Department of Pediatric Dentistry of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
2Department of Otorhinolaryngology of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
In this article we present a rare clinical case of a successful reconstruction of the orbital complex with the plastic of the bottom wall of the orbit by autogenous bone of a child with non-Hodgkin's malignant lymphoma III degree of right maxillary sinus complicated by osteomalacia of lower orbital wall on the right. The essence of the method lies in the revision of the orbit and the maxillary sinus on the right with the removal of scar tissue, areas of bone destruction by formation of the bone bed orbit and transplantation of the eyeball into the orbit. For plastics of the orbit of the bottom wall autogenous bone was formed and shaped according to the defects form from the patient's tibia. Due to the fact that long-term tumor process led to the complete loss of vision, purpose of operative intervention was to restore facial aesthetic, and this was achieved in the course of treatment.
Keywords: non-Hodgkin's lymphoma of the maxilla, osteomalacia of bottom wall of the orbit, the plastic surgery of the orbit, autogenous bone.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) в детском возрасте составляют до 12 % всех случаев злокачественных опухолей [1,2]. Как правило, НХЛ первично поражают лимфоузлы (нодальные лимфомы), но описана значительно меньшая группа НХЛ с первичной локализацией вне лимфоузлов — экстранодальные лимфомы (ЭЛ)[3]. У детей этой группы поражение костей черепа представлено специфической инфильтрацией твердого нёба,
околоносовых пазух, подвисочной и крылонёбной ямок, костей носа, верхнечелюстной и основной кости, верхней и нижней челюстей. Процесс сопровождается интраорбитальным распространением опухоли [4]. Основным способом лечения злокачественных опухолей верхней челюсти и параназаль-ных синусов является комбинированный [5], который включает лучевую терапию, химиотерапию и хирургическое вмешательство в различных соче-
таниях. Дефект верхней челюсти и мягких тканей лица, кроме выраженных косметических дефектов, сопровождается значимыми функциональными нарушениями: звукообразования, жевания, речи и, как следствие, социальной неполноценностью больного.
Особенность функционально-восстановительного хирургического этапа заключается в коррекции челюстно-лицевых деформаций, создании эстетического взаимоотношения частей лица, восстановлении нарушенных системных функций жевательного аппарата, височно-нижнечелюстно-го сустава, других стойких эстетических пороков [6]. Особое место занимают тяжелые повреждения лица, сопряжённые с изменением орбиты, полной деструкцией нижнеглазничного края, дислокацией глазного яблока с нарушением подвижности и функциональными расстройствами [7]. С этой целью используются технологии перемещения собственных тканей или микрохирургическая техника при восстановлении утраченных орбитальных тканей [8]. Перспективным является использование аутотрансплонтантов,так как они являются биологически толерантными и обеспечивают наилучшие отдаленные функциональные результаты [9,10]. Литературные данные свидетельствуют об отсутствии единых стандартов в диагностике и лечении больных с дефектами нижней стенки глазницы в сочетании с поражением других костей средней зоны лица, которым показаны реконструктивные оперативные вмешательства при восстановлении орбитальных и верхнечелюстных костей. Не выработаны и единые критерии в выборе пластического материала и методов хирургического лечения, а также в оценке результатов пластики дна орбиты.
Развитие черепно-лицевой хирургии показало необходимость тесного равноценного сотрудничества специалистов различных профилей, таких как нейрохирурги, оториноларингологи, офтальмологи, стоматологи, ортодонты, логопеды, психоневрологи, психологи, при лечении больных с сочетан-ной патологией лицевого скелета.
Цель данной работы - определить перспективы использования костных аутотрансплантатов при реконструкции орбиты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе представлен редкий клинический случай больного, находящегося на лечении в отделениях Онкологии и гематологии с химиотерапией, хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» г. Симферополя.
Верификация диагноза проводилась на основании жалоб, сбора анамнеза, общеклинического, гематологического, оториноларингологического,
офтальмологического и дополнительных методов обследований: рентгенография ОНП в передней полуаксиальной проекции, орбиты, КТ, МРТ, гистологическое подтверждение опухолевого процесса. Больной консультирован челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом, офтальмологом, ортопедом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Больной находился на лечении в отделении онкологии и гематологии с химиотерапией ГБУЗ РК «РДКБ», где была диагностирована неходжкинская злокачественная лимфома III степени верхнечелюстной пазухи справа, осложненная остеомаляцией нижней стенки орбиты справа.
После проведенной противоопухолевой терапии была достигнута стойкая ремиссия процесса в течение двух лет. Больной динамически осмотрен гематологом, подтверждена стабилизация процесса, что позволило запланировать операцию по удалению опухолевого узла из верхнечелюстной пазухи и орбиты с пластикой нижней стенки орбиты. Предоперационная подготовка пациента осуществлялась нами в следующем объеме: клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследования; консультации врачей-специалистов: челюстно-ли-цевого хирурга, оториноларинголога, офтальмолога, невролога, ортопеда, исследование на КТ, МРТ.
На фоне удовлетворительного общего состояния отмечались полный птоз правого глазного яблока, экзофтальм, атрофия зрительного нерва, на глазном дне сужение сосудов. Рентгенологически определялось остеомиоляция нижней стенки орбиты. КТ позволила выявить взаимоотношения глазного яблока, орбиты и верхнечелюстной пазухи.
Тактика хирургического лечения предполагала: удаление узлов верхней челюсти, орбиты, определение объёма разрушений, тканевых изменений в верхней челюсти, орбите. Планирование реконструктивного этапа - выбор пластического материала, место забора аутотрансплантанта, его моделирование, способ фиксации и подготовку костного ложа, репозицию глазного яблока, пластику нижней стенки орбиты и адаптацию глазного яблока в орбите.
Произведена типичная гайморотомия по Caldwell - Luc. При ревизии пазухи удалены узлы размером 1,5 на 2,0 см. Нижняя стенка орбиты разрушена полностью. Глазное яблоко смещено книзу и на 1/3 заполняло верхнечелюстную пазуху. Пространство в верхней части орбиты, образовавшееся при смещении глазного яблока, заполнено рубцо-во-измененной клетчаткой, которая препятствовала транспозиции глазного яблока. Патологические ткани удалены. Глазное яблоко возвращено в физиологическое положение. Сформировано костное ложе для нижней стенки орбиты. На левой голени
2017, том 20, №2
пациента взят костный трансплантат толщиной 1,5 - 2,0 мм размером 2,0 - 2,0 см (забор трансплантата осуществлен ортопедом), который сформирован в соответствии с размером дефекта нижней стенки орбиты и уложен на костные выступы наружной ивнутренней стенки орбиты. Положение глазного яблока контролировали по зрачковой линии обоих глаз. Изменяя положение аутотрансплан-танта, регулировали репозицию глазного яблока до первоначального уровня. Послеоперационная полость верхнечелюстной пазухи тампонирована материалом, пропитанным антисептиком и иодо-формом. Рана послойно ушита. В послеоперационном периоде на 12 день удален тампон. При эндоскопическом осмотре верхнечелюстной пазухи отмечено наличие здоровых грануляций в области аутотрансплантанта с участками эпителизации по краям, что свидетельствовало о его приживлении и, соответственно, формировании надежного каркаса для тканей глазницы и глазного яблока. Большое значение в успехе оперативного вмешательства имело и ведение послеоперационного периода, который протекал без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Глазные яблоки находились симметрично, в физиологическом положении.
ОБСУЖДЕНИЕ
В связи с тем, что длительный опухолевый процесс привел к полной утрате зрения, целью оперативного вмешательство являлось эстетическое восстановление лица, что и было достигнуто в процессе лечения.
В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога по месту жительства.
ВЫВОДЫ
1. В детском возрасте ЭЛ встречаются относительно редко и составляют 14 % от общего количества случаев НХЛ, что может быть обусловлено преобладанием у детей агрессивных НХЛ, для которых характерна быстрая диссеминация и высокая пролиферативная активность.
2. Разрушение опухолевым процессом - неход-жкинской злокачественной лимфомой верхнечелюстной пазухи, нижней стенки орбиты и смещение глазного яблока является редким клиническим случаем.
3. Отмеченные сложные структурные дефекты и деформации лицевого скелета нуждаются в дифференцированном подходе в диагностике, отдельного детального клинического, рентгенологического обследования, а также специальных методов диагностики поврежденных органов: орбиты, чере-
па, околоносовых пазух, костей нижней и верхней челюсти, альвеолярного отростка.
4. Особенностью деструктивных нарушений челюстно-лицевой области являются комплексные сочетанные повреждения костных структур лицевого скелета, что сопровождается грубыми изменениями в конфигурации лица и тяжелыми функциональными проблемами.
5. Многопрофильные эстетические и структурные нарушения требуют интегрированного подхода в лечении возникших нарушений у различных специалистов-челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, офтальмологов, нейрохирургов, стоматологов.
6. Хирургический этап в лечении опухолей лицевого скелета должен планироваться в соответствии с принципами максимального удаления первичного очага в пределах непораженных участков и последующей реконструкцией раны.
7. Указанные деформации, сопровождающиеся разрушением нижней стенки орбиты и смещением глазного яблока в полость верхнечелюстной пазухи,представляют собой не только сложные комплексные эстетические нарушения, но и проблемы, связанные с трансплантацией глазного яблока в орбиту и нарушением функции зрения.
8. При реконструктивных оперативных вмешательств главной задачей является восстановление топографо-анатомических соотношений органов и эстетики лица.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансовые интересы. Отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА
1. HochbergJ., Waxmanl.M., Kelly K.M. etal. Adolescent non-Hodgkin lymphoma and Hodgkin lymphoma: state of the science. Br. J. Haematol. 2009; 144(1): 24-40.
2. Somjee S.S., Mani S., Bufkin R. et al. Pediatric Hodgkin's and nonHodgkin's lymphomas: a retrospective analysis at the Children's Hospital of New Orleans. J. La State Med. Soc. 2005; 157(6): 325-8.
3. Валиев Т.Т., Шолохова Е.Н., Маякова С.А. идр. Клинико-морфоиммунологические особенности неходжкинских лимфом у детей. Иммунология гемопоэза. 2009; 2: 8-45.
4. Штин В.И. Способ восстановления стенок орбиты после операций по поводу местнораспро-страненных опухолей полости носа и придаточных пазух. Сибирский онкологический журнал. 2007; 2:130-131.
5. Минкин А.У. Комплексная диагностика и лечение предраковых заболеваний и злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух. Архангельск, 2011; 256.
6. Решетов И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия опухолей головы и шеи. Практическая онкология. 2003; 4(1): 9-14.
7. Восстановление дна глазницы у больных с диплопией после сочетанной черепно-лицевой травмы. Ал. А. Лимберг, Ю. С. Когинов, И.С.Лебедева [и др.]. Вестник хирургии. 1988; 2: 155.
8. Gunarajah D. R. Biomaterials for repair of orbital floor blowout fractures: A systematic review. D. R. Gunarajah, N. Samman.J. OralMaxillofac. Surg. 2013; 3: 550-570.
9. Бельченко В. А. Костные аутотрансплантаты со свода черепа в хирургии врожденных и приобретенных деформаций черепно-лицевой области. В. А. Бельченко, А. Г. Притыко, Р. Н. Асадов. Материалы VI Международного симпозиума. Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии. М., 2008; 46.
10. Reconstruction of the orbital floor with sheets of autogenous iliaсcancellous bone S. SakakibaraK. Hashikawa, H. Terashi [et al.]. J. Oral Maxillofac. Surg.2009; 5: 957-961.
REFERENCES
1. Hochberg J., Waxman I.M., Kelly K.M. et al. Adolescent non-Hodgkin lymphoma and Hodgkin lymphoma: state of the science. Br. J. Haematol. 2009; 144(1): 24-40.
2. Somjee S.S., Mani S., Bufkin R. et al. Pediatric Hodgkin's and nonHodgkin's lymphomas: a retrospective analysis at the Children's Hospital of New Orleans. J. La State Med. Soc. 2005; 157(6): 325-8.
3. Valiev T.T., Sholokhova E.N., Mayakova S.A. i dr. Kliniko-morfoimmunologicheskie osobennosti
nekhodzhkinskikh limfom u detei. Zhurnal «Immunologiya gemopoeza» 2009; 2: 8-45. (In Russ)
4. Shtin V.I. Sposob vosstanovleniya stenok orbity posle operatsii po povodu mestnorasprostranennykh opukholei polosti nosa i pridatochnykh pazukh // Sibirskii onkologicheskii zhurnal. 2007; 2:130-131. (In Russ)
5. Minkin A.U. Kompleksnaya diagnostika i lechenie predrakovykh zabolevanii i zlokachestvennykh opukholei verkhnei chelyusti, polosti nosa i pridatochnykh pazukh. Arkhangelsk, 2011; 256. (In Russ)
6. Reshetov I.V. Rekonstruktivnaya i plasticheskaya khirurgiya opukholei golovy i shei. Prakticheskayaonkologiya. 2003; 4(1): 9-14. (In Russ)
7. Vosstanovlenie dnag laznitsyu bol'nykh s diplopiei posle sochetannoi cherepno-litsevoi travmy. Al. A. Limberg, Yu. S. Koginov, I.S.Lebedeva [i dr.]. Vestnikkhirurgii. 1988; 2: 155. (In Russ)
8. Gunarajah, D. R. Biomaterials for repair of orbital floor blowout fractures: A systematic review. D. R. Gunarajah, N. Samman . J. OralMaxillofac. Surg. 2013; 3: 550-570.
9.Bel'chenko, V. A. Kostnye autotransplantaty so svoda cherepa v khirurgii vrozhdennykh i priobretennykh deformatsii cherepno-litsevoi oblasti. V. A. Bel'chenko, A. G. Prityko, R. N. Asadov. Materialy VI Mezhdunarodnogo simpoziuma.Aktual'nye voprosy cherepno-chelyustno-litsevoi khirurgii i neiropatologii.M., 2008; 46. (In Russ)
10. Reconstruction of the orbital floor with sheets of autogenous iliaccancellous bone. S. Sakakibara K. Hashikawa, H. Terashi [et al.]. J. Oral Maxillofac. Surg.2009; 5: 957-961.
