CC BY
17УДК 616.992.282: 617.577:617.587: 612.396.32
ОСОБЕННОСТИ
онихомикозов
КИСТЕЙ/СТОП У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Шамли Н.Б. (аспирант) , Разнатовский К.И. (зав. кафедрой)
Кафедра дерматовенерологии и косметологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
© Шамли Н.Б., Разнатовский К.И., 2011
Обследованы 46 пациентов (27 мужчин и 19 женщин), находившихся на амбулаторном и стационарном лечении с онихо-микозами кистей/стоп и метаболическим синдромом. Проведен анализ распространенности онихомикозов у больных метаболическим синдромом, а также освещены современные представления о метаболическом синдроме и клинических его проявлениях. В статье представлены основные клинические, этиологические и лабораторные особенности онихомикозов у больных с метаболическим синдромом.
Выявили основные предрасполагающие факторы у пациентов с метаболическим синдромом для развития онихомикозов кистей/стоп. Определили основные типы возбудителей, их ассоциации у больных онихомикозом кистей/стоп с метаболическим синдромом.
Ключевые слова: абдоминальное ожирение, гипертриглице-ридемия, Международная Диабетическая Федерация, метаболический синдром, онихомикоз, уровень распространенности
PECULIARITIES OF HAND/ FOOT ONYCHOMYCOSES IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
Shamli N.B. (postgraduate student), Raznatovsky K.l. (head of the chair)
Chair of dermatovenereology and cosmetology of North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
© Shamli N.B., Raznatovsky K.I., 2011
46patients (27 men and 19 women) who were on ambulatory and hospital treatment of onychomycosis with hands/feet mycosis and the metabolic syndrome have been examined.
The analysis of the onychomycosis prevalence in patients with metabolic syndrome was held and also highlights current understanding of the metabolic syndrome and its clinical manifestations was observed. The main clinical, etiological and laboratory peculiarities of onychomycosis in patients with metabolic syndrome have been presented in the article.
We identified the main predisposing factors in patients with meta* Контактное лицо: Шамли Неджамеддин Тел.: (812) 303-51-47
bolic syndrome for the development of hands/feet onychomycosis. The main types of pathogens and their association in patients with hands /feet onychomycosis and metabolic syndrome have been have been determinated.
Key words: abdominal obesity, hypertriglyceridemia, international diabetes federation, metabolic syndrome, onychomycosis, prevalence
Микотическая инфекция кожи и ногтей была и остается одной из актуальных проблем современной клинической дерматомикологии. Исследованиями, проведенными французскими дерматологами, выявлены возбудители дерматомикоза на гладкой коже и в ногтевых пластинках у 35% взрослого населения старше 40 лет с изменениями ногтевых пластинок [1]. По данным отечественных авторов, онихомикозы в структуре дерматологической патологии составляют 24%, микозы стоп и микозы гладкой кожи - 7% [2], а распространенность микозов/онихомикозов у пациентов с выявленным метаболическим синдромом -около 55% [3]. Высокая заболеваемость у данной категории больных связана, прежде всего, с определенными возрастными изменениями физиологических свойств кожи и ее придатков, большей возможностью инфицирования, нарушениями микроциркуляции в дистальных отделах конечностей. Вероятность развития грибковой инфекции значительно выше при микроциркуляторных нарушениях. Последнее, в значительной мере, предрасполагает к изменению ногтевых пластинок по гипертрофическому типу [3]. У больных данной категории, как правило, чаще, чем у людей с отсутствием признаков метаболического синдрома, имеет место тотальное поражение ногтевых пластинок, гипер- или атрофические варианты течения онихомикозов. Известно, что в 25% случаев микотическая инфекция у больных метаболическим синдромом поражает несколько анатомических областей (кисти, стопы, ногтевые пластинки).
Эпидемиологические характеристики микозов/ онихомикозов у больных с метаболическим синдромом имеют свои особенности. Так, в научной литературе все чаще используют термин «болезни прогресса и цивилизации». К предрасполагающим факторам, способствующим развитию заболевания в крупных городах, можно отнести применение лекарственных препаратов, и, прежде всего, антибиотиков, имму-носупрессантов, глюкокортикоидов и других лекарственных средств. По-видимому, все эти препараты способны влиять на естественную резистентность макроорганизма к микотической инфекции. Предрасполагающими факторами, способствующими распространению онихомикозов стоп среди городского населения, являются скученность проживания, посещение бассейна, бани, сауны, массажных и педикюрных кабинетов. Известно, что 28% больных онихомикозом стоп были заражены именно в этих местах [4]. Кроме того, около трети обследованных лиц отмечали наличие в своем окружении больных микозами стоп, как правило, среди старших членов семьи [5]. На распространенность онихомикозов значительное влияние оказывают климатические ус-
К Л И Н И ЧЕСКАЯ_МИ КОД ОГИЯ
ловия. Заболевание широко распространено в странах с умеренным, тропическим и субтропическим климатом, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность. Предрасполагающими факторами в странах с умеренным климатом являются: длительное ношение закрытой обуви, работа на производствах с вредным воздействием на организм неблагоприятных факторов (запыленность, загазованность, высокая температура, шум, ионизирующее излучение и т.д.). Восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей неодинакова. Весьма оригинальной в этой связи является предложенная в 1996 г. N. Zaias теория аутосомно-доминантного наследования восприимчивости к грибковой инфекции.
В последние годы число регистрируемых случаев метаболического синдрома (МС) стремительно растет [6]. Как правило, это можно объяснить малоподвижным образом жизни, ожирением, что более характерно для развитых стран.
По данным зарубежной литературы [6, 7], метаболический синдром менее распространен во Франции, чем в США или других странах Европы. Его частота варьирует в зависимости от критериев диагностики, имеющих свои особенности в разных странах. Так, согласно критериям диагностики национальной образовательной программы США (NCEP), его распространенность на северо-американском континенте составляет от 11,7% среди мужчин и 7,5% -среди женщин, а в соответствии с критериями Международной Диабетической Федерации (IDF), 26%
- среди мужчин и 18,4% - среди женщин. По данным северо-американского исследования NHANF.S III (National Health and Nutrition Examination Survey), от 20% до 30% взрослого населения, проживающего в США, имеют признаки метаболического синдрома [6]. Согласно материалам, опубликованным в реестре MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases), основанным на статистическом анализе показателей трех групп пациентов в возрасте от 35 до 64 лет, проживающих в Лилле, Страсбурге и Тулузе, уровень распространенности МС составляет 23,5% среди мужчин и 17,9% - среди женщин и зависит от ареала и географического положения [8, 9]. В северных городах, таких как Лилль, метаболическим синдромом страдают около 27% мужского населения, в то время как в Тулузе - лишь 17,8%.
Внутри возрастных групп заболевание выявляют чаще у лиц пожилого возраста. По данным исследования, проведенного среди военнослужащих в Парижском регионе, МС отмечали у 9% пациентов в возрасте от 20 до 58 лет и у 30% - от 55 до 65 лет 110].
Доказано, что длительное существование МС у пациентов может способствовать в дальнейшем развитию сахарного диабета 2 типа и атеросклероза [9], В научной литературе авторы подтверждают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений [7, 9], однако воздействие метаболического синдрома
как самостоятельного фактора, влияющего на численность популяции, по-прежнему не доказано.
Для диагностики МС достаточно 3 из 5 критериев, приведенных в таблице 1.
Таблица 1.
Определение метаболического синдрома по критериям NCEP ATP III*
Фактор риска Показание
Абдоминальное ожирение Объем талии >102 см-у мужчин >88 см -у женщин
Триглицериды > 1,7 г/л
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) < 0,40 г/л - у мужчин <0,50 г/л -у женщин
Артериальное давление > 130/85 мм рт.ст.
Гликемия натощак > 1,10 г/л
* National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III
Цель нашего исследования - изучение особенностей этиологии, патогенеза онихомикозов кистей и стоп у больных с метаболическим синдромом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 46 пациентов (27 мужчин и 19 женщин) с микозами, онихомикозами кистей/стоп и метаболическим синдромом, проходивших стационарное и амбулаторное лечение в Еородском кожновенерологическом диспансере, а также в научно-исследовательском институте медицинской микологии им. П.Н. Кашкина. Контрольную группу составили 15 пациентов с микозом, онихомикозом кистей и стоп.
■ контрольная группа
■ 27 мужчин
■ 19 женщин
Рис. 1. Распределение больных в контрольной и исследуемой группах
Средний возраст больных в исследуемой группе составил 63,5± 1,23 лет, длительность заболевания
- 14,8±0,91 лет. Верификацию диагноза метаболического синдрома проводили согласно критериям NCEP ATP III, представленным в таблице 1. Всем больным обеих групп выполняли микроскопическое и культуральное микологическое исследования. Средняя давность заболевания составила 8,5 лет.
Из анамнеза пациентов контрольной группы было известно, что изменение формы, цвета ногтевых пластинок, а у некоторых пациентов - выраженное шелушение, наблюдали в течение 6-9 лет. Трое пациентов в прошлом получали короткие курсы (менее 2 мес.) системной антимико гической терапии с незначительным и непродолжительным улучшением течения кожного процесса в виде уменьшения шелушения кожи и уменьшения гиперкератоза ногтевых пластинок. Подавляющее число пациентов в обеих группах (82,6%)
самостоятельно или по рекомендации врача использовали наружные антифунгальные средства с положительной, но непродолжительной динамикой.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех обследованных лиц выявили признаки микотического поражения стоп/кистей. Основными клиническими симптомами микотической инфекции были муковидное шелушение, трещины в межпаль-цевых промежутках, пятна в области кистей/стоп розового цвета с четкими краями. Ногтевые пластинки кистей/стоп были утолщены, с поперечной исчерчен-ностью. У большинства пациентов наблюдали разрушение ногтевой пластинки с дистального края, изменение цвета ногтевой пластинки - от грязно-серого до желто-бурого. У 37 пациентов в основной группе и у 8 - в контрольной группе отмечали выраженный гиперкератоз. У 24 пациентов основной группы наблюдали изменения ногтевых пластинок первых пальцев стоп не только в виде подногтевого гиперкератоза, но и в виде искривления и перекручивания по типу они-хогрифоза. Поражение всех ногтевых пластинок стоп отмечали в основной группе у 32 пациентов (69,5%), в контрольной группе - у 3 (20%). У 2 больных (13,33%) в контрольной группе выявили деструкцию части ногтевых пластинок и их атрофию. Согласно критериям NCEP ATP III, диагноз метаболического синдрома был верифицирован у всех 46 пациентов основной группы. Так, с абдоминальным ожирением мы наблюдали 32 больных (69,5%), с повышенным уровнем триглицеридов и ЛПВП - 36 (78,2%) и с повышением артериального давления - 42 (91,3%). По данным ЕСНО-исследования, у двух человек были признаки стеатоза печени.
У всех пациентов в обеих исследуемых группах диагноз микоза/онихомикоза кистей/стоп был верифицирован лабораторными методами: при микро-
скопии выявили нити мицелия; процент позитивных культуральных исследований составил 22,2%.
При культуральном исследовании у пациентов основной группы возбудителем микотической инфекции в 57% случаев был Trichophyton rubrum, который в 65% случаев высевали в ассоциации с Candida spp. У 6 больных (13%) возбудителем онихомикоза/микоза кистей/стоп был Т. mentagrophytes, также образующий ассоциации с Candida spp. у 33 пациентов (73%).
По результатам культурального исследования в контрольной группе у 9 пациентов(59%) были выявлены Т. rubrum и у одного (9%) - Т. mentagrophytes.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с метаболическим синдромом и онихомикозами кистей/стоп предрасполагающими факторами для развития микозов, онихомикозов кистей/стоп являются длительность метаболического синдрома более 6 лет, повышение уровня триглицеридов крови > 1,7 ммоль/л и длительно существующая (>5 лет) артериальная гипертензия.
2. Основным возбудителем онихомикоза кистей/стоп у больных метаболическим синдромом (57%) был Т. rubrum, образующий в 65% случаев ассоциации с Candida spp. и Penicillium spp. У 13% пациентов возбудителем онихомикоза являлся Т. mentagrophytes, в 73% случаев образовывавший ассоциации с Candida spp.
3. Больные с абдоминальным ожирением в три раза чаще имели тотальный онихомикоз (69,5%), в отличие от пациентов с онихомикозом без сопутствующей патологии (20%).
4. Основными клиническими проявлениями у больных метаболическим синдромом с онихомикозами были тотальный онихомикоз кистей/стоп, протекающий по гипертрофическому типу (80,4%) и онихогрифоз стоп (24%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Апапе S., Chtourou О., et al. Onychomycoses chez les sujets ages // Annales de dermatologie et de venerologie. - 2007. -Vol. 134, №10. - P. 743-747.
2. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев А.Ю., и др. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. - 2002, № 3, - С. 31-35.
3. Mayser P., Freund V., et al. Toenail onychomycosis in diabetic patients: issues and management // American Journal of Clin. Dermatol. - 2009. - Vol. 10, №4. - P. 211-220.
4. Scrivener J. Onychomycoses: epidemiologie et Clinique // Revue francophone des laboratoires. - 2011. - Vol. 41, №432. - P. 35-41.
5. Белоусова T.A. Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения // Русский медицинский журнал. - 2007. - Т. 15, №19. - С. 1383-1388.
6. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Finding from the third national health and nutrition examination survey // JAMA. - 2002. - Vol. 287, №3. - P. 356-9.
7. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition // Lancet. - 2005. - Vol. 366, №9491. - P.1059-62.
8. Dallongeville J., CottelD., Arveiler D., etal. The association of metabolic disorders with the metabolic syndrome is different in men and women // Ann. Nutr. Metab. - 2004. - Vol. 48, №1. - P. 43-50.
9. Bataille V., Perret B., Dallongeville J., et al. Metabolic syndrome and coronary heart disease risk in a population-based study of middle-aged men from France and Northern Ireland: A nested case-control study from the PRIME cohort // Diabetes & Metabolism. - 2006. - Vol. 32, №5. - P. 475-9.
10. Bauduceau B., Baigts F., BordierL., etal. Epidemiology of the metabolic syndrome in 2045 French military personnel (EPI-MIL study) // Diabetes & Metabolism. - 2005. - Vol. 31, №4. - P. 353-9.
Поступила в редакцию журнала 22.11.2011
Рецензент: ТВ. Медведева
