CC BY
45
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Череватенко Р.И., Копылов В.В., Андреев В.В., Паршин Е.В.
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОМ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ЭТАПЕ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия; Ленинградская областная детская клиническая больница
Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V., Cherevatenko R.I., Kopylov V.V., Andreev V.V., Parshin E.V.
FEATURES OF INTENSIVE CARE FOR CHILDREN AT TRANSHOSPITAL TRANSPORTATION
Абстракт
Статья посвящена анализу особенностей оказания реанимационной помощи детям на этапе межгоспитальной транспортировки. Рассмотрены основные показатели, характеризующие деятельность лечебно-профилактических подразделений, оказывающих помощь детям на этапе транспортировки, обоснована необходимость дальнейшего совершенствования данных подразделений. Особое внимание уделено обсуждению показаний и противопоказаний к транспортировке, объему интенсивной терапии и клинико-инструментального мониторинга во время транспортировки.
Ключевые слова: дети, критическое состояние, межгоспиталъная транспортировка, критерии декомпенсации
Abstract
The article analyzes the characteristics of the provision of intensive care for children during me-zhgospitalnoy transportation. The main indicators characterizing the activity of health care entities that provide assistance to children during transportation, the necessity of further improvement of these units. Particular attention is paid to discussing the indications and contraindications for transport, the volume of intensive care and clinical-instrumental monitoring during transport.
Keywords: children, the critical state, transhospital transportation, criteria for decompensation
Оказание реанимационной помощи детям в критическом состоянии, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, и обеспечение их безопасности на всех этапах лечебного процесса крайне сложные и актуальные задачи [1, 3, 6, 7].
Публикации, посвященные этой проблеме единичны и, как правило, носят описательный характер, причем это характерно как для зарубежных, так и для отечественных работ, что свидетельствует об отсутствии четкой доказательной базы и необходимости проведения дальнейших исследований.
В настоящее время в большинстве стран мира принята трехуровневая система оказания медицинской помощи детям. Первый уровень предполагает оказание первичной помощи, направленной на стабилизацию состояния ребенка, в стационарах
второго уровня оказывается квалифицированная, а в госпиталях третьего уровня □ высокоспециализированная медицинская помощь, что подразумевает и межгоспитальную транспортировку детей в критическом состоянии, нуждающихся в оказании квалифицированной и высокотехнологичной медицинской помощи [5].
Проблема межгоспитальной транспортировки детей в критическом состоянии в различных странах мира решается по-разному, однако можно выделить три наиболее распространенные организационные модели.
Первая модель предусматривает межгоспитальную транспортировку детей в критическом состоянии с привлечением медицинского персонала и средств лечебно-профилактического учреждения,
9
■
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
откуда переводится ребенок. Существенный недостаток этой модели состоит в том, что, как правило, медицинский персонал стационара, откуда переводится ребенок не в состоянии обеспечить необходимый уровень терапии и клинико-лабораторного мониторинга во время транспортировки, что приводит к прогрессированию патологического процесса и ухудшению состояния ребенка во время и после транспортировки.
При использовании второй модели транспортировка детей в критическом состоянии осуществляется силами медицинского персонала специализированной выездной бригады стационара третьего уровня, где ребенок будет получать дальнейшее лечение.
Третья модель предусматривает транспортировку детей с жизнеугрожающими состояниями силами специализированных реанимационных неонатальных и педиатрических бригад, которые являются самостоятельным лечебным подразделением.
Следует отметить, что независимо от используемой организационной модели на сегодняшний день отсутствует нормативно-юридическая база, регламентирующая деятельность выездных реанимационно-консультативных бригад, несмотря на обилие приказов Министерства здравоохранения и социального развития, зачастую противоречащих друг другу [3, 5, 6].
Первая модель межгоспитальной транспортировки детей используется в отдаленных регионах страны, где транспортировка детей может осуществляться как силами медицинского персонала стационаров первого и второго уровней, так и специалистами территориального центра медицины катастроф ГВащитаП
В большинстве регионов Российской Федерации используется вторая модель межгоспитальной транспортировки детей в критическом состоянии. Ее использование позволяет обеспечить стабилизацию состояния ребенка на этапе подготовки перед транспортировкой и проводить адекватную терапию и мониторинг на протяжении всего пути. Одним из существенных достоинств этой модели является преемственность в лечении, так как медицинский персонал, который осуществлял транспортировку пациента, будет продолжать ее в условиях ОРИТ стационара третьего уровня. Такая модель оказания реанимационной помощи детям, нуждаю-
щимся в межгоспитальной транспортировке, широко распространена в Новосибирской и Свердловской областях, а также в Красноярском крае.
Третья модель оказания реанимационной помощи детям в критическом состоянии уникальна и реализована только в нескольких регионах России, например, в Ленинградской и Мурманской областях. В этих регионах на базе областных детских клинических больниц созданы самостоятельные отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи, основная задача которых □ оказание дистанционной и выездной консультативной медицинской помощи медицинскому персоналу ОАРИТ стационаров первого и второго уровней. Целесообразность создания подобных подразделений в настоящее время особенно актуальна, поскольку число пациентов, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, неуклонно растет.
Чтобы проиллюстрировать данное утверждение, приводим показатели деятельности отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи Ленинградской областной детской клинической больницы (табл. 1).
Как показано в табл. 1, количество детей, находящихся в ОРИТ стационаров первого и второго уровней и нуждающихся в дистанционной и выездной консультативной медицинской помощи постоянно увеличивается. Так, если в 2006 г. их число составило всего лишь 683 человека, то в 2010 г. оно достигло 850 пациентов, что превысило показатели 2006 г. на 20% и было статистически значимым (р<0,05). Следует отметить, что более 40% составляют новорожденные, причем большинство из них нуждаются в проведении инвазивной респираторной поддержки (ИВЛ) и переводе в ОРИТ стационара третьего уровня. В том числе это обусловлено увеличением числа родов. Так, в Ленинградской области число родов в 2010 г. достигло 13 000, что было выше показателей 2001 г. на 25% и было статистически значимым (ё<0,05).
Основные показатели выездной работы ОЭПКМП ЛОГУВ ГДКБП представлены в табл. 2.
Данные, представленные в табл. 2, демонстрируют, что количество детей, нуждающихся в выездной консультативной медицинской помощи, также постоянно увеличивается. Так, если в 2001 г. реанимационно-консультативными бригадами
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Количество пациентов, находившихся под наблюдением в ОЭПКМП ЛОГУЗ «ЦКБ» в 2006-2010 гг.
Профиль патологии 2006 2007 2008 2009 2010
всего % всего % всего % всего % всего %
Новорожденные 269 39,9 267 37,7 316 43,3 347 39 367 43
Хирургия новорожденных 16 2,3 12 1,7 23 3,1 21 2,4 21 2,5
Хирургия 89 13,0 80 11,3 81 11,1 109 12,3 73 8,6
Кардиохирургия 22 3,2 28 3,9 32 4,4 21 2,4 12 1,4
Нейрохирургия 67 9,8 65 9,2 75 10,3 79 8,9 67 7,9
Травматология 7 1,0 13 1,8 3 0,4 21 2,4 30 3,5
Соматика 135 19,8 152 21,5 123 16,9 177 19,6 168 19,8
Пульмонология 1 0,1 2 0,3 3 0,4 3 0,3 3 0,4
Инфекции 74 10,8 81 11,4 72 9,9 107 12,1 98 11,5
ЛОР 3 0,4 8 1,1 2 0,3 2 0,3 3 0,4
Всего 683 100 708 100 730 100 887 100 850 100
Таблица 2. Основные показатели выездной работы специалистов ОЭПКМП ЛОГУЗ «ЦКБ»
Характеристика 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Количество выездов 611 635 588 565 526 552 559 638 831 839
Выезды-консультации 449 612 518 498 510 552 460 540 730 798
Количество переводов, абс. 350 454 398 318 316 401 333 348 425 375
Количество переводов, % 77,9 74,2 76, 8 63,8 61,9 72,6 72,4 64,4 58,2 44,69
было осуществлено 611 выездов, то в 2010 г. их количество достигло 839, что превысило показатели 2001 г. на 28% и было статистически значимым (ё<0,05). Вероятнее всего, это обусловлено увеличением числа новорожденных в критическом состоянии и количества пациентов старшего возраста с тяжелым течением соматических и хирургических заболеваний, стабилизация состояния и лечение которых невозможны в условиях стационаров первого и второго уровней. Об этом свидетельствуют данные, представленные в табл. 3.
Число выездов реанимационно-консультативных бригад в ночное время постоянно увеличивается, причем в 2010 г. оно достигло 43,8% от всех выездов специалистов ОЭПКМП, что превысило показатели 2001 г. на 22,7%.
Достаточно большим остается число выездов с длительностью работы на месте более двух часов, которое на протяжении последних трех лет колеблется от 25 до 35%. Это свидетельствует о необходимости длительной стабилизации состояния пациентов перед транспортировкой, что можно объяснить большим количеством новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, число выездов к которым в 2010 г. достигло 480 (57,2%) от всех выездов РКБ. Следует подчеркнуть, что по сравнению с показателями 2003 г. количество выездов к новорожденным увеличилось более чем на 36% (рис.).
Около 10% (67) детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке □ это пациенты с заболеваниями и травматическими повреждениями
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 3. Общее количество ночных выездов и выездов с длительностью работы на месте более двух часов
Год Выезды в ночное время Работа на месте > 2 ч
всего % всего %
2001 95 21,1 82 18,1
2002 91 14,8 175 27,4
2003 94 18,1 145 27,9
2004 105 21 146 29,3
2005 107 20,9 169 33,13
2006 89 16,1 140 25,3
2007 116 25,21 158 34,3
2008 163 30,18 191 35,37
2009 246 33,6 242 33,15
2010 350 43,8 198 25
центральной нервной системы, которые нуждаются в экстренном выезде нейрореанимационной бригады для коррекции терапии и, при необходимости, выполнении оперативного вмешательства. Именно поэтому с 2009 г. в штатный состав ОЭПКМП ЛОГУЗ ГДКБ П включены врачи-нейрохирурги, что позволило существенно повысить качество оказания медицинской помощи данной категории пациентов. Всего за 2010 г. под наблюдением нейрохирургов ОЭПКМП находилось 124 пациента, 68 (55%) из них нуждались в оказании консультативной помощи на месте. Следует отметить, что 17 (13,5%) пациентам оперативные нейрохирургические вмешательства были выполнены в условиях центральной районной больницы, а 42 (33%) ребенка нужда-
600 500 400 300 200 100 0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
□ Количество выездов к новорожденным детям
Количество выездов бригад РКЦ к новорожденным детям
лись в проведении интенсивной терапии в условиях ОРИТ.
Серьезнейшими задачами при оказании реанимационной помощи детям в критическом состоянии, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, является стабилизация состояния пациентов перед транспортировкой и определение сроков перевода в ОРИТ стационара третьего уровня [2, 4 05, 9П1].
Известные на сегодняшний день шкалы, предложенные для оценки степени стабилизации новорожденного и риска транспортировки, в большинстве случаев основаны на данных инструментального исследования, основным из которых является анализ газового состава и кислотно-основного состояния крови (табл. 4).
Однако это не всегда доступно в условиях родильных отделений и родильных домов центральных районных больниц. Именно поэтому в 2009 г. нами было проведено исследование, позволившее установить основные признаки декомпенсации систем внутренних органов, являющиеся категорическими противопоказаниями для межгоспитальной транспортировки новорожденного до их устранения или регрессирования (табл. 5) [2].
Что касается оценки состояния и риска транспортировки у пациентов старшего возраста,
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 4. Индекс риска транспортировки недоношенных новорожденных (по Hermansen M.C., Hasan S. и соавт., 1988)
Параметры Значения Баллы
Глюкоза крови, мг/дл < 25 0
25-40 1
41 -175 2
> 175 1
Систолическое давление, мм рт. ст. < Э0 0
Э0-Э9 1
> 40 2
рн < 7,20 0
7,20-7,29 1
7,Э0-7,45 2
7,46-7,50 1
> 7,50 0
р02, мм рт. ст. < 40 0
40-49 1
50-100 2
> 100 1
Центральная температура, °С < Э6,1 0
Э6,1 -Э6,5 1
Э6,6-Э7,2 2
Э7,Э-Э7,6 1
> Э7,7 0
то в практике ОЭПКМП ЛОГУЗ «ЦКБ П широко используется проба на перекладывание, которая заключается в мониторинге ЧСС, артериального давления и 8р02 до и после перекладывания пациента на носилки. Изменение исходных показателей указанных параметров (до перекладывания) более чем на 15% свидетельствует о нестабильном состоянии пациента и крайне высоком риске транспортировки, которая в данном случае может быть осуществлена только по жизненным показаниям [5].
Также при оценке риска транспортировки можно пользоваться модифицированной шкалой оценки тяжести пациента, основанной на Clinical Classification system, которая широко используется специалистами ОЭПКМП ЛОГУЗ ГДКБП (см. табл. 6).
Кроме того, на определение сроков перевода пациентов в ОРИТ стационаров третьего уровня оказывает влияние возраст новорожденного. По нашему мнению, перевод новорожденного в критическом состоянии в ОРИТ стационара тре-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 5. Критерии диагностики декомпенсации систем внутренних органов у новорожденных
Система органов Критерии декомпенсации
Дыхательная система 1. 50 > ЧД > 70/минуту 2. ПСтонущееП дыхание 3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки 4. вр02 < 88% без оксигенотерапии 5. Цианоз кожи 6. рС02 > 60 мм рт. ст. 7. Рентгенологические признаки поражения дыхательной системы
Сердечнососудистая система 1. 100 > ЧСС > 160 2. Бледность, мраморность, периферический цианоз кожи 3. Симптом «белого пятнап > 3 с 4. Среднее АД < срока гестации или менее 26 мм рт. ст. 5. ЦВД < 4 см Н20 6. Снижение почасового темпа диуреза менее 0,5 мл/кг/ч
Мочевыделительная система 1. Снижение темпа диуреза < 0,5 мл/кг/ч 2. Декомпенсированный метаболический ацидоз 3. Наличие отеков 4. Увеличение массы тела 5. Увеличение концентрации креатинина в динамике 6. Увеличение концентрации мочевины в динамике 7. Гиперкалиемия
Центральная нервная система 1. Наличие признаков асфиксии в родах тяжелой степени 2. Наличие синдрома угнетения или раздражения ЦНС 3. Выраженная гипотония, гипорефлексия вплоть до атонии и арефлексии 4. Судороги 5. Признаки поражения ЦНС при проведении НСГ
Таблица 6. Критерии тяжести состояния пациента, наблюдающегося в педиатрическом РКЦ
Класс тяжести Характеристика
I Витальные функции компенсированы на фоне проводимой терапии без использования высокоинвазивных методов (ИВЛ, катехоламиновая поддержка, эфферентные методы терапии)
II Витальные функции компенсированы на фоне проводимой интенсивной терапии с использованием высокоинвазивных методов
III IV Декомпенсация витальных функций на фоне проводимой интенсивной терапии с использованием высокоинвазивных методов Терминальное состояние пациента
тьего уровня в первые сутки крайне нежелателен, поскольку именно в этот период происходит катастрофическая перестройка работы всех органов и систем, которая может только усугубить тяжесть состояния ребенка и привести к прогрессированию явлений синдрома полиорганной недостаточности. Это особенно актуально в случаях, когда состояние ребенка удалось стабилизировать силами и средствами медицинского персонала стационаров первого и второго уровней.
Мы полагаем, что перевод новорожденного в ОРИТ стационара третьего уровня в первые сут-
ки жизни может быть осуществлен только по жизненным показаниям при отсутствии возможностей проведения интенсивной терапии в ОРИТ или ПИТ центральной районной больницы или родильного дома.
Ключевыми аспектами оказания реанимационной помощи на этапе межгоспитальной транспортировки являются проведение адекватной терапии и клинико-лабораторного мониторинга в пути, которые включают обязательную отмену энтерального питания перед транспортировкой и проведение инфузионной терапии в объеме не менее физио-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
логической потребности в жидкости. Параллельно с этим необходимо обеспечить адекватную респираторную поддержку (оксигенотерапия, КСРЛР, ИВЛ), поддержание оптимального терморежима, тщательной седации и анальгезии.
Обязательный объем мониторинга должен включать анализ частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела, сатурации гемоглобина кислородом смешанной крови (8р02) и темпа почасового диуреза. По возможности необходимо оценивать показатели капнометрии и капнографии, что позволит своевременно диагностировать изменения в состоянии пациента и принять правильное тактическое решение [8].
По нашему мнению, оптимальным вариантом решения данной проблемы является создание автономных территориальных центров по оказанию консультативной помощи, обеспечивающих коррекцию терапии у пациентов, находящихся в стационарах первого и второго уровней, и их межго-спитальную транспортировку.
Выводы
1. В настоящее время отсутствуют законодательные и нормативно-юридические акты, позволяющие обеспечить полномасштабную деятельность лечебно-профилактических подразделений, оказывающих реанимационную помощь детям на этапе межгоспитальной транспортировки.
2. Не определены четкие показания и противопоказания для выезда реанимационно-консультативной бригады и транспортировки детей в критическом состоянии.
3. Отсутствуют рекомендации по проведению диагностических и лечебных мероприятий у детей в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки.
4. Оптимальным вариантом оказания реанимационной помощи детям в критическом состоянии является создание территориального консультативного центра с учетом географических особенностей, транспортных коммуникаций и характеристик лечебно-профилактических учреждений региона.
Список литературы
1. Казаков Д.П., Егоров В.М., Блохина С. И. Организация педиатрической неотложной и реанимационной помощи в крупном регионе. □ Екатеринбург: НПРЦ «Бонум» 2004. С. 212.
2. Александрович Ю. С., Пшениснов К.В., Паршин Е. В. и др. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с полиорганной недостаточностью // Скорая медицинская помощь. 2009. № 1. С. 9П3.
3. Александрович Ю.С., Гвак Г.В., Кузнецова И. В. и др. Проблемные вопросы оказания реаниматологической помощи новорожденным // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009. Т. 6, № 2. С. 23С28.
4. Александрович Ю. С., Пшениснов К. В., Андреев В.В. и др. Реанимационная помощь новорожденным детям с врожденными пороками развития на этапе межгоспитальной транспортировки // Вестник Российской военномедицинской академии. 2011. № 1 (33). С. 144П45.
5. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Паршин Е. В. и др. Роль реанимационно-консультативных центров в снижении младенческой смертности // Анестезиология и реаниматология. 2009. № 1. С. 48-51.
6. Александрович Ю. С., Гвак Г.В., Кузнецова И.В. и др. Современные аспекты оказания реанимационной помощи новорожденным в Сибирском Федеральном округе РФ // Материалы 6-го Байкальского конгресса «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии»] □ Иркутск, 2009. С. 3-4.
7. Цыбулъкин Э. К., Менъшугин И.Н., Жуковский К.А. Клинические аспекты работы детского реанимационноконсультационного центра с автоматизированной консультативной системой // Вычислительная диагностика в практике экстренной и специализированной помощи. □ Л., 1984. С. 41-48.
8. Singh S., Allen W.D. J., Venkataraman S. T. Utility of a novel quantitative handheld microstream capnometer during transport of critically ill children // Am. J. Emerg. Med. 2006 № 3. P. 302П307.
9. Markakis С., Dalezios M., Chatzicostas C. et al. Evaluation of a risk score for interhospital transport of critically ill
patients // Emerg. Med. J. 2006. № 4. P. 313H317.
10. Gunnarsson B., Heard C.M., Rotta A. T. et al. Use of a physiologic scoring system during interhospital transport of
pediatric patients // Air Med J. 2001. № 4. P. 23П26.
11. Borrows E.L., Lutman D.H., Montgomery M. A. et al. Effect of patient- and team-related factors on stabilization time during pediatric intensive care transport // Pediatr. Crit. Care Med. 2010. № 4. P. 451И56.
12. Baird J. S., Spiegelman J.B., Prianti R. Noninvasive ventilation during pediatric interhospital ground transport // Prehosp. Emerg. Care. 2009. № 2. P. 198П202.
