CC BY
12ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Р.М. Щербич, 2009 УДК 616.895.8(571.122)(045)
Для корреспонденции
Щербич Ростислав Михайлович - врач-психиатр Ханты-Мансийского клинического психоневрологического диспансера Адрес: 628002, Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Гагарина, д. 106 Телефон: (34671) 93-200 E-mail: shcherbich42@mail.ru
Р.М. Щербич
Особенности оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в регионах с большой территорией и малой плотностью населения
#
Specific features of delivery of psychiatric care to patients with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders in regions with vast territory and sparse population density
R.M. Shcherbich
Examination of medical records of 170 outpatients under observation at two adult psychiatric wards of the Khanty-Mansiysk clinical psychoneurological hospital with diagnosis «schizophrenia» and «schizophrenic spectrum disorders» and residing in the town of Khanty-Mansiysk and in populated localities situated at a distance of20-209 km from the town has revealed that the further the patients lived from the town, the longer was duration of untreated psychosis, the greater the number of hospital admissions and the length of hospital stay, and the lower the compliance level. All this shows that the quality of psychiatric services rendered deteriorates as the distance from the in-patient phychiatric facility increases, which necessitates creating a system of decentralized psychiatric care for mentally ill patients. Key words: schizophrenia, schizophrenic spectrum disorders, system of decentralized care for the mentally ill
Ханты-Мансийский клинический психоневрологический диспансер Khanty-Mansiysk Qinical Рsychoneurological Centre
На основании изучения 170 амбулаторных карт пациентов, состоящих под наблюдением на двух взрослых психиатрических участках Ханты-Мансийского клинического психоневрологического диспансера с диагнозами «шизофрения» и «расстройства шизофренического спектра» и проживающих в городе Ханты-Мансийске и в населенных пунктах, удаленных от города на 20-209 км, установлено, что чем дальше от города проживали больные, тем у них отмечались большая длительность периода нелеченного психоза, большее число и продолжительность госпитализаций, ниже уровень комплайентности. Все это указывает на ухудшение качества оказания психиатрической помощи по мере отдаления от психиатрического учреждения, что требует создания системы децентрализованного психиатрического обслуживания психически больных.
Ключевые слова: шизофрения, расстройства шизофренического спектра, система децентрализованного обслуживания психически больных
В современной психиатрии большое внимание уделяется совершенствованию организационных подходов к оказанию помощи психически больным. Наметились пути по ее развитию: сдвиг акцента помощи во внебольничные условия на основе принципа партнерства с пациентом, внедрение в практику психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации [1, 2, 4-9].
Многие организационные формы психиатрической помощи в большей степени применимы для городского населения. Их использование в регионах с большой территорией и незначительной плотностью населения затруднено, что приводит к высокой централизации психи-
22
Российский психиатрический журнал № 3, 2009
■ I
Р.М. Щербич
атрической службы, которая, как показано в ряде исследований [3], приводит к ухудшению качества помощи. Среди данного контингента больных наблюдаются более длительные сроки их пребывания в стационаре, увеличение выхода на инвалидность. Организация психиатрической помощи в сельской местности осложняется такими факторами, как малая плотность, небольшая численность населения, большой радиус обслуживаемых вне-больничными учреждениями территорий, удаленность психиатрических стационаров, транспортные проблемы [2]. Все это в полной мере относится к ряду территорий России, в том числе и Западной Сибири, что требует изучения и учета при оказании психиатрической помощи.
В рамках данного исследования из 1425 амбулаторных карт больных двух взрослых психиатрических участков Ханты-Мансийского клинического психоневрологического диспансера невыборочным методом изучено 170 амбулаторных карт пациентов, состоящих под наблюдением с диагнозами «шизофрения» и «расстройства шизофренического спектра». Из них 138 человек проживали в городе Ханты-Мансийске и 32 пациента в Ханты-Мансийском районе - в населенных пунктах, удаленных от города на 20-209 км.
По полу и возрасту значимых различий между группами не было. В обеих группах преобладали пациенты мужского пола: 53,62% среди городских больных и 65,62% среди жителей района. Средний возраст также не отличался, составляя 43,4±11,8 года в районе и 43,0±15,6 года в городе. В обследованном контингенте, как среди населения Ханты-Мансийского района, так и у городских жителей, доминировали больные шизофренией (84,4 и 86,2% соответственно) (табл. 1).
В большинстве случаев отмечалась параноидная форма, которая была диагностирована у 62,5% больных района и у 74,6% горожан; преобладал непрерывный тип течения (50 и 59,4% соответственно). По длительности заболевания и наблюдения в ПНД значимых различий между группами не было.
В сельской группе 40,6% были разведены, что почти в 2 раза превышало данный пока-
затель у городских больных (21,7%; р<0,05). Образовательный уровень также был выше в городской группе (9,4% имели высшее образование и 29,7% - среднее специальное); среди сельских пациентов - 6,25 и 9,4% соответственно.
При сравнении частоты обращений пациентов в ПНД за год выявлено, что редкие обращения (2 и менее раз в год) наблюдались у подавляющего большинства больных сельской группы (96,9%) по сравнению с городскими пациентами (59,4%; р<0,05). 34,4% пациентов сельской группы за последние 5 лет ни разу не стационировались, что несколько больше по сравнению с больными, проживающими в городе (25,4%). Относительное количество больных с длительностью госпитализации от 6 до 12 мес было примерно одинаковым, однако число пациентов с госпитализацией свыше 12 мес за последние 5 лет несколько выше в городской группе (26,8%) по сравнению с сельской (21,9%). Эти результаты могут быть объяснены климатическими и транспортными факторами. В осеннее и весеннее время на протяжении 2-2,5 мес транспортный контакт с большинством населенных пунктов Ханты-Мансийского района осуществляется исключительно воздушным путем. Отправлять сельского пациента данным путем из городского диспансера домой в район сложнее, нежели наземным и водным транспортом, поэтому пациентов из района отправляли домой раньше, до прекращения функционирования наземного и водного транспорта. В то же время количество больных со стойко утраченной трудоспособностью среди сельских жителей было больше (71,9%) по сравнению с городскими пациентами (60,9%), причем значительной части жителей района группа инвалидности была оформлена после выписки из стационара (34,7%), что существенно превышает аналогичный показатель для горожан (7,25%; р<0,001).
Среди сельской группы 43,75% больных не получали психофармакотерапию, что значительно больше количества больных без лечения в городской группе (28,3%). В целом в городской группе прослеживалась более регулярная и адекватная нейролептическая терапия. Кроме того, значительная часть сельских пациентов отказывалась от приема
Таблица 1. Диагнозы по МКБ-10 у исследуемых групп пациентов
Диагноз психического расстройства Городские пациенты Сельские пациенты Р
абс. % абс. %
Шизофрения 119 86,2 27 84,4 >0,05
Шизотипическое расстройство 3 2,2 2 6,25 >0,05
Хроническое бредовое расстройство 6 4,35 1 3,1 >0,05
Острое и преходящее психотическое расстройство 6 4,35 2 6,25 >0,05
Шизоаффективное расстройство 4 2,9 0 0 >0,05
В с е г о 138 100 32 100 >0,05
23
Россиискии психиатрическим журнал № 3, 2009
ЯРО 2009 3 ВЮК.Ш 23
Ф
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Таблица 2. Связь частых госпитализаций больных с разводом в семье (фактор 1), большой удаленностью проживания от городской психиатрической службы (фактор 2) и низкой частотой обращения в ПНД (фактор 3)
#
Показатель Я Р
Фактор 1 0,54 0,54
Фактор 1 + фактор 2 0,64 0^0,51 р2=0,35
Фактор 1 + фактор 2 + фактор 3 0,69 01=0,41 02=0,35 02=0,27
Таблица 3. Связь отказа от приема лекарств с низкой частотой обращений в ПНД (фактор 1), большой удаленностью прожива ния от городской психиатрической службы (фактор 2) и отсут ствием семьи (фактор 3)
Показатель Я Р
Фактор 1 0,48 0,48
Фактор 1 + фактор 2 0,51 01=0,46 02=0,17
Фактор 1 + фактор 2 + фактор 3 0,61 01=0,48 02=0,15 02=0,33
лекарств (28,1%), что значимо превышало число таких пациентов, проживающих в городе (10,9%; р<0,05).
Относительно удаленности проживания от ПНД г. Ханты-Мансийска сельское население было разделено на 3 подгруппы: жители с ближней (25-59 км) - 16,13%, средней (60-139 км) -38,71 % и наибольшей (140-209 км) удаленностью - 45,16 %.
В подгруппе с наибольшей удаленностью выявлялась статистически достоверная корреляция (К=0,36; р<0,05) с большой (свыше 1 года) длительностью периода обострения заболевания без оказания психиатрической помощи. Подгруппа сельских жителей с ближайшим расположением к городу была более доступна для диагностики и своевременного лечения: период нелеченного психоза у них, как правило, был короче (К=0,42; р<0,05).
Сельские пациенты, проживающие наиболее удаленно от ПНД и соответственно получающие менее регулярную психиатрическую помощь по сравнению с жителями ближайших к городу населенных пунктов, госпитализировались чаще: отмечалась статистически достоверная корреляция (К=0,40; р<0,05) большой удаленности с частыми госпитализациями (2-3 раза в год). Наибольшая и «средняя» удаленность от ПНД достоверно коррелировала с высокой (более 12 мес) длительностью госпитализаций (К=0,40; р<0,05; К=0,37; р<0,05 соответственно). Кроме того, отмечалась статистически достоверная корреляция между наибольшей удаленностью и нерегулярным приемом лекарственных препара-
тов (К=0,46; р<0,05), что указывает на меньшую комплайентность этих больных.
Дальность проживания достоверно коррелировала с наличием третьей группы инвалидности (К=0,42; р<0,05), а также с длительностью инвалидности (для ее длительности 8-14 лет: Я=0,55 (р<0,05) в случаях «средней» удаленности от города и Я=0,40 (р<0,05) - для максимальной). У больных, проживающих далеко от города, выявлялась связь с эпизодической алкоголизацией (К=0,36; р<0,05), а также с наличием конфликтных отношений с окружающими (Я=0,41; р<0,05). Более близкое от города место жительства коррелировало с возможностью получения дополнительного дохода (К=0,42; р<0,05).
Относительно доступности транспорта сельское население также можно разделить на 3 подгруппы: жители, имеющие контакт с городом с помощью наземного транспорта в любое время года (16,1%); жители, имеющие возможность добираться до города наземным транспортом в зимнее и водным в летнее время (77,4%), и сельские пациенты, контакт которых с городом мог осуществляться только воздушным транспортом (6,5%). С учетом такого деления выявлялись статистически достоверные корреляции между наибольшей труднодоступнос-тью (контакт с городом осуществляется только воздушным транспортом) и высоким количеством госпитализаций (21 раз и более) за весь период болезни (К=0,36; р<0,05), а также с количеством госпитализаций за предыдущий год - 2-3 раза (К=0,38; р<0,05), длительностью пребывания в стационаре за последние 5 лет - более 12 мес (К=0,60; р<0,05) и длительностью лечения в больнице за последний год - от 6 до 12 мес (К=0,68; р<0,05). Это подтверждает значительное влияние транспортного фактора на качество оказания внебольничной психиатрической помощи сельскому населению, что сказывалось на частоте и длительности пребывания больных в стационаре.
Наличие преимущественно воздушного контакта с городом коррелировало (К=0,45; р<0,05) с частыми обострениями заболевания, обусловливающими оформление группы инвалидности. Психическое состояние больных, имеющих наименее доступный транспортный путь, отличалось большей нестабильностью, что отражалось на их отношениях в семье (К=0,54; р<0,05) и с окружающими (К=0,80; р<0,05).
Для оценки комплекса факторов, связанных с частыми (2-3 раза за предыдущий год) госпитализациями, был осуществлен множественный регрессионный анализ. Наиболее высокий показатель парной корреляции был выявлен для показателя «развод в семье» (табл. 2). При добавлении к нему такого фактора, как «наибольшая удаленность от города» (фактор 2), сила связи увеличивалась на 10%. Дополнение к вышеперечисленным «низкой
24
Российский психиатрический журнал № 3, 2009
(1-2 раза в год) частоты обращений в ПНД» (фактор 3) увеличивало силу связи еще на 5%.
Негативное отношение пациентов к терапии, их отказ от приема лекарственных препаратов также были связаны с таким фактором, как «низкая (1-2 раза в год) частота обращений в ПНД» (фактор 1). Присоединение фактора «наибольшая удаленность от города» (фактор 2) и фактора «отсутствие семьи» (фактор 3) увеличивало силу связи до 0,61 (табл. 3).
В целом, как следует из полученных данных, несмотря на то, что по основным демографическим и клиническим характеристикам больные городской и сельской групп практически не отличались, уровень оказания им психиатрической помощи был значимо различным: пациенты, проживающие в сельских районах, реже обращались в ПНД, меньше госпитализировались, в значительном числе случаев оставаясь без адек-
# г~шт тл
Р.М. Щербич
ватной терапии в амбулаторных условиях (почти половина из них вообще не получала лечения). Наоборот, социальный статус сельских больных был заметно хуже: ниже был уровень полученного образования, значительно больше число разведенных и имеющих группу инвалидности. При этом чем дальше от города и соответственно от ПНД проживали больные, тем у них отмечались большая длительность периода нелеченного психоза, большие число и продолжительность госпитализаций, ниже уровень комплайентнос-ти. Аналогичные тенденции обнаруживались при увеличении транспортных сложностей, сопровождающих приезд на консультацию к психиатру. Все это указывает на ухудшение качества оказания психиатрической помощи по мере отдаления от психиатрического учреждения, что требует создания системы децентрализованного психиатрического обслуживания психически больных.
Литература
3.
Гурович И.Я. Современный этап развития психиатрической помощи и организация работы на участке диспансера // Вопросы внебольничной психиатрической помощи. - М., 1978. - С. 5-19.
Гурович И.Я. и др. Об уровне выявления психически больных в сельской местности // Организация психиатрической и неврологической помощи городскому населению. -Л., 1981. - С. 32-40.
Гурович И.Я, Гусева Л.Я. О динамике контингентов инвалидов вследствие психических заболеваний // Соц. и клин. психиатрия. - 1992. - Т. 2, № 1. - С. 77-86. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М., 2004. - 192 с.
Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. -Л., 1985. - 216 с.
Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. - СПб., 1998. - 225 с. Ястребов В.С., Солохина Т.А., Шевченко Л.С. и др. Организационный и экономический аспекты психиатрии // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1998. - Т. 98, № 1. - С. 5-9. Ястребов В.С. Внебольничная помощь - основное звено психиатрической службы // Соц. и клин. психиатрия. -1998. - Т. 8, № 2. - С. 63-67.
Lehman A., Steinwachs D. Translating research into practice: the schizophrenia patients outcomes research team (PORT) treatment recommendations // Schizophr. Bull. - 1998. -Vol. 24. - P. 1-10.
Российский психиатрический журнал № 3, 2009
25
