Научная статья на тему 'Особенности оказания экстренной хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным'

Особенности оказания экстренной хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
3593
87
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Громов М. С., Кулаков А. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Особенности оказания экстренной хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным»

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ БОЛЬНЫМ

М. С. Громов, А.А. Кулаков

Саратовский Военно-медицинский институт

ВИЧ-инфекция - “болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита” - инфекционное заболевание, вызванное трансмиссивным вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся медленным и неуклонным разрушением иммунной системы до синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований, приводящих к смерти.

В России за период с 1987 по 2004 гг. число ВИЧ-инфицированных превысило 280 тыс. человек, из которых 3682 больных умерли [3]. Растёт число инфицированных больных, обращающихся за помощью в отделения экстренной и плановой хирургии. Так, в США среди хирургических больных количество ВИЧ-инфицированных составляет 5,3% [4].

ВИЧ-инфекция поражает желудочно-кишечный тракт, вызывая кандидоз и изъязвления рта, пищевода, герпетические поражения [2]. У 3,4% больных СПИД выполняются абдоминальные операции [5]. Саркома Капоши в 40-80% поражает перианальную область, желудок, кишечник. Опухолевые узлы располагаются в подслизистом слое, имеют синеватый или бледно-розовый вид, вызывают кровотечения, перфорацию тонкой кишки, обтурацию кишки [1, 2, 6]. В единичных работах, посвящённых оказанию хирургической помощи больным ВИЧ/СПИД, нет единой тактики при решении вопросов об объёме вмешательств и ведении больных в послеоперационном периоде. Всё вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы ВИЧ/СПИД и необходимости изучения хирургических аспектов при этой болезни.

В период с 1996 по 2004 гг. в центрах СПИД Саратовской и Ульяновской областей состояло на учёте 12172 ВИЧ-инфицированных (6140 в Саратовской и 6032 в Ульяновской области). С хирургическими заболеваниями в периоде 1999 по 2004 гг. госпитализировано в различные стационары 426 пациентов (320 в Саратовской области, 44 в Ульяновской, 62 в медицинских учреждениях ГУИН Минюста РФ). Из этой группы нам удалось ретроспективно проанализировать результаты лечения 380 больных.

Согласно классификации В.И.Покровского [3], в этой группе больных 204 (53,7%) человека находились в стадии НБ ВИЧ-инфекции, 140 (36,8%) - в стадии ИВ, 10 (2,6%) - IПА, 19 (5,0%) - ШБ, 6 (1,6%) - ШВ и 1 (0,3%) - в IV стадии. С острыми заболеваниями органов брюшной полости госпитализировано 75 (19,7%) больных.

В этой подгруппе 31 (41,3%) человек находился в стадии НБ ВИЧ-инфекции, 41 (54,6%) - НВ, больных в ША и ШБ стадиях не было, у двоих (2,6%) была ШВ стадия и у одного (1,3%) - IV. Таким образом, 95,9% больных (абсолютное большинство) находились во II стадии ВИЧ-инфекции. В стадии вторичных заболеваний было всего лишь 3,9%пациентов, что, безусловно, накладывает отпечаток на результаты исследований.

Структура заболеваний органов брюшной полости у поступивших больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Абдоминальная хирургическая патология

Заболевания Число больных Число умерших

абс. % абс.

Острый аппендицит 10 |_ 13,3 1

Острый холецистит 2 2,6 -

Острый панкреатит (вт.ч. панкреонекроз) 5 6,6 -

Киста поджелудочной железы 1 1,3 -

Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов 1 1,3 -

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов 9 12,0 -

Ножевое ранение живота без повреждения внутренних органов 8 10,6 -

Ножевое ранение живота с повреждением внутренних органов 10 13,3 -

Посттравматическая гематома селезёнки 1 1,3 -

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая перфорацией 6 8,0 -

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением 3 4,0 -

Эрозивный гастродуоденит. Желудочно-кишечное кровотечение 4 5,3 1

Синдром Маллори-Вейсса 2 2,6 -

Послеоперационная вентральная грыжа 1 1,3 -

Инфильтрат забрюшинной клетчатки 1 1,3 1

Флегмона забрюшинного пространства 2 2,6 -

Незаращение урахуса 1 1,3 -

Толстокишечный свищ 1 1,3 -

Рак печени 1 1,3 1

Геморроидальное кровотечение 2 2,6 -

Острая кишечная непроходимость 3 4,0 -

Туберкулёзный язвенный энтероколит, осложнённый перфорацией 1 1,3 1

Всего: 75 100,0 5

При анализе характера заболеваний обращает на себя внимание, что большинство пациентов — 28 (37,2%) поступали с закрытой травмой живота, колоторезаными ранениями брюшной полости (как с повреждением, так и без повреждений внутренних органов).

Из острых воспалительно-деструктивных заболеваний брюшной полости большинство больных поступило с острым аппендицитом - 10 (13,3%), осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 9 (12%), острым панкреатитом - 6 (7,9%), а в 1 случае (1,3%) исходом панкреатита стала киста поджелудочной железы.

Меньшим было количество больных с острой кишечной непроходимостью

- 3 (4,0%) и, особенно, с острым холециститом - 2 (2,6%), что не характерно для больных ВИЧ/СПИД [5]. Низким было и число пациентов с геморроем - 2 (2,6%), что также не соответствует литературным данным [4] и, возможно, связано с низкой обращаемостью за медицинской помощью, высоким процентом асоциальных больных (74%) в исследуемой группе.

Обращает внимание появление больных с инфильтратами забрюшинного пространства с формированием в 2 случаях (2,6%) забрюшинной флегмоны, пер-форативного специфического язвенного энтероколита (1 больной, 1,3%), характерной для больных СПИД. Столь малый процент этих больных связан с низким числом пациентов в стадии вторичных заболеваний в исследуемой группе.

Характер оперативных вмешательств представлен в табл.2.

Таблица 2

Структура оперативных вмешательств

Операции Число больных Число умерших

абс. % абс.

Аппендэктомии 7 14,0 1

Спленэктомии 9 18,0 -

Резекция желудка по Б-1 1 2,0 -

Резекция желудка по Б-Н 1 2,0 -

Эндоскопическая гастроцистостомия 1 2,0 -

Диагностическая лапароскопия 1 2,0 -

Лапароскопическое дренирование брюшной полости 1 2,0 -

Холецистэктомия из минидоступа 1 2,0 -

Энтеролиз с НГИИТК 1 2,0 -

ПХО ран брюшной стенки 4 8,0 -

Ушивание раны толстой кишки 2 4,0 -

Ушивание печени 3 6,0 -

Ушивание двенадцатиперстной кишки 3 6,0 -

Ушивание желудка 2 4,0 -

Ушивание язвы желудка 3 6,0 -

Пилоропластика по Джадду 1 2,0 -

Илеотрансверзостомия 1 2,0 1

Диагностическая лапаротомия 4 8,0 -

Вскрытие забрюшинной флегмоны 2 4,0 -

Вскрытие абсцесса брюшной полости 1 2,0 -

Иссечение толстокишечного свища 1 2,0 -

Всего: 50 100 2

В большинстве случаев выполнялись открытые операции, хотя закрытые операции дают лучшие результаты у больных ВИЧ/СПИД [6]. Лишь в 4 случаях (8,0%) больным выполнялись холецистэктомия из минидоступа - 1 (2,0%), лапароскопическое дренирование брюшной полости - 1 (2,0%), эндоскопическая гастро-цистостомия —1(2,0%) и диагностическая лапароскопия - 1 (2,0%). Необходимо

отметить, что эндовидео- и операции из минидоступа сопровождались низким процентом осложнений: лишь в 1 случае (2,0%) после гастроцистостомии возникло кровотечение, что потребовало открытой операции. Летальных исходов после этих операций не было.

Из открытых операций наиболее часто выполнялись спленэктомии (по поводу травм) - 9 (18,0%), аппендэктомии - 7 (14,0%), диагностическая лапаротомия - 4 (8,0%), ПХО ран брюшной стенки - 4 (8,0%).

Послеоперационные осложнения возникали у наших больных редко (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения

Осложнения Число больных Число умерших

абс. % абс.

Нагноение раны 4 36,3 -

Вентральная грыжа 1 9,1 -

Кровотечение 1 9,1 -

Пневмония 1 9,1 -

Эвентрация кишечника 1 9,1 -

Гематома послеоперационной раны 1 9,1 -

Лигатурные свищи 1 9,1 -

Формирование межпетельных абсцессов 2 9,1 2

Всего: 12 100 2

Умерли 5 (6,6%) больных, из них 2 (2,6%) - после операции. В 3 (4,0%) случаях причиной смерти был перитонит, в 1 (1,3%) - желудочно-кишечное кровотечение, источником которого был эрозивный гастродуоденит и в 1 (1,3%) случае

- рак печени.

Возможно, причиной сравнительно низкого процента осложнений и летальности у этой категории больных является высокий удельный вес пациентов с начальными стадиями ВИЧ-инфекции (что соответствует общероссийским тенденциям).

Среди хирургов сохранятся мнение о высокой опасности ВИЧ-инфицирован-ных больных для персонала во время операций, что находит отражение в ряде публикаций [1,2]. По нашему мнению, эта опасность несколько преувеличена. Банальные меры защиты — 2 пары хирургических перчаток, защитный щиток, маска, халат и бахилы — вполне достаточны. Считаем необходимым более широкое применение диатермокоагуляции у этих больных (реже применяется режущий и колющий инструмент). За время эпидемии ВИЧ/СПИД в нашей области не было зарегистрировано связанного с профессиональной деятельностью случая заражения хирурга ВИЧ.

Выводы.

1. В настоящее время хирургический аспект ВИЧ-инфекции занимает всё более важное место в структуре заболеваемости у этих больных, с чем связана необходимость более глубокого изучения этой проблемы.

2. Увеличение числа больных ВИЧ/СПИД требует создания современной классификации хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных.

3. Целью дальнейших исследований может быть разработка стандартов оперативного лечения, как по экстренным, так и по плановым показаниям, а также тесно связанных с ними методик проведения предоперационной подготовки и послеоперационного ведения ВИЧ-инфицированных больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агапов В.В., ДубошинаТ.Б., Мышкина А.К. // Вестн. хир. - 1989. - №8. - С. 130-133.

2. Кузин М.И. //Хирургия. - 1991. - №10. - С.6-10.

3. Покровский В.В. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - №4. - С. 4-6.

4. Hebra A., Adams D.B., Holley Н.P. (Jr.)//J. S.C. Med. Assoc. - 1990.-V. 86. - Р.479-483.

5. Wolkomir A.F., Barone J.E., Hardy H.W. 3rd, Cottone F.J. // Dis. Colon. Rectum. - 1990. - V.33. - P.267-270.

6. Yoshida E.M., Chan N.H., Chan-Yan C., Baird R.M. //Can. J. Gastroenterol. - 1997. - V.11. - P.38-40.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛЬНЫХ ОТМОРОЖЕНИЙ

В.А. Дербенев, Э.Ш. Якубов

ГНЦ лазерной медицины

Проблема лечения отморожений нижних конечностей остается далекой от своего разрешения и в настоящее время. В раннем реактивном периоде после криотравмы происходит восстановление кровоснабжения и формирование в течение нескольких дней формы отморожения: поверхностной или глубокой. В результате нарушений кровоснабжения и лимфооттока пораженные ткани длительное время находятся в состоянии некробиоза, и задачей лечебных мероприятий является максимально быстрое и полное восстановление нутритивного кровотока и уменьшение объема погибших тканей.

Ведущими звеньями в развитии некроза тканей после криотравмы являются: нарушения нервной регуляции циркуляторных процессов и дистония сосудов, сгущение крови и образование тромбов, циркуляторная гипоксия с прогрессированием дистрофических, некротических и воспалительных изменений в охлажденных тканях. Лечебные мероприятия направлены на возможно раннее и полное восстановление адекватного кровоснабжения охлажденных тканей. В ГНЦ лазерной медицины Росздрава в комплексном лечении больных с отморожениями конечностей используется высокоэнергетическое и низкоинтенсивное лазерное излучение. Низкоинтенсивная лазерная терапия эффективно влияет на все патогенетические звенья развития отморожений.

Проведен сравнительный анализ комплексного лечения 102 пациентов с отморожениями конечностей II-IV степени в возрасте от 19 до 62 лет. Поверхностные отморожения выявлены были у 42 больных, и глубокие - у 60. 20 больным с поражением II степени и 30 пациентам с отморожениями III-IV степени проведена традиционная терапия, включающая антикоагулянты, улучшающие микроциркуляцию препараты, антибиотики, физиотерапию, а у 52 (22 со II степенью и 30 с III—IV степенью поражения) больных в комплекс лечебных мероприятий включена низкоинтенсивная лазерная терапия. Основная методика состояла в стабильном контактном положении излучающих головок лазерного аппарата в области са-фено-бедренного треугольника и подколенных ямок. Использовали импульсное излучение с длиной волны 0,89 мкм, выходной мощностью 6-8 Вт, частотой из-

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.