Особенности оказания экстренной хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ БОЛЬНЫМ

М. С. Громов, А.А. Кулаков

Саратовский Военно-медицинский институт

ВИЧ-инфекция - “болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита” - инфекционное заболевание, вызванное трансмиссивным вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся медленным и неуклонным разрушением иммунной системы до синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований, приводящих к смерти.

В России за период с 1987 по 2004 гг. число ВИЧ-инфицированных превысило 280 тыс. человек, из которых 3682 больных умерли [3]. Растёт число инфицированных больных, обращающихся за помощью в отделения экстренной и плановой хирургии. Так, в США среди хирургических больных количество ВИЧ-инфицированных составляет 5,3% [4].

ВИЧ-инфекция поражает желудочно-кишечный тракт, вызывая кандидоз и изъязвления рта, пищевода, герпетические поражения [2]. У 3,4% больных СПИД выполняются абдоминальные операции [5]. Саркома Капоши в 40-80% поражает перианальную область, желудок, кишечник. Опухолевые узлы располагаются в подслизистом слое, имеют синеватый или бледно-розовый вид, вызывают кровотечения, перфорацию тонкой кишки, обтурацию кишки [1, 2, 6]. В единичных работах, посвящённых оказанию хирургической помощи больным ВИЧ/СПИД, нет единой тактики при решении вопросов об объёме вмешательств и ведении больных в послеоперационном периоде. Всё вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы ВИЧ/СПИД и необходимости изучения хирургических аспектов при этой болезни.

В период с 1996 по 2004 гг. в центрах СПИД Саратовской и Ульяновской областей состояло на учёте 12172 ВИЧ-инфицированных (6140 в Саратовской и 6032 в Ульяновской области). С хирургическими заболеваниями в периоде 1999 по 2004 гг. госпитализировано в различные стационары 426 пациентов (320 в Саратовской области, 44 в Ульяновской, 62 в медицинских учреждениях ГУИН Минюста РФ). Из этой группы нам удалось ретроспективно проанализировать результаты лечения 380 больных.

Согласно классификации В.И.Покровского [3], в этой группе больных 204 (53,7%) человека находились в стадии НБ ВИЧ-инфекции, 140 (36,8%) - в стадии ИВ, 10 (2,6%) - IПА, 19 (5,0%) - ШБ, 6 (1,6%) - ШВ и 1 (0,3%) - в IV стадии. С острыми заболеваниями органов брюшной полости госпитализировано 75 (19,7%) больных.

В этой подгруппе 31 (41,3%) человек находился в стадии НБ ВИЧ-инфекции, 41 (54,6%) - НВ, больных в ША и ШБ стадиях не было, у двоих (2,6%) была ШВ стадия и у одного (1,3%) - IV. Таким образом, 95,9% больных (абсолютное большинство) находились во II стадии ВИЧ-инфекции. В стадии вторичных заболеваний было всего лишь 3,9%пациентов, что, безусловно, накладывает отпечаток на результаты исследований.

Структура заболеваний органов брюшной полости у поступивших больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Абдоминальная хирургическая патология

Заболевания Число больных Число умерших

абс. % абс.

Острый аппендицит 10 |_ 13,3 1

Острый холецистит 2 2,6 -

Острый панкреатит (вт.ч. панкреонекроз) 5 6,6 -

Киста поджелудочной железы 1 1,3 -

Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов 1 1,3 -

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов 9 12,0 -

Ножевое ранение живота без повреждения внутренних органов 8 10,6 -

Ножевое ранение живота с повреждением внутренних органов 10 13,3 -

Посттравматическая гематома селезёнки 1 1,3 -

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая перфорацией 6 8,0 -

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением 3 4,0 -

Эрозивный гастродуоденит. Желудочно-кишечное кровотечение 4 5,3 1

Синдром Маллори-Вейсса 2 2,6 -

Послеоперационная вентральная грыжа 1 1,3 -

Инфильтрат забрюшинной клетчатки 1 1,3 1

Флегмона забрюшинного пространства 2 2,6 -

Незаращение урахуса 1 1,3 -

Толстокишечный свищ 1 1,3 -

Рак печени 1 1,3 1

Геморроидальное кровотечение 2 2,6 -

Острая кишечная непроходимость 3 4,0 -

Туберкулёзный язвенный энтероколит, осложнённый перфорацией 1 1,3 1

Всего: 75 100,0 5

При анализе характера заболеваний обращает на себя внимание, что большинство пациентов — 28 (37,2%) поступали с закрытой травмой живота, колоторезаными ранениями брюшной полости (как с повреждением, так и без повреждений внутренних органов).

Из острых воспалительно-деструктивных заболеваний брюшной полости большинство больных поступило с острым аппендицитом - 10 (13,3%), осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 9 (12%), острым панкреатитом - 6 (7,9%), а в 1 случае (1,3%) исходом панкреатита стала киста поджелудочной железы.

Меньшим было количество больных с острой кишечной непроходимостью

- 3 (4,0%) и, особенно, с острым холециститом - 2 (2,6%), что не характерно для больных ВИЧ/СПИД [5]. Низким было и число пациентов с геморроем - 2 (2,6%), что также не соответствует литературным данным [4] и, возможно, связано с низкой обращаемостью за медицинской помощью, высоким процентом асоциальных больных (74%) в исследуемой группе.

Обращает внимание появление больных с инфильтратами забрюшинного пространства с формированием в 2 случаях (2,6%) забрюшинной флегмоны, пер-форативного специфического язвенного энтероколита (1 больной, 1,3%), характерной для больных СПИД. Столь малый процент этих больных связан с низким числом пациентов в стадии вторичных заболеваний в исследуемой группе.

Характер оперативных вмешательств представлен в табл.2.

Таблица 2

Структура оперативных вмешательств

Операции Число больных Число умерших

абс. % абс.

Аппендэктомии 7 14,0 1

Спленэктомии 9 18,0 -

Резекция желудка по Б-1 1 2,0 -

Резекция желудка по Б-Н 1 2,0 -

Эндоскопическая гастроцистостомия 1 2,0 -

Диагностическая лапароскопия 1 2,0 -

Лапароскопическое дренирование брюшной полости 1 2,0 -

Холецистэктомия из минидоступа 1 2,0 -

Энтеролиз с НГИИТК 1 2,0 -

ПХО ран брюшной стенки 4 8,0 -

Ушивание раны толстой кишки 2 4,0 -

Ушивание печени 3 6,0 -

Ушивание двенадцатиперстной кишки 3 6,0 -

Ушивание желудка 2 4,0 -

Ушивание язвы желудка 3 6,0 -

Пилоропластика по Джадду 1 2,0 -

Илеотрансверзостомия 1 2,0 1

Диагностическая лапаротомия 4 8,0 -

Вскрытие забрюшинной флегмоны 2 4,0 -

Вскрытие абсцесса брюшной полости 1 2,0 -

Иссечение толстокишечного свища 1 2,0 -

Всего: 50 100 2

В большинстве случаев выполнялись открытые операции, хотя закрытые операции дают лучшие результаты у больных ВИЧ/СПИД [6]. Лишь в 4 случаях (8,0%) больным выполнялись холецистэктомия из минидоступа - 1 (2,0%), лапароскопическое дренирование брюшной полости - 1 (2,0%), эндоскопическая гастро-цистостомия —1(2,0%) и диагностическая лапароскопия - 1 (2,0%). Необходимо

отметить, что эндовидео- и операции из минидоступа сопровождались низким процентом осложнений: лишь в 1 случае (2,0%) после гастроцистостомии возникло кровотечение, что потребовало открытой операции. Летальных исходов после этих операций не было.

Из открытых операций наиболее часто выполнялись спленэктомии (по поводу травм) - 9 (18,0%), аппендэктомии - 7 (14,0%), диагностическая лапаротомия - 4 (8,0%), ПХО ран брюшной стенки - 4 (8,0%).

Послеоперационные осложнения возникали у наших больных редко (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения

Осложнения Число больных Число умерших

абс. % абс.

Нагноение раны 4 36,3 -

Вентральная грыжа 1 9,1 -

Кровотечение 1 9,1 -

Пневмония 1 9,1 -

Эвентрация кишечника 1 9,1 -

Гематома послеоперационной раны 1 9,1 -

Лигатурные свищи 1 9,1 -

Формирование межпетельных абсцессов 2 9,1 2

Всего: 12 100 2

Умерли 5 (6,6%) больных, из них 2 (2,6%) - после операции. В 3 (4,0%) случаях причиной смерти был перитонит, в 1 (1,3%) - желудочно-кишечное кровотечение, источником которого был эрозивный гастродуоденит и в 1 (1,3%) случае

- рак печени.

Возможно, причиной сравнительно низкого процента осложнений и летальности у этой категории больных является высокий удельный вес пациентов с начальными стадиями ВИЧ-инфекции (что соответствует общероссийским тенденциям).

Среди хирургов сохранятся мнение о высокой опасности ВИЧ-инфицирован-ных больных для персонала во время операций, что находит отражение в ряде публикаций [1,2]. По нашему мнению, эта опасность несколько преувеличена. Банальные меры защиты — 2 пары хирургических перчаток, защитный щиток, маска, халат и бахилы — вполне достаточны. Считаем необходимым более широкое применение диатермокоагуляции у этих больных (реже применяется режущий и колющий инструмент). За время эпидемии ВИЧ/СПИД в нашей области не было зарегистрировано связанного с профессиональной деятельностью случая заражения хирурга ВИЧ.

Выводы.

1. В настоящее время хирургический аспект ВИЧ-инфекции занимает всё более важное место в структуре заболеваемости у этих больных, с чем связана необходимость более глубокого изучения этой проблемы.

2. Увеличение числа больных ВИЧ/СПИД требует создания современной классификации хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных.

3. Целью дальнейших исследований может быть разработка стандартов оперативного лечения, как по экстренным, так и по плановым показаниям, а также тесно связанных с ними методик проведения предоперационной подготовки и послеоперационного ведения ВИЧ-инфицированных больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агапов В.В., ДубошинаТ.Б., Мышкина А.К. // Вестн. хир. - 1989. - №8. - С. 130-133.

2. Кузин М.И. //Хирургия. - 1991. - №10. - С.6-10.

3. Покровский В.В. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - №4. - С. 4-6.

4. Hebra A., Adams D.B., Holley Н.P. (Jr.)//J. S.C. Med. Assoc. - 1990.-V. 86. - Р.479-483.

5. Wolkomir A.F., Barone J.E., Hardy H.W. 3rd, Cottone F.J. // Dis. Colon. Rectum. - 1990. - V.33. - P.267-270.

6. Yoshida E.M., Chan N.H., Chan-Yan C., Baird R.M. //Can. J. Gastroenterol. - 1997. - V.11. - P.38-40.

ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛЬНЫХ ОТМОРОЖЕНИЙ

В.А. Дербенев, Э.Ш. Якубов

ГНЦ лазерной медицины

Проблема лечения отморожений нижних конечностей остается далекой от своего разрешения и в настоящее время. В раннем реактивном периоде после криотравмы происходит восстановление кровоснабжения и формирование в течение нескольких дней формы отморожения: поверхностной или глубокой. В результате нарушений кровоснабжения и лимфооттока пораженные ткани длительное время находятся в состоянии некробиоза, и задачей лечебных мероприятий является максимально быстрое и полное восстановление нутритивного кровотока и уменьшение объема погибших тканей.

Ведущими звеньями в развитии некроза тканей после криотравмы являются: нарушения нервной регуляции циркуляторных процессов и дистония сосудов, сгущение крови и образование тромбов, циркуляторная гипоксия с прогрессированием дистрофических, некротических и воспалительных изменений в охлажденных тканях. Лечебные мероприятия направлены на возможно раннее и полное восстановление адекватного кровоснабжения охлажденных тканей. В ГНЦ лазерной медицины Росздрава в комплексном лечении больных с отморожениями конечностей используется высокоэнергетическое и низкоинтенсивное лазерное излучение. Низкоинтенсивная лазерная терапия эффективно влияет на все патогенетические звенья развития отморожений.

Проведен сравнительный анализ комплексного лечения 102 пациентов с отморожениями конечностей II-IV степени в возрасте от 19 до 62 лет. Поверхностные отморожения выявлены были у 42 больных, и глубокие - у 60. 20 больным с поражением II степени и 30 пациентам с отморожениями III-IV степени проведена традиционная терапия, включающая антикоагулянты, улучшающие микроциркуляцию препараты, антибиотики, физиотерапию, а у 52 (22 со II степенью и 30 с III—IV степенью поражения) больных в комплекс лечебных мероприятий включена низкоинтенсивная лазерная терапия. Основная методика состояла в стабильном контактном положении излучающих головок лазерного аппарата в области са-фено-бедренного треугольника и подколенных ямок. Использовали импульсное излучение с длиной волны 0,89 мкм, выходной мощностью 6-8 Вт, частотой из-