CC BY
43
-1 ® Оригинальные исследования
L
L. /Original Researches/
International journal of endocrinology
УДК 616.12-005+576.32/36-696-452 ШАКИРОВА М.Ю.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии МЗ РУз Республиканский специализированный центр кардиологии МЗ РУз, г. Ташкент Ташкентский педиатрический медицинский институт
ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ГОРМОНА РОСТА У ВЗРОСЛЫХ С ОБЪЕМНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ
Резюме. В данной статье автор анализирует состояние 40 взрослых с опухолями гипофизарной области, среди которых у35 (87,5 %) был дефицит гормона роста у взрослых с нейроэндокринными осложнениями. Специфичным для дефицита гормона роста у взрослых является симптомокомплекс нарушений психоэмоционального статуса, который определяется на основе вопросника.
Ключевые слова: дефицит гормона роста у взрослых, гипопитуитаризм, аденомы гипофиза, частота.
Введение
Дефицит гормона роста (ДГР) у взрослых представляет собой комплекс симптомов нейроэндокринного и психоэмоционального характера [1—3]. По данным Е.И. Маровой [1], ДГР встречается примерно у 10 взрослых больных на 1 млн населения в год.
Взрослых с ДГР можно разделить на три категории: лица, страдавшие ДГР в детстве; лица, у которых ДГР является вторичным к структурным поражениям или травмам (аденомы и другие опухоли гипофиза, постоперационный или пострадиационный ДГР, травмы черепа и др.), и лица с идиопатическим ДГР (встречается крайне редко) [3].
Гормон роста (ГР) обычно является первым из гормонов аденогипофиза, страдающим при любых патологических поражениях. Поэтому у лиц с множественной недостаточностью гормонов гипофиза (МНГГ) вероятность ДГР чрезвычайно высока. Данное заключение равным образом относится к больным с идиопатической и органической МНГГ. Однако до сих пор не проводилось исследований, отмечавших переход изолированной недостаточности гормонов гипофиза в множественную [5—10]. Кроме того, среди больных с гипопитуитаризмом повышена смертность [6, 9]. Низкий уровень инсу-линоподобного фактора роста 1 (ИФР-1) — надежный диагностический показатель ДГР у пациентов с гипопитуитаризмом, однако нормальный уровень
ИФР-1 не исключает ДГР. Кроме того, наличие недостаточности трех или более гормонов гипофизар-ных осей твердо предполагает наличие ДГР, и в этом контексте провокационное тестирование является выборочным (средний уровень доказательности) [6]. Все это подчеркивает актуальность данного направления в нейроэндокринологии.
Цель исследования — изучить нейроэндокринные нарушения при ДГР у взрослых больных с различными объемными образованиями гипоталамо-гипофизар-ной области.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением в лаборатории нейроэн-докринологии РСНПМЦ эндокринологии М3 РУз ам-булаторно и стационарно в период с сентября 2012 по ноябрь 2013 года было обследовано 40 взрослых больных с различными образованиями селлярной области (25 женщин и 15 мужчин). Средний возраст больных составил 42,7 года. Давность заболевания колебалась в пределах от двух месяцев до 9 лет. Манифестация заболевания у двух больных была связана с черепно-мозговой травмой (5,0 %), у одного — со стрессом (2,5 %), у остальных — причины не установлены (95,0 %).
Всем больным выполнялся комплекс исследований, включавший общеклинические, биохимические,
© Шакирова М.Ю., 2014
© «Международный эндокринологический журнал», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
гормональные (СТГ, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ, пролактин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, Т3, Т4), инструментальные (периметрия на все цвета, денситометрия), компьютерная томография (КТ) — у 21 больного и магнитно-резонансная томография (МРТ) турецкого седла — у 33 больных, а также оценка качества жизни по вопроснику ДГР у взрослых ^оЦ [6].
Результаты исследования и их обсуждение
Распределение больных по характеру патологии образования селлярной области представлено в табл. 1.
Как видно из табл. 1, преобладали больные с неактивными аденомами гипофиза (НАГ) — 31 больной (80,0 %). Из 40 больных 19 была выполнена трансназальная гипофизэктомия, одному — бифронтальная краниотомия с целью селективной гипофизэктомии. Следует отметить, что среди оперированных у троих больных с НАГ и одной больной с краниофарингио-мой отмечался дальнейший рост опухоли, однако повторная операция выполнена одной больной с НАГ. Лучевую терапию получили всего пять пациентов, из них 3 — в постоперационном периоде (один больной с НАГ, один больной с пролактиномой, один — с астро-цитомой), один больной — с герминомой и один — с НАГ.
Таким образом, по методу лечения нами наблюдались 3 группы больных: первая группа (консервативное лечение) — 15 больных, вторая группа (хирургическое лечение) — 20, третья группа (лучевая терапия + консервативное лечение/хирургическое лечение) — 5. Группа контроля состояла из 20 здоровых лиц соответствующего возраста.
Проведение КТ и МРТ турецкого седла позволило выявить у больных аденомы гипофиза (АГ) различных размеров: от микро- (до 10 мм) до массивных АГ (> 30 мм) по рентгенрадиологической классификации И.И. Дедова (1997 г.). Так, микроаденомы (интрасел-лярные, ё < 10 мм) выявлены у 6 больных, макроаденомы — с супраселлярным ростом: а) группа А (супра-селлярный рост в пределах 10 мм над гипофизарной ямкой) — 7 больных; б) группа В (супраселлярный рост в пределах 20 мм, АГ приподнимает передний карман III желудочка) — крупные АГ, 18 больных; в) группа С
(супраселлярный рост до 30 мм, выполняет переднюю часть III желудочка); очень большие АГ — 5 случаев; г) группа D (супраселлярный рост > 30 мм, поднимаются выше уровня отверстия Монро, или аденомы группы С с асимметричным боковым или разносторонним ростом) — массивные АГ, 3 больных.
По топографоанатомической классификации стороны роста аденом гипофиза по Б.А. Кадаше-ву [5] больные распределились следующим образом: интраселлярная — 7, супраселлярная — 10, ин-трасупраселлярная — 3, интрапараселлярная — 1, парасупраселлярная — 3, инфрапараселлярная — 1, су-праинфрапараселлярная — 1, интрапарасупраселляр-ная — 2, тотальный вариант роста — 12. По размерам опухоли распределены следующим образом: микроаденомы (< 10 мм) — 6, мезоаденомы (11—15 мм) — 7, макроаденомы (> 15 мм) — 9, гигантские (более 2 см) — 18 больных.
Больные предъявляли следующие жалобы: головные боли — 24 (60,0 %), головокружение — 6 (15 %), бессонница — 1 (2,5 %), сонливость — 4 (10,0 %), плохое настроение — 28 (70 %), слабость и утомляемость — 16 (40,0 %), шум в ушах — 3 (7,5 %), нарушение менструального цикла — 14 (35 %), снижение памяти — 21 (52,5 %), повышение АД — 6 (15,0 %), нарушение и снижение зрения — 32 (80 %), отсутствие зрения на один глаз — 2 (5 %), на оба глаза — 5 (12,5 %), птоз — 1 (2,5 %), диплопия — 1 (2,5 %), косоглазие — 1 (2,5 %), снижение либидо — 1 (2,5 %), жажда — 2 (5 %), поли-урия — 2 (5 %). В табл. 2 дана характеристика нейроэн-докринных нарушений у обследованных больных.
Исследование гормонального профиля (лаборатория радиоиммунных исследований РСНПМЦЭ МЗ РУз — зав. лабораторией к.м.н. А.М. Абдурахманова) больных выявило, что ДГР отмечался у 35 больных (87,5 %), при этом постоперационный ДГР имел место у 15 из 20 оперированных больных в раннем постоперационном периоде (75 %). Если в дооперационном периоде уровень ГР был в пределах 0,60 ± 0,02 нг/мл, то после операции он достоверно снизился до 0,096 ± 0,003 нг/мл (р < 0,05). В табл. 3 приведены средние значения гормонов. У этих же оперированных больных наблюдалось снижение функции гонадо-тропных гормонов — 9 больных (45 %), кортизола — 5
Таблица 1. Распределение больных по характеру патологии гипофиза
Диагноз Число больных Оперировано Оперировано повторно
Неактивные аденомы гипофиза 31 14 (+ 1 лучевая терапия п/о) 1
Краниофарингиома 1 1 Нет
Астроцитома 1 1 (луч. терапия п/о) 1
Герминома 1 Луч.терапия Нет
Пролактинома 3 2 (+ 1 лучевая терапия п/о) Нет
Болезнь Иценко — Кушинга 2 2 Нет
Менингиома бугорка турецкого седла 1 Нет Нет
Всего 40 20 2
Таблица 2. Характеристика нейроэндокринных нарушений у больных
Нейроэндокринные нарушения у больных Число больных %
Вторичная аменорея 10 25,0
Первичное бесплодие 4 10,0
Галакторея 1 2,5
Вторичный гипотиреоз 9 22,5
Вторичный гипогонадизм 5 12,5
Вторичный гипокортицизм 5 12,5
Постоперационный гипокортицизм 2 5
Функциональная гиперпролактинемия 5 12,5
Пангипопитуитаризм/постоперационный 2/8 5/20,0
Дефицит гормона роста до операции 35 87,5
ДГР постоперационный (20 больных оперир.) 15 75,0
Битемпоральная гемианопсия 19 47,5
Концентрическое сужение полей зрения 10 25,0
Квадрантная гемианопсия/скотома 4/1 10,0/2,5
Амавроз (на один/оба глаза) 2/4 5/10
Несахарный диабет/постоперационный 1/5 2,5/12,5
Остеопения 5 12,5
Таблица 3. Средние значения гормонов плазмы у больных
Гормоны Среднее значение Норма
ГР, нг/мл *0,60 ± 0,02 2-10
ЛГ, mME/L 4,94 (муж.)/9,20 (жен.) (5-20)/5-25
ФСГ, mME/L 6,75 (муж.)/17,70 (жен.) (5-20)/5-20
Пролактин, нг/мл *13,86 ± 3,40 5,8
ТТГ, mME/L 2,70 ± 0,05 0,17-4,05
АКТГ, нг/мл 53,44 ± 7,80 < 50
Кортизол, нмоль/л 333,0 ± 34,7 280-720
Тестостерон, нмоль/л 11,6 ± 1,5 (муж.) 10,0-41,6
Т3, нмоль/л 1,3 ± 0,07 1,2-3,4
Т4, нмоль/л 100,8 ± 12,6 65-155
Примечание: * — достоверность различий по сравнению с нормой (р < 0,05).
(25 %). В послеоперационном периоде отмечалось улучшение полей зрения у 11 больных (55 %).
Исследование качества жизни 35 больных с ДГР на основе опросника QoL выявило высокий средний балл у данных больных по сравнению с группой здоровых (р < 0,01), что указывает на выраженное снижение психоэмоционального статуса у пациентов с ДГР [6].
Как видно из табл. 3, средние значения базальных уровней ГР, ЛГ, ФСГ, тестостерона были снижены по сравнению с данными нормы на фоне функциональной гиперпролактинемии.
Кроме того, по предварительным данным сравнительной характеристики размеров опухоли селлярной области и уровня ГР, имела место тенденция к тому, что по мере возрастания размеров образования турецкого
седла базальный уровень ГР плазмы снижался. Для получения более достоверных результатов требуется дальнейшее длительное наблюдение данных больных с оценкой в динамике МРТ и ГР плазмы с проведением нагрузочных проб, исследованием инсулиноподобных факторов роста и оценкой качества жизни по вопроснику QoL.
Выводы
1. ДГР у взрослых больных с различными образованиями селлярной области был выявлен в 87,5 % случаев (у 35 больных из 40 обследованных).
2. У больных с гигантскими аденомами гипофиза в первую очередь отмечается снижение уровня ГР, ФСГ и ЛГ (45 %).
3. Наиболее часто в послеоперационном периоде снижается уровень ГР (75 %), а также наблюдалось со-четанное снижение ГР с ФСГ и ЛГ (45 %).
4. У больных с аденомами гипофиза рекомендуется проводить динамичное наблюдение за размерами опухоли (КТ, МРТ), а также нагрузочные пробы, исследование инсулиноподобных факторов роста.
5. Особенностью клинических проявлений ДГР у взрослых является значительное ухудшение психоэмоционального состояния больных на фоне нейроэн-докринных нарушений, что подтверждается данными специального опросника QoL для взрослых с ДГР.
6. Больным с аденомами гипофиза, перенесшим трансназальную гипофизэктомию, необходимо в раннем и позднем постоперационном периоде монитори-рование не только уровня ГР и ИФР-1, БС-ИПФР-3, но и всех тропных гормонов гипофиза.
Список литературы
1. Марова Е.И. Нейроэндокринология. Клинические очерки. — М, 1999. — С. 380-401.
2. Дедов И.И., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б. Национальный консенсус «Применение гормона роста у взрослых и детей». III Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейроэндокринологии». — М, 2003.
3. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Сомато-тропная недостаточность. — М, 1998. — 250 с.
4. Халимова З.Ю. Аденомы гипофиза. Новые подходы к диагностике и лечению: Дис... д-ра мед. наук. — Ташкент, 2000. — 244 с.
5. Кадашев Б.А. Топографоанатомическая классификация аденом гипофиза //Журн. нейрохирургии. — 1989. — № 5. — С. 7-10.
6. Оценка и лечение дефицита гормона роста у взрослых. Клиническое практическое руководство. — Ташкент, 2008. — 27с.
7. Jorgenson O.L. Growth Hormone in adults. — Cambridge University Press, 1996. — 367p.
8. Molitz T.E., ClemmonsD.R., Malojovski S. etal. Evaluation and treatment of adult Growth hormone deficiency. Clinical Guidelines. — 2006.
9. Ken K.Y. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency: a statement of the GHResearch Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society and Endocrine Society of Australia // European Journal of Endocrinology. — 2007. — Vol. 157. — P. 695-700.
10. Clayton P.E., Cuneo R.C., Juul A. et al. Consensus statement on the management of the GH-treated adolescent in the transition to adult care // European Journal of Endocrinology. — 2005. — Vol. 152. — P. 165-170.
Получено 06.03.14 ■
Шатрова М.Ю.
РеспубМканський спецюлзований науково-практичний медичний центр ендокринолоп! МОЗ РУз Республ'канський спецюлзований центр кардюлоп! МОЗ РУз, м. Ташкент
Ташкентський педютричний медичний ¡нститут
ОСОБЛИВОСТ НЕЙРОЕНДОКРИННИХ i ГОРМОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ДЕФЩИТ ГОРМОНА РОСТУ В ДОРОСЛИХ З ОБ'еМНИМИ УТВОРЕННЯМИ ППОТАЛАМО-ППОФiЗАРНОT ОБЛАСТ
Резюме. У данш статт автор анатзуе стан 40 дорослих 1з пухлинами гшоф1зарно1 обласи, серед яких у 35 (87,5 %) був дефщит гормона росту в дорослих 1з нейроендокринними ускладненнями. Специфачним для дефщиту гормона росту в дорослих е симптомокомплекс порушень психоемоцшного статусу, що визначаеться на основ1 питальника.
Ключовi слова: дефщит гормона росту в дорослих, гшо-штуггаризм, аденоми гшоф1за, частота.
Shakirova M.Yu.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Centre of Endocrinology of Ministry of Healthcare of Republic of Uzbekistan
Republic Specialized Centre of Cardiology of Ministry of Healthcare of Republic of Uzbekistan Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Republic of Uzbekistan
FEATURES OF NEUROENDOCRINE AND HORMONAL DISORDERS AT GROWTH HORMONE DEFICIENCY IN ADULTS WITH MASS LESIONS OF HYPOTHALAMUS-PITUITARY REGION Summary. In this article the author analyzes the status of 40 adults with tumors of the pituitary region, of whom 35 (87.5 %) had growth hormone deficiency with neuroendocrine complications. Specific for growth hormone deficiency in adults is a symptom complex of mental and emotional disorders status, which is determined on the basis of a questionnaire.
Key words: growth hormone deficiency in adults, hypopituitarism, pituitary adenomas, incidence.
