CC BY
54
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
О.Д. Бородкина, А.А. Корнилов, С.И. Гусев
Городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, г. Кемерово
Кемеровская государственная медицинская академия Медицинское управление ГУИН МЮ РФ по Кемеровской области
ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ЛИЦ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УСЛОВИЯХ
С целью выявления пограничных нервно-психических расстройств обследовано 100 больных с ВИЧ-инфекцией. Установлено, что ВИЧ-позитивные пациенты премор-бидно представляют собой психологически уязвимую группу. Неблагоприятный пре-морбидный фон обусловлен высокой частотой регистрации различных расстройств личности (52 пациента); акцентуацией характера с преобладанием возбудимого, неустойчивого, демонстративного типов (18 больных); органических расстройств центральной нервной системы (28 человек). Пребывание в местах лишения свободы способствует усложнению клиники и течения расстройств зрелой личности; появляются смешанные расстройства личности, чаще формируются истеро-ипохондрические нарушения. Это способствует более глубокой дезадаптации ВИЧ-позитивных пациентов.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, пограничные нервно-психические расстройства.
In order to reveal boundary neuropsychic disorders one hundred patients with HIV-infection have been examined. It has been established that HIV-positive patients premorbidly represent a psychologically vulnerable group. The adverse premorbid background is determined by a high frequency of registration of various personality disorders (52 patients); character accentuations with the prevalence of excitable, unstable, demonstrative types (18 patients); organic disorders of the central nervous system (28 patients). A sojourn in places of confinement promotes the complication of a clinic and a course of mature personality disorders; mixed personality disorders appear, and histero-hypochondrical disturbances are formed more often. It promotes a deeper disadaptation of HIV-positive patients.
Key words: HIV-infection, boundary neuropsychic disorders.
В медицинской литературе описывается большое разнообразие феноменов нарушения психического здоровья, связанных с ВИЧ-инфекцией. Изучение патогенеза, морфологических изменений, клинической картины ВИЧ-инфекции показало, что вирус иммунодефицита человека является не только иммунотропным, но и нейротроп-ным. Нервная система, наряду с иммунной, является «мишенью номер один» для ВИЧ [1, 2, 3].
По данным различных авторов, наиболее частым психоневрологическим проявлением ВИЧ-инфекции является комплексная СПИД-деменция (AIDS-dementia complex, AIDS-related dementia). Этот синдром называют также ВИЧ-1-ассоцииро-ванный когнитивно-моторный комплекс или ВИЧ-энцефалопатия [4, 5, 6]. Изучена корреляция между степенью иммунодефицита и выраженностью ВИЧ-энцефалопатии. Психоневрологические расс-
тройства прогрессируют по мере нарастания иммунодефицита [7, 8, 9]. В финале заболевания, на фоне моторных нарушений и когнитивного дефицита, описаны нарушения психотического регистра в виде паранойяльного бреда, галлюцинаций, маний [10]. Таким образом, органические психические расстройства при ВИЧ-инфекции регистрируются через определенный интервал времени после инфицирования, необходимый для развития достаточной иммуносупрессии.
С другой стороны, ВИЧ-инфицированные попадают в сложное психологическое положение сразу после получения информации о своем ВИЧ-позитивном статусе. Осознание своей серопозитивности к ВИЧ для конкретного индивидуума — это психологический стресс, степень выраженности которого по шкале DSM-3-R соответствует чрезвычайно тяжелой [11]. Таким образом, ВИЧ-позитивность яв-
(едицина № 3 ¿003
в Кузбассе № 3 ¿°°3 1/
ляется тяжелым психотравмирующим фактором. Не случайно в отношении ВИЧ-инфекции введен термин «биологической и социальной злокачественности» [12]. Описывая особенности психической деятельности заразившихся ВИЧ в течение первого полугодия после сообщения о диагнозе, отечественные исследователи отмечают появление психогенных невротических расстройств, антивитальных переживаний, суицидальных мыслей и намерений [13, 14, 15]. В настоящий момент, в связи с успехами противовирусной терапии, наблюдается тенденция к снижению случаев суицидов [16]. В более поздние периоды болезни выраженность психических расстройств у ВИЧ-позитивных определяется особенностями психосоциальной адаптации. Ряд отечественных исследователей считают, что у больных ВИЧ-инфекцией выражена психическая дезадаптация, начиная с ранних стадий болезни. Выраженность эмоциональных нарушений зависит от стадии ВИЧ-инфекции [17, 18]. О повышенной частоте депрессивных расстройств среди ВИЧ-позитивных, особенно на поздних стадиях заболевания, писали и зарубежные исследователи [19]. Многие авторы отмечают, что частота и выраженность нервно-психических расстройств у ВИЧ-инфицированных во многом определяется преморбид-ным состоянием личности [11].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Кемеровском городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями за период с 1992 г. по 01.07.2003 г. зарегистрировано 158 ВИЧ-позитивных пациентов. Нами, с целью выявления пограничных нервно-психических расстройств у больных с ВИЧ-инфекцией, обследовано 100 человек. У всех пациентов сроки инфицирования не превышали пяти лет. По классификации В.И. Покровского (2001), они находятся в 3-й стадии. ВИЧ-инфицированные лица были разделены на три группы:
- пациенты, никогда не находившиеся в исправительных учреждениях (ИУ) — 40 человек (13 женщин и 27 мужчин);
- пациенты, ранее отбывавшие срок наказания — 25 человек;
- пациенты, содержащиеся в исправительном учреждении (ИУ) на момент исследования — 35 человек.
Для оценки психического здоровья были использованы клинико-психопатологические и клини-ко-катамнестический методы. Преморбидные особенности личности определялись по методике Леонгарда-Шмишека и методу СМОЛ, личностная и ситуационная тревожность — по опроснику Спил-берга-Ханина, депрессивный радикал — по шкале Цунга, качество жизни — по «розе жизни» Гунда-рова, пограничные нервно-психические расстройства — по самоопроснику, разработанному нами, и данным клинического осмотра.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В преморбидном состоянии у ВИЧ-позитивных пациентов первой группы выявлены: расстройства личности — у 13 пациентов (32,5 %), в том числе, истерическое — у 5 человек, эмоционально-неустойчивое — у 4-х, диссоциальное — у 2-х, зависимое — у 2-х пациентов. Акцентуации характера с преобладанием возбудимого, неустойчивого, демонстративного типов наблюдались у 14 человек (35 %); органические расстройства в виде резиду-альной симптоматики — у 10 пациентов (25 %). Эпизодическое употребление психоактивных веществ в анамнезе установлено у 12 ВИЧ-инфицированных (25 %), у 18 человек (45 %) выявлен диагноз опийной наркомании 2-й стадии.
В ходе дальнейшего наблюдения, под влиянием психогенной и соматогенной вредности ВИЧ, регистрировалась динамика личностных расстройств. Патологическое развитие личности по истерическому типу возникло у 3-х женщин, акцентуированных в преморбиде по этому кругу расстройств; по нарастающему эмоционально-неустойчивому и дис-социальному типу, в рамках психопатоподобного синдрома, — у двух мужчин, соответственно. Невротическое депрессивное развитие мы наблюдали у одной женщины с астеническим складом характера в преморбиде, ипохондрическое — у одного мужчины.
Аффективные расстройства выявлены у 7 ВИЧ-позитивных (17,5 %). Были зарегистрированы легкие и умеренные депрессивные эпизоды и депрессивные реакции в рамках нарушения адаптации.
Клинические проявления ВИЧ-энцефалопатии зарегистрированы у 12 человек. Они проявлялись легким когнитивным дефицитом в виде снижения памяти на текущие события, повышенной отвлека-емости, нарушением концентрации внимания, усилением астении, компонентами синдрома личностного снижения. Все эти пациенты имели срок инфицирования, приближающийся к пяти годам, и снижение CD 4+лимфоцитов в пределах 400-530/мкл. Описанные органические расстройства мы считаем ВИЧ-индуцированными, так как пациенты этой группы в преморбиде имели лишь ре-зидуальную органическую симптоматику, новых поражений зарегистрировано не было (черепно-мозговые травмы, другие нейроинфекции, интоксикации), и выраженность этих расстройств коррелировала с приобретенной иммуносупрессией.
Вторую группу представляли 6 женщин и 19 мужчин. Средние сроки пребывания в ИУ составляли 3,5 года. В преморбиде у этой группы преобладали расстройства личности истерического, диссоциального, эмоционально-неустойчивого характера (11 пациентов или 44 %); акцентуации характера по возбудимому и неустойчивому типам (4 больных или 16 %); органические расстройства различного генеза в виде последствий перинатальной энцефалопатии, травм, интоксикаций (10 больных или 43,4 %). Эпизодически употребляли нар-
18 № 3 2003 ^а^ш-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
котики 6 человек (26 %), наблюдались у нарколога с опийной наркоманией 2-й стадии 15 ВИЧ-позитивных (65,2 %).
Аффективные расстройства в этой группе протекали в виде тревожно-депрессивных реакций и состояний, они были зарегистрированы у 12 больных (52,1%). Следует заметить, что депрессивные нарушения протекали без заторможенности, а, наоборот, с двигательной активностью, стремлением привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие со стороны медработников, то есть с истерическим радикалом. У 12 пациентов было зарегистрировано снижение памяти, ослабление внимания, снижение процессов обобщения, возникали трудности с абстрагированием и вербализацией. Однако связать эти проявления с ВИЧ-индуцированным органическим расстройством не представляется возможным, так как сроки инфицирования ВИЧ не превышали у этих лиц три года, и количество CD4+лимфоцитов было выше 600/мкл.
Все эти пациенты были наркозависимы, во время проведения патопсихологического исследования у них не возникало личной экспертной оценки, они с полным безразличием относились к результатам исследования. Возможно, в данном случае премор-бидный уровень интеллекта был снижен в связи с наркоманией.
Третья группа была представлена 35 мужчинами. Средний срок пребывания в ИУ — 7,5 лет. Все пациенты инфицировались ВИЧ в течение 2000-2002 гг. Преморбидно эти пациенты были представлены следующим образом: расстройства личности выявлены у 27 человек (77,1 %), в том числе истерическое — у 9 пациентов, диссоциаль-ное — у 3-х, эмоционально-неустойчивое — у 4-х, зависимое — у двух обследованных. В остальных случаях (9 человек) преобладали сложные мозаичные формы психопатий — истеро-диссоциаль-ные, истеро-параноидные, истеро-эмоционально-неустойчивые. Органическое расстройство в сочетании с такими симптомами, как вязкость, низкая осведомленность, снижение критики, рас-торможенность сексуальных влечений, неустойчивость настроения, антиципальная несостоятельность, выявлено у 8 больных.
Все пациенты этой группы употребляли психоактивные вещества, в том числе, эпизодически — 4 человека, на нозологическом уровне в виде опийной наркомании — 31 человек. Наиболее характерные особенности этой группы, в отличие от двух предыдущих, заключаются в том, что все пациенты характеризуются анозогнозическим типом по отношению к болезни. Все они не исключают возможность лабораторной ошибки и «не верят», что с ними это произошло.
Тем не менее, наиболее часто именно в этой группе мы наблюдали истеро-ипохондрические нарушения — у 12 пациентов (34,2 %). При узнавании о диагнозе и в первое полугодие после сообщения информации о ВИЧ-позитивности развивались истеро-ипохондрические реакции в виде множес-
твенных жалоб на неопределенно локализованные боли, поиска признаков прогрессирования заболевания, неудовлетворенности медицинским заключением и высказыванием опасений по поводу не ди-агносцированной патологии. В дальнейшем это проявлялось в избирательном приеме медикаментов, отказе принимать антибиотики из-за опасения усугубить иммуносупрессию, поиском нетрадиционных средств лечения в виде приема пищевых добавок и закаливающих процедур.
Почти все пациенты предъявляли жалобы на снижение настроения, ангедонию, бесперспективность в построении жизненных планов. Одновременно, эта группа ВИЧ-позитивных была склонна к установочному поведению, больные предъявляли рентные требования (ходатайствовали о диетпитании, инвалидности, особом статусе «социального» больного, помощи Красного Креста).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, ВИЧ-инфицированные пациенты преморбидно представляют собой очень сложную и психологически уязвимую группу. Преобладают лица с возбудимыми чертами, повышенной импульсивностью, низкой толерантностью к фрустрации, низким порогом агрессии, нетерпимостью к критике, прогностической некомпетентностью. Эти лица склонны к различным формам рискованного поведения: употреблению психоактивных веществ, раннему сексуальному старту и промискуитету.
Пребывание в местах лишения свободы способствует усложнению течения психопатоподобной симптоматики. С увеличением срока отбывания наказания, утрачивается гармоничный преморбид-ный уровень, увеличивается удельный вес лиц с теми или иными формами расстройства личности, появляются мозаичные, сложные расстройства зрелой личности (по МКБ-10 — смешанные расстройства личности), чаще формируются истеро-и-похондрические расстройства. Это способствует более глубокой дезадаптации ВИЧ-позитивных пациентов.
Изучение особенностей нервно-психических нарушений необходимо, прежде всего, для формирования целостной клинической картины течения ВИЧ-инфекции и разработки реабилитационных программ. Так как среди ВИЧ-позитивных преобладают лица с возбудимыми чертами, дефицитом внимания, низкой мотивацией к получению знаний, то, кроме традиционных психотерапевтических бесед и лекций, для них следует использовать новые формы работы.
На базе Кемеровских областного и городского центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, совместно со специалистами ГУИН и при поддержке общественного благотворительного фонда «Кузбасс против наркотиков», разработана программа психологической и
№ 3 2003 19
психотерапевтической помощи «Живи и дай жить другим!» для ВИЧ-инфицированных, в том числе, для лиц, имеющих криминальное поведение и отбывающих срок наказания в пенитенциарных учреждениях. Программа состоит из трех этапов психолого-психотерапевтической помощи.
Первый этап — «Школа выживания с ВИЧ». Психотерапия основана на понимании главных эмоциональных рубежей в жизни каждого конкретного индивидуума после установления его се-ропозитивности к ВИЧ и дальнейшей жизнью с прогредиентным заболеванием — признание существующей проблемы, признание себя в этом состоянии, поиск адекватных ресурсов и опоры для развития социально приемлемых форм поведения, осознание чувства ответственности за свое поведение.
Дренирование психологического дискомфорта во время индивидуальной работы достигается через эмпатию, через установление прочного рабочего контакта больного с лечащим врачом. Прием психотропных препаратов (бензодиазепены, антидепрессанты) помогает купировать основные невротические и депрессивные симптомы. Адаптогены (иммунал, настойка женьшеня, элеутерококка, поливитамины и минералы), ноотропы и препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, винпоцетин, трентал, никотиновая кислота) назначаются при астеническом синдроме и когнитивных расстройствах.
«Школа» предусматривает дозированную подачу информации по проблеме основного заболевания и обучение приемам релаксации (аутотренинг), оказывает адекватную психологическую поддержку и способствует приспособлению к жизни с ВИЧ.
Второй этап — «Клуб знакомств». Его целью является снятие эмоционального напряжения через преодоление одиночества, замкнутости и изоляции за счет получения возможности переписки с другими ВИЧ-позитивными, в том числе, с целью создания семьи.
Третий этап — создание группы взаимопомощи для ВИЧ-позитивных. В основе предлагаемой групповой психотерапевтической помощи лежит решение собственных проблем ВИЧ-инфицированных через коллективный опыт, взаимное духовное обогащение и эмоциональную поддержку.
Целью описанных выше мероприятий является получение ВИЧ-позитивными лицами информации для адаптации после освобождения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Brew, B.J. AIDS dementia complex and HIV - 1 brain infection: clinical-
virological correlation /Brew B.J., Rosenblum M., Cronin K., Price R.W.
//Ann. Neurol. - 1995. - Vol. 38. - P. 563-570.
10.
11.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Central nervous system in children with AIDS - a multicenter study /Kozlowsky P.B., Sher J.H., Dickson D.W. et al. //J. Neuropath. Exp. Neurol. - 1990. - Vol. 49. - P. 350.
The brain in AIDS: central nervous system HIV-1 infection and AIDS dementia complex /Price R.W., Brew B.J., Sidtis J. et al. //Science. -1988. - Vol. 239. - P. 586-592.
Покровский, В.В. Психоневрологические аспекты инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита /Покровский В.В., Беляева В.В. //Вест. Рос. АМН. - 1994. - № 3. - С. 23-26. Central nervous system disease in acquired immunodeficiency syndrome: prospective correlation using CT, MR imaging and pathologic studies /Post M.J.N., Sheldon J.J., Hensley G.T. et al. //Radiology. - 1986. - Vol. 158. - P. 141-148.
Power, C. HIV associated dementia: clinical features and pathogene-sis /Power C., Johnson R T. //Canad. J. Neurol. Science. - 1995. -Vol. 22. - P. 92-100.
Price, R.W. Understanding AIDS dementia complex: the challenge of HIV and its effects on the central nervous system /R.W. Price, S.W. Perry //HIV, AIDS and the Brain. Research Publication: association for research in nervous and mental disease. - NY: Raven Press, 1994. -250 p.
Price, R.W. The AIDS dementia complex /Price R.W., Brew B.J. //J. Infect. Dis. - 1988. - Vol. 158. - P. 1079-1083.
Ragazzoni, A. Electrophysiological study of neurologically asymptomatic HIV-1 seropositive patients /Ragazzoni A., Grippo A., Ghindi-ni P. //Acta Neurol. Scand. - 1993. - Vol. 87. - P. 47-51. Mah, L. HIV - related mania syndromes: prevalence and risk factor /Mah L., Desrosiers P. //J. Neuropsychiat. and Clin. Neurosci. -1999. - Vol. 11, № 1. - P. 133.
Беляева, В.В. Особенности психической деятельности заразившихся ВИЧ после сообщения об их инфицированности /Беляева В.В., Ручкина Е.В. //Независ. психиат. ж. -1995. - № 3. - С. 21-23. Wolcott, D.L. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) and consultation - liaison psychiatry /Wolcott D.L., Fawzy F.I., Pasndu R.O. //Gen. Hosp. Psychiatry. - 1985. - Vol. 7 - P. 280-282. Беляева, В.В. Особенности социально-психологической адаптации лиц, инфицированных ВИЧ /Беляева В.В. //Эпидем. и инф. бол. - 1998. - № 5. - С. 27-28.
Беляева, В.В. Суицидальное поведение лиц, инфицированных ВИЧ /Беляева В.В., Ручкина Е.В., Покровский В.В. //Тер. архив. -
1996. - № 4. - С. 71-73.
Ручкина, Е.В. Злоупотребление алкоголем при инфекции, вызванной ВИЧ /Ручкина Е.В., Беляева В.В., Покровский В.В. //Тер. архив. - 1996. - № 11. - С. 51-53.
HIV seroprevalence among suicide victims in New York City, 19911993 /Marzuk P.M., Tardiff K., Leon A. et al. //Am. Y. Psychiatry. -
1997. - Vol. 154. - P. 1720-1725.
Беляева, В.В. Терминальная стадия ВИЧ-инфекции: психологические аспекты проблемы /Беляева В.В. //Эпидем. и инф. бол. -1997. - № 6. - С. 29-31.
Улюкин, И.М. Особенности психической адаптации больных ВИЧ инфекцией молодого возраста /И.М. Улюкин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 2000. - 22 с.
Markowith, J.C. Treating depression in HIV-positive patients /Mar-kowith J.C., Rabkin J.G., Perry S.W. //J. AIDS. - 1994. - № 8. -P. 403-412.
5.
6.
9.
№ 3 2003 Медицина
ZU № 3 2003 в Кузбассе
