CC BY
83
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Особенности назначения терапии бронхиальной астмы у спортсменов
Т.Н. Молостова
К.м.н., клинический фармаколог ГБУЗ ГКБ им. Д.Д. Плетнева, старший научный сотрудник ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России
Бронхиальная астма (БА) представляет серьезную проблему для спортсменов, поскольку оказывает существенное влияние не только на качество жизни, но и на переносимость физических нагрузок и достижение высоких результатов в спорте. Бронхиальная астма, вызванная физической нагрузкой, и бронхиальная гиперреактивность (БГР) становятся всё более распространенными среди спортсменов высоких достижений, в особенности среди тех, кто соревнуется в видах спорта, требующих повышенной выносливости. Бронхиальная гиперреактивность является показателем того, насколько легко дыхательные пути сужаются в ответ на различные воздействия, такие как физические упражнения, вирусные инфекции, запахи, холодный или сухой воздух.
Бронхиальная астма у спортсменов отличается от БА у нетренированных людей по факторам риска, патогенезу, фенотипиче-ским характеристикам и ответу на лечение.
Распространенность БА среди спортсменов высоких достижений значительно выше, чем среди населения разных стран: 15—56 и
1—18% соответственно. Бронхиальная астма у спортсменов высоких достижений может развиться в детстве, а может появиться позже, когда они начинают заниматься спортом более активно. Бронхиальная астма и БГР чаще всего встречаются у спортсменов, занимающихся дисциплинами, которые требуют повышенной выносливости, такими как лыжные гонки, биатлон и плавание, особенно у лиц старшего возраста. Бронхиальная астма у спортсменов отличается от БА у нетренированных людей по факторам риска, патогенезу, фенотипи-ческим характеристикам и ответу на лечение.
Особенности формирования БА у спортсменов
Факторами риска развития БГР у спортсменов являются:
• легочная гипервентиляция и дыхание преимущественно через рот, в результате чего резко снижается защитная функция легких, нарушается терморегуляция воздушного потока в дыхательных путях;
• воздействие аллергенов внутри помещения и на открытом воздухе (бегуны-марафонцы, велосипедисты);
• дыхание сухим холодным воздухом (лыжники, конькобежцы);
• воздействие поллютантов (хлор у пловцов, дорожная пыль, оксид азота, оксид серы у велосипедистов, озон и диоксид азота (N02) у конькобежцев) (табл. 1);
• иммуносупрессия, индуцированная хроническими перегрузками.
В основе патогенеза БА лежит повышенная реактивность дыхательных путей в ответ на воздействие различных экзогенных и эндогенных стимулов. Воспаление при БА имеет не только эозинофильный характер, но может также быть и нейтрофильным с лейкотриеновым
Таблица 1. Примеры потенциально опасных веществ, которые попадают через органы дыхания при занятии различными видами спорта
Вид спорта Вещество
Лыжные гонки Биатлон Лыжное двоеборье Сухой холодный воздух
Плавание Хлорорганические соединения (хлорамин и трихлорамин)
Фигурное катание Конькобежный спорт Хоккей с шайбой Оксид азота из морозильных установок Мельчайшие частицы от шлифовальных машин
я в.,О
Г
.Астма и аллергия • 4/2018
_ ■
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
механизмом формирования гиперреактивности бронхов.
У спортсменов БА может иметь фенотип:
• атопической БА;
• БА, индуцированной вирусными и бактериальными антигенами;
• БА, вызванной физической нагрузкой .
Помимо этого у спортсменов могут развиваться такие состояния, как бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, синдром дисфункции голосовых связок и синдром ринита, вызванные физической нагрузкой, которые требуют дифференциальной диагностики с БА.
Правила назначения терапии БА у элитных спортсменов
Широкое применение спортсменами противоастматических препаратов, в особенности ингаляционных Р2-агонистов, побудило медицинскую комиссию Международного олимпийского комитета (МК МОК) и Всемирное антидопинговое агентство (ВАДА) ограничить их использование, разрешив применять только тем спортсменам, у которых была диагностирована БА и проявлялись признаки БГР.
К документам, регламентирующим лечение БА у элитных спортсменов, относятся:
• консенсус Международного олим пийского комитета по БА у элитных спортсменов;
• кодекс ВАДА;
• перечень запрещенных препаратов на текущий год;
• международные рекомендации GINA — Глобальная инициатива
по БА и национальные рекомендации по БА.
Согласно консенсусу МК МОК по БА у элитных спортсменов, принятому в январе 2008 г., ведение спортсменов с БА вне зависимости от вида спортивной деятельности должно соответствовать международным и национальным рекомендациям (например, GINA). Однако спортсменам высокого уровня присущи некоторые особенности. Медикаментозное лечение БА у спортсменов должно соответствовать стандартным рекомендациям с индивидуализированным подходом. Ключевыми вопросами у элитных спортсменов являются профилактика и лечение бронхо-спазма, индуцированного физической нагрузкой. Любые лекарства, прописанные спортсмену, должны соответствовать правилам ВАДА. Спортсмены должны декларировать прием противоастматических препаратов и иметь медицинское заключение.
Медицинское заключение с соблюдением антидопинговых правил обеспечивает спортсменам возможность адекватного лечения БА и является юридическим документом, защищающим их права. Диагноз БА у спортсменов должен подтверждаться историей болезни, включающей любые медицинские данные, доказывающие бронхиальную обструкцию, особенно связанную с физической нагрузкой. Исходная спирометрия не всегда помогает в постановке диагноза БА у данной категории больных. Следует проводить не только бронходила-тационные, но и провокационные тесты с прямыми или непрямыми стимулами. Для диагностики БА
или бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой, больше подходят тесты с непрямыми стимулами.
Всем спортсменам с БА и брон-хоспазмом, индуцированным физической нагрузкой, следует проводить аллергологическое обследование даже при отсутствии клинических симптомов. Формулировка диагноза БА должна соответствовать международным рекомендациям по диагностике БА в общей популяции.
Медицинское заключение с соблюдением антидопинговых правил обеспечивает спортсменам возможность адекватного лечения БА и является юридическим документом, защищающим их права.
Целью лечения БА у спортсменов является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания, препятствующими высоким результатам в спорте.
К лекарственным препаратам для лечения БА у спортсменов относят:
• препараты неотложной помощи — ингаляционные Р2-аго-нисты короткого действия (саль-бутамол);
• препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая или базисная терапия):
— ингаляционные глюкокорти-костероиды (ИГКС);
— ингаляционные Р2-агонисты длительного действия в комбинации с ИГКС;
— антилейкотриеновые препараты.
$ щ
.Астма и аллергия • 4/2018
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Правила ВАДА и МОК МК на 2019 г.
Запрещены: все селективные и неселективные Р2-агонисты и их оптические изомеры, включая, но не ограничиваясь: вилантерол, ин-дакатерол, олодатерол, прокатерол, репротерол, сальбутамол, салмете-рол, тербуталин, третоквинол (три-метоквинол), тулобутерол, феноте-рол, формотерол, хигенамин.
За исключением следующих препаратов в виде ингаляций в определенных дозах:
• сальбутамол, максимальная доза 1600 мкг/сут в разделенных дозах, которые не превышают 800 мкг в течение 12 ч, начиная с любой дозы;
• формотерол, максимальная доставляемая доза 54 мкг/сут;
• салметерол, максимальная доза 200 мкг/сут.
Все спортсмены проходят допинг-контроль, несмотря на наличие медицинского заключения, подтверждающего диагноз БА, и рекомендаций к применению указанных препаратов.
Допинг-контроль — обнаружение пороговых концентраций в моче:
• сальбутамола 1000 нг/мл и выше или
• формотерола 40 нг/мл и выше не согласуется с терапевтическим использованием вещества и будет рассматриваться как неблагоприятный результат анализа, если только спортсмен не докажет с помощью контролируемого фармакокинетического исследования, что данный результат являлся следствием применения терапевтической дозы сальбутамола ингаляционным путем, не превышающей 1600 мкг/сут.
Лекарственные препараты, разрешенные для лечения БА у спортсменов
Лекарственные препараты для неотложной помощи — ингаляционные Р2-агонисты короткого и быстрого действия (сальбутамол) принимают по потребности для купирования бронхоспазма при обострении БА. Растущая потребность свидетельствует о потере контроля и пересмотре базисной терапии. Для профилактики брон-хоспазма, вызванного физической нагрузкой, могут использоваться сальбутамол и ингаляционные антихолинергические препараты, которые не являются запрещенными.
Для базисной терапии используют ИГКС, ингаляционные Р2-аго-нисты длительного действия в комбинации с ИГКС и антилейко-триеновые препараты (табл. 2). Их принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА.
В консенсусе Международного олимпийского комитета по БА у элитных спортсменов подчеркивается, что ИГКС являются наиболее эффективными лекарственными средствами для долгосрочного контроля БА и предотвращения брон-хоспазма, индуцированного физической нагрузкой.
Таблица 2. Лекарства, разрешенные ВАДА для лечения БА и аллергии
Препараты Правила ВАДА Примечания
Системные Р2-агонисты, эфедрин Запрещены Внутривенно, внутримышечно, подкожно, перорально (порог — 10 мкг/мл)
Системные глюкокортикостероиды Запрещены Внутривенно, внутримышечно, перорально, ректально
Ингаляционные Р2-агонисты: сальбутамол, формотерол, салметерол Декларирование приема. Наличие медицинского заключения с указанием доз Концентрация в моче сальбутамола более 1000 нг/мл, формотерола более 40 нг/мл — положительный результат допинг-контроля
ИГКС Разрешены при наличии медицинских рекомендаций Разрабатываются пороговые концентрации
Глюкокортикостероиды для местного применения Разрешены при наличии медицинских рекомендаций В составе препаратов для лечения уха, носа, глаз, кожи, суставов
Антилейкотриеновые Разрешены В качестве монотерапии или в сочетании с ИГКС
Антихолинергические Разрешены Короткого действия для профилактики бронхоспазма перед физической нагрузкой
Антигистаминные Разрешены Предпочтительнее препараты 2-й генерации
Иммунотерапия Разрешена АСИТ не следует проводить до или после физической нагрузки
Обозначения: АСИТ — аллергенспецифическая иммунотерапия.
я в.,0
Г
Астма и аллергия • 4/2018
_ ■
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибиру-ющим действием на клетки воспаления и их медиаторы. Терапия ИГКС приводит к стабилизации клеточных мембран, уменьшению проницаемости сосудов, улучшению функции Р2-рецепторов как путем синтеза новых рецепторов, так и повышения их чувствительности к Р2-агонистам.
Все существующие в настоящее время ИГКС всасываются в легких, и таким образом некоторая их часть неизбежно попадает в системный кровоток. Всемирное антидопинговое агентство ведет работу над определением пороговых концентраций глюкокортикостерои-дов (ГКС) в моче, и в дальнейшем эти данные будут представлены.
Запрещено использование всех ГКС перорально, внутривенно, внутримышечно или ректально. В случае необходимости назначения ГКС неингаляционным путем спортсмен должен представить в ВАДА медицинское обоснование и получить терапевтическое разрешение на их применение.
Ингаляционные Р2-агонисты длительного действия, к которым относятся формотерол и салмете-рол, не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как нет данных о том, что эти лекарственные средства угнетают воспаление при БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС, и назначение такой комбинированной терапии является предпочтительным подходом к лечению спортсменов, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.
Добавление ингаляционных Р2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ИГКС уменьшает выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность в быстродействующих ингаляционных Р2-агонистах и количество обострений и позволяет достичь контроля над БА. Предпочтительнее использовать фиксированные комбинации ИГКС и Р2-агонистов длительного действия. Это гарантирует, что спортсмены будут принимать Р2-агонист длительного действия всегда вместе с ИГКС. Р2-агонисты длительного действия также могут использоваться для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, и способны обеспечивать более длительную защиту от бронхоспазма, чем Р2-агонисты короткого действия. Салметерол и формотерол обладают одинаковой продолжительностью бронходилатационного и протективного эффекта (защита от воздействия факторов, вызывающих бронхоспазм), но имеют некоторые фармакологические различия. Для формотерола характерно более быстрое развитие эффекта, чем для салметерола, что позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов.
Терапия ингаляционными
Р2-агонистами короткого и длительного действия может сопровождаться системными нежелательными эффектами: стимуляцией сердечно-сосудистой системы, тремором скелетных мышц и гипока-лиемией. Рекомендуется провести кардиологическое обследование спортсмена до назначения лекарст-
венных средств из данной группы и осуществлять контроль электрокардиограммы с измерением интервала QT
Регулярное использование
Р2-агонистов может приводить к развитию относительной рефрак-терности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного действия). Спортсмены, которые используют Р2-агонисты короткого или длительного действия в качестве ежедневной базисной терапии, должны иметь в виду, что их эффективность для предотвращения бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой, будет частично уменьшаться. Частое использование Р2-агонистов может также вызвать бронхоконстрик-торный ответ на нагрузку и аллергены. Для предотвращения этих проблем необходимо ограничение Р2-агонистов, использование альтернативных методов лечения для предотвращения бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой, и обеспечение адекватного лечения БА с помощью ИГКС.
Существуют проблемы, связанные со способностью Р2-агонистов в большой дозе повышать работоспособность. Спорный вопрос в отношении использования Р2-агонистов продолжает быть в центре исследовательской активности ВАДА для того, чтобы предупредить и запретить употребление Р2-агонистов в большой дозе с целью повышения работоспособности и облегчить соответствующее лечение спортсменов, имеющих БА. Результаты многих исследований показали, что ингаляционные Р2-агонисты и ИГКС не улучшают физические показатели и не дают
А Л
Астма и аллергия • 4/2018
№ щ
А
никакого преимущества спортсменам, не страдающим БА. Наблюдение за использованием этих лекарственных препаратов будет продолжаться как приоритетное.
Антилейкотриеновые препараты не входят в перечень запрещенных препаратов ВАДА и могут использоваться с целью профилактики БА физического усилия, в случаях легкой БА в качестве монотерапии и в качестве терапии резерва в сочетании с ИГКС. Наиболее часто используется антагонист рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа монтелукаст.
Ингаляционные Р2-агонисты разрешаются к применению у элитных спортсменов только при положительном результате бронхопровокационной пробы или положительном бронходила-тационном тесте.
Антилейкотриеновые препараты:
• блокируют действие лейкотрие-нов в дыхательных путях;
• уменьшают активность воспаления в дыхательных путях;
• предупреждают избыточное образование секрета в бронхах и отек слизистой;
• уменьшают выраженность симптомов БА;
• улучшают функцию легких;
• предупреждают приступы удушья, вызванные антигенами, ацетилсалициловой кислотой, физической нагрузкой и холодным воздухом.
Легкая БА у спортсменов высоких достижений
Благодаря хорошей физической подготовке даже страдающие БА
спортсмены в покое имеют показатели бронхиальной проходи -мости выше должных значений (среднестатистической нормы), и обычная спирометрия не позволяет выявить у них бронхиальную обструкцию. В то же время ингаляционные Р2-агонисты разрешаются к употреблению только при положительном результате бронхопровокационной пробы или положительном бронходилатаци-онном тесте (если после вдыхания бронходилататора ф2-агониста) объем форсированного выдоха за 1-ю секунду увеличивается более чем на 12%). Для того чтобы результаты таких тестов были положительными, БА должна быть по меньшей мере средней тяжести. В случаях легкой БА результаты функциональных тестов зачастую бывают отрицательными. При наличии симптомов БА такие спортсмены могут использовать антагонисты лейкотриенов или ипратропия бромид, так как на применение этих препаратов не наложены ограничения. Легкую БА можно также лечить при помощи ИГКС.
Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой
У многих спортсменов физическая активность является важной и единственной причиной симптомов БА. Однако развитие бронхо-спазма при физической нагрузке часто указывает на отсутствие адекватного контроля над БА; при этом увеличение объема поддерживаю -щей терапии обычно приводит к уменьшению частоты симптомов, связанных с нагрузкой.
Пациентам, испытывающим бронхоспазм при физической на-
грузке, несмотря на то что в другое время у них отмечается хороший контроль над заболеванием, а также пациентам, у которых брон-хоспазм, вызванный физической нагрузкой, служит единственным проявлением БА, рекомендуется применение ингаляционных Р2-агонистов быстрого действия (короткого действия — сальбута-мол или длительного действия — формотерол) перед физической нагрузкой или после нагрузки — для купирования появившихся симптомов. Альтернативными средствами являются антилейко-триеновые препараты. Физические тренировки и достаточная продолжительность разминки также уменьшают частоту и выраженность бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.
Заключение
Наиболее эффективными и безопасными лекарственными препаратами для поддерживающей (базисной) терапии БА у спортсменов являются ИГКС, фиксированные комбинации ИГКС и формотеро-ла или салметерола и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Ингаляционные Р2-агонисты короткого действия применяются для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой. Возрастание потребности в Р2-агонистах короткого действия, особенно ежедневное их применение, указывает на ухудшение контроля БА и необходимость пересмотра терапии.
Спортсменов следует ориентировать на регулярный и неопределенно длительный прием пре-
ülf4J3 к
Тем!
а номера
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
паратов. Они должны знать, что лекарственные препараты не излечивают БА и в случае их отмены в течение недель или месяцев происходит ухудшение состояния.
Программа лечения и профилактики БА у элитных спортсменов должна быть индивидуализирована. Выявление факторов, провоцирующих БА, по возможности уменьшение их воздействия, а также дифференцированное лечение позволяют достигать наилучших результатов.
Все спортсмены, выступающие на международных соревнованиях, должны иметь медицинский файл с документированным подтверждением БА, медицинское заключение с рекомендацией приема препаратов, учитывающее антидопинговые правила, и предоставлять самые последние данные о своем лечении БА.
Выбор оптимального лечения для спортсменов, страдающих БА, создает для них лучшую возможность состязаться в равных условиях с другими спортсменами, не имеющими этого заболевания.
Рекомендуемая литература
Запрещенный список 2019. Доступно по: http://rusada.ru/substances/prohibited-list/ Ссылка активна на 12.02.2019.
Методические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы и синдрома бронхиальной гиперреактивности у спортсменов. Под ред. А.Г. Чучали-на. М., 2012.
Чучалин А.Г. Спорт и бронхиальная астма. Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2005;2:3-5.
Bjerner L, Anderson SD. Bronchial hy-perresponsiveness in athletes: mechanisms for development. In: Diagnosis, prevention and treatment of exercised-related asthma, respiratory and allergic disorders in sports. Carlsen KH, Delgado L, Del Giacco S, editors. European Respiratory Society Monograph 2005;33:19-34.
Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummis-key J, Delgado L, Del Giacco SR, Drobnic F, Haahtela T, Larsson K, Palange P, Popov T, van Cauwenberge P; European Respiratory Society; European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with Ga2LEN. Allergy 2008 Apr;63(4):387-403.
Carlsen KH, Kowalski ML. Asthma, allergy, the athlete and the Olympics. Allergy 2008 Apr;63(4):383-6.
European Lung Foundation (ELF). Available from: https://www.europeanlung.org/ru/ Accessed 2019 Feb 12.
Fitch KD, Sue-Chu M, Anderson SD, Boulet LP, Hancox RJ, McKenzie DC, Backer V, Rundell KW, Alonso JM, Kippelen P, Cum-miskey JM, Garnier A, Ljungqvist A. Asthma and the elite athlete: summary of the International Olympic Committee's consensus conference. Lausanne, Switzerland, Jan 22-24, 2008. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008 Aug;122(2):254-60. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management, and Prevention. Update 2019. Available from: https:// ginasthma.org/ Accessed 2019 Feb 12. Samaranch JA. Preface. In: The Olympic book of sports medicine. Dirix A, Knutt-gen HG, Tittel K, editors. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1988: vi-vii. Schwartz LB, Delgalo L, Craig T, Bonini S, Carlsen KH, Casale TB, Del Giacco S, Drob-nic F, van Wijk RG, Ferrer M, Haahtela T, Henderson WR, Israel E, Lötvall J, Morei-ra A, Papadopoulos NG, Randolph CC, Romano A, Weiler JM. Exercise-induced hypersensitivity syndromes in recreational and competitive athletes: a PRACTALL consensus report (what the general practitioner should know about sports and allergy). Allergy 2008 Aug;63(8):953-61. World Anti-Doping Code (Code). Available from: https://www.wada-ama.org/en/what-we-do/the-code Accessed 2019 Feb 12. 2019 World Anti-Doping Agency (WADA) List of prohibited substances and methods (List). Available from: https://www.wada-ama. org/sites/default/files/wada_2019_english_ prohibited_list.pdfAccessed 2019 Feb 12.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
V
г
