CC BY
63
УДК 618.3:616.12-008.331.4-084-08:615.225 ПАеНОК О.С., КОСТ1В М.О.
Нацональний медичний унверситет iменi Данила Галицького, м. Львiв
особливост порушень менструального циклу в жнок iз ожирыням та шляхи ix корекцп
з використанням орлiстату
Резюме. Досл>дження присвячене проблемi репродуктивного здоров'я в па^енток з ожирiнням. У жнок з ожирiнням у структур/ порушень менструального циклу переважае олiгоменорея (у 62,2 % обстежених). На тлi ожирiння частота метабол'чного синдрому становить 68,9 %, а порушеноI толерантност до глю-кози — 35,6 %. Призначення препарату Ксенiкал® впродовж шести мiсяцiв дозволяе досягти вщновлення менструально!' функци в 75,6 % жiнок з ожирiнням, а в 31,1 % — вщновлення овуляторно1 функци. Ключовi слова: ожирiння, порушення менструального циклу, орл'ютат.
International journal of endocrinology
Эндокринологу от других специалистов
/To Endocrinologist from Other Experts/
Вступ
Унаслщок прогресуючого збтьшення частоти над-мiрноí маси тта в усьому свт ожиршня розглядаеться як одна з найсерйозшших проблем охорони здоров'я XXI столптя. На особливу увагу заслуговують порушення менструального циклу на тт ожиршня. За да-ними Всесвггаьо! оргашзаци охорони здоров'я, поши-ренють ожиршня серед жшок репродуктивного вшу становить вщ 1,8 до 25,3 % у рiзних крашах [5]. Жш-ки з надмiрною масою тта мають пiдвищений ризик розвитку гестацшного цукрового дiабету, порушень перебиу вагiтностi та iнших ускладнень [2]. Маса тiла вiдiграе вагому роль у становленш менструально! функци [7]. Вiдомо, що жирова тканина бере участь у ре-гуляци менструального циклу, оскiльки в нш також синтезуються жiночi статевi гормони. Пiдвищена юль-кiсть жирово! тканини (понад 15—20 %) призводить до порушень у системi «гшоталамус — гiпофiз — яечники» i може стати чинником виникнення синдрому полшь стозних яечниюв (СПКЯ), гшерпластичних процесiв ендометрiя, безплiдностi, невиношування ваптноста, гестозiв, гiпотрофií плода. За даними рiзних авторiв, своечасне настання менархе в жшок iз рiзними формами ожиршня й порушеннями репродуктивно! функци спостерiгаеться лише в 31 % випадыв [4].
Становлення менструально! функци iстотно впли-вае на репродуктивну систему, хоча данi про особли-востi репродуктивно! функци при ожиршш досить су-перечливi [9]. Окремi дослiдники розглядають раннiй вш менархе не лише як репродуктивний чинник, але й як незалежний прогнозуючий фактор збiльшення iндексу маси тта (1МТ) [4]. Найбiльш несприятливим для подальшого порушення репродуктивно! функци
е шзне менархе i тривалий перiод становлення ритму менструацiй. При ал1ментарному ожирiннi в 6,1 раза частше вiдзначаються порушення менструально! функци i майже вдвiчi частiше — первинна безплiднiсть [7]. Спостериаеться пряма залежнiсть мiж збiльшенням маси тта й тяжюстю оварiальних порушень, що супро-воджуються ановуляцiею, неповноцшшстю люте!но-во! фази. Тому одним з основних методiв i початковим етапом л^вання жшок з ожиршням е зниження маси тiла. За таких умов змшюеться гормональний профть, як наслiдок, вiдновлюеться менструальна функщя у 80 % жшок i збiльшуеться частота вагiтностей в се-редньому на 29 % [3].
Мета дослвдження — установити ефективнють лiкування орлiстатом у жшок iз порушеннями менструального циклу на тт ожирiння.
Матерiал i методи досл^дження
Пiд спостереженням перебували 45 жiнок раннього репродуктивного вiку (середнш вiк 22,4 ± 2,8 року) з порушеннями менструального циклу на тт ожиршня (1МТ > 30,0 кг/м2). Критерiями включення пацiенток у дослщження були нерегулярний менструальний цикл: олиоменорея (тривалють мiжменструальних перiодiв вщ 36 до 180 днiв), аменорея (втсутнють менструаци впродовж шести i бiльше мiсяцiв), метрораги (ацикшч-ш кровотечi); тривалють порушень менструального циклу не менше шж шють мiсяцiв до моменту звернення; втсутнють гормонально! терапи принаймнi впродовж трьох мюящв до моменту звернення. Критери виклю-
© Паенок О.С., Костш М.О., 2014 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
чення: природжет спaдковi синдроми, асоцшоват з ожиршням; ендокринопати (гiпотиреоз, синдром або хвороба 1ценка — Кушинга, гiперпролактинемiя, цукровий дiабет 1-го типу).
При первинному оглядi i в процеш лiкування ощ-нювали антропометричнi показники: маса тла, рiст, окружнiсть тали (ОТ) i стегон (ОС), сшввщношення ОТ/ОС, 1МТ; лiпiдний спектр кровк загальний холестерин (ЗХС), триглщериди (ТГ), холестерин лшо-протешв високо! щiльностi (ХС ЛПВЩ), холестерин лшопротешв низько! щiльностi (ХС ЛПНЩ); проводили глюкозотолерантний тест (ГТТ) з навантаженням 75 г глюкози, визначали iмунореактивний iнсулiн (IPI) (гiперiнсулiнемieю вважали шдвищення рiвня iнсулiну понад 25 мкМО/мл). Для визначення шсулшорези-стентностi (IP) використовували показники iндексу HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment): умют глюкози натще (ммоль/л) х iнсулiн натще (мкМО/мл) / 22,5. Значення шдексу HOMA-IR > 2,7 вважали непрямою ознакою наявностi IP.
Серед показниюв гормонального спектра кровi визначали: люте1шзуючий гормон (ЛГ), фолшулости-мулюючий гормон (ФСГ), пролактин, естрадюл, тестостерон, дипдроешандростендюну сульфат (ДГЕА-С), кортизол, глобулш, що зв'язуе статевi гормони (ГЗСГ), лептин. Вщношення ЛГ/ФСГ понад 2,5 вважали маркером СПКЯ.
Ультразвукове дослiдження органiв малого таза проводили з використанням абдомшального й вап-нального датчикiв з частотою 3,5 i 7,5 МГц вiдповiдно.
У процеш лшування тривалютю 6 мюящв пацieнтки отримували терапiю, спрямовану на корекцш маси тiла. Ефект терапи оцiнювали за вiдновленням регулярного менструального циклу. Для цього застосову-вали орлiстат (препарат Ксешкал®, «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд», Швейцарiя) у дозi 360 мг/добу.
Статистичний анал1з отриманих результатiв проводили за загальноприйнятою методикою з використанням комп'ютерних статистичних програм Microsoft Excel 2003, Biostat v. 4.03, SPSS v. 15.0. Для дослщжува-них параметрiв визначали середню величину i стандар-тне вiдхилення. Застосовували параметричш методи (дисперсiйний aнaлiз i парний критерш Стьюдента) i непараметричш статистичнi методи (критерiй Манна — Уггш). Кореляцiйний aнaлiз методом Шрсона проводили для нормально розподтених ознак, методом Спiрмена — для шших. Значущими вiдмiнностi мiж групами вважали при р < 0,05.
Результати дослiдження та Тх обговорення
При aнaлiзi особливостей менструального циклу встановлено, що найчаспшим типом порушень (у 62,2 % обстежених) була олиоменорея, однак iз збть-шенням вiку вiдзнaчaлaся тенденцiя до зростання числа пащенток iз метрорaгiями на тлi олиоменоре!.
За результатами початкового обстеження ожиршня I ступеня спостериалося у 29 (64,4%) пащенток, II сту-пеня — у 9 (20,0%), III ступеня — у 7 (15,6%) жшок. У
вшх пащенток ОТ перевищувала 80 см, що щдтверджу-вало наявнiсть вiсцерального ожирiння.
Гiперiнсулiнемiя була встановлена в 14 (31,1 %) жшок, шсулшорезистентшсть — у 32 (71,1 %). Частка жшок iз порушеною толерантнютю до глюкози ста-новила 35,6 % (16 ошб). Структура порушень лшщно-го спектра: гiперхолестеринемiя встановлена у 60 %, гшертриглщеридемiя — у 35,6 % пащенток. На шдставi мiжнародних критерив метаболiчний синдром був дiаг-ностований у 68,9 % жшок.
У гормональному профш спостериалося пдви-щення рiвня Л Г i вiдношення ЛГ/ФСГ понад 2,5 iз формуванням СПКЯ у 13 (28,9 %) жшок раннього репродуктивного вшу; iзольоване шдвищення тестостерону — у 16 (35,6%) жшок; у 8 (17,8 %) пащенток на тлi пщвищеного рiвня яечникових андрогешв вщзначали-ся ознаки гiперкортицизму. У вшх обстежених пащен-ток з ожиршням була виявлена гiперлептинемiя. Крiм обернено! кореляцшно! залежносп мiж рiвнями лепти-ну i ГЗСГ (г = —0,46; р < 0,05), нами виявлена значуща кореляцiйна залежнють мiж умiстом лептину й тестостероном (г = 0,42; р < 0,05).
На початковому еташ лiкування проводилася тера-пiя ожирiння препаратом Ксенiкал® (орлютат). Препарат Ксенiкал® був вибраний завдяки особливостям ме-ханiзму його ди в межах шлунково-кишкового тракту. Ефект препарату досягаеться пригшченням активносп шлунково-кишкових лiпаз, унаслiдок чого всмокту-вання жирiв з 1ж1 знижуеться приблизно на 30 % [6, 8]. Результати лшування поданi в табл. 1.
На тлi лшування спостерiгалося зниження маси тiла в середньому на 12,8 ± 3,9 % вiд початкових значень. Вщзначалися як полiпшення антропометричних по-казниыв, так i нормалiзацiя лiпiдного спектра кровь
На тлi прийому орлютату в гормональному профiлi обстежених вщбувалося зниження вираженостi гшеран-дрогени як за рахунок значущого зменшення рiвнiв тестостерону, так i вiрогiдного пiдвищення рiвня ГЗСГ. Це дозволяе говорити про опосередкований вплив орлютату на гормональний профть через зниження маси тла.
Крiм того, в ушх пацiенток пiсля заюнчення лшу-вання спостерiгали вiрогiдне зниження рiвня лептину. При зниженнi маси тта на тлi проведеного лшуван-ня орлiстатом вiдновлення регулярно! менструаль-но! функци спостерiгалося в 34 (75,6 %) жшок, у 14 (31,1 %) пащенток зареестроваш овуляторш цикли. У 5 пащенток (11,1 %) не встановлено позитивних резуль-тапв лшування.
У процесi анал1зу результатiв даного етапу лшуван-ня пащенток iз вiдсутнiстю ефекту терапи й пацiенток, у яких вщзначалася нормалiзацiя менструально! функци, було виявлено, що вщновлення менструального циклу супроводжувалося втратою маси тiла в середньому на 11,5 % вщ початкового показника (у жшок iз вщсутшстю ефекту — 7,1 %). Крiм того, у пащенток iз вiдсутнiстю ефекту терапи рiвень лептину, незважаючи на його вiрогiдне зниження, виявився вдвiчi вищим (51,3 ± 4,6 нг/мл), нiж у пацiенток iз нормалiзащею менструального циклу.
Таблиця 1. Показники вуглеводного й л1пщного обм'шу, гормонального профлю до й п'юля л/кування орл'ютатом (М ± т)
Показники До лкування Пiсля лкування Р
Глюкоза натще, ммоль/л 5,11 ± 0,36 4,89 ± 0,31 > 0,05
Глюкоза через 2 години (ГТТ), ммоль/л 5,81 ± 0,87 5,38 ± 0,71 > 0,05
1Р1 натще, мкМО/мл 19,1 ± 5,4 8,4 ± 2,7 < 0,05
1ндекс НОМА 3,14 ± 0,62 1,84 ± 0,54 < 0,05
ЗХС, ммоль/л 5,78 ± 0,41 4,58 ± 0,33 < 0,05
ТГ, ммоль/л 1,45 ± 0,22 0,84 ± 0,19 < 0,05
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 3,73 ± 0,29 2,52 ± 0,25 < 0,05
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,36 ± 0,18 1,74 ± 0,23 > 0,05
ЛГ, мМО/мл 9,16 ± 2,31 7,18 ± 1,82 > 0,05
ФСГ, мМО/мл 6,53 ± 1,47 5,67 ± 1,03 > 0,05
ЛГ/ФСГ 1,52 ± 0,87 1,28 ± 0,26 > 0,05
Пролактин, мкМО/мл 276,7 ± 14,7 258,2 ± 17,9 > 0,05
Кортизол, нмоль/л 471,5 ± 32,4 426,3 ± 19,3 > 0,05
Естрадюл, пмоль/л 241,3 ± 14,6 227,5 ± 12,9 > 0,05
Тестостерон, нмоль/л 2,49 ± 0,15 2,03 ± 0,09 < 0,05
ДГЕА-С, мкмоль/л 6,73 ± 1,7 6,49 ± 1,1 > 0,05
ГЗСГ, нмоль/л 25,9 ± 2,8 33,4 ± 2,6 < 0,05
Лептин, нг/мл 58,3 ± 5,4 33,9 ± 4,3 < 0,05
Позитивш змши гормонального профтю (змен-шення вираженост гiперандрогенií i гiперестрогенií) спостериалися у всiх пащенток. Порiвняно з пащен-тками, у яких менструальний цикл нормалiзувався, у груш з втсутнютю ефекту вщ терапи залишався вiро-гiдно вищим рiвень ЛГ (9,11 ± 1,25 мМО/мл), а рiвнi пролактину (246,2 ± 9,2 мкМО/л) i кортизолу (264,2 ± ± 11,9 нмоль/л) були вiрогiдно нижчими (р < 0,05).
Цтком очевидно, що в жшок, у яких не було досяг-нуто ефекту вiд лшування, спрямованого на корекцiю маси тта, у розвитку порушень менструального циклу (^м ожирiння) вiдiграють роль дисфункщя центрально! нервово! системи i генетично обумовленi дефекти стеро!догенезу.
За даними лггератури, проведення гормонально! терапи (дидрогестерон, комбiнованi оральнi контрацеп-тиви тощо) у жшок з ожиршням доцiльно поеднувати з призначенням препарату Ксешкал®, що дозволяе до-сягнути ще бiльшого зниження маси тта (на 13,95 % вщ початкового) i полiпшення (або стабтьносп) по-казниюв метаболiзму [1].
Висновки
1. У жшок раннього репродуктивного вшу з ожирш-ням у структурi порушень менструального циклу пе-реважае олiгоменорея (у 62,2 % обстежених). 1з збть-шенням вшу на тлi олiгоменореí' збiльшуеться частота метрорагш, що вказуе на формування гшерпластичних процесiв ендометрiя. В основi менструально! дисфун-кци лежить гшерандрогенна ановуляцiя, що сформува-лася за умов гшершсулшеми й гiперлептинемií.
2. У пащенток iз порушеннями менструального циклу на тш ожиршня частота метаболiчного синдрому сягае 68,9 %, а порушено! толерантноста до глюкози — 35,6 %.
3. Призначення препарату Ксешкал® впродовж шести мюящв дозволяе добитися вщновлення менструально! функци в 75,6 % жшок з ожиршням, а в 31,1 % — вщновлення овуляторно! функци.
4. Ктшчно значущим зменшенням надмiрно! маси тла для репродуктивно! системи можна вважати 10 % i бтьше вiд початково!. При цьому можливе спонтанне вiдновлення овуляцГ!. Зменшення маси тта в дiапазонi вiд 5 до 10 % супроводжуеться регулящею ритму мен-струацiй i полшшенням показник^в жирового й вуглеводного обмшу.
5. Збереження ановуляторно! дисфункци яечник^в при недостатньому зниженнi маси тта спостериаеться в 68,9 % обстежених. Це вказуе на синдром полшютоз-них яечниюв i/або наявнють iнших дисфункцiй гiпота-ламо-гiпофiзарно! системи i е пiдГрунтям для призначення гормонально! терапи.
Список л^ератури
1. Кузнецова И.В., Михаэлянц В.М., Санта-Мария-Фер-нандес Д.О., Гитель Е.П. Нарушения менструального цикла у подростков и молодых женщин с ожирением // Ожирение и метаболизм. — 2010. — № 4. — С. 29-34.
2. Паенок О.С. Гормони жировог тканини i гестацшний цукровий дiабет / О.С. Паенок, О.О. Коритко, Р.1. Петру-няк // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2013. — № 7. — С. 60-66.
3. Chanoine J.-P, Hampl S., Jensen C. et al. Effect of Orlistat on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial // JAMA. - 2005. - Vol. 293(23). - P. 28732883.
4. Gokler M.E., Unsal A., Arslantas D. The prevalence of infertility and loneliness among women aged 18-49 years who are living in semi-rural areas in Western Turkey // Int. J. Fertil. Steril. - 2014. - Vol. 8(2). - P. 155-162.
5. Guelinckx I. et al. Maternal obesity: pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition // Obesity Reviews. — 2008. — Vol. 9. - P. 140-150.
6. Jayagopal V., Kilpatrick E.S., Holding S. et al. Orlistat is as beneficial as metformin in the treatment of polycystic ovarian
syndrome// J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — Vol. 90(2). — P. 729-733.
7. Pasquali R., Gambineri A. Metabolic effects of obesity on reproduction //Reprod. Biomed. Online. — 2006. — Vol. 12(5). — P. 542-551.
8. Sari R., Balci M.K., Coban E, Yazicioglu G. Comparition of effect of orlistat vs orlistat plus metformin on weight loss and insulin resistance in obese women//Int. J. Obes. — 2004. — Vol. 28(8). — P. 1059-1063.
9. Stepan H, Scheithauer S., Dornhofer N. et al. Obesity as an obstetric risk factor: does it matter in a perinatal center? // Obesity. — 2006. — Vol. 14. — P. 770-773.
OmpuMaHO 13.07.14 M
Паенок А.С., Костив М.О. Национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОРЛИСТАТА
Резюме. Исследование посвящено проблеме репродуктивного здоровья у пациенток с ожирением. У женщин с ожирением в структуре нарушений менструального цикла преобладает олигоменорея (у 62,2 % обследованных). На фоне ожирения частота метаболического синдрома составляет 68,9 %, а нарушенной толерантности к глюкозе — 35,6 %. Назначение препарата Ксеникал® на протяжении шести месяцев позволяет добиться восстановления менструальной функции у 75,6 % женщин с ожирением, а у 31,1% — восстановления овулятор-ной функции.
Ключевые слова: ожирение, нарушения менструального цикла, орлистат.
Payenok O.S., Kostiv M.O.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
FEATURES OF MENSTRUAL DISORDERS IN OBESE WOMEN AND WAYS FOR THEIR CORRECTION USING ORLISTAT
Summary. The research deals with the problem of reproductive health in women with obesity. In obese women, oligomenorrhea (in 62.2 % of examines patients) prevails in the structure of menstrual disorders. On the background of obesity, incidence of metabolic syndrome is 68.9 %, and impaired glucose tolerance — 35.6 %. Administration of Xenical® for six months enables to obtain menstrual function recovery in 75.6 % of women with obesity, and in 31.1 % — recovery of ovarian function.
foy words: obesity, menstrual disorders, orlistat.
