CC BY
22
108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, №1. 2019
УДК 616.66-001.6
А.А. МАКОВСКИЙ1, 2, Г.В. ФЕДОРУК2 А.П. СТЕПАНЧЕНКО3
1Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова
2Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения
г. Москвы
3Городская клиническая больница имени С.С. Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы
Особенности мягкотканных повреждений при вывихе плеча у пациентов старшей возрастной группы
Контактная информация:
Маковский Алексей Андреевич - аспирант кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Адрес: 119991, г. Москва, Ломоносовский пр-т., д. 27, корп. 1, тел.: +7-926-397-94-99, e-mail: [email protected]
Цель исследования - оценка частоты повреждения вращательной манжеты во время вывиха плеча у пациентов разных возрастных групп.
Материал и методы. В исследование включены результаты наблюдения 101 пациента после вывиха плеча без признаков повреждения вращательной манжеты плеча до травмы. Все пациенты были разделены на 2 группы: старше и моложе 60 лет; всем больным после травмы выполняли рентгенографию и МРТ. Повреждения плечевого сустава оценивали при помощи МРТ.
Результаты. Риск полнослойного разрыва вращательной манжеты плеча у пациентов возрастной группы в 3,789 раза (95% ДИ 1,521-9,443) выше, чем у молодых пациентов, а риск повреждения вращательной манжеты плеча у пациентов возрастной группы в 11,153 раз (95% ДИ 4,047-30,734) выше, чем у молодых пациентов.
Выводы. Все пациенты, в особенности старше 60 лет, должны быть обследованы после вывиха при помощи МРТ для точной диагностики мягкотканных повреждений, влияющей на выбор тактики и метода лечения.
Ключевые слова: вывих плеча, плечевой сустав, вращательная манжета плеча, акромио-плечевой индекс, МРТ.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-1-108-111
(Для цитирования: Маковский А.А., Федорук Г.В., Степанченко А.П. Особенности мягкотканных повреждений при вывихе плеча у пациентов старшей возрастной группы. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 1, C. 108-111)
A.A. MAKOVSKY1 2, G.V. FEDORUK2, A.P. STEPANCHENKO3
1Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russian Federation
2Moscow Clinical Scientific Center named after A.S. Loginov of the Moscow Department of Healthcare, Moscow, Russian Federation
3Municipal Clinical Hospital named after S.S. Yudin of the Moscow Department of Healthcare, Moscow, Russian Federation
Features of soft tissue injuries in elderly patients with shoulder dislocation
Contact details:
Makovsky AA - post-graduate student of the Department of General and Specialized Surgery of the Faculty of Fundamental Medicine Address: 27 Lomonosovskiy prospekt, building 1, Moscow, Russian Federation, 119991, tel.: +7-926-397-94-99, e-mail: [email protected]
Objective. To assess the frequency of rotator cuff injuries in patients of different age groups with shoulder dislocation. Material and methods. The study included the results of the observation of 101 patients after shoulder dislocation without signs of damaging the rotator cuff before injury. All patients were divided into 2 groups: older and younger than 60 years; X-ray and MRI were performed to all patients after injury. Shoulder injuries were assessed by MRI.
Results. The risk of a full-thickness rupture of the rotator cuff in patients of the 2nd group (elderly patients) is 3.789 times (95% C11.521-9.443) higher than in younger patients, and the risk of damage to the rotator cuff in patients of the 2nd group is 11.153 times (95% CI 4.047-30.734) higher than in younger patients.
Conclusion. All patients, especially those over 60, should be examined after shoulder dislocation using MRI for accurate diagnosis of soft tissue lesions in order to choose the correct treatment tactics and method.
Key words: shoulder dislocation, shoulder joint, rotator cuff, acromion-shoulder index, MRI.
(For citation: Makovsky A.A., Fedoruk G.V., Stepanchenko A.P. Features of soft tissue injuries in elderly patients with shoulder dislocation. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 1, P. 108-111)
Повреждение сухожилий вращательной манжеты является наиболее распространенной причиной дисфункции плечевого сустава [1].
На сопутствующие повреждения во время вывиха плеча исследователи уже давно обращают пристальное внимание [2-5]. Для визуализации состояния ротаторной манжеты в мире используется УЗИ, МРТ и МР-артрография [6]. Также состояние вращательной манжеты плеча можно косвенно определить при помощи стандартной рентгенографии [7-9]. К рентгенологическим признакам повреждения вращательной манжеты относятся: миграция головки плечевой кости вверх, V-признак, расстояние между головкой плечевой кости и акро-мионом (акромиоплечевой интервал), акромиопле-чевой индекс [7, 10-12], крючковидный акромион, а так же разнообразные изменения большого бугорка плечевой кости и акромиально-ключичного сустава [11, 13-19].
Давно известно, что миграция головки плечевой кости вверх - это признак далеко зашедших стадий повреждения вращательной манжеты. Сила трак-ции дельтовидной мышцы, отсутствие сухожилий вращательной манжеты в субакромиальном пространстве - две основные причины появления данного феномена.
Повреждение вращательной манжеты плеча во время вывиха плеча встречается в промежутке от 35 до 86% случаев по данным различных исследований [20-22]. Такой разброс частоты повреждения вращательной манжеты связывают с тем, что дегенеративные изменения в сухожилиях вращательной манжеты плеча четко коррелируют с увеличением возраста пациентов [23-26]. Для данного повреждения важна именно ранняя диагностика, так как при стандартном протоколе лечения вывиха плеча проводится иммобилизация конечности до 4-6 недель, а этого срока вполне достаточно для формирования ретракции сухожилий и развития жировой дистрофии мышц вращательной манжеты, которые значительно ухудшают результаты лечения повреждения вращательной манжеты плеча. Залогом формирования грамотной тактики лечения и своевременного применения всех возможных методов лечения в полном объеме является ранняя диагностика данного повреждения.
Целью нашего исследования является оценка частоты повреждения вращательной манжеты во время вывиха плеча у пациентов разных возрастных групп.
Материалы и методы
Для достижения цели в настоящем исследовании использованы данные клинического и инструментального исследования 101 (в возрасте от 18 до 89 лет, средний возраст 47,6 лет) пациента после первого эпизода переднего вывиха плеча (табл. 1).
После вправления плеча выполняли иммобилизацию плечевого сустава косыночной повязкой, бинтовой повязкой и гипсовой повязкой по типу Дезо, в зависимости от клинической ситуации, наличия переломов большого бугорка плечевой кости, возраста и коморбидности пациента. Всем пострадавшим выполняли контрольную рентгенографию плечевого сустава (две проекции: прямая и прямая с наружной ротацией плеча) и рекомендовали выполнить МРТ (сила магнитного поля не менее 1,5 Т) поврежденного плечевого сустава в течении первых 7 дней после вправления плеча.
При МРТ исследованиях оценивали положение головки относительно суставной впадины лопатки (то есть центрацию головки плечевой кости), состояние капсулы и суставной «губы», наличие сопутствующих переломов, состояние вращательной манжеты плеча. Также производили сопоставление результатов методов лучевой диагностики и клинического обследования.
В исследование не включали тех пациентов, у которых уже при сборе анамнеза были подозрения на повреждение вращательной манжеты плеча, и/или у которых на этапе рентгенологического обследования обнаруживали косвенные признаки повреждения вращательной манжеты плеча до травмы. К этим признакам относили наличие склероза медиальной части акромиального отростка лопатки, остеофитов и субхондральных кист акромиального отростка лопатки, зон остеолиза в акромиальном отростке лопатки, сужения суставной щели акроми-ально-ключичного сочленения, дегенеративно-дистрофических изменений акромиально-ключичного сочленения, остеофитов и субхондральных кист в акромиальном конце ключицы, зон остеолиза акромиального конца ключицы, склероза и субхон-дральных кист большого бугорка плечевой кости, зон остеолиза большого бугорка плечевой кости, наличие признаков кальцификации в сухожилиях вращательной манжеты плеча, жирового перерождения вращательной манжеты плеча [11].
Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы с использованием градации возрастов ВОЗ [27]; субъекты в возрасте до 60 лет были отнесены в группу молодых, в
11° ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, №1. 2019
Таблица 1
Демографическая характеристика пациентов в исследуемых группах Table 1
Demographic characteristic of patients in the studied groups
Количество наблюдений Средний возраст(год) Женщины Мужчины
Группа пациентов моложе 60 лет 73 37,6±8,1 26 (35,6%) 47 (64,4%)
Группа пациентов старше 60 лет 28 73,6 ±6,2 12 (42,8%) 16 (57,2%)
возрасте 60 лет и старше - в группу возрастных пациентов. После сбора данных проводили статистическое сравнение этих групп по нескольким признакам: наличие перелома суставной впадины лопатки, перелома головки плечевой кости, перелома большого бугорка, наличие повреждения и разрыва вращательной манжеты плеча.
Статистическую обработку непараметрических значений проводили при помощи точного двустороннего критерия Фишера в программе «IBM SPSS Statistics v.23».
Результаты
В группе молодых пациентов (73 человека), возраст которых варьировал от 18 лет до 59 лет (средний возраст 37,6±8,1 лет), соотношение мужчин и женщин составило 64,4 и 35,6% соответственно. В группе возрастных пациентов (28 человек), возраст которых варьировал от 60 лет до 89 лет (средний возраст 73,6±6,2 года), соотношение мужчин и женщин составило 57,2 и 42,8% соответственно.
В группе молодых пациентов полнослойный разрыв вращательной манжеты плеча при помощи МРТ был обнаружен у 19 пациентов (26,0%), а в группе пациентов старше 60 лет - у 16 пострадавших (57,1%) (разница статистически значима, F=0,0049, р<0,05). Таким образом, риск полно-слойного разрыва вращательной манжеты плеча у пациентов возрастной группы в 3,789 раза (95% ДИ 1,521-9,443) выше, чем у молодых пациентов.
В группе молодых пациентов при МРТ исследовании признаки повреждения вращательной манжеты плеча были обнаружены в 24 наблюдениях (32,9%), а при исследовании в группе возрастных пациентов - у 22 субъектов (78,6%) (разница статистически значима F=0,004, р<0,05). Таким образом, риск повреждения вращательной манжеты плеча у пациентов возрастной группы в 11,153 раз (95% ДИ 4,047-30,734) выше, чем у молодых пациентов.
Выводы
По результатам настоящего исследования установлено, что повреждение вращательной манжеты плеча встречается в 11,153 раз чаще (95% ДИ 4,047-30,734) у возрастных пациентов, чем у молодых (полученные результаты совпадают с данными мировой литературы, посвященной изучению этой проблемы [5, 22]). Такое увеличение частоты повреждения вращательной манжеты плеча, скорее всего, связано с протекающими дегенеративно-дистрофическими процессами в сухожилиях вращательной манжеты плеча. Эти результаты можно объяснить различным характером и механизмом
травмы. Травма у молодых пациентов возникает вследствие приложения более высокой энергии, чем у пожилых, а «молодые» мягкие ткани более упругие, прочные и достаточно стабильно удерживают головку плечевой кости относительно суставной впадины лопатки, что, в свою очередь, приводит к перелому передне-нижнего суставного края лопатки, который, возвышаясь относительно центра суставной впадины, образует барьер и является одним из основных пассивных стабилизаторов плечевого сустава. При анализе особенностей биомеханики представляется важным учитывать и то, что у молодых пациентов вывих происходит преимущественно при прямом механизме травмы, что объясняет большую частоту перелома края суставной впадины лопатки, как результат высокоэнергетического воздействия. У пациентов же старшей возрастной группы вывих плеча происходит преимущественно за счет непрямого механизма травмы, возникающего во время «рычагового» воздействия плечевой кости относительно суставной впадины лопатки. Сухожилия вращательной манжеты плеча представителей старшей возрастной группы, за счет происходящих дегенеративно-дистрофических процессов, не обладают достаточной упругостью, эластичностью и прочностью, что и приводит к их повреждению и разрыву в первую очередь, до возникновения костной травмы.
Так, М.М. Gomberawalla с коллегами [28] пришли к выводу, что при наличии постоянной боли через 2-3 недели после вывиха плеча следует обследовать пациента для выявления повреждения ВМП [28], причем, по мнению некоторых исследователей [3, 5], это обследование должно включать в себя МРТ плечевого сустава для оценки состояния вращательной манжеты плеча. Около 20% всех вывихов плеча встречаются у пациентов старше 60 лет [5], а повреждение вращательной манжеты плеча, по данным различных исследований, во время вывиха плеча у пациентов старше 40 лет встречается в 35-86% наблюдений [20], и такой разброс частоты повреждений вращательной манжеты плеча связывают с дегенеративно-дистрофическими изменениями в сухожилиях вращательной манжеты плеча, которые четко коррелируют с увеличением возраста пациентов [25].
Таким образом, если исходить из концепции возможности проведения активного хирургического лечения после вывиха плеча у пациентов старшей возрастной группы, направленного, в первую очередь, на восстановление полноценной анатомии и всех поврежденных структур плечевого сустава во время вывиха, то все пациенты, в особенности старше 60 лет, должны быть обследованы после
вывиха при помощи МРТ для точной диагностики мягкотканных повреждений, влияющих на выбор тактики и метода лечения.
Маковский А.А. - ORCID ID: 0000-0002-0794-2485 Федорук Г.В. - ORCID ID: 0000-0002-2180-9218 Степанченко А.П. - ORCID ID: 0000-0001-5655-2929
ЛИТЕРАТУРА
1. Tashjian R.Z. Epidemiology, Natural History, and Indication for Treatment of Rotator Cuff Tears Rotator cuff Natural history Tendon healing Indications // Clin. Sports Med. - 2012. - Vol. 31, № 4. -P. 589-604.
2. Rowe C.R. Prognosis in dislocations of the shoulder // J. Bone Joint Surg. Am. - 1956. - Vol. 38-A, № 5. - P. 957-977.
3. Hovelius L., Eriksson K., Fredin H., Hagberg G., Hussenius A., Lind B., Thorling J., Weckstrom J. Recurrences after initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study of treatment // J. Bone Jt. Surg Am. - 1983.- Vol. 65, № 3. - P. 343-349.
4. Neviaser R.J., Neviaser T.J., Neviaser J.S. Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older patient // J. Bone Joint Surg. Am. - 1988, Oct. - Vol. 70, № 9. -P. 1308-1311.
5. Gumina S., Postacchini F. Anterior dislocation of the shoulder in elderly patients //J. Bone Joint Surg. Br. - 1997. - Vol. 79, № 4. -P. 540-543.
6. Blanchard T.K., Bearcroft P.W., Constant C.R., Griffin D.R., Dixon A.K. Diagnostic and therapeutic impact of MRI and arthrography in the investigation of full-thickness rotator cuff tears // Eur. Radiol. - 1999. -Vol. 9, № 4. - P. 638-642.
7. Van de Sande M.A.J., Stoel B.C., Rozing P.M. Subacromial Space Measurement // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2006. - Vol. 451. -P. 73-79.
8. Keener J.D., Wei A.S., Kim H.M., Steger-May K., Yamaguchi K. Proximal humeral migration in shoulders with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears // J. Bone Jt. Surg. - 2009.
9. Lapner P.C., Su Y., Simon D., El-Fatori S., Lopez-Vidriero E. Does the upward migration index predict function and quality of life in arthroscopic rotator cuff repair? // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2010.
10. Weiner D.S., Macnab I. Superior migration of the humeral head. A radiological aid in the diagnosis of tears of the rotator cuff // J. Bone Joint Surg. Br. - 1970. - Vol. 52, № 3. - P. 524-527.
11. Pearsall A.W., Bonsell S., Heitman R.J., Helms C.A., Osbahr D., Speer K.P. Radiographic findings associated with symptomatic rotator cuff tears // J. Shoulder Elbow Surg. - 2003. - Vol. 12, № 2. -P. 122-127.
12. Bernhardt G.A., Glehr M., Zacherl M., Wurnig C., Gruber G. Observer variability in the assessment of the acromiohumeral interval using anteroposterior shoulder radiographs // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. - 2013. - Vol. 23, № 2. - P. 185-190.
13. N. CS. Impingement lesions // Clin Orthop. - 1983. -Vol. 173. - P. 70-77.
14. Norwood L.A., Barrack R., Jacobson K.E. Clinical presentation of complete tears of the rotator cuff // J. Bone Jt. Surg Am. - 1989. -Vol. 71, № 4. - P. 499-505.
15. Ogat S., Uhthoff H.K. Acromial Enthesopathy and Rotator Cuff Tear: A Radiologic and Histologic Postmortem Investigation of the Coracoacromial Arch. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1990. - Vol. 254. -P. 39-48.
16. Ozaki J., Fujimoto S., Nakagawa Y., Masuhara K., Tamai S. Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study in cadavera // J. Bone Jt. Surg Am. -1988. - Vol. 70, № 8. - P. 1224-1230.
17. Petersson C.J., Gentz C.F. Ruptures of the Supraspinatus Tendon The Significance of Distally Pointing Acromioclavicular Osteophytes // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1983. - Vol. 174. - P. 143-148.
18. Tuite M.J., Toivonen D.A., Orwin J.F., Wright D.H. Acromial angle on radiographs of the shoulder: correlation with the impingement syndrome and rotator cuff tears // AJR. Am. J. Roentgenol. - 1995. -Vol. 165, № 3. - P. 609-613.
19. Hamada K., Fukuda H., Mikasa M., Kobayashi Y. Roentgenographic Findings in Massive Rotator Cuff Tears A Long-Term Observation // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1990. - Vol. 254. - P. 92-96.
20. Pevny T., Hunter R.E., Freeman J.R. Primary traumatic anterior shoulder dislocation in patients 40 years of age and older // Arthroscopy. - 1998. - Vol. 14, № 3. - P. 289-94.
21. Stayner L.R., Cummings J., Andersen J. Shoulder dislocations in patients older than 40 years of age // Orthopedic Clinics of North America. - 2000. - Vol. 31, № 2. - P. 231-239.
22. Porcellini G., Paladini P., Campi F., Paganelli M. Shoulder instability and related rotator cuff tears: arthroscopic findings and treatment in patients aged 40 to 60 years // Arthroscopy. - 2006. -Vol. 22, № 3. - P. 270-276.
23. Toolanen G., Hildingsson C., Hedlund T., Knibestol M., Oberg L. Early complications after anterior dislocation of the shoulder in patients over 40 years. An ultrasonographic and electromyographic study // Acta Orthop.Scand. - 1993. - Vol. 64, № 5. - P. 549-552.
24. Yamamoto A., Takagishi K., Osawa T., Yanagawa T., Nakajima D., Shitara H., Kobayashi T. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population // J. Shoulder Elb. Surg. - 2010. -Vol. 19, № 1. - P. 116-120.
25. Yang G., Rothrauff B.B., Tuan R. S. Tendon and ligament regeneration and repair: Clinical relevance and developmental paradigm // Birth Defects Res. Part C - Embryo Today Rev. - 2013. -Vol. 99, № 3. - P. 203-222.
26. Sher J.S., Uribe J.W., Posada A., Murphy B.J., Zlatkin M.B. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders // J Bone Jt. Surg Am. -1995. - Vol. 77, № 1. - P. 10-15.
27. World Health Organization (WHO). - 2016. - [Online]. Available: www.who.int
28. Gomberawalla M.M., Sekiya J.K. Rotator cuff tear and glenohumeral instability: A systematic review in Clinical Orthopaedics and Related Research. - 2014. - Vol. 472, № 8. - P. 2448-2456.
