CC BY
34
Исходя из данных, полученных в результате иссле- BИЧ-инфeкциeй наряду с общепринятыми клинико-
дования, динамику ФР следует считать важным крите- иммунологическими и вирусологическими критерия-
рием эффективности терапии у детей с перинатальной ми.
PHYSICAL DEVELOPMENT OF CHILDREN WITH PERINATAL HIV -INFECTION IN DYNAMICS OF SUPERVISION
A.G. Petrova, M.G. Yevseyeva, V.T. Kiklevich (Irkutsk State Medical University)
In the work the results of studying of the basic parameters of physical development of perinatal HIV-infected children -orphans in comparison with group of healthy children of the same age and in dynamics of the complex treatment including antiretroviral therapy are submitted. The revealed laws of infringement of physical development in the given patients are characterized with disharmonic developments, the expressed pathological retardation of growth, weights of a body, a circle of a thorax, an index of weight of a body, biological age from normal age sizes. As a result of therapy parameters of physical development of children with the HIV-infection improve, thus the weight of a body, a circle of a thorax are made up better, than growth.
7. Маторова Н.И., Ефимова H.B., Прусаков A.B. и др. Региональные показатели физического развития детей и подростков Иркутской области. Основные фоновые показатели здоровья населения Иркутской области: Методические рекомендации. — Ангарск, 1995. — 43 с.
8. Милушкина О.Ю. Санитарно-эпидемиологическое благополучие учреждений для детей-сирот и его взаимосвязь с физическим развитием и состоянием здоровья воспитанников: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2OO2. — 25 с.
9. Покровский B.B. Клинические рекомендации. BИЧ-ин-фекция и СПИД. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2OO6. — 128 с.
10. Рахманова A.T., Boрoнин Е.Е., Фомин Ю.А. BИЧ-инфeк-ция у детей. — СПб.: Питер, 2OO3. — 448 с.
11. Сердюковская Г.Н. Гигиенические проблемы охраны здоровья подрастающего поколения // Гигиена и санитария. — 1992. — № 4. — С.24-28.
12. Van Rossum A.M.C., Geelen S.P.M., Hartwig N.G. et al. Results of 2 years of treatment with protease inhibitor containing antiretroviral therapy in Dutch children infected with human immunodeficiency virus type 1 // Clin. Infect. Dis. — 2OO2. — Vol. 34. — Р1OO8-1O16.
ЛИТЕРАТУРА
1. Beльmищeв Ю.Е. Рост ребенка. Закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция. Лекция для врачей. — М., 1998. — 62 с.
2. Боронин B.B., Aфoнина Л.Ю., Фомин Ю.B. и др. Диагностика, клиника, лечение и профилактические мероприятия у детей, рожденных BИЧ-инфициpoвaнными матерями: Методические указания для врачей. — СПб., 2OO2. — 46 с.
3. Доскин B.A., КеллерX., МураенкоH.M., Тонкова-Ямполь-ская P.B. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. — М.: Медицина, 1997. — 288 с.
4. Ефимова H.B, Малыгина О.Ю., Беляева T.A. и др. Физическое развитие детей Bocтoчнoй Сибири: региональные стандарты: Методические рекомендации. — Ангарск, 1995. — 21 с.
5. Кучма B.P. Гигиена детей и подростков: Учебник. — М.: Медицина, 2OO1. — 384 с.
6. МазуринA.B.,BoрoнцoвИ.М. Пропедевтика детских болезней. — СПб.: Фолиант, 1993. — 432 с.
© СИМОНОВА Е.В., ТИРАНСКАЯ Н.В. - 2006
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА В ПРОЦЕССЕ РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА В РАНЕ
Е.В. Симонова, Н.В. Тиранская
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра микробиологии,
зав. — д.м.н., проф. Р.В. Киборт)
Резюме. Развитие инфекционного процесса в ране, индуцированного микробной смесью S. aureus и Ps. aeruginosa в соотношении 1:1 наблюдали in vivo. Установлено, что инфицирующая доза микробных агентов определяет развитие гнойно-септического процесса. Вместе с тем, уровень микробной обсемененности раны снижается в период течения инфекции. Стадия развития раневого процесса определяет доминирующего возбудителя в ране. При развитии смешанной инфекции в ране, вызванной S. aureus и Ps. aeruginosa, ведущее значение в формировании гнойно-воспалительного очага инфекции принадлежит S. aureus, тогда как Ps. aeruginosa определяет особенности течения раневой инфекции в период экссудации. Пролиферативные процессы индуцирует S. aureus. Инфекционный процесс определяет экспрессию генов патогенности, которые также носят вариабельный характер, зависящий от стадии раневого процесса. Формирование септикопиемических очагов во внутренних органах определяется ведущим возбудителем в первичном очаге поражения.
Ключевые слова: гнойно-септический процесс, микробные ассоцианты, факторы патогенности.
Традиционное представление о роли микроорганизмов в развитии госпитальной инфекции изменилось, благодаря работам О.В. Бухарина, В.Ю. Литвина, Б.А. Шендерова [1,2,3,5]. Вместе с тем, практически отсутствуют сведения об особенностях состояния микроби-оциноза раны в зависимости от стадии течения гнойно-септического процесса. По-прежнему не разработаны критерии оценки этиологической значимости микроорганизмов при развитии микст инфекции. Все это требует дальнейшего изучения и свидетельствует об актуальности данных исследований для разработки санитарно-профилактических мероприятий, направленных на снижение нозокомиальных инфекций.
Целью исследований явилось изучение микробио-циноза раны при развитии гнойно-воспалительного процесса.
Материалы и методы
В модельных экспериментах использовали лабораторных крыс (вес 150-200 г.). Некротический процесс инду-
цировали путем введения под лишенную волосяного покрова кожу в области боков 1 % хлорида кальция. Инфицирование раны проводили через 72 часа после альтерации. Для этого под образовавшийся струп вводили микробную взвесь Pseudomonas аеги§то8а и Staphylococcus aureus в соотношение 1:1 при КОЕ 4-108 кл/мл.
Характеристика микробных культур: штамм
Pseudomonas аeruginosa характеризовался наличием гемолитической и фибринолитической активностью, в отличие от него, штамм Staphylococcus aureus проявлял гемолитическую и лецитиназную активность.
Бактериоскопический метод исследования использовали для определения микрофлоры гнойного очага.
Для обнаружения возбудителя в крови и внутренних органах использовали бактериологический метод. У выделенных культур определялись факторы патогенности: плаз-мокоагулаза, лецитиназа, гемолизин, фибринолизин по общепринятой методике [4 ].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Excel Microsoft XP 7,0
для "^пёошв 2000. Для полученных данных рассчитывали среднее значение и ошибки отклонения.
Результаты и обсуждение При первичном внедрении микробов в ткань наблюдали развитие воспалительной реакции, которая завершилась через 96 часов от начала инфицирования формированием первичного гнойно-воспалительного очага (табл. 1).
Изменение доминирующего положения у ассоциан-тов в микробиоцинозе совпадает с началом стадии гидратации (рис. 2 II). В качестве лидирующего инфектанта Ps. aeruginosa участвует в период активного выделения гнойного экссудата. Это состояние он сохраняет в течение 120 часов. При этом величина его КОЕ превышала аналогичный показатель для S. aureus в 9,4 раза.
В период завершения стадии гидратации на фоне
Таблица 1
Патоморфологическая картина в ране в зависимости от периода течения раневой инфекции у лабораторных
животных
Стадия развития раневой инфекции Bpeмя развития раневой инфек-иии, час Патолого-морфологическая картина в ране
Формирование раны (химическое воздействие) O-72,O Физико-химические изменения в мягких тканях, связанные с нарушением обменных и структурно-функциональных процессов
Инфицирование раны 72,O
Формирование первичного очага инфекции 72,O-168,O Выход медиаторов в очаг воспаления — клеточные и плазменные медиаторы, биогенные амины, активные белки
I фаза - стадия гидратации. а) формирование гнойного экссудата б) период активной экссудации в) завершение экссудации 168.0-24O,O 240.0-4O8,O 408.0-48O,O Изменение кровообращения в очаге воспаления, выход жидкой части крови и лейкоцитов в очаг воспаления
II фаза - стадия регенерации 48O,O-528,O Созревание тканевых элементов, замещение поврежденного участка с последующей вторичной инволюцией образовавшегося рубца
Стадия гидратации, которая характеризовалась изменением кровообращения в очаге воспаления и выходом жидкой части крови и лейкоцитов в очаг воспаления, продолжалась около 312 часов.
Первые признаки заживления в инфицированной ране были зарегистрированы к 480 часам от начала эксперимента. Полной грануляции ткани за 48 часов, в течение которых проводились наблюдения за экспериментальными животными, не определили.
Экспериментальные исследования, выполненные на лабораторных крысах, позволили проследить динамику изменения концентрации микроорганизмов в ране в процессе развития инфекции (рис. 1). Уровень микробной обсемененности гнойного очага в течение 456 часов развития инфекции снизился в 63,3 раза от ее инфицирующей дозы. В то же время по сравнению с инфицирующей дозой концентрация микроорганизмов в ране в период формирования первичного очага инфекции снизилась в 2,1 раза (рис. 1 А). Значительные изменения в количественном содержании микроорганизмов в ране отмечались в стадии гидратации. За весь период стадии гидратации, которая продолжалась 312 часов, концентрация микроорганизмов в ране изменилась в 25,8 раза (рис. 1I)
Первые признаки заживления в инфицированной ране были зарегистрированы к 480 часам от начала эксперимента, когда величина КОЕ составляла 37,2 - 105 кл/см2 (рис 1-II).
Кроме того, значительный практический интерес представляют особенности взаимного влияния микробных популяций в ране при развитии микст инфекции. При эквивалентном соотношении микроорганизмов в инфицирующей ране смесью S. aureus и Ps. aeruginosa изменяется скорость их размножения в ране в зависимости от стадии развития инфекции. В период формирования очага инфекции (рис. 2Б), концентрация S. aureus в микробной смеси постепенно увеличивается. И уже к 168 часам от начала экспериментального исследования в очаге инфекции формируется микробиоциноз, в котором соотношение между S. aureus и Ps. aeruginosa составляет 3:1. Лидирующее положение S. aureus сохраняет в течение 84 часов.
постепенного снижения концентрации Ps. aeruginosa сначала отмечается возрастание концентрации S. аureus, а затем происходит восстановление исходного баланса микроорганизмов в биоценозе раны. Такое соотношение микробных ассоциантов сохранялось до начала процесса регенерации тканей.
Нами было установлено, что очаг микст инфекции
вначале существует как локализованный гнойно-воспалительный процесс. При его дальнейшем течении, в стадии гидратации, у всех экспериментальных животных развивается состояние бактериемии, которая подтверждена бактериологически. Из крови животных в этот период выделялась только Ps. aeruginosa, которая доминировала в ране. При его циркуляции в крови часть
Обозначения для рис. 1 и 2. А — формирование гнойного очага, Б — раневая инфекция, П — пролиферация; I — стадия гидратации. а — формирование гнойного экссудата, б — обильное гнойное отделяемое, в — скудное гнойное отделяемое.
Рис. 1. Динамика изменения концентрации микроорганизмов в ране при развитии спонтанного процесса.
микроорганизмов погибала, вызывая явления интоксикации (снижение массы тела животных в 1,5 раза, потерю аппетита).
В дальнейшем как результат генерализации инфекционного процесса формировались вторичные пиеми-ческие очаги во внутренних органах у экспериментальных животных. Бактериологическое изучение микробного пейзажа биоптатов паренхиматозных органов — печени и селезенки, показало наличие смешанной микрофлоры — Ps. aeruginosa и S. aureus.
Вторичное проникновение микроорганизмов из внутренних пиемических очагов инфекции в кровь приводит к формированию септикопиемии, вследствие чего 67,8% животных погибают. Этот эффект наиболее выражен при завершении стадии гидратации.
все изначально имеющиеся у него факторы патогенности. В отличие от него, St. aureus продолжает синтезировать как гемолизины, так и лецитиназу, которые, по-видимому, обеспечивают ему возможность найти свою экологическую нишу в ране и тем самым сохраниться в структуре микробиоценоза, хотя и в ингибирующем состоянии.
В период заживления раны не удается продуцировать фибринолизин Ps. aeruginosa, хотя он восстанавливает свою гемолитическую активность. В отличие от него, St. aureus, кроме изначально продуцирующей лецитиназы, также начинает синтезировать фибринолизин и плазмокоагулазу. И этот набор факторов патогенности инфектанты сохраняют до конца эксперимента.
Таким образом, динамика развития гнойно-септической инфекции в организме экспериментальных животных позволяет рассматривать ее, как экологический взрыв с резким усилением межвидовой борьбы между организмом животных и микробным сообществом в искусственно сформированном биотопе раны. Вместе с тем, искусственно сформированный микробиоценоз раны носит динамический характер. И если величина инфицирующей дозы является определяющим фактором в процессе формирования инфекционного процесса в пораженной ткани, то его прогрессирование обусловлено, прежде всего, системой гомеостаза макроорганизма. А это значит, что затрагивающие микробиоценоз структурные изменения происходят в живом организме при действии его защитных механизмов резистентности, которые выступают в качестве факторов отбора.
Популяционные сдвиги наблюдаются в процессе развития инфекции в ране и зависят от жизнеспособности микробных ассоциантов. В то же время биологические свойства микробных возбудителей носят динамический характер и определяются периодом развития инфекции.
На основании вышеизложенного следует, что полученные результаты экспериментальных исследований имеют практическое значение для интерпретации реТаблица 2
Пс-риод течения гнойно-воспалительного процесса „ (часы)
—St. aureus Ps. aeruginosa
Рис. 2. Динамика развития микробной популяции в зависимости от стадии течения инфекционного процесса.
Изменение факторов патогенности в процессе развития инфекционного процесса при спонтанном течении
Период инфекционного процесса Инфицирующий агент Факторы патогенности
Лецити- наза Гемоли- зины Плазмо- коагулаза Фибрино- лизины
Инфицирование раны St. aureus + + - -
Ps. aeruginosa - + - +
Воспалительный очаг St. aureus + + - -
Ps. aeruginosa - + - +
Экссудация St. aureus + + - -
Ps. aeruginosa - - - -
Пролиферация St. aureus + - + +
Ps. aeruginosa - + - -
В период заживления раны во внутренних органах животных можно идентифицировать только S. aureus, и такая тенденция сохранялась до конца эксперимента.
В экспериментальных исследованиях установлено изменение факторов патогенности в течение развития инфекционного процесса в ране. В период инфицирования, а также при формировании воспалительного очага изменения факторов патогенности не отмечалось (табл. 2). В стадии экссудации, при лидирующем положении в ране Ps. аeruginosa, прекращает продуцировать
зультатов микробиологических исследований клинического материала гнойной раны. Количественные показатели этиологически значимого микроба нельзя сопоставлять с периодом течения раневого процесса. В то же время, подбирая препарат для этиотропной терапии, не следует забывать о микробном возбудителе, который в данный период времени течения раневой инфекции не является лидирующим, но при дальнейшем развитии гнойной инфекции раны станет определять исход заболевания.
THE PECULIARITIES OF MICROBIOCENOSIS DURING THE INFECTION DEVELOPMENT IN THE WOUND
E.V. Simonova, N.V. Tiranskaya (Irkutsk State Medical University)
The development of infection in the wound induced by S. aureus and Ps. aeruginosa microbial mixture in their relation
1:1 was observed in vivo. The infecting dose of microbial agents is found to determine the development of pyo-septic process. With that the level of microbial dissemination of the wound decreases during the period of infection course. The development stage of wound process determines the prevalent causative agent in the wound. In development of mixed wound infection caused by S. aureus and Ps. aeruginosa, the leading role in the formation of pyo-inflammatory focus of infection is played by S. aureus, while Ps. aeruginosa determines the peculiarities of wound infection during the exudation period. Proliferative processes are induced by S.aureus. Infectious process determines the expressiion of pathogenicity gens which are also of variable nature dependent on the stage of wound process. The formation of septicopyemic foci in inner organs is determined by prevalent causative agent in primary focus of affection.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бухарин О.B., Бойко A.B., Журавлева Л.А. Факторы пер-систенции и патогенности вибрионов и аэромонад различной экотопической принадлежности // Журнал микробиологии. — 1998. — № 5. — C3O-33.
2. Бухарин О.B. Персистенция микроорганизмов. — Куйбышев, 1987.
3. Бухарин О. B., Bалынцeв A. B. Факторы персистенции ки -шечной микрофлоры при дисбактериозах // Becтник
РАМН. — 1997. — № 3. — С. 19-22.
4. Приказ № 535 М3 СсСР от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
5. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1-111. — М.. ГРаНТЬ, 1998. — 288 с.
© ЗОБНИН Ю.В. - 2006
ТОКСИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ
Ю.В. Зобнин
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра внутренних болезней с курсами профессиональной патологии и военно-полевой терапии, зав. — к.м.н., доц. С.К. Седов)
Резюме. В лекции излагаются сведения о механизмах повреждения печени облигатными и идиосинкратическими токсическими агентами. Обсуждается вероятный вариант нарушения функции печени при массовом отравлении содержащими алкоголь жидкостями.
Ключевые слова: печень, ксенобиотики, отравление.
Возникновение жизни на Земле потребовало защиты первых примитивных организмов от агрессивной окружающей среды, составными элементами которой были разнообразные чужеродные вещества — ксенобиотики. Биохимические механизмы их трансформации принадлежат к наиболее древним. Эволюционное развитие привело к постепенному усложнению биохимического пути детоксикации ксенобиотиков, их метаболизма, направленного на такое преобразование, которое способствовало бы быстрейшему их выведению из организма или полному разрушению до нетоксичных продуктов.
Метаболизм ксенобиотиков проходит в две фазы. В ходе первой фазы — окислительно-восстановительного или гидролитического превращения — молекула вещества обогащается полярными функциональными группами, что делает ее реакционно-способной и более растворимой в воде. Это достигается путем окисления или (значительно реже) восстановления молекул с помощью оксидо-редуктаз (цитохром Р450, флавинсо-держащие монооксигеназы, гидропероксидазы, алко-гольдегидрогеназы, альдегиддегидрогеназы, флавопро-теинредуктазы), либо путем их гидролиза эстеразами и амидазами. Во второй фазе проходят синтетические процессы конъюгации промежуточных продуктов метаболизма с эндогенными молекулами (глутатион, ци-стенин, глюкуроновая кислота, сульфат, метильные группы 8-аденозилметионина, ацетил-коэзим А и др.), в результате чего образуются полярные соединения, которые выводятся из организма с помощью специальных механизмов экскреции. В ходе превращений ли-пофильный ксенобиотик становится гидрофильным продуктом, что обуславливает возможность его быстрой экскреции. Следствием химической модификации молекулы ксенобиотика могут стать: ослабление токсичности; усиление токсичности; изменение характера токсического действия; инициация токсического процесса.
Основным органом метаболизма ксенобиотиков у человека и млекопитающих является печень. Проникновение ксенобиотиков в печень осуществляется несколькими путями. Ксенобиотики, попадающие в организм через желудочно-кишечный тракт, приносятся в орган с портальной кровью, а проникающие через кожу и легкие — по системе артериальных сосудов. Из общего объема сердечного выброса крови четверть поступает в печень по системе печеночной артерии, а три четверти — по системе портальной вены. Через стенки си-нусоидов ксенобиотики проникают из крови в гепато-циты. Эндотелиальные клетки синусоидов имеют ядро
и хорошо развитую цитоплазму. Между контактирующими клетками, как правило, имеются большие промежутки (размером 0,1-1,0 мкм). Это позволяет даже макромолекулам проникать из кровеносного русла в ткань печени. Базальная поверхность гепатоцитов имеет множественные выросты, направленные в сторону пространства Диссе, и увеличивающие площадь контакта между клетками и плазмой. Этим обеспечивается возможность усиленной абсорбции веществ из крови. Перемещение ряда чужеродных веществ из крови в гепа-тоцит и из гепатоцита в желчь, порой против градиента концентрации, осуществляется относительно специфичными транспортными системами, характеризующимися способностью к насыщению и угнетению. Мембрана печеночных клеток отличается высокой проницаемостью (в сравнении с другими клетками), что позволяет многим водорастворимым молекулам с небольшой молекулярной массой легко диффундировать через клеточную мембрану гепатоцита. Захват макромолекул и корпускулярных образований путем пино- и фагоцитоза осуществляют купферовские звездчатые клетки. К фагоцитозу способны также эндотелиальные и паренхиматозные клетки печени. Захват частиц и макромолекул — энергозависимый процесс, угнетаемый ингибиторами окислительного фосфорилирования. Агломераты полианионов могут адсорбироваться на поверхности гепатоцитов, как на ионообменной колонке. Функции клеток, расположенных в периферической зоне кровообращения ацинуса, примыкающей к терминальным печеночным венам (зона 3), отличаются от функции клеток, примыкающих к терминальным печеночным артериям и портальным венам (зона 1), эти зоны различаются по снабжению кислородом (минимально в зоне 3).
Продукты I фазы метаболизма поступают в общий кровоток и могут оказывать действие на органы и системы. Печень выделяет в кровь и продукты II фазы метаболизма. Из крови продукты превращения могут захватываться почками, легкими и другими органами, а также повторно печенью для экскреции с желчью. Выводимые с желчью метаболиты поступают в кишечник, где частично реабсорбируются и повторно поступают в печень (цикл интестинально-печеночной рециркуляции).
Кроме печени, в метаболизме ксенобиотиков принимают участие и другие органы. Почки и легкие содержат энзимы I и II фаз метаболизма. Особенно велика роль почек, поскольку в этом органе имеется специфическая система захвата и катаболизма продуктов конъюгации, образующихся в печени. Активность дру-
