CC BY
89
Краткие сообщения
136
Е.А. Лебединская1, Н.П. Уткина1, Н.Б. Мерзлова2, О.В. Лебединская2
1 Клиника «Ухо Горло Нос» им. проф. Е.Н. Оленевой, Пермь, Российская Федерация
2 Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера, Российская Федерация
Особенности местной терапии при фарингитах у детей
Контактная информация:
Лебединская Елена Александровна, кандидат медицинских наук, директор клиники «Ухо Горло Нос» им. проф. Е.Н. Оленевой Адрес: 614068, Пермь, а/я 6873, тел.: (342) 21-66-05, e-mail: lebedinska@mail.ru Статья поступила: 10.04.2014 г., принята к печати: 25.04.2014 г.
Статья посвящена проблеме возникновения и лечения воспалительных форм патологии глотки у детей. Показано, что в патогенезе фарингита первостепенное значение имеет нарушение механизмов иммуногенной резистентности слизистой оболочки глотки. Именно иммунная система слизистых оболочек служит первым и значимым барьером на пути вирусных и бактериальных инфекций. Знание и учет закономерностей функционирования иммунной системы слизистых оболочек позволяют создавать индивидуальную программу иммунореабилитации, основанную на физиологичных и комплексных принципах. В то же время в педиатрической практике большое значение приобретает не только эффективность препаратов, но и безопасность, удобство их применения, а также приятный вкус. С этих позиций рассматриваются возможности и преимущества применения местного антисептического препарата для лечения острого фарингита у детей.
Ключевые слова: дети, острый фарингит, местная терапия.
(Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (2): 136-139)
Большинство острых респираторных инфекций протекает с воспалительными явлениями со стороны слизистой оболочки глотки. Факторами риска их развития у детей следует считать не только болезнетворные микроорганизмы и воздействие внешней среды, но и иммунодефицитные состояния, проявляющиеся несформированностью системы неспецифической фагоцитарной защиты, незрелостью гуморального ответа в условиях формирования иммунологической памяти, сниженным синтезом интерферонов а и 7, обеспечивающих противовирусную защиту, высоким уровнем аллергологической «настроенности» организма и сопровождающей этот период жизни выраженной недостаточностью местного иммунитета слизистых оболочек.
Установлено, что первичное проникновение бактерий в ротовую полость происходит при прохождении плода по родовым путям. Первоначальная микрофлора представлена лакто-, энтеро-, коринебактериями, стафилококками и микрококками, но уже через 2-7 сут
она практически полностью замещается на бактерии, обитающие в ротовой полости матери и персонала родильного отделения [1]. Однако полиморфизм бактериальной обсемененности слизистой оболочки глотки не дает оснований связывать возникновение и течение фарингита с каким-то одним видом микробов. Следует отметить, что бактериальная флора представлена исключительно условно-патогенными бактериями, способными проявить вирулентность при сниженной общей или локальной резистентности организма. Это дает основание думать, что в патогенезе фарингита первостепенное значение имеет нарушение защитных механизмов слизистой оболочки.
У детей любые острые респираторные инфекции начинаются с воспаления именно слизистой оболочки глотки. Подавляющее большинство острых фарингитов (до 70 %) имеет вирусную природу [2-4]. Однако они могут развиваться и вследствие другого заболевания: острого или подострого аденоидита, ангины, обострения хронического тонзиллита.
Е.А. Lebedinskaya1, N.P. Utkina1, N.B. Merzlova2, C.V. Lebedinskaya2
1 «Ear Nose and Throat Clinic» n.a. professor E.N. Oleneva, Perm, Russian Federation
2 Academician E.A. Wagner Perm State Medical Academy, Russian Federation
Local Treatment Features of Pharyngitis in Children
This paper reviews causes and treatment methods for inflammatory forms of pharynx pathology in children. It is shown that the primary cause of pharyngitis pathogenesis is the dysfunction of immunogenic resistance of pharyngeal mucous membrane. It is mucosal immune system that blocks viral and bacterial infections. Taking into account functional principles of mucosal immune system allows creating a personal programme of immunoreabilitation based on physiological and complex principles. At the same time in pediatric practice not only drug efficacy, but also its safety, ease of use and flavor become increasingly important. In this regard possibilities and advantages of locally applied antiseptics for acute pharyngitis treatment in children are considered.
Key words: children, acute pharyngitis, local treatment.
(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2014; 13 (2): 136-139)
Strepsils
■ Стрепсилс*
ДЛЯ ДЕГЕЙ С 6 ЛЕТ
Без сахара
2,4-Дихлорбензиловый спирт 1,2 Амилметекрезол 0,6 мг 16 таблеток для рассасывания
J р naUEIDfr U
J blfClCfllUIIHM
У детей горло болит в 2-3 раза чаще,
чем у взрослых.[6]
Дети особенно чувствительны к боли. Детям нужно лекарство, разработанное с учетом их потребностей.
Стрепсилс для детей с 6 лет - лекарство, разработанное специально для детей!
Действие начинается уже через 5 мин и сохраняется до 2х часов[1]
Обладает противовирусной активностью в отношении оболочечных вирусовш и антисептическим действием^
Вкус клубники, который понравится детям4
Без компонентов, повышающих риск аллергии5
Без сахара
Информация предназначена для медицинских сотрудников
Антисептическое средство. Per. Удостоверение: П Ml 5151 /01. «Реклама № 1111111 Декабрь 2013 года»
Т. Солдатский ЮЛ„ Онуфрием Е,К„ Гаспарян С.Ф. Выбор оптимального средства для местного лечения фарингита у детейУ/Вопросы современном педиатрии, 2012, №2, с,84-87
2. Oxford ),S„ Lambkin R„ Gibb i. A throat lozenge containing amyl mela cresol and dkhforobenzyl alcohol ha* a direct virucidal effect on respiratory syncytial virus, influenza A and SARS-CoV, Antiviral Chemistry & Chemotherapy 2005 29-134
3. Richards M.L, Xing D. In vitro evaluation Df the antimicrobial activities of selected losenges. J of pherm. Sciences. 1993(82)rl il 218-1220,
4.85% детей ответили, что вкус им "Понравился4 или ‘Очень понравился" - открытое клиническое исследование вкусовых предпочтений детей; 103 ребенка в возрасте 6-12 лет. Thompson А, Апр 2013 5 Не содержит натуральных компонентов клубники, являющихся частой причиной аллергии у детей.
6. Бзлясинекая ГЛ. Острые респираторные вирусные инфекции у детей: предупреждение осложнений. Consilium Provisorum, 2004, Том 04, tM
Краткие сообщения
138
При неосложненном течении фарингита назначение системных антибиотиков не оправдано. Между тем в настоящее время в амбулаторной практике детям довольно часто назначают антибактериальные препараты. При этом почти в 80 % случаев показаниями для их использования являются инфекции верхних дыхательных путей, несмотря на вирусную природу подавляющего их большинства. Необоснованное применение антибиотиков ведет к росту резистентности к ним микрофлоры, нарушению соотношения различных ее классов в организме, риску развития нежелательных реакций (аллергия, нарушение ферментативной работы желудочно-кишечного тракта и др.), а также к увеличению затрат на лечение [5, 6]. Абсолютными показаниями к назначению антибактериальной терапии при боли в горле являются острый стрептококковый тонзиллит, паратонзиллит, эпиглоттит.
Глотка (лат. pharynx) — трубка с мышечными стенками, место перекреста двух важных для человека путей: дыхательного и пищеварительного. Выделяют 3 отдела глотки: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — го рта но глотка. Во всех отделах глотки присутствует входящая в состав иммунной системы организма лимфоидная ткань, которая представлена либо крупными образованиями — миндалинами, либо имеет вид отдельных скоплений на задней и боковых ее стенках.
Иммунная система слизистых оболочек служит первым и значимым барьером на пути вирусных и бактериальных инфекций. Поверхность слизистых оболочек покрыта слоем эпителиальных клеток, предотвращающих попадание экзогенных антигенов в организм. Эпителиальные клетки формируют физический барьер за счет движения ресничек, продукции слизи, секреции биологически активных веществ с антибактериальной и цитолитической активностью (дефенсины, лактоферрин, лизоцим и др.). В совокупности эти врожденные механизмы обеспечивают первую линию защиты против чужеродных антигенов, аллергенов и возбудителей инфекционных заболеваний. Слизистые оболочки представляют собой единую систему, по которой распространяются активированные в любом ее участке лимфоциты через лимфатическую и кровеносную систему, и которая имеет функциональную связь с системным иммунитетом [7]. Знание и учет закономерностей функционирования иммунной системы слизистых оболочек позволяют создавать индивидуальную программу иммунореабилитации, основанную на физиологичных и комплексных принципах. Однако знания о механизмах регуляции иммунного ответа слизистых оболочек находятся на начальном этапе своего развития, поэтому в настоящее время лечение назначают с учетом особенностей механизмов развития воспаления.
Воспалительные процессы в глотке подразделяют в зависимости от их преимущественной локализации. Однако это деление весьма условно, особенно при остром фарингите, ввиду того, что острые вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей [2, 4], Слизистая оболочка глотки имеет большое число нервных окончаний, вследствие чего боль в горле сопровождается многочисленными проявлениями: ощущением сухости, инородного тела, дискомфортом и першением. Наиболее частые жалобы при фарингите — боль в горле (причем глотание слюны обычно более болезненно, чем глотание пищи), першение, сухость, желание прокашляться или сглотнуть; пациент может также жаловаться на боль и зуд в ушах [4].
Острые воспалительные процессы слизистой оболочки глотки чаще носят катаральный и гипертрофический характер. Диагноз фарингита ставят на основании данных осмотра глотки. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. При остром фарингите, не сопровождающемся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету (пища должна быть комнатной температуры, из рациона исключается кислое, соленое, копченое), ограниченный голосовой режим (т. е. не рекомендуется даже разговаривать шепотом, больше молчать), горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, полоскание горла растворами антисептиков.
Существует множество современных лекарственных препаратов для местного воздействия на слизистую оболочку глотки, однако выбор их подчас затруднителен из-за сходного механизма действия. С патогенетической точки зрения наиболее целесообразно назначение комбинированных препаратов местного действия, содержащих антисептический и обезболивающий компонент [2, 5, 6]. В педиатрической практике необходимо учитывать особенности действия препаратов на растущий организм и выбирать самые безопасные и высокоэффективные [3, 8]. В настоящее время прослеживается общая тенденция к преимущественному использованию топических антимикробных препаратов для лечения боли в горле. Причинами этого являются рост аллергизации населения, многочисленные противопоказания и значительное число побочных эффектов при использовании системных препаратов. На современном фармацевтическом рынке представлены препараты для местной терапии неосложненных острых фарингитов с противовирусным, антибактериальным и противогрибковым действием.
В педиатрической практике важна не только эффективность препарата, но и безопасность, удобство его применения и приятный вкус. Кроме того, активные вещества, входящие в состав препарата, не должны вызывать привыкания, то есть должны оставаться эффективными при повторном использовании с учетом необходимости их частого применения при респираторных инфекциях, повторяющихся у детей [3, 8]. Применение местных препаратов в виде растворов для полосканий вызывает затруднение у многих детей, т. к. требует умения задерживать дыхание и не проглатывать препарат. Спреи не всегда попадают непосредственно в очаг воспаления (чаще на язык), что может снижать их эффективность; кроме того, многие из них имеют не очень приятный вкус. Аэрозольная форма препаратов разрешена к применению только с трехлетнего возраста ввиду опасности развития рефлекторного ларингоспазма [3]. Таблетки для рассасывания, которые способен использовать почти каждый ребенок старше 4 лет, рассчитаны на длительное рассасывание, что увеличивает время нахождения препарата в очаге воспаления и повышает эффективность лечения. Именно поэтому таблетки для рассасывания в ряде исследований продемонстрировали преимущества использования перед другими лекарственными формами.
Указанными выше положительными свойствами обладает препарат Стрепсилс для детей с 6 лет со вкусом клубники (Рекитт Бенкизер Хэлскэр, Великобритания) в форме таблеток для рассасывания. В группе лечебных таблеток для рассасывания
Стрепсилс занимает одно из лидирующих мест. В состав препарата входит 2 активных компонента: амилметакрезол (0,6 мг) и 2,4 дихлорбензиловый спирт (1,2 мг). Оба антисептика активны в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и оказывают противогрибковое действие. Комбинация двух антисептиков считается удачно подобранной, поскольку практически нивелирует риск развития резистентности микрофлоры. Вышеизложенные качества препарата делают его незаменимым у больных, страдающих аллергией на антибиотики и их непереносимостью.
Препарат выпускают в виде таблеток для рассасывания со вкусом клубники, что очень важно, т. к. дети не любят принимать «невкусные» лекарства. Кроме того, эти таблетки не содержат сахара, следовательно, их прием не провоцирует развитие кариеса у детей. Еще одно преимущество выпуска препарата в форме
таблеток состоит в том, что он распределяется в тканях глотки более равномерно, обеспечивая более длительный контакт со слизистой оболочкой. Препарат можно назначать довольно рано — с 6 лет, что имеет большое значение для педиатров. Детям и взрослым прописывают по 1 таблетке для рассасывания каждые 2-3 ч, максимальная суточная доза составляет 8 таблеток. В рекомендуемых дозах препарат вызывает быстрый анальгезирующий эффект на срок до 2 ч и не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку ротоглотки.
Таким образом, Стрепсилс для детей с 6 лет со вкусом клубники является эффективным средством при боли в горле и может считаться препаратом выбора для местной терапии. Он удобен в применении, отличается хорошей переносимостью и безопасностью, имеет приятный вкус, что делает возможным его использование в педиатрической практике.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Покровский В. И., Поздеев O. K. Медицинская микробиология. Учебная литература для студентов мед. ВУЗов. М. 1999. 1184 с.
2. Туровский А. Б., Кудрявцева Ю. С. Современный подход к лечению боли в горле. РМЖ. 2012; 9: 471.
3. Харина Д. В., Мачарадзе Д. Ш. Острый тонзиллофарингит. Рациональный выбор фармакотерапии. Вопр. совр. педиатрии. 2013; 12 (5): 49-53.
4. Богомильский М. Р, Радциг Е. Ю., Котова Е. Н., Ермилова Н. В. Местная терапия воспалительной патологии гортаноглотки у детей. Вестн. оториноларингол. 2010; 2: 63-65.
5. Гаращенко Т. И., Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. Детская оторинола-
рингология: Рук-во для врачей. Т. II. Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р Чистяковой. М.: Медицина. 2005. С. 275-317.
6. Егорова О. А. Особенности антимикробной терапии ЛОРинфекций у детей. Фарматека. 2008; 4: 45-49.
7. Овчаренко Л. С., Вертегел А. А., Андриенко Т. Г., Самохин И. В., Кряжев А. В. Иммунная система слизистых оболочек и ассоциированная лимфоидная ткань: механизмы взаимодействия в норме и патологии. http://immuno.health-ua.com/article/201.html
8. Островская А. С., Иваничкин С. А. Актуальные аспекты лечения острых респираторных инфекций у детей: препараты топического действия при ринофарингите. Вопр. совр. педиатрии. 2012; 11 (5): 160-166.
139
Из истории медицины
Шарль Джулис Генри Николь
(1866-1936)
Французский врач и бактериолог Николь в 1902 г. занял пост директора филиала Пастеровского института в Тунисе и вскоре превратил его в центр медицинских исследований и создания вакцин с ведущей лабораторией по изучению тропических болезней. Николь изучал лейшманиоз и токсоплазмоз (заболевания, вызываемые простейшими), исследовал роль мух в передаче трахомы (типичной для Северной Африки) и показал, что грипп вызывается вирусом.
Из всех проблем в процессе работы сыпной тиф, вызываемый микроорганизмами из рода риккетсий, был наиболее острым и малоизученным: в течение нескольких столетий он был причиной вымирания людей в тюрьмах, среди городской бедноты, а также основной проблемой для наполеоновской армии.
В одном из госпиталей Туниса Николь был поражен своеобразными путями распространения заболевания в пределах его стен: до госпитализации больные инфицировали членов своих семей, личных врачей и даже персонал госпиталя, но как только они попадали в палаты, распространение заболевания приостанавливалось. Это наблюдение и послужило руководящим принципом для исследований: что происходит между поступлением больного в госпиталь и его помещением в палату? А происходило следующее: с больного снимали одежды, его брили, стригли и мыли. Следовательно, заразный объект как-то был связан с одеждой и кожными покровами, и его могут удалить мыло и вода. Таким заражающим агентом была платяная вошь.
Открытие распространения сыпного тифа имело большое практическое значение. За три года общие гигиенические меры избавили население Туниса от вшей и практически ликвидировали тиф в городе, который страдал ранее от эпидемий в течение столетий. Во время первой мировой войны армии воюющих сторон проводили санитарную обработку военнослужащих для удаления вшей у каждого идущего в окопы или возвращающегося из них. В результате в армиях Германии, Франции и Британии было значительно меньше потерь от сыпного тифа, чем среди менее педантичных войск России и Сербии.
Во время своих исследований Николь заметил, что некоторые животные, зараженные сыпным тифом, не заболевают им, но способны передавать его другим. Этот феномен, обозначенный как невидимая инфекция, объяснял основную проблему в частоте и распространении сыпного тифа и других болезней.
Люди являются первичными объектами классического эпидемического (сыпного, или европейского) тифа; заболевание распространяется непосредственно от человека к человеку платяной вошью. Эпидемии, возникающие подобным образом, имеют тенденцию быстро прекращаться, за исключением ситуаций в больших популяциях. Причина заключается в том, что цепь передачи инфекции прерывается, если в популяции нет людей, никогда не болевших тифом, т. е. восприимчивых к болезни.
Однако эпидемии сыпного тифа часто продолжают развиваться в районах с небольшой численностью населения, то затухая, то спонтанно возобновляясь. Исследования ученого показали, что подобный характер распространения обусловлен скрытой инфекцией. Небольшая часть людей содержит риккетсии в крови, не подозревая об этом, пока не станет источником заражения и не даст начало новой волне инфекции, часто через большой промежуток времени.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2014/ ТОМ 13/ № 2
