CC BY
22
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЯИЧКА У ДЕТЕЙ
Ю. Н. БОЛОТОВ, С. В. МИНАЕВ, А. Э. АЛЬБЕРТ, А. С. КОРОЛЬКОВ
В период с 2008 по 2011 год проходили лечение 79 мальчиков с синдромом острой мошонки в возрасте 7,1±4,8 лет. Все дети были разделены на 2 группы: основную (п=39) и контрольную (п=40). В основную группу вошли пациенты, лечившиеся в 2010-2011 годах, после внедрения в клиническую практику лечебнодиагностического алгоритма при острых заболеваниях яичка у детей. Контрольную группу составили дети, проходившие лечение в 2008-2009 годах, когда диагностический алгоритм еще не применялся. Предлагаемый лечебно-диагностический алгоритм основан на последовательной оценке результатов клиникоультразвукового обследования детей с острыми болями в мошонке в соответствии с их чувствительностью и специфичностью. Предложенный алгоритм у детей с острыми заболеваниями яичка позволил сократить время диагностического этапа, уменьшить количество эксплоративных операций у больных с острым эпиди-димитом в 3,5 раза.
Ключевые слова: острые заболевания яичка, дети, алгоритм
THE ASSESSMENT OF DIAGNOSTIC AND TREATMENT ALGORITHM FOR ACUTE SCROTUM IN CHILDREN
BOLOTOV YU. N., MINAEV S. V., ALBERT A. E., KOROLKOV A. S.
In the period from 2008 to 2011, 79 boys with the syndrome of acute scrotum at the age of 7,1 ± 4,8 were treated. The children were divided into 2 groups: the main group (n=39) and the control group (n=40). The study group consisted of patients treated in 2010-2011, after the introduction into clinical practice of diagnostic and treatment algorithm for acute testicular diseases in children. The control group consisted of children who were treated in 2008-2009, when the diagnostic algorithm was not used. The proposed diagnostic and treatment algorithm is based on a consistent evaluation of clinical and ultrasound examination of children with severe pain in the scrotum, in accordance with their sensitivity and specificity. The proposed algorithm in children with acute testicular diseases has reduced the diagnostic phase, reduced the number of exploratory surgery in patients with acute epididymitis by 3.5 times.
Key words: acute scrotum, children, algorithm
© Э. В. Водовозова, 2012 УДК 616.37-008.6-082-052
ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ, СТРАДАЮЩИХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО КИШЕЧНОЙ ФОРМОЙ МУКОВИСЦИДОЗА
Э. В. Водовозова
Ставропольская государственная медицинская академия
Муковисцидоз (МВ) - одно из наиболее распространенных летальных наследственных заболеваний лиц белой расы, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора белка муковисцидоза и характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем. Заболевание имеет обычно тяжелое течение и прогноз, наследуется по аутосомно-рецессивному типу [1, 3, 9, 16]. Данные, полученные в ГУ Медико-генетическом научном центре РАМН, свидетельствуют, что МВ в России распространен с частотой 1:10000-12000 новорожденных [9].
При МВ во всех экзокринных железах нарушена секреция хлоридных ионов и вторично снижен общий объем секреции. Это обусловливает высокую вязкость всех секретов [2]. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы во многом определяет прогноз заболевания. Выраженная недостаточность экзокрин-
Водовозова Элла Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских болезней Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: (8652)357338, 89188661743; e-mail: [email protected].
ной функции поджелудочной железы проявляется частым жирным обильным стулом. Наиболее доступным методом ее диагностики остается копрологическое исследование, при котором выявляется повышенное количество нейтрального жира, соединительной ткани, мышечных волокон и/или крахмала [2]. Более точную оценку липолитических процессов, происходящих в организме ребенка, страдающего МВ, дает липи-дограмма сыворотки крови и мембран эритроцитов с определением количества фракций.
Изменения липидного, фосфолипидного и липо-протеидного спектра сыворотки крови, липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов у детей Ставропольского края (СК), страдающих преимущественно кишечной формой муковисцидоза, в настоящее время не изучены.
Целью исследования явилось изучение изменений липидного обмена у детей Ставропольского края, страдающих преимущественно кишечной формой муковисцидоза.
Материал и методы. Изучение показателей липидного и липопротеидного спектра сыворотки крови, липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов проводилось в 20 случаях госпитализации детей
Ставропольского края с преимущественно кишечной формой муковисцидоза в пульмонологическое отделение детской краевой клинической больницы г. Ставрополя с обострением заболевания в период с 1999 по 2009 год. Контрольную группу составили 20 здоровых детей, проживающих в Ставропольском крае. Хроническая синегнойная инфекция и цирроз печени не были диагностированы ни у одного пациента. Всем больным назначалась терапия, направленная на купирование обострения панкреатической недостаточности.
Липидный спектр сыворотки крови и мембран эритроцитов определяли методом тонкослойной хроматографии на пластинах «8П1^о!»-254 [15] с последующим выявлением пятен при окрашивании 5 % спиртовым раствором фосфорно-молибденовой кислоты.
Идентификацию липидных пятен проводили стандартами: холестерина, триолеина, моно-диглицеридов, фосфатидилэтаноламина. 1^ наших пятен совпадали с данными других авторов [10, 12].
Количественное определение фракций липидов и фосфолипидов проводили путем подсчета площадей треугольников на лентографической записи, полученной на денситометре ЕЯ1-65 фирмы Карл-Цейс-Йена.
Выделялись следующие фракции липидов: фосфолипиды (ФЛ/ОФЛ), свободный холестерин (СХ), эфиры холестерина (ЭХ), неэстерифицированные желчные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), общие липиды (ОЛ).
В фосфолипидном спектре выделяли: лизофосфа-тидилхолин (ЛФТХ), сфингомиелин (СФМ), фосфати-дилхолин (ФТХ), фосфатидилэтаноламин (ФТЭА).
Транспортные формы липидов определяли модифицированным методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле [6]. Метод основан на способности липопротеинов (ЛП) к разделению в соот-
ветствии не только с величиной заряда молекулы, но и с молекулярным размером частицы. Полученные фракции ЛП - хиломикроны (ХМ), пре-p, р-, а-ЛП исследовались с помощью денситометрии в проходящем свете [6].
Результаты обрабатывались с помощью статистических функций компьютерной программы Microsoft Excel 2003 для Windows XP, для выявления меж-групповых различий использовали метод парного t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Изучение липидного спектра сыворотки крови у пациентов данной группы до начала лечения (табл.1) показало достоверное увеличение по сравнению с контролем содержания фракций ОЛ (р<0,001), НЭЖК (р<0,01), что может быть связано с высоким липолизом, ЭХ (р<0,001), что заставляет думать о нарушении гомеостаза липидов как в сыворотке крови, так и в мембранах клеток [5, 6, 8], высокий уровень ЛФТХ, что может вызвать цитолиз клетки [5]. Значения СХ, СФМ, также были выше в обследуемой группе, однако разница не достоверна (р>0,05), а ОФЛ и СХ оказались практически одинаковыми в обеих группах, в то время как ТГ, ФТХ и ФТЭА были не достоверно (р>0,05) ниже, чем в контроле. Снижение содержания ФТХ - основной фракции фосфолипидов, возможно, связано с его повышенным расходом на возросшие энергетические потребности организма, участием в пластических процессах или с недостаточностью синтеза данной фракции [6]. Все это влечет за собой снижение активности формирования клеточных мембран или свидетельствует об использовании ФТХ в качестве предшественника в биосинтезе ФЛ [4]. Снижение уровня ФТЭА, по-видимому, можно объяснить повышенным расходованием его для обеспечения энергией организма больного ребенка [7,17].
Таблица 1
Содержание липидов, фосфолипидов и липопротеинов сыворотки крови до и после лечения у детей с преимущественно кишечной формой муковисцидоза, проживающих в Ставропольском крае
Показатель Контрольная группа Больные до лечения Больные после лечения Р1 Р2 Р3
ОЛ, г/л 5,77±0,49 8,34±0,50 5,17±0,26 <0,001 <0,001 >0,05
ОФЛ, ммоль/л 1,62±0,16 1,56±0,17 2,23±0,11 >0,05 >0,05 >0,05
СХ, ммоль/л 2,43±0,20 2,58±0,23 2,11±0,16 >0,05 >0,05 >0,05
НЭЖК, ммоль/л 0,92±0,22 1,68±0,22 0,81±0,08 <0,01 <0,05 >0,05
ТГ, ммоль/л 1,22±0,20 1,17±0,20 0,65±0,07 >0,05 <0,05 <0,001
ЭХ, ммоль/л 5,06±0,64 10,43±1,08 5,71±0,66 <0,001 <0,01 >0,05
ЛФТХ, % 3,84±0,28 7,52±0,53 8,22±0,64 <0,01 >0,05 <0,001
ФМ, % 13,01±1,57 15,72±1,19 14,00±1,18 >0,05 >0,05 >0,05
ФТХ, % 74,45±2,22 71,06±1,91 75,94±1,01 >0,05 <0,05 >0,05
ХМ, г/л 0,40±0,003 2,93±1,10 3,81±0,24 <0,001 >0,05 <0,001
Пре-р-ЛП, г/л 0,33±0,01 0,49±0,02 0,90±0,09 <0,001 >0,05 <0,001
Р-ЛП, г/л 2,13±0,09 1,75±0,11 2,22±0,32 <0,05 >0,05 >0,05
а-ЛП, г/л 2,05±0,06 1,96±0,17 2,14±0,21 >0,05 >0,05 >0,05
КНА 0,31±0,02 0,65±0,15 0,31±0,03 <0,01 >0,05 <0,001
а/р 1,03±0,04 0,53±0,07 0,74±0,81 <0,001 >0,05 >0,05
Р1 - достоверность отличий основной группы до лечения и контрольной группы;
Р2 - достоверность отличий основной группы после лечения и контрольной группы; Р3 - достоверность отличий данных основной группы до и после лечения.
После лечения содержание фракций ОЛ, НЭЖК, ТГ, ЭХ и ФТЭ достоверно уменьшилось (р<0,05), а ОФЛ, ЛФТХ и ФТХ - увеличилось, и уровни ОЛ, СХ, ЭХ, СФМ и ФТХ приблизились к границам физиологической нормы.
Изучение липопротеидного спектра сыворотки крови у детей Ставропольского края, страдающих преимущественно кишечной формой муковисцидо-за, выявило у них (табл.1) достоверно высокое содержание ХМ, пре-р-ЛП, комплекс НЭЖК/альбуми-ны (КНА) (р<0,001, р<0,001 и р<0,01 соответственно) по сравнению с контролем при достоверном снижении р-ЛП, коэффициента а/р (р<0,05, р<0,001 соответственно). Повышение уровня ХМ, по всей видимости, связано с необходимостью поддержания гомеостаза, нарушением процессов всасывания в кишечнике, уменьшением буферной роли легких [11,15]. Уровень а-ЛП у больных детей также ниже, чем у здоровых, однако это снижение не достоверно (р>0,05), тем не менее оно может быть результатом нарушения функции печени, так как а-ЛП поступают из печеночных клеток непосредственно в кровь [10,14].
После лечения уровни ХМ и пре-р-ЛП еще более выросли, также увеличились количества р-ЛП, а-ЛП, коэффициента а/р и приблизились к границам физиологической зоны; резко снизился уровень КНА по сравнению с уровнем этой фракции до лечения и стал
Все эти процессы имеют важное значение при МВ.
После лечения уровень ЛФТХм, СФМм, ОФЛм, СХм, НЭЖКм и ТГм также достоверно снизился (р<
0,01), а уровень ФТХм не изменился. К границам физиологической зоны после лечения не приблизилось ни одно значение исследуемых фракций. Снижение уровня фосфолипидов мембран эритроцитов приводит к нарушению их проницаемости и усугубляет тяжесть заболевания.
Расчет коэффициентов соотношения различных фракций липидов у детей СК, страдающих преимущественно кишечной формой МВ, показал нарушение взаимоотношений между фракциями холестерина и фосфолипидов (ОФЛ/ХС): 0,6 до лечения и 1,05 - после (в контроле - 0,67), что может привести к нарушению стабильных взаимоотношений основных липидов крови, которые являются основной структурой липидного монослоя мембраны [7, 10].
равным контролю. Данные изменения свидетельствуют об улучшении функции печени, стабилизации гомеостаза и буферной роли легких, улучшении процессов всасывания в кишечнике [10,14].
В спектре липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов у детей, страдающих преимущественно кишечной формой муковисцидоза, до лечения выявлено достоверное повышение значений фракций ЛФТХм, СФМм, ОФЛм, ТГм (Р<0,001) и достоверное снижение ФТЭАм, НЭЖКм и ЭХм (Р<0,001, Р<0,05, Р<0,001 соответственно) по сравнению с контролем (табл. 2). Увеличение уровня ЛФТХм в мембранах эритроцитов, по-видимому, находится в связи с неферментным превращением плазмоге-нов (ацетальная форма глицерофосфолипидов) в лизофосфатиды при снижении окислительных процессов в организме детей [10,17]. Снижение уровня ФТЭАм в мембранах эритроцитов может быть обусловлено:
1) активным вовлечением фракций ФТЭА в синтез ФТХ по метаболическому пути ФТЭА - ФТХ;
2) потреблением ФТЭА в ряде специфических процессов, в которых данный фосфолипид принимает участие и которые повышают физиологическую резистентность организма;
3) активизацией фосфолипидов, участием в процессах дезинтоксикации и участием в энергетическом обмене [4, 17].
Повышение коэффициента отношения НЭЖК/ТГ (1,43 до и 1,25 - после лечения, против 0,75 в контрольной группе детей) еще раз подчеркивает преобладание процессов липолиза над процессами липосинтеза у детей СК, страдающих МВ, и косвенно может свидетельствовать о недостаточной функции печени и сниженной утилизации НЭЖК [7,10].
В мембранах эритроцитов снижение уровня коэффициента Сх/ФЛ по сравнению со здоровыми детьми Ск (0,49 до и 0,16 - после лечения по сравнению с 1,64 у здоровых), нестабильность значений коэффициентов СХ/ФТХ и СХ+СФМ/ФТХ+ФТЭА свидетельствуют об изменении микровязкости эритроцитарной мембраны фосфолипидного биослоя [7, 10].
Выводы
1. Нарушения в липидном, фосфолипидном и ли-попротеидном спектре сыворотки крови у детей Ставропольского края, страдающих преимущественно ки-
Таблица 2
Содержание липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов у детей с преимущественно кишечной формой муковисцидоза
Показатель Контрольная группа Больные до лечения Больные после лечения Р1 Р2 Р3
ЛФТХм, % 2,05±0,12 21,25±0,42 8,92±0,45 <0,001 <0,01 <0,001
СФМм, % 18,71±0,19 24,37±0,87 19,95±0,21 <0,001 <0,001 <0,001
ФТХм, % 43,61±0,17 43,73±1,26 43,66±0,49 >0,05 >0,05 >0,05
ФТЭАм, % 35,64 ±0,36 10,65±0,44 27,48±0,60 <0,001 <0,001 <0,001
ОФЛм, % 12,96±0,62 18,93±1,13 10,95±0,50 <0,001 0,001 >0,05
СХ, % 21,29±1,52 21,31±0,95 6,97±1,01 >0,05 <0,001 <0,001
НЭЖК, % 12,43±0,64 8,96 ±0,49 7,93 ±0,33 <0,05 >0,05 <0,001
ТГ, % 9,85±0,30 18,16±1,53 12,24±0,44 <0,001 <0,01 <0,001
ЭХ, % 45,09±1,67 32,64±0,78 61,91±1,01 0,001 <0,001 <0,001
См. примечание к таблице 1.
шечной формой МВ, носят нестойкий характер и после лечения обострения их основные фракции возвращаются к нормальному уровню при сохраняющейся дис-липидемии.
2. Изменения в обмене липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов сохраняются после лечения обострения МВ, что может указывать на патологическую проницаемость клеточной мембраны и недостаточное биоэнергетическое обеспечение клетки.
Литература
1. Амелина, Е.Л. Муковисцидоз: определение продолжительности жизни / Е.Л. Амелина, А.В. Черняк, А.Л. Черняев // Пульмонология. - 2001. -№ 3. - С. 61-65.
2. Бельмер, С.В. Принципы диагностики и лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы у детей / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 114-118.
3. Вахитов, Х.М. Липидный спектр крови при заболеваниях органов дыхания у детей / Х.М. Вахитов, Л.Ф. Вахитова, Е.И. Адо // Материалы IX Конгресса педиатров России. - М., 2004. -С. 87.
4. Вахитов, Х.М. Сравнительная характеристика липидного спектра у детей, больных бронхитом и пневмонией / Х.М. Вахитов, Г.А. Колосова, М.Ш. Биктемиров // Материалы II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2005. - С. 93-94.
5. Капранов, Н.И. Муковисцидоз (Современные достижения и актуальные проблемы) / Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская. - М., 2005. - С. 43-100.
6. Комаров, Ф.И. Биохимические показатели в клинике внутренних болезней / Ф.И. Комаров, Б.Ф. Коровкин. - М., 2002. - 207 с.
7. Медико-социальное обеспечение больных му-ковисцидозом / З.А. Блистинова, В.А. Прошин, Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская // Пульмонология. - 2001. - № 3. - С. 20-24.
ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
У ДЕТЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ,
СТРАДАЮЩИХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
КИШЕЧНОЙ ФОРМОЙ МУКОВИСЦИДОЗА
Э. В. ВОДОВОЗОВА
Изучение изменений липидного, липопротеидно-го спектра сыворотки крови, липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов проводилось в 20 случаях госпитализации детей с обострением преимущественно кишечной формы муковисцидоза в пульмонологическом отделении КДКБ г. Ставрополя в период с 1999 по 2009 год. Контрольную группу составили 20 здоровых детей, проживающих в Ставропольском крае.
До лечения было выявлено достоверное увеличение фракций ОЛ, НЭЖК, ЭХ, ЛФТХм, СФМм, ОФЛм, ТГм, ХМ, пре-р-ЛП и КНА при достоверном уменьшении ФТЭАм, НЭЖКм, ЭХм, р-ЛП и коэффициента а/р по сравнению со здоровыми сверстниками.
После проведенного лечения дислипидемия в сыворотке крови сохранялась, а липиды и фосфолипиды мембран эритроцитов хотя и имели тенденцию к нормализации, однако уровня здоровых детей не достигали.
Ключевые слова: муковисцидоз, липиды, фосфолипиды, липопротеины, мембраны эритроцитов, дети
8. Неретина, А.Ф. Современные подходы к решению проблемы муковисцидоза у детей / А.Ф. Неретина, Л.В. Ульнова, А.Н. Пашков // Консилиум. - 2002. - № 31. - С. 33-37.
9. Показатели риска развития дислипидемий у часто болеющих детей / Х.М. Вахитов, В.Н. Ослопов, О.И. Пикуза, А.А. Кораблева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. -№ 1. - С. 37-38.
10. Сергеев, С.А. Ускоренный способ прямого количественного определения относительного содержания фосфолипидов на микропластинах / С.А. Сергеев, Г.А. Грибанов, А.С. Алексеенко // Лабораторное дело. - 1977. - № 9. - С. 533534.
11. Современные методы диагностики и диагностические критерии муковисцидоза / Е.А. Зорина, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, И.А. Осипова // Пульмонология. - 2001. -№ 3. - С. 124-127.
12. Состояние клеточных мембран при бронхо-обструктивном синдроме у детей / Х.М. Вахитов, В.Н. Ослопов, О.И. Пикуза, А.А. Кораблева, Т.В. Клыкова // Казанский медицинский журнал. - 2004. - Т. 85, № 2. - С. 85-90.
13. Стандарты терапии больных муковисцидозом: Европейский консенсус // J. Cyst. Fibr. - 2005. -Vol. 4. - P 7-26.
14. Ульянова, Л.В. Система комплексного динамического наблюдения, диагностики и терапии детей, больных муковисцидозом : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ульянова Л.В. - Воронеж, 2008. - 48 с.
15. Шталь, Э. Хроматография в тонких слоях /
Э. Шталь. - Москва, 1969. - 250 с.
16. Cystik fibrosis in children and adults («the Leeds Method of Managment»). - St.James's & Seacroft Univtrsity Hospitals, UK, 2003. - P 25-62.
17. Genetics scrineeng and Assisted Procreation: Ethical and Special consideration SVB, ACFCQ, 2007. - Vol. 31. - P 4-7.
PECULIARITIES OF LIPIDE EXCHANGE AT CHILDREN OF STAVROPOL TERRITORY, SUFFERING FROM THE INTESTINAL FORM OF MUCOVISCIDOSIS
VODOVOZOVA E. V.
Study of changes in lipid and lipoprotein spectrum of blood serum, lipids and phospholipids of erythrocyte membranes was carried out in 20 cases of children mainly hospitalized with worsening intestinal form of cystic fibrosis in the pulmonary department of the Stavropol Territorial Children’s Clinical Hospital between 1999 and 2009. The control group consisted of 20 healthy children residents of the Stavropol Territory.
Before the treatment a significant increase in the fractions of AL, NELA, EH, LFTHm, SFMm, AFLm, ТGм, НМ, pre-p-LP and КНА at reliable decrease FTEAm, NELAm, EHm, p-LP and the ratio а/р compared with the healthy peers was revealed.
After treatment, dyslipidemia in serum persisted and lipids and phospholipids of erythrocyte membranes, although they had a tendency to normalization, but they did not reach the level of healthy children.
Key words: mucoviscidosis, lipids, phospholipids, lipoproteins, erythrocyte membranes, children
