CC BY
88
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У ПОЖИЛЫХ
О.С. Левин, А.И. Небожин Кафедра неврологии РМАНПО
Боль в спине — одна из самых частых жалоб пожилых пациентов: хотя бы один эпизод боли в спине отмечается в течение года у 30-50 % пациентов старше 70 лет. В контексте более частых коморбидных состояний и более низкого социально-экономического статуса пожилых лиц боль в спине оказывает более негативное влияние на качество жизни, в большей степени ограничивает мобильность и бытовую независимость, чем в более молодом возрасте; является как непосредственным фактором, повышающим риск падений, так и причиной стойкого страха передвижения из-за возможности упасть и травмироваться, что замыкает порочный круг малоподвижности и се-нильной астении. В условиях низкой мобильности и ограниченных возможностей фармакотерапии усиливается тенденция к хронизации болевого синдрома. Рассмотрены особенности выбора обезболивающих средств в лечении боли в спине на фоне дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника.
Ключевые слова: вертеброгенные болевые синдромы, коморбидная патология, боль у пожилых, интелейкин-1, мелоксикам (Мовалис).
Боль в спине — одна из самых частых жалоб пожилых пациентов, однако до недавнего времени эта проблема не привлекала должного внимания. Специфика диагностики и лечения боли в спине у пожилых зачастую игнорировалась. Пациенты пожилого возраста часто исключались из исследований вертеброгенной патологии и клинических испытаний лекарственных препаратов. Боль в спине у пожилого человека считалась чем-то естественным, само собой разумеющимся. Между тем эта проблема требует внимательного изучения [1, 2].
Считается, что с возрастом не происходит увеличения частоты и интенсивности боли в спине. Отчасти это справедливо: хотя бы один эпизод боли в спине отмечается в течение года у 30-50 % пациентов старше 70 лет. Однако клиническая значимость боли в спине у пожилых оказывается более значительной. В контексте
более частых коморбидных состояний и более низкого социально-экономического статуса она оказывает более негативное влияние на качество жизни, в большей степени ограничивает мобильность и бытовую независимость, является как непосредственным фактором, повышающим риск падений, так и причиной стойкого страха передвижения из-за возможности упасть и травмироваться, что замыкает порочный круг малоподвижности. В условиях низкой мобильности и ограниченных возможностей фармакотерапии усиливается тенденция к хронизации болевого синдрома. Более того, стойкая боль в спине у пожилых — один из предикторов повышенной летальности [2, 3].
Боль в спине чаще отмечается у женщин, чем у мужчин, чаше у одиноких, чем у пациентов, живущих в семье, чаще у лиц с низким экономическим статусом и требующих ухода. Для пожилых, страдающих болью в спине, характерен высокий уровень коморбидности. В «ближний круг» вертеброгенной патологии включаются заболевания суставов, избыточный вес, депрессия, артериальная гипертензия, остеопороз, нарушение сна.
Структура причин боли в спине у пожилых примерно та же, что и у более молодых пациентов, и образует своего рода пирамиду, верхушка которой соответствует так называемым «серьезным» заболеваниям, требующим специфической терапии: воспалительные изменения позвоночника (спондилиты, спондилоартриты), злокачественные новообразования, инфекции, заболевания внутренних органов, малого таза. На долю этих состояний приходится 1-2 % случаев боли в спине. Сам по себе пожилой возраст (точнее, дебют боли в пожилом возрасте) служит одним из «красных флажков», указывая на возможность «серьезного» заболевания. Средняя часть пирамиды — вертеброгенная радикулопатия, на долю которой (включая случаи стеноза позвоночного канала) приходится около 10 % случаев боли в спине. У пожилых радикулопатии встречаются, по-видимому, реже, чем в более молодом возрасте, однако их диагностика встречает нередкие затруднения,
00
о сч
сч
О!
связанные с более частым вовлечением верхнепоясничных корешков, компрессией корешков не грыжей межпозвонкового диска, а остеофитом или гипертрофированной суставной фасеткой и т.д. В силу этого радикулопатия у пожилых может протекать атипично, например, имитируя патологию коленного сустава или не сопровождаясь привычным симптомом Ласега [1, 4].
Однако чаще всего боль в спине у пожилых, как и в более молодом возрасте, носит «неспецифический» аксиальный характер, точнее, ее причина остается «криптогенной» даже при весьма тщательном обследовании. При этом, учитывая, что практически у всех лиц старше 70 лет выявляются те или иные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, врачу трудно удержаться от соблазна связать с ними болевой синдром.
На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике остеохондроз позвоночника рассматривался какуниверсальная причина боли в спине. Между тем выявляемые с помощью спондилографии, КТ или МРТ дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, считавшиеся маркерами остеохондроза, плохо коррелируют с клинической картиной и нередко встречаются у лиц, не страдающих болью в спине [4, 5].
Согласно современным представлениям, «остеохондроз позвоночника» — весьма сложный, гетерогенный, каскадный процесс, который может протекать вариабельно. Отправной точкой его развития, как правило, являются дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, которым способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность. Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска — пульпозное ядро — смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжу диска.
Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал. Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, импульсация от которых поступает в спинной мозг по ветвям синуверте-брального нерва. Рефлекторно возникает спазм ^ сегментарных мышц, имеющий защитныйхарак-г тер и приводящий к иммобилизации пораженного
сегмента (миофиксация), но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа приводит к поражению прилегающего спинномозгового корешка (радикулопатии) и, что, быть может, еще более важно, спинномозгового ганглия. Повреждение корешка и ганглия может быть обусловлено не только их механическим сдавлением, но также воспалением,отеком и демиелинизацией, в ге-незе которых определенная роль может принадлежать иммунологическим процессам.
Еще на более раннем этапе дегенеративного процесса постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка, соединенных межпозвонковым диском спереди и двумя межпозвонковыми (фасеточными) суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах «наезжают» друг на друга, что может приводить к подвывиху и смещению позвонков относительно друг друга (спондилолистезу). Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли.
Травмы у молодых лиц с сильными мышцами часто сопровождаются повреждением мышц, тогда как у пожилых основной удар приходится на фасеточные суставы [6]. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады («болезненной дисфункции») ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными и отраженными болями, дистрофическими изменениями мягких тканей. С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Эти изменения завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать стеноз позвоночного канала. Кроме того, остеофиты, направленные в сторону спинномозгового канала, могут травмировать корешки, вызывая тем самым стойкий болевой синдром. Таким образом, на различных этапах дегенеративного процесса («остеохондроза») в позвоночнике ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы — грыжа диска, нестабильность или блокада ПДС, артроз фасеточных суставов и стеноз позвоночного канала. В каждом из этих случаев болевой синдром имеет клиническое своеобразие, различную временную динамику,
прогноз и может требовать в идеале особого подхода к лечению.
Дискуссии о роли дегенеративных изменений позвоночника в развитии боли в спине у пожилых продолжаются несколько десятилетий. Во многом это предопределено тем, что установить источник боли (грыжа диска, фасеточный или ми-офасциальный синдром) в большинстве случаев не удается ни клинически, ни с помощью современных методов нейровизуализации. Исследования неизменно показывают высокую частоту дегенеративно — дистрофических изменений в позвоночнике у пожилых, которые коррелируют с возрастом и массой тела, но не с интенсивностью и стойкостью болевого синдрома.
Проблема состоит и в отсутствии четких клинических критериев для диагноза наиболее распространенных предполагаемых причин хронической боли в спине. Например, не выделено типичных клинических характеристик боли, связанной с поражением фасеточных суставов. Основными методами диагностики фасеточного синдрома считаются блокада медиальной ветви задней первичной ветви спинномозгового нерва или внутрисуставное введение местного анестетика. Однако оценка результатов диагностических блокад субъективна, при этом специфичность диагностики фасеточного синдрома варьирует от 10 до 90 %. Такая вариабельность данных об эффективности приводит к противоречивым данным систематических обзоров и рекомендаций [2, 6].
Более четкая зависимость болевого синдрома от визуализационных изменений отмечена при спондилолистезе, однако и в этом случае связь далеко не всегда представляется несомненной. Тем не менее игнорировать патогенную роль возрастных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника представляется неправильным — в конечном итоге именно они могут ограничивать подвижность позвоночника, что создает условия для хронизации болевого синдрома. Таким образом, дегенеративно-дистрофический процесс может рассматриваться как мишень для базисной терапии вертеброгенных болевых синдромов.
Лечение боли в спине у пожилых зависит от характера, тяжести болевого синдрома, наличия сопутствующих заболеваний. Чаще всего для краткосрочной симптоматической терапии боли в спине (2-3 недели) используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), применение которых, однако, ограничено частыми побочными эффектами. У пожилых лиц на первый план выходит нефротоксичность, желудочно-кишечные и кардиоваскулярные осложнения, возможные даже при относительно коротком периоде лечения. При непереносимости НПВП обычно рекомендуется ацетаминофен, однако он оказывает менее четкое противовоспалительное действие (что может быть важным для вертебро-
генных болей) и способен вызвать гепатотокси-ческий эффект. Миорелаксанты с центральным действием усиливают анальгетический эффект НПВП, но они также способны вызвать у пожилых частые побочные эффекты, прежде всего головокружение, падения, гипотензию, состояние спутанности [1, 2].
Важно учитывать и влиять на психологические детерминанты болевого синдрома. Даже при одинаковой степени тканевого повреждения и интенсивности боли интерпретация значения боли, формирование связанной с ней инвалидизации будет определяться отношением к ней пациента. Проспективные исследования показали, что хроническая боль может вызвать депрессию и, наоборот, депрессия может приводить к хронической боли, а также возможно и их взаимно усиливающее влияние. Таким образом, психические нарушения, особенно тревожно-депрессивной и ипохондрической направленности, участвуют в подержании хронической боли и формировании связанной с ней инвалидизации.
Для лечения хронической боли, имеющей невропатические характеристики, применяют прежде всего антиконвульсанты и антидепрессанты, однако у лиц пожилого возраста их прием также сопряжен с относительно частыми побочными эффектами, в силу которых их дозу не удается поднять до необходимого терапевтического уровня. Наконец, следует упомянуть ограниченные возможности немедикаментозных методов лечения, включающих спинальные манипуляции, массаж, физиотерапию, кинезиотерапию, а также повышенный риск хирургических вмешательств, даже при применении малоинвазивных методик. Таким образом, перспективы терапии боли в спине у лиц старших возрастных групп остаются ограниченными, что заставляет искать новые пути, основанные на понимании механизмов развития дегенеративных изменений позвоночника [2].
Уже упоминалось, что ирритация болевых рецепторов ПДС, периневральных тканей, окружающих спинномозговые корешки и ганглии, лежащая в основе болевого синдрома, в значительной степени связана с биомеханическими изменениями, вызванными дистрофической патологией позвоночника. Однако связующим их звеном служат воспалительные изменения в тканях ПДС, ассоциированные с дегенеративной патологией. Как показывают экспериментальные данные, одним из ключевых инициирующих звеньев воспалительного процесса служит повышенная продукция интерлейкина-1р, стимулирующего секрецию множества других провоспалительных цитокинов.
В связи с этим первой ступенью в лечении боли при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника являются НПВП. Механизм действия НПВП, направленный на подавление воспаления, опосредован угнетением ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты —
00
о сч
сч
О!
циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которая участвует в выработке провоспалительных простагландинов. Обезболивающий эффект НПВП отчасти связан с их периферическим противовоспалительным действием, поскольку, уменьшая отек тканей в очаге воспаления, они тем самым ослабляют механическое сдавление ноцицепторов, отчасти с центральным действием. Прямой связи между подавлением синтеза простагландинов и анальгетической активностью не установлено. Для большинства НПВП прослеживается тенденция к преобладанию противовоспалительного эффекта при приеме высоких доз и анальгетического — при приеме низких доз препарата. Поскольку побочные эффекты в большей степени связаны с блокадой ЦОГ 1-го типа, при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2, например мелоксикама (Мовали-са), высокая эффективность (сопоставимая с неселективными НПВП) сочетается с более благоприятным профилем безопасности. Свойства Мовалиса дают возможность принимать препарат однократно в день. Его абсолютная биодоступность составляет 90 %, а максимальная концентрация в плазме достигается через 5-6 часов при приеме 15 мг внутрь и через 60-96 минут при введении препарата внутримышечно. Клиническая эффективность и безопасность препарата доказана в многочисленных как отечественных, так и зарубежных исследованиях. Мета-анализ, в который были включены более 100 тыс. пациентов, показал, что Мовалис обладает низкой гепато- и нефротоксичностью, поэтому его можно применять у лиц пожилого возраста при небольшом нарушении функции почек и печени [8]. В суточной дозе 15 мг Мовалис показал высокую эффективность при фасеточном синдроме, спондилоартрозе, в том числе при хроническом болевом синдроме, снижая интенсивность боли на 50 % уже через час после приема [9-11]. Появление лекарственной формы Мовалиса, содержащей 15 мг в 1,5 мл раствора, для глубокой внутримышечной инъекции позволяет применять ступенчатую терапию при болевом синдроме, сопровождающем спонди-лоартроз и другие дегенеративные заболевания позвоночника. Схема терапии предусматривает в остром периоде боли средней интенсивности или более выраженном болевом синдроме первые 3-6 дней внутримышечное введение Мовалиса в суточной дозе 15 мг с последующим приемом его внутрь в таблетках в той же дозе (15 мг) 10-20 дней.
На основании результатов клинических исследований и многолетнего опыта применения Мовалиса в клинической практике можно сделать следующие выводы [9-13]:
• Мовалис обладает высокой анальгетической и противовоспалительной активно-2 стью, которая сопоставима с неселектив-
г ным НПВП диклофенаком.
• Препарат обладает благоприятным профилем безопасности, так как лишен недостатков неселективных НПВП (низкий риск побочных эффектов со стороны ЖКТ, задержки натрия и повышения АД) и высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 (тромботические сердечно-сосудистые и цереброваскулярные побочные эффекты).
• Обладает кардиопротективным эффектом [12].
• Демонстрирует низкий риск гепатоток-сичности, кожных и бронхоспастических реакций.
• Мовалис рекомендован к применению у лиц с повышенным риском лекарственных осложнений (в пожилом возрасте).
• Преимуществом Мовалиса является возможность парентерального и перорального назначения.
• При применении Мовалиса наблюдается высокий комплаенс.
Литература
1. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология. — М.: Медпресс-информ, 2016. — 1090 с.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010 — 368 с.
3. Apkarian A., Robinson J. Low back pain // IASP Pain Clinical Updates 2010; XVIII (6): 1-6.
4. Chou R., Qaseem A., Snow V. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society // Ann Intern Med 2007; 147: 478-491.
5. Chou R., Qaseem A, Owens D. Diagnostic Imaging for Low Back Pain: Advice for High-Value HealthCare From the American College of Physicians // Ann Intern Med 2011; 154: 181-189.
6. Cohen S., Raja S. Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Lumbar Zygapophysial (Facet Joint Pain //Anesthesiology 2007; 106 (591-614).
7. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthr Cartil 2014; 22:363-88.
8. Dequeker J., Hawkey C., Kahan A. et al. Improvement in gastrointestinal tolerability on the selective cyclooхygenase (COX)-2 inhibitor me^icam, compared with piroхicam: results of the Safety and Efficacy Largescale Evalution of COX-inhibiting Therapies (SELECT) trial in osteoarthritis // Br. J. Rheumatol 1998; 37. (9): 946-951.
9. Yocum D., Fleishmann R., Dalgin P. et al. Safety and efficacy of meloxicam in the treatment of osteoarthritis: a 12- week, double-blind, multiple doses, placebo-
controlled trial. The Meloxicam Osteoarthritis Investigators // Arch. Intern. Med 2000;. 160 (19): 2947-2954.
10. Lemmel E.M., Bolten W., Burgos-Vargas R. Efficacy and safety of meloxicam in patients with rheumatoid arthritis // J. Rheum 1997; 24 (2): 282-290.
11. Dougados M., Gueguen A., Nakache J.P. et al. Ankylosing spondilitis: what is the optimum duration of a clinical study? A one year versus 6 weeks non-steroidal anti-inflammatory drug trial // Rheumatology 1999; 38 (3): 235-244.
12. Grosser T., Fries S., FitzGerald G. Biological basis for the cardiovascular consequens of COX-2 inhibition: therapeutic challeges and opportunities // J. Clin. Invest 2006; 116: 4-15.
13. Altman R., Luciardi H.L., Muntaner J. et al. Efficacy assessment of meloxicam, a preferential cyclooxygenase-2 inhibitor, in acute coronary syndromes without ST-segment elevation: the Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Unstable Angina Treatment-2 (NUT-2) pilot study // Circulation 2002; 106 (2): 191-195.
FEATURES OF TREATMENT OF VERTEBROGENIC PAIN SYNDROMES IN THE ELDERLY
O.S. Levin, A.I. Nebogin
Department neurology, MANPO
Retro dolor est unum ex maxime communis querelas de senibus patientibus: saltem unum episode retro dolor est observari per annum in 30-50 % of ae-gros maior 70 annis. In contextu frequentius comor-bid conditionibus et inferioribus socio-oeconomicae status senes retro dolor est a negative ictum in quale vita, magis limites mobilitatem et domum libertatem, quam in aetate minor; est et directo, quod factor auget periculum incidit, et causa pertinax timore motus propter possibilitatem cadens et laesus, quae claudit vitiosus circulus mobilitatem et senile asthenia. In conditionibus low mobilitatem et limitata tempora pharmacotherapy, tendit ad chronize dolor syndrome est crescens. Features of the choice of painkillers in curatione retro dolor in in background de perniciosiores-dystrophic spinae laesiones.
Keywords: vertebrogenic dolor syndromes, comorbid pathologia, dolor in senibus, interleukin-1, meloxicam (Movalis).
00
о
CN
CN
Ol
