CC BY
125
УДК 616.314.7-008.1-08:[616.33:616.342]-002.44-002.7:579.835.12 Е.Н. Рябоконь, И.И. Соколова, В.В. Олейничук
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА, СОЧЕТАННОГО С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Харьковский научный медицинский университет
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу и лечению, накопленный клинический опыт, продолжает оставаться актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. В настоящее время ею страдают 10-15% населения земного шара [1,2]. В Украине заболеваемость ЯБЖ и ЯБДК за последние десять лет увеличилась на 38,4% [3]. Значительная распространенность среди трудоспособного населения, склонность к затяжному течению и рецидивированию, развитию тяжелых осложнений, приводящих к длительным срокам временной нетрудоспособности, ранней инвалидизации и преждевременной смертности больных обуславливает не только медицинскую, но и большую социально-экономическую значимость язвенной болезни (ЯБ).
Открытие бактерии Helicobacter pylori (Н.р.) фундаментально изменило концепцию этиопато-генеза и лечения ЯБ. Однако, несмотря на неоспоримые успехи внедрения в клиническую практику различных схем эрадикационной терапии Н.р., ЯБЖ и ЯБДК не покидают лидирующую группу самых распространенных заболеваний пищеварительной системы [4].
Современная стоматология рассматривает генерализованные формы воспалительных заболеваний пародонта как сочетанную патологию полости рта и внутренних органов. Анатомо-физиологическая близость полости рта и пищеварительного тракта, общность иннервации и гуморальной регуляции создают предпосылки для вовлечения тканей пародонта в патологический процесс при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта. Ряд публикаций в отечественной и зарубежной литературе наглядно иллюстрируют эту патогенетическую связь [5-7].
По нашим наблюдениям, из 120 обследованных с установленным диагнозом ЯБЖ и ЯБДК генерализованный пародонтит (ГП) был диагностирован у 93 человек, что составило 77,5% [8,9]. Анализируя публикации, посвященные данной проблеме, следует отметить, что все авторы сходятся в том, что при ЯБЖ и ЯБДК создаются условия для возникновения воспаления в пародон-тальном комплексе, так как возникают нарушения целого ряда регулирующих механизмов: микроциркуляции, нейрогуморальной регуляции, эндокринного баланса, метаболизма соединительной ткани, и как следствие - изменение биоценоза по-
лости рта. Все это придает клиническому течению ГП, сочетанному с ЯБ, характерные особенности: ранняя манифестация патологического процесса, непрерывно рецидивирующий характер, резистентность к традиционным методам лечения, непродолжительность ремиссии.
В настоящее время общепринятые теории ЯБ рассматриваются в свете персистирования Н.р. и влияния кислотно-пептического фактора, усиливающих взаимное патогенное действие. При этом Н.р., контаминируя слизистую оболочку желудка, поддерживает хроническое течение ЯБ, создавая угрозу рецидива [1,2,5].
Проведенные нами исследования позволили заключить, что у больных ГП на фоне ЯБ, ассоциированной с инфекцией Н.р., происходит бактериальная контаминация пародонтальных карманов (ПК) данным микроорганизмом. Традиционное лечение ЯБЖ и ЯБДК, направленное на эрадикацию Н.р. из слизистой оболочки желудка (СОЖ), не приводит к элиминации инфектанта из полости рта, вследствие чего сохраняется риск реинфицирования слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны и рецидива ЯБ [10]. Таким образом, контаминация Н.р. ПК превращает последние в постоянный источник реинфекции слизистой оболочки желудка, что значительно снижает эффективность терапии ЯБ. С другой стороны, Н.р., персистируя в ПК, детерминирует негативную динамику течения ГП.
Можно ли разорвать этот замкнутый круг, согласовав усилия гастроэнтеролога и пародонто-лога? Если да, то насколько при таком подходе будет эффективна противорецидивная составляющая лечения ЯБ? Как это отразится на сроках ремиссии ГП у больных с ЯБ? Поиск ответа на эти вопросы послужил поводом для проведения данной работы.
Цель исследования. Изучить эффективность эрадикационной терапии ЯБ в ближайшие и отдаленные сроки в зависимости от тактики лечения ГП у больных ЯБЖ и ЯБДК, ассоциированных с инфекцией Н.р.
Материал и методы
Под наблюдением находились 60 человек с ГП 1-11 степеней тяжести, проходившие стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении областной клинической больницы г. Харькова, с установленным диагнозом ЯБЖ или ЯБДК, инфекция Н.р. Эрадикационная терапия включала в
себя: ингибитор протонной помпы - омепразол, 20 мг 2 раза в день; кларитромицин - 500 мг 2 раза в сутки; метронидазол - 400 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней; затем омепразол - 40 мг в сутки в течение 4 недель. Повторное эндоскопическое исследование и контроль эрадикации (определение ДНК Н.р. в биоптатах слизистой оболочки желудка) выполняли через 30 дней, 6 и 12 месяцев после лечения.
В зависимости от тактики пародонтологическо-го лечения лица, принявшие участие в исследовании, были разделены на 3 группы по 20 человек. Пациентам 1-й группы во время эрадикаци-онной терапии стоматологическое лечение не проводили и было рекомендовано соблюдать привычный гигиенический режим полости рта. Пациентам 2-й группы перед началом гастроэнтерологического лечения удаляли над- и поддес-невые зубные отложения ультразвуковым скей-лером «Woodpecker» (Китай) и назначали на время лечения язвенной болезни следующий гигиенический режим: чистка зубов 2 раза в день, ротовые ванночки триклозансодержащим ополаскивателем «Целитель» по 60 секунд 2 раза в день. Больным 3-й группы перед началом гастроэнтерологического лечения удаляли над- и поддесне-вые зубные отложения. Затем изготавливали индивидуальные каппы с резервуарами-накопителями лекарственных веществ из дентальных пластин «Soft-Tray №227», фирма «Ultraden» (США), на вакуумном полимеризаторе «Biostar» (Германия).
Местное медикаментозное лечение ГП у больных 3-й группы начинали одновременно с терапией язвенной болезни, используя следующие препараты. Метрогил - 1% водный раствор. Производитель - «Unique Pharmaceutical» (Индия). 2 мл препарата под каппу для аппликаций на слизистую альвеолярного отростка 2 раза в день по 30 минут. Курс лечения - 7 дней. Клацид. Производитель - «Эббот С.п.А.» (Италия). Активное вещество - кларитромицин; 5 мл готовой суспензии содержат 250 мг кларитромицина. Флакон препарата пациенты самостоятельно разводили кипяченой водой 100 мл. Для аппликации на ткани па-родонта использовали 2 мл суспензии 2 раза в день в течение 30 минут под каппу. Курс лечения - 7 дней (рис.1).
Рис. 1. Аппликация метронидазола на пародонт
Больным 3-й группы назначали такой же гигиенический режим полости рта, как и во 2-й группе, но рекомендовали соблюдать его в течение 4 недель с момента начала лечения. Детекцию Н.р. в полости рта осуществляли методом полимераз-но-цепной реакции (PCR - polymerase chain reaction). Материал исследования - зубной налет и содержимое ПК. Забор материала осуществляли стерильными абсорбирующими штифтами («Meta Dental», Корея) №35. Выделение ДНК Н.р. проводили щелочным методом с помощью наборов «ДНК - экспресс» (НПФ «Литекс», Москва). Амплификацию осуществляли под контролем компьютерной программы МС 16 на мультицик-лере «Терцик» МС-2 (АО «ДНК-Технологии», Москва). Молекулярно-генетические исследования проведены на базе НПФ «Аналитика», г. Харьков (лицензия МОЗ Украины №202798).
Пародонтальный статус определяли при помощи индексов PBI (Saxer and Muhleman, 1973), PMA (C.Parma, 1960), OHI-S (G.Green, I.R.Vermilion, 1964). Диагностику заболеваний па-родонта проводили согласно классификации Н.Ф. Данилевского [11].
Больных обследовали до лечения, по завершению лечения язвенной болезни (через 7 дней) и через 30 дней. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью лицензированного пакета электронных таблиц «Excel» с использованием методов описательной статистики. Вероятность различий показателей в группах наблюдения оценивали с использованием параметрического критерия Стъюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
При сборе пародонтологического анамнеза все обследуемые предъявляли жалобы на периодически возникающие боли в деснах, их кровоточивость во время чистки зубов и во время приема пищи. На объективном обследовании выявлено гиперемию, отечность сосочков и маргинального края десны (индекс PMA 64,5±3,5%), выраженную кровоточивость при зондировании ПК (индекс PBI 2,5±0,28 балла). Глубина ПК - 3-4 мм. Клинический осмотр больных 1-й группы, проведенный через 30 дней после окончания гастроэнтерологического лечения, показал улучшение пародон-тологической симптоматики. Достоверное (р<0,05) снижение значения индексных показателей (PMA - 64,5±3,5% до лечения, 46,5±4,2% через 30 дней после лечения; OHI-S - 2,61±0,23 балла до лечения, 2,32±0,37 через 30 дней после лечения; PBI - 2,5±0,28 балла до и 2,05±0,41 балла через 30 дней после лечения) свидетельствовало об уменьшении воспаления в пародонталь-ном комплексе у больных этой группы.
Дальнейшие наблюдения через 6 и 12 месяцев показали негативную динамику пародонтальных индексов. Однако даже через год они были ниже, чем до лечения ЯБ (см. табл.1).
Таблица 1
Пародонтальные индексы у больных 1-й группы
Индексы До лечения Через 30 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев
OHI-S (баллы) 2,61±0,23 2,32±0,371 2,43±0,3912 2,52±0,412,3
PMA (%) 64,5±3,5 46,5±4,21 51,3±4,712 52,4±4,712,3
PBI 2,5±0,28 2,05±0,411 2,26±0,4612 2,33±0,49123
Примечание: 1 - отличие с исходным уровнем достоверно (р<0,05);
2 - отличие с показателями через 30 дней после начала лечения достоверно (р<0,05);
3 - отличие с показателями через 6 месяцев после начала лечения достоверно (р<0,05).
Таким образом, терапия, направленная на эрадикацию Н.р. в желудке, даже при отсутствии пародонтологического лечения позитивно отражалась на течении ГП у больных 1-й группы.
Изменения пародонтологического статуса у больных 2-й группы носили более выраженный характер по сравнению с 1-й группой и подтверждались следующими значениями индексных показателей: PMA - 64,5±3,5% до лечения и 31,9±2,8 через 30 дней после начала лечения. OHI-S - 2,61±0,23 балла до лечения, 1,9±0,27
Наилучшие результаты были зафиксированы у больных 3-й группы, в которой эрадикационная терапия сочеталась с комплексным пародонтоло-гическим лечением, включавшим местное применение препаратов анти-Н.р. направленности. На объективном обследовании, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, наблюдалось заметное улучшение состояния тканей пародонта, подтверждаемое такими значениями индексных показателей: PMA до лечения - 64,5±3,5%, через 30
Полученные в ходе исследования результаты демонстрируют достаточно высокую терапевтическую эффективность предложенной нами тактики и схемы лечения ГП у больных 3-й группы.
К контрольному сроку эрадикации (30-й день с момента начала терапии ЯБ) у всех больных наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБ, рубцевание язв было зарегистрировано у
балла через 30 дней после начала лечения. РВ1 -2,5±0,28 балла до и 1,9±0,27 балла соответственно. Данные по 2-й группе представлены в табл. 2. Таким образом, проведение у больных 2-й группы базисных пародонтологических мероприятий и применение особого гигиенического режима полости рта одновременно с эрадикационной терапией Яб позволили значительно нормализовать пародонтологический статус у больных 2-й группы.
Таблица 2
Пародонтальные индексы у больных 2-й группы
дней после начала лечения - 15,2±0,9%; ОН1^ до лечения - 2,61±0,23 балла, через 30 дней после начала лечения - 1,1 ±0,09 балла.
РВ1 - 2,5±0,28 балла до и 0,9±0,01 балла через 30 дней после начала лечения. В отдаленные сроки у больных 3-й группы прослеживалась положительная динамика пародонтального статуса. Полученные результаты исследования показаны в табл. 3.
Таблица 3
Пародонтальные индексы у больных 3-й группы
100% больных, прошедших курс лечения. Признаки умеренного гастродуоденита сохранялись у 4 больных 1-й группы и по одному больному во 2-й и 3-й группах и были обусловлены, скорее всего, хроническими атрофическими изменениями на фоне длительного предшествующего персисти-рования Н.р. в слизистой желудка и ДПК.
По данным PCR, в 1-й группе полной эрадикации
Индексы До лечения Через 30 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев
OHI-S, (баллы) 2,61±0,23 1,9±0,271 2,1±0,2912 2,2±0,312,3
PMA,(%) 64,5±3,5 31,9±2,81 37,5±3,212 44,3±3,612,3
PBI, (баллы) 2,5±0,28 1,9±0,241 2±0,281,2 2,1±0,2512,3
Примечание: 1 - отличие с исходным уровнем достоверно (р<0,05);
2 - отличие с показателями через 30 дней после начала лечения достоверно (р<0,05);
3 - отличие с показателями через 6 месяцев после начала лечения достоверно (р<0,05).
Индексы До лечения Через 30 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев
OHI-S, (баллы) 2,61±0,23 1, 1 ±0,091 1,5±0,1412 1,82±0,1,51 2,3
PMA, (%) 64,5±3,5 15,2±0,981 18,7±1,181 2 23,9±1,231,2,3
PBI, (баллы) 2,5±0,28 0,9±0,011 1,2±0,0512 1,4±0,0712,3
Примечание: 1 - отличие с исходным уровнем достоверно (р<0,05);
2 - отличие с показателями через 30 дней после начала лечения достоверно (р<0,05);
3 - отличие с показателями через 6 месяцев после начала лечения достоверно (р<0,05).
Н.р. удалось добиться лишь у 3 больных (15%), во 2-й группе - у 8 человек (40%), в 3-й группе - у 20 человек (100%). В 1-й группе положительные результаты PCR биоптатов гастродуоденальной зоны и ПК получены у 2 больных (10%), в ПК Н.р. регистрировалась у 15 больных (75%). Во 2-й группе PCR биоптатов гастродуоденальной зоны была отрицательной у всех обследованных, однако у 12человек (85%) Н.р. определялась в ПК.
Повторное обследование больных 1-й группы, проведенное через 6 месяцев, показало, что у 5 человек (25%) Н.р. определялся как в гастродуоденальной зоне, так и в ПК, у остальных 15 человек (75%) Н.р. определялся только в ПК. Во 2-й группе ситуация была намного лучше. Здесь положительный результат детекции на Н.р в био-птате слизистой желудка и ПК зарегистрирован только у одного больного, у 13 человек (65%) Н.р. определялся только в ПК. В 3-й группе Н.р. определялся в ПК у 1 больного (5%). К концу наблюдения, через 12 месяцев, в первой группе инфи-
В связи с этим важным условием повышения эффективности реабилитационных мероприятий является преемственность в работе врачей стационара и поликлиники, в данном случае гастроэнтеролога и пародонтолога, постоянные разъяснительные беседы и контроль за выполнением больным рекомендаций врачей.
Выводы
Проведенные нами исследования позволяют заключить следующее:
- у больных Гп на фоне язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией Н.р., происходит бактериальная контаминация ПК данным микроорганизмом;
- традиционное лечение ЯБЖ и ЯБДК, направ-
цированность Н.р. как гастродуоденальной зоны, так и ПК определялась у 7 человек (35%), инфи-цированность только ПК - у 13 человек (65%). Во 2-й группе - соответственно 4 человека (20%) и 11 человек (55%). У 2 больных 3-й группы по результатам PCR Н.р. был обнаружен в ПК и у одного из них в биоптате слизистой оболочки желудка. Полученные нами данные проиллюстрированы в таблицах 4, 5, 6.
Таким образом, у больных ГП на фоне ЯБЖ и ЯБДК, ассоциированных с инфекцией Н.р., эради-кационная терапия ЯБ может быть максимально эффективной лишь тогда, когда она проводится одновременно с пародонтологическим комплексным лечением, включающим в себя препараты анти-Н.р. направленности. Несмотря на различия патогенеза ГП и ЯБ, их клинических проявлений, существует то главное, что их объединяет: после уничтожения инфекции Н.р. происходит частичная или полная ремиссия болезни.
Таблица 4
Результаты PCR на ДНК Н.р. у больных 1-й группы
ленное на эрадикацию Н.р., не приводит к элиминации инфектанта из полости рта, а следовательно, сохраняется риск реинфицирования слизистой оболочки желудка и рецидива ЯБ;
- полной эрадикации Н.р. можно добиться лишь при одновременной терапии язвенной болезни и ГП, используя в схемах местного медикаментозного лечения ГП препараты анти - Н.р. направленности;
- апробированная нами схема лечения ГП у больных 3-й группы демонстрирует свою эффективность как в отношении эрадикации ПК от Н.р., так и в отношении стабилизации пародонтологи-ческого статуса у больных ГП на фоне язвенной болезни.
Материал До лечения Через 30 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев
Содержимое ПК 20 (100%) 15 (85%) 17 (75%) 19 (100%)
Биоптаты СОЖ и содержимое ПК 20 (100%) 2 (10%) 5 (25%) 7 35%
Таблица 5 Результаты PCR на ДНК Н.р. у больных 2-й группы
Материал До лечения Через 30 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев
Содержимое ПК 20 (100%) 12 (85%) 13 (70%) 11 (75%)
Биоптаты СОЖ и содержимое ПК 20 (100%) _ 1 (5%) 4 (20%)
Таблица 6
Результаты PCR на ДНК Н.р. у больных 3-й группы
Материал До лечения Через 30 дней Через 6 месяцев Через 12 месяцев
Содержимое ПК 20 (100%) _ 1 (5%) 2 (10%)
Биоптаты СОЖ и содержимое ПК 20 (100%) _ _ 1 (5%)
Литература
1. Ивашкин В.Т. Краткое руководство по гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, Ф.И. Комаров, С.И. Раппопорт. - М., 2001. - 457 с.
2. Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью / Д.Р. Хакимова // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т.11, №2. - С.59-62.
3. Гравiровська Н.Г. Показники поширеносл та впе-рше виявленоТ патологи оргаыв травлення у мюь-кого населення / Н.Г. Гравiровська, Л.М. Петречук, 1.Ю. Скирта // Сучасна гастроентеролопя.- 2008. -№1 (39). - С. 17-20.
4. Мартышева Л.Н. Клинические аспекты хеликобак-териоза в сочетанной патологии /О.Л. Арямкина, Л.Н. Мартышева, Т.Я. Тарарак // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. XIV, № 3.- С. 111-113.
5. Асмоилов А.А. К вопросу о патогенетической взаимосвязи заболеваний пародонта с состоянием других органов и систем (обзор литературы) / Асмоилов А.А., Д.Т. Махмудов // Стоматология Таджикистана. - Душанбе, 2008. - №1. - С. 48-51.
6. Лосев В.М. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: особенности лечения / В.М. Лосев // Материалы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2006. - С. 259.
7. Николаев А.И. Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни с наличием дуодено-гастрального реф-
люкса / А.И. Николаев, М.Г. Сойхер // Сб. трудов VI межрегион. науч.-практ. конф. врачей Приволж-ско-Уральского округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины». - Оренбург, 2005. - Т. II. - С. 347-349.
8. Рябоконь Е.Н. Определение инфицированности полости рта Helicobacter Pylori и состояние тканей пародонта у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Е.Н. Рябоконь,
B.В. Олейничук, В.В.Гаргин // Дентальные технологии. - 2008. - №1. - С.22-24.
9. Состояние тканей пародонта при контаминации Helicobacter Pylori у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (сообщение 2) / [Е.Н. Рябоконь, В.В. Олейничук, В.В. Гаргин, Р.С. Назарян] // Вклад молодих вчених в розвиток медично'Т науки i практики: наук.-практ. конф., 30 жовт. 2008 р.: матерiали доп. - Харгав, 2008. -
C.118-119.
10. Рябоконь Е. Н. Стоматологические аспекты эради-кации Helicobacter pylori. / Е. Н. Рябоконь, И. И. Соколова, В. В. Олейничук //Вюник проблем бюло-гп i медицини. - 2013. - Вип. 1, т. 2(99). - С.285 -289.
11. Белоклицкая Г.Ф. Современный взгляд на классификацию болезней пародонта / Г.Ф. Белоклицкая // Современная стоматология. - 2007. -№3(39). - С. 59-64.
Стаття надшшла 27.08.2013 р.
Резюме
Методом полимеразно-цепной реакции установлено, что H. pylori контаминирует пародонтальные карманы у больных генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Традиционное лечение язвенной болезни, направленное на эрадикацию микроорганизма, не приводит к элиминации микроорганизма из полости рта. Одновременная терапия язвенной болезни и генерализованного пародонтита приводит к полной эрадикации Helicobacter pylori и стабилизации пародонтологического статуса.
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, язвенная болезнь желудка, Helicobacter pylori.
Резюме
Методом пол1меразно-ланцюговоТ реакцп встановлено, що H. pylori контамшуе пародонтальн кишен у хворих на генерал1зований пародонтит на тл1 виразково'Т хвороби шлунка i дванадцятипало'Т кишки. Тра-дицшне лкування виразково'Т хвороби, спрямоване на ерадикацш мiкроорганiзму, не приводить до елiмi-нацп мiкроорганiзму з порожнини рота. Одночасна терашя виразково'Т хвороби i генералiзованого паро-донтиту викликае повну ерадикацш Helicobacter pylori та стаб^зацш пародонтолопчного статусу.
Ключовi слова: генералiзований пародонтит, виразкова хвороба шлунка, Helicobacter pylori.
Summary
By the method of polymerase-chain reaction, revealed that H. pylori contaminates in parodontal pockets of patients with generalized parodontitis on a backgroumd of peptic ulcer of stomach and duodenum. Traditional treatment of peptic ulcer directed on eradication of the microorganism does not result to the elimination of the microorganism from the oral cavity. Simultaneous treatment of ulcerous illness and diseases of periodontital results to complete eradication of Helicobacter pylori and stabilization of parodontal status.
Key words: general parodontitis, gastric ulcer, Helicobacter pylori.
