Особенности лечения деструктивной пневмонии в условиях терапевтического отделения

Швецова Екатерина Александровна; Зимина Ирина Анатольевна; Федотова Валентина Николаевна; Аснер Татьяна Викторовна; Казакова Рита Владимировна; Калягин Алексей Николаевич

Psychophysiological diagnosis of sexual preference abnormalities: Methodical recommendations. - Moscow: FGBU « B.P. Serbsky GNTSSSP» of Russia's Ministry of Health, 2013. - 20 p. (in Russian)

6. Voitsekh V.F. Suicidology. - Moscow: Mikfosh, 2008. -280 p. (in Russian)

7. Govorin N. V., Sakharov A. V., Gaimolenko A.S. The alcoholic factor in criminal aggression and auto-aggression. - Tomsk: Ivan Fedorov, 2009. - 184 p. (in Russian)

8. Gofman A.G., Rokhlina M.L. Border-line psychological abnormalities, complicated by dependence on psychotropic substances, in general and judicial and psychological practice: A Guide for Doctors. - Moscow: FGBU «B.P Serbsky GNTSSSP» of Russia's Ministry of Health, 2002. - 44 p. (in Russian)

9. Yefremov V.S. Basics of Suicidology. - St. Petersburg.: Dialect, 2004. - 480 p. (in Russian)

10. Zharikov N.M., Morozov G.V., Khritinin D.F. Legal Psychiatry: College Textbook. - 4-th ed., revised and complemented. - Moscow: Norma, 2008. - 560 p. (in Russian)

11. Zhmurov V.A. Big Defining Dictionary of Psychiatric Terms. - Elista: Djangar, 2010. - 864 p. (in Russian)

12. Zhmurov V.A. Clinical Psychiatry. - Elista: Djangar, 2010. - 1272 p. (in Russian)

13. Polozhy B.S. Suicidal behavior (clinical-epidemiological

and ethno-cultural aspects). - Moscow: FGBU «B.P Serbsky GNTSSSP» of Russia's Ministry of Health, 2010. - 232 p. (in Russian)

14. Polozhy B.S., Lazebnik A.I. Status update on the problem of suicidal behavior: analytical review. - Moscow: FGBU «B.P Serbsky GNTSSSP» of Russia's Ministry of Health, 2010. - 48 p. (in Russian)

15. Tkachenko A.A., Vvedensky G.V., Yakovleva Ye.Yu., et al. Complex sexological and psychiatric expertise of the accused of multi-episodic sexual violations of law: Methodical recommendations. - Moscow: FGBU «A.A. Serbsky GNTSSSP» of Russia's Ministry of Health, 2013. - 20 p. (in Russian)

16. Tkachenko А.А., Shishkov S.N. Juridical and psychiatric expertise on identifying sexual preference abnormalities in the context of Federal Law of29.02.2012, No 14-Ф3, "On Introduction of Amendments to the Criminal Code of the Russian Federation in Order to Strengthen Responsibility for Crimes of Sexual Character Committed against those under Age. Information Letter. - Moscow: FGBU «A.A. Serbsky GNT SSSP» of Russia's MoHSD, 2012. - 10 p. (in Russian)

17. Tkachenko А.А. A Guide on Legal Psychiatry: a workbook / ed. by А.А. Tkachenko. - 2-nd ed., revised and complemented. - Moscow: Urait Publ., 2013. - 966 p. (in Russian)

Информация об авторах:

Вальздорф Елена Валерьевна - старший преподаватель кафедры теории и истории государства и права Байкальского государственного университета экономики и права, врач-психотерапевт, юрист, врач судебно-психиатрический эксперт Иркутского областного психоневрологического диспансера, 664003, г. Иркутск, ул. Ленина 11, корпус 5, каб. 102, e-mail: elenavalzdorf@yandex.ru; Рожкова Нина Юрьевна - доцент кафедры педагогики и информационных технологий Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, 664049, г. Иркутск, м-р Юбилейный 100, e-mail: rozhkova2001@mail.ru.

Information About of the Authors:

Valzdorf Elena - senior lecturer department of theory and history of state and law Baikal National University of Economics and law,

psychotherapist, forensic psychiatric expert Irkutsk Regional Psychoneurologic Dispensary, jurist, 664003, Irkutsk, Lenina str. 11, corp. 5, office 102, e-mail: elenavalzdorf@yandex.ru; Rozhkova Nina - associate professor department of pedagogy and information technology of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, e-mail: rozhkova2001@mail.ru.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Екатерина Александровна Швецова1, Ирина Анатольевна Зимина1, Валентина Николаевна Федотова1, Татьяна Викторовна Аснер2, Рита Владимировна Казакова1-2, Алексей Николаевич Калягин1,2 ('Иркутская городская клиническая больница №1, гл. врач - Л.А. Павлюк; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней,

зав. - д.м.н. А.Н. Калягин)

Резюме. В статье обсуждаются трудности ведения больных с внебольничными пневмониями, осложнёнными развитием лёгочной деструкции. Приводится собственное клиническое наблюдение по данному вопросу. Ключевые слова: внебольничная пневмония, деструктивная пневмония, клиническое наблюдение.

FEATURES OF DESTRUCTIVE TREATMENT OF PNEUMONIA IN A THERAPEUTIC DEPARTMENT

E.A. Shvetsova1,1.A. Zimina1, V.N. Fedotova1, T.V. Asner2, R.V. Kazakova1-2, A.N. Kalyagin1,2 (Irkutsk City Clinical Hospital №1; 2Irkutsk State Medical University, Russia)

Summary. The paper discusses the difficulties of patients with community-acquired pneumonia, complicated by the development of lung destruction. Provides its own clinical observation on the subject.

Key words: community-acquired pneumonia, necrotizing pneumonia, clinical observation.

Внебольничная пневмония - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [3].

Пневмонии относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость

внебольничной пневмонией у взрослых (>18 лет) колеблется от 1-11,6% у лиц молодого и среднего возраста до 25-44% в старших возрастных группах (>65 лет) [3].

Внебольничная пневмония характеризуется серьезным прогнозом. По данным ВОЗ, она занимает 4-5-е место в структуре причин смертности. Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний, находящихся на амбулаторном лечении. В то же время

у госпитализированных больных она возрастает до 2-5%. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 1530% [3].

Прогноз при внебольничной пневмонии определяется возрастом больных, характером и тяжестью сопутствующей патологии, а также наличием осложнений. К осложнениям внебольничной пневмонии относятся абсцесс легкого, эмпиема плевры, сепсис и септический шок, экстрапульмональ-ные очаги инфекции (менингит и абсцесс мозга, эндокардит), миокардит, перикардит.

Диагностика деструктивной пневмонии и острого абсцесса лёгкого является актуальной проблемой современной радиологии. Абсцесс легкого - это ограниченный участок легочного некроза инфекционной этиологии с единственной или доминирующей полостью размером 2 мм и более. При наличии множественных полостей или солитарной полости менее 2 см в диаметре используют термин «некротизирую-щая, или деструктивная пневмония» [1,3].

В последние годы сохраняется тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойными процессами в легких, к которым относятся деструктивная пневмония и острый абсцесс лёгкого [1]. Отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста. Временная потеря трудоспособности при этих заболеваниях зарегистрирована в 30-40% случаев. Инвалидизация составляет до 5,3-23%. Летальность при деструктивной пневмонии достигает 15%, при остром абсцессе лёгкого - от 25 до 28% [1,3].

Этиологические факторы деструктивной пневмонии и абсцесса лёгкого зачастую представлены Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus spp. и анаэробами полости рта. Даже на фоне антибактериальной монохимиотерапии стационарная смертность от деструктивной пневмонии составляла 7-8%, а в группе больных с комбинированной терапией - 1-3% [5]. Золотым стандартом диагностики деструктивной пневмонии является компьютерная томография, которая должна проводится своевременно [4]. Важным является вопрос правильного подбора антибактериальной терапии [2].

Приводим клинический случай благоприятного исхода деструктивной пневмонии.

Больная С., 43 года, доставлена 09.08.2014 г. скорой помощью в ИГКБ №1 в тяжёлом состоянии, со спутанным сознанием, в пассивном положении, при осмотре контакту не доступна. Со слов родственников в течение 2-х дней принимала амоксициллина/клавулонат. Со слов родных, в течение суток беспокоит онемение пальцев рук, отёк губ, лица, затруднённое дыхание, во время транспортировки врач скорой помощи зарегистрировал эпизод апноэ, потерю сознания. В приёмно-диагностическом отделении при осмотре дежурным терапевтом объективно: астенической конституции, отёк губ, лица, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, костно-суставная система не изменена, SPO2 96%, экскурсия нижних краёв лёгких по лопаточной линии 6 см с обеих сторон, частота дыхания 20/мин, аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, тоны сердца правильного ритма, 90 в минуту, пульс на артериях слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт.ст. Язык чистый влажный. Живот обычной формы и величины, симметричный. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, селезёнка не пальпируется, безболезненная. Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. В анализах крови выявлены анемия (Hb 98 г/л) и гипергликемия (11,6 ммоль/л). С диагнозом: Анафилактический шок на антибактериальные препараты (амоксициллина/клавулонат), анемия неуточнённого генеза больная госпитализирована в реанимационное отделение. В условиях отделения в/в введён хлоропирамин 2 мл, преднизо-лон 90 мг, кристаллоиды (раствор Рингера, глюкоза) в объёме 1500 мл. На фоне чего отёки на лице уменьшились, больная пришла в сознание и вечером 10.08.2014 г. больная переведена в терапевтическое отделение.

При осмотре лечащим врачом 11.08.2014 г., больная жалуется на слабость, сухость во рту, боли в грудной клетке при дыхании слева. Из анамнеза выяснено, что при плановой флюорографии грудной клетки была заподозрена пневмония, для её исключения 07.08.2014 г. выполнена рентгенография грудной клетки в двух проекциях, диагноз был подтверждён и участковым терапевтом назначено антибактериальное лечение (амоксициллин/клавуланат 1000 мг) и амброксол. Больная вечером 07.08.2014 г. начала лечение, а 09.08.2014 г. на фоне приёма амоксициллина/клавуланата в 16.00 появилось пощипывание в руках, затем в ногах, после стало щипать лицо, онемел язык. В дальнейшем отекли губы, язык. Дополнительно было установлено, что в 1989 г. перенесла туберкулёз лёгких. Из объективных данных: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение малоактивное, рост 165 см, масса тела 57 кг, ОТ - 74 см, ИМТ - 20,9 г/м2. Кожные покровы бледные. Отёков нет. Питание удовлетворительное. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные железы без особенностей. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук над лёгкими ясный. Дыхание везикулярное, ослаблено слева, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16/минуту. SPO2 97%. Граница сердца в пределах нормы. Тоны при аускультации приглушены, правильного ритма, 106 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Пищеварительная и мочевыделительная системы без особенностей. Выставлен диагноз: побочное действие лекарств в виде псевдоаллергического отёка Квинке. Непереносимость амоксициллина/ клавуланата. Анемия лёгкой степени тяжести, неясного генеза.

Из лабораторных данных: в анализе мочи протеинурия (0,009-0,035-0,082 г/л), в пробе Нечипоренко: лейкоцитов 360000, эритроцитов - 6000/мл. Определяется высокий уровень фибриногена, С-реактивного белка (19,89 мг/л), СОЭ 55 мм/ч. Трансферин снижен (164,10 мг/дл), ферритин повышен (535,20 нг/мл). Высокий уровень глюкозы в крови и моче, гли-кированный гемоглобин 9,9%.

12.08.2014 г. выполнена мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки и выявлены метатуберкулёзные изменения верхушки правого лёгкого, абсцессы левого лёгкого (в проекции S3;S6 слева, определяются округлой формы полости, размерами 24,6 и 16,4 мм с перифокальной инфильтрацией, с наличием гиподенсивного содержимого 30 ед. Н). В этот же день больная проконсультирована фтизиатром: пневмония нижней доли левого лёгкого с деструкцией (язычковые сегменты). Назначена антибактериальная терапия (ванкомицин 1,0 2 р/д в/в кап, метронидазол 100,0 в/в кап. 2 р/д). 18.08.2014 г. проведена фиброларинготрахеобронхоско-пия: двусторонний диффузный эндобронхит 1 степени интенсивности воспаления. При ПЦР промывных вод бронхов M. tuberculosis не обнаружены.

Учитывая стойкие высокие уровни гликемии, выставлен диагноз впервые выявленного сахарного диабета 2 типа (индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглоби-на<6,5%). Назначена инсулинотерапия по базисно-болюсной схеме, на фоне терапии уровень глюкозы нормализовался и больная переведена на пероральный приём метформина в дозе 500 мг.

На фоне нормализации уровня гликемии и эффективной комбинированной эмпирической антибактериальной терапии (возбудитель не выделен) стала отмечаться позитивная динамика симптомов. На месте деструктивных очагов в лёгочной ткани сформировался пневмофиброз, СОЭ снизилось до 15 мм/ч, нормализовался уровень фибриногена и С-реактивного белка.

18.09.2014 г. больная выписана с выздоровлением на амбулаторный этап лечения с диагнозом: внебольничная левосторонняя полисегментарная деструктивная пневмония тяжёлой степени, неутонченного возбудителя. Двусторонний диффузный эндобронхит 1 степени интенсивности воспаления. Анемия хронического заболевания средней тяжести. Отёк Квинке (09.08.2014 г.): непереносимость амоксицил-лина/клавуланата. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа (индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина < 6,5%). Инфекция мочевых путей. ХБП С 2.

Итак, своевременно диагностированная с помощью компьютерной томографии деструктивная пневмония и пра-

вильно выбранное на стационарном этапе лечение, в том числе, направленное на коррекцию важнейшего фактора

ЛИТЕРАТУРА

1. Дунаев А.П. Современная лучевая диагностика деструктивной пневмонии и острого абсцесса легкого: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2014. - 24 с.

2. Литвинова Т.И. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии деструктивных пневмоний // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2007. - T. 71. №4. - С.30-33.

3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). - М., 2010. - 54 с.

4. Шейх Ж.В., Дунаев А.П., Дребушевский Н.С. и др. Компьютерная томография в диагностике деструктивной пневмонии // Медицинская визуализация. - 2012. - №1. - С.76-82.

5. Cameron E.W. J., Appelbaum P.C., Pudifin D., et al. Characteristics and management of chronic destructive pneumonía // Thorax. - 1980. - Vol. 35. - P.340-346.

риска - высокого уровня гликемии, играет принципиальную роль в определении прогноза больных.

REFERENCIS

1. Dounaev A.P. Modern radiation diagnosis of necrotizing pneumonia and acute lung abscess: Thesis PhD. - Moscow, 2014. - 24 p. (in Russian)

2. Litvinova T.I. Pharmacological economic aspects of antibacterial therapy of destructive pneumonias // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2007. - Vol. 71. №4. - P.30-33. (in Russian)

3. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., et al. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for diagnosis, treatment and prevention: a manual for physicians. -Moscow, 2010. - 54 p. (in Russian)

4. Sheikh Zh.V., Dunaev A.P., Drebushevskiy N.S., et al. Computer Tomography in the Diagnosis of Pneumonia Destructive // Meditsinskaya visualisatsia. - 2012. - №1. - P.76-82. (in Russian)

5. Cameron E.W. J., Appelbaum P.C., Pudifin D., et al. Characteristics and management of chronic destructive pneumonia // Thorax. - 1980. - Vol. 35. - P.340-346.

Информация об авторах:

Швецова Екатерина Александровна - врач-терапевт, 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118, e-mail: katschvecova@mail.ru; Зимина Ирина Анатольевна - заведующая терапевтическим отделением; Федотова Валентина Николаевна - врач-терапевт; Аснер Татьяна Викторовна - доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, тел. (3952) 229933, e-mail: a1951t@ya.ru; Казакова Рита Владимировна - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней; Калягин Алексей Николаевич - заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н.,

e-mail: akalagin@mail.ru.

Information About the Authors:

Shvetsova Ekaterina - physician, 664046, Russia, Irkutsk, Baykalskaya str., 118, e-mail: katschvecova@mail.ru; Zimina Irina -Head of therapy department; Fedotova Valentina - physician; Asner Tatiana - Associate Professor, Department of Internal Medicine Propaedeutics, MD, PhD, 664003, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1, tel. (3952) 229933, e-mail: a1951t@ya.ru; Kazakova Rita V. - Assistant of the Department of Internal Medicine Propaedeutics; Kalyagin Alexey - Head of the Department of Internal Medicine Propaedeutics, MD, PhD, DSc, Professor, e-mail: akalagin@mail.ru.

ПЕДАГОГИКА

ИНТЕРАКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ НА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЯХ ПО ПРЕДМЕТУ «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ»

Александр Петрович Фролов1-2, Владимир Анатольевич Белобородое1 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии с курсом урологии, зав. - д.м.н., проф. В.А. Белобородов; 2Иркутский филиал Российского государственного университета физкультуры, спорта и молодежной политики, директор - д.п.н., проф. Е.В. Воробьева)

Резюме. В статье проведен анализ применения интерактивных технологий обучения на практических занятиях по общей хирургии. Показано, что увеличение доли интерактивных форм обучения на практическом занятии положительно влияет на освоение учебного материала студентом, повышает его творческий потенциал и эффективность использования полученных знаний. Проведение занятия с использованием интерактивных технологий требует от преподавателя творческого подхода в организации проведения занятия.

Ключевые слова: интерактивные методы обучения, практические занятия, общая хирургия.

INTERACTIVE TEACHING METHODS AT THE PRACTICAL CLASSES IN GENERAL SURGERY

A.P. Frolov1-2, V.A. Beloborodov1 (Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk Branch of Russian State University of Physical Education,

Sport, Youth and Tourism, Russia)

Summary. The use of interactive teaching methods at the practical classes in general surgery is analyzed. The increase

Особенности лечения деструктивной пневмонии в условиях терапевтического отделения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Features of destructive treatment of pneumonia in a therapeutic department

Текст научной работы на тему «Особенности лечения деструктивной пневмонии в условиях терапевтического отделения»