CC BY
21
Т. Ф. Данилина, А. С. Брынцев
Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний ВолгГМУ
ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
УДК 616.314-089.28/29-073.4/8
В статье приводятся результаты анализа влияния применяемого этапа непосредственного протезирования на регенеративные динамические показатели скорости капиллярного кровотока протезного ложа после удаления зубов и образования включенных дефектов зубных рядов, и их сравнение с аналогичными показателями при заживлении ран без непосредственного протеза. Исследование проводилось с использованием метода ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).
Ключевые слова: непосредственные протезы, частичное отсутствие зубов, кровоснабжение, УЗДГ. T. F. Danilina, A. S. Bryncev
BLOOD MICROCIRCULATION FEATURES OF PROSTHETIC AREA IN USE OF IMMEDIATE-PROSTHETICS: SONIC DOPPLEROMETRY DATA
The article discusses results of an analysis of immediate-prosthetics influence on regenerative dynamic indicators of prosthetic area microcirculation rate after teeth extraction in comparison with normal regeneration without immediate prosthesis.
Key words: immediate prosthetics, partial edentia, blood supply, ultrasound Dopplerography
В современной стоматологии распространенность частичного отсутствия зубов значительно варьирует от 45 до 99 % в зависимости от возраста пациентов (Федяев И. М., 2004; Хамадеева А. М., 2004; Дмитриенко С. В. с соавт., 2006; Арутюнов Д. С., 2006; Вейсгейм Л. Д., 2006; Ronchin M., 2006). Потеря зубов и связанные с этим нарушения эстетических норм, функции жевания, перегрузка оставшихся зубов и изменения в деятельности мышц и височно-нижнечелюстного сустава выдвигают необходимость введения этапа непосредственного протезирования в план комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов (Миргазизов М. З., 2001; Балабанни-ков С. А., 2004; Гончаров И. Ю., 2004; Милова Е. В., 2007; Привалов В. В., 2007; Livaditis G. J., 2007).
При непосредственном протезировании зубной протез вводится в полость рта сразу после хирургического вмешательства на раневую поверхность во временном интервале от 15 минут до 24 часов (Седра-кян А. Н., 1985; Арутюнов С. Д., 2003; Ломакин М. В., 2004; Привалов В. В., 2007). Изоляция операционной раны непосредственным протезом (НП) препятствует ее инфицированию, заживление ран под базисом протеза идет быстрее и менее болезненно (Вуколова Е. А., 2001; Кобзев С. А, 2001; Рыжова И. П., 2008). Протезное ложе под базисом протеза формируется целенаправленно, что благоприятно влияет на последующее протезирование (Миликевич В. Ю., 1979; Rudd R. W., Bange A. A., 1998; Донов А. Н., 2002; Милова Е. В., 2007). При применении этапа непосредственного протезирования предполагаемые сроки изготовления и
фиксации постоянных протезов варьируют от 3 до 6 месяцев с момента хирургического вмешательства, так как скорость регенерации костной ткани и формирования протезного ложа является достаточно индивидуальной (Зеленская И. М., 1998; Донов А. Н., 2002; Давидян А. Л., 2004; Козлова М. В., Панин А. М., 2008; Жданов Е. В., Хватов А. В., 2009; Мирсаева Ф. З., Нугманов Т. Р., 2010).
Важным показателем интенсивности репаратив-ных процессов являются изменения динамических показателей местной сосудистой системы полости рта (Чичерин С. И., 1998; Кобзев С. А, 2001; Завар-зин М. Ю., 2004; Сунцова Т. В., 2004; Табакаева В. Г., 2006; Олесова В. Н., 2008).
Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) позволяет проследить взаимосвязь функциональной активности сосудистой системы протезного ложа и его клинического состояния, провести параллель между функциональным состоянием сосудов протезного ложа и их морфологическими изменениями при репа-ративных процессах, правильно интерпретировать данные проводимого исследования (Jensen S., 1996; Вуколова Е. А., 2001; Олесова В. Н., Шашмурина В. Р, Силаев Е. В., 2008) и объективизировать выбор сроков изготовления ортопедических конструкций.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определить допплерометрические показатели сосудистого русла протезного ложа у пациентов с включенными дефектами зубных рядов при применении непосредственного протезирования и без него.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе проводимого нами исследования было выполнено клиническое обследование 154 пациентов, обратившихся клинику стоматологии ВолгГМУ по поводу протезирования включенных дефектов зубов и зубных рядов. Из общего количества обследованных была сделана репрезентативная выборка в количестве 57 пациентов — практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 55 лет, у которых в ходе ортопедического лечения было выявлено наличие одиночных зубов либо групп зубов, подлежащих удалению по показаниям, и которым проводилось комплексное лечение с применением непосредственного протезирования. На этапах комплексного лечения пациентам были изготовлены непосредственные протезы (35), несъемные мостовидные металлокерамические и металлоакриловые протезы (37), цельнолитые бюгель-ные протезы (25), съемные седловидные протезы (7), штифтово-культевые вкладки (17).
Для изучения особенностей кровообращения, кровенаполнения капилляров протезного ложа и интенсивности воспалительно-репаративных процессов, происходящих в области удаленных зубов под непосредственным протезом, у 56 % пациентов применяли метод УЗДГ. Данный метод позволял оценить характер и интенсивность кровотока в обследуемой области, проследить границы воспалительного процесса, возникающего в области протезного ложа вследствие экстракции зубов. Для обследования применяли многофункциональный цифровой ультразвуковой аппарат экспертного класса «PHILIPS HD 11 XE». Исследование проводили линейным датчиком с частотой сканирования
ТАБЛИЦА 1
Средние значения скорости капиллярного кровотока протезного ложа у пациентов I (основной) группы, см/с, р < 0,05
№ п/п Однокорневые зубы Многокорневые зубы
до удаления 1 -е сут. 3-и сут. 7-е сут. до удаления 1-е сут. 3-и сут. 7-е сут.
1 3,1 11,6 6,7 3,2 2,4 12,0 7,6 3,4
2 2,5 9,9 6,4 2,6 2,9 12,3 8,1 3,5
3 2,8 11,2 7,0 3,1 3,0 11,7 7,1 3,9
4 3,4 11,4 6,9 3,3 2,7 11,3 6,9 3,5
5 2,9 10,9 7,5 2,7 3,3 12,1 7,5 4,1
6 2,1 8,9 6,5 2,5 2,6 10,8 6,2 3,2
7 3,1 10,5 7,3 2,9 3,4 11,7 7,6 3,6
8 2,4 9,3 6,6 2,4 2,7 11,1 7,2 3,3
Сред. знач. 2,78 ± 0,15 10,46 ± 0,35 6,86 ± 0,14 2,83 ± 0,12 2,87 ± 0,12 11,62 ± 0,18 7,27 ± 0,2 3,56 ± 0,11
ТАБЛИЦА 2
Средние значения скоростей капиллярного кровотока протезного ложа у пациентов II контрольной группы, см/с, р < 0,05
№ п/п Однокорневые зубы Многокорневые з> /бы
до удаления 1 -е сут. 3-и сут. 7-е сут. до удаления 1 -е сут. 3-и сут. 7-е сут.
1 2,7 10,8 7,7 3,8 3,1 12,4 9,7 5,4
2 2,2 9,8 6,4 2,9 2,3 11,1 7,2 3,7
3 2,5 10,3 6,9 3,3 3,5 12,6 9,8 5,8
4 3,3 11,8 8,9 4,9 2,6 11,5 8,0 4,4
5 3,0 11,2 8,6 4,4 3,0 11,8 9,3 5,2
6 2,7 10,5 7,3 3,6 2,4 10,9 9,1 4,9
7 1,9 9,4 6,0 2,7 2,7 10,6 8,4 4,2
8 2,8 10,9 8,1 4,1 2,9 12,2 8,8 4,9
Сред. знач. 2,63 ± 0,16 10,58 ± 0,27 7,48 ± 0,36 3,71 ± 0,26 2,81 ± 0,14 11,76 ± 0,26 8,78 ± 0,31 4,81 ± 0,24
до 3—12 мГц, на 1, 3, 7-е сутки после удаления зубов. При данной методике определяли показатели, характерные для воспалительной реакции—степень кровенаполнения в околоэкстракционной зоне пародонта и скорость капиллярного кровотока. Это позволило оценить степень кровенаполнения капилляров зоны воспаления, характеризующую интенсивность экссудатив-но-пролиферативных стадий воспалительного процесса и быстроту его купирования с переходом в фазу пролиферации в области различных групп зубов. Суммарно было проведено 128 обследований.
До этапа удаления зубов выполняли обследование пациента для получения исходного состояния исследуемой области и регистрации гемодинамичес-ких показателей. Глубина сканирования относительно поверхности мягких тканей альвеолы не превышала 3—5 мм, что связано с искажением результатов при дальнейшем увеличении глубины за счет экранирования и рассеяния ультразвука костной тканью.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе динамического исследования особенностей кровообращения тканей протезного ложа при использовании НСМП, проводили анализ воспалительных состояний слизистой оболочки протезного ложа. Это позволило оценить степень кровенаполнения капилляров зоны воспаления, характеризующую интенсивность экссудативно-пролиферативных стадий воспалительного процесса и быстроту его купирования с переходом в фазу пролиферации в области различных групп зубов (табл. 1, 2).
В ходе проводимого исследования выявилось определенное расхождение данных, полученных при обследовании постэкстракционной гемодинамики альвеол однокорневых и многокорневых зубов, что явилось причиной разведения статистической массы данных по двум подтаблицам.
Анализ результатов исследования выявил определенную динамику. После проведенного контрольного исследования, устанавливающего интенсивность капиллярного кровотока в исходном состоянии, проводили удаление зубов. На следующие сутки у пациентов обеих групп в 100 % случаев были выявлены зоны острого и хронического воспаления. При осмотре в клинике наблюдали преобладание интенсивного буро-синюшного оттенка, что указывает на наличие острой воспалительной реакции. Наличие отека и припухлости окружающих тканей позволяли сделать предположение, что воспалительный процесс уже на следующие сутки перешел в экссудативную стадию, что характеризовалось выраженным повышением интенсивности и скорости местного кровотока.
У пациентов основной группы среднее значение кровенаполнения на первые сутки после оперативного вмешательства в среднем составило для однокорневых зубов (10,46 ± 0,35) см/с (р < 0,05), для многокорневых—(11,62 ± 0,18) см/с (р < 0,05). У пациентов контрольной группы эти показатели составили (10,58 ± 0,27) см/с (р < 0,05) и (11,76 ± 0,26) см/с (р < 0,05) соответственно. Показатели основной и контрольной групп сходны и разница их значений недостоверна при сравнении между собой (р > 0,05), что позволяет предположить, что интенсивность острой фазы воспаления на следующие сутки мало зависит от функционального давления непосредственного протеза и его влияние незначительно. Разница показателей в однокорневых и многокорневых зубах иллюстрирует корелляцию, связанную с различной площадью раневой поверхности и количеством поврежденных при удалении капилляров.
На 3-и сутки у пациентов основной группы среднее значение скорости кровотока составило (6,86 ± 0,14) см/с (р < 0,05)для однокорневых и (7,27 ± 0,2) см/с (р < 0,05) для многокорневых зубов, то есть достоверно уменьшилось от исходной величины на 34,4 и 37,4 % соответственно. У пациентов группы контроля эти значения составили (7,48 ± 0,36) см/с (р < 0,05) для однокорневых и 8,78 ± 0,31 см/с (р < 0,05) для многокорневых зубов, то есть достоверное уменьшение составило 29,3 и 25,3 %. Однако в сравнении между основной и контрольной группами различие достоверно только для многокорневых зубов (P > 0,05). Тем не менее, уже на третьи сутки установлено очевидное преимущество применения непосредственного протезирования в качестве повязки, в сравнении с традиционными методами оперативного вмешательства, когда заживление лунок происходит под кровяным сгустком.
К концу первой недели, на 7-е сутки наблюдалось значительное снижение показателя скорости ка-
пиллярного кровотока в тканях протезного ложа у пациентов обеих групп. У пациентов I группы среднее значение показателя составляло (2,83 ± 0,12) см/с (р < 0,05) для однокорневых и (3,56 ± 0,11) см/с (р < 0,05) для многокорневых зубов, то есть с достоверным уменьшением на 72,9 и 69,4 % соответственно. Следует отметить, что полученные значения скоростей кровотока существенно не отличались от исходных до оперативного вмешательства, что наряду с клиническим отсутствием признаков воспаления позволяет сделать предположение, что острая воспалительная реакция у I группы пациентов завершилась.
У пациентов II группы среднее значение показателей скорости кровотока составляло (3,71 ± 0,26) см/с (р < 0,05) для однокорневых и (4,81 ± 0,24) см/с (р < 0,05) для многокорневых зубов. Достоверное снижение показателя скорости от исходного значения составило 65 и 68 % соответственно.
Клиническое обследование пациентов выявило гиперемию и отечность послеоперационной области, что свидетельствует о продолжающемся хроническом воспалительном процессе (рис.).
Рис. Сравнительный анализ средней скорости капиллярного кровотока в области постоперационной раны у пациентов исследуемых групп, см/с
Таким образом, среднее значение скорости капиллярного кровотока и, как следствие, интенсивности воспалительной реакции на протяжении первой недели наблюдения было минимальными у пациентов I (основной) группы, где показатель в среднем был в 1,33 раза ниже, чем у пациентов II (контрольной) группы, то есть на 33 %.
Анализ полученных данных исследования, в совокупности с применением метода ультразвуковой допплерографии, позволяет сделать вывод о том, что предложенный метод формирования тканей протезного ложа с применением непосредственного протеза имеет ряд преимуществ в сравнении с традиционными методами лечения. К данным преимуществам прежде всего можно отнести оптимизацию процессов заживления раневой поверхности, предупреждение повреждающего воздействия внешних факторов, рациональное распределение жеватель-
ного давления на постоперационные ткани и опорные зубы, а также благоприятное формирующее воздействие непосредственного протеза на послеоперационную область протезного ложа, что в совокупности повышает эффективность применения несъемных ортопедических конструкций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Заварзин М. Ю. Морфофункциональные изменения в слизистой оболочке и костных тканях нижней челюсти
под влиянием двухслойных частичных съемных протезов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Воронеж, 2004. — 19 с.
2. Кобзев С. А. Непосредственное протезирование полости рта после множественного удаления зубов: Дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2001. — 168 с.
3. Олесова В. Н, Шашмурина В. Р., Силаев Е. В. // Российский стоматологический журнал. — 2008. — № 3. — С. 34—36.
4. Сунцова Т. В. Пути оптимизации репаративных процессов челюстно-лицевой области в амбулаторной хирургической стоматологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Омск, 2004. — 34 с.
И. В. Линченко, Ф. Н. Цуканова, П. В. Андрущенко
Кафедра ортопедической стоматологии ВолгГМУ
ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
УДК 616.314 - 089.29 - 635
В работе представлены особенности клинико-лабораторных этапов изготовления комбинированных зубных протезов.
Ключевые слова: аттачмены, зубные протезы.
I. V. Linchenko, F. N. Tsukanova, P. V. Andrushenko
SPECIFICS OF COMBINED DENTAL PROSTHESIS MANUFACTURING
The paper presents special features of clinical-laboratory manufacturing of combined dental prosthesis
Key words: attachments, partial denture.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оказание помощи студентам, обучающимся на кафедре ортопедической стоматологии, в освоении клинико-лабораторных этапов изготовления комбинированных конструкций протезов, а также разновидностей замковых креплений бюгельных протезов и возможности их применения в зависимости от клинических условий.
Комбинированные протезы представляют собой различные несъемные и съемные протезы, используемые для лечения больных с дефектами зубных рядов. С их помощью решается целый ряд задач, направленных на восстановление функций зубочелю-стной системы и профилактики ее дальнейших нарушений. В качестве несъемных конструкций наиболее часто используются различные виды протезов с керамическим и композитным покрытием, а в качестве съемных—бюгельные протезы с телескопической, замковой или балочной системами фиксации. Наряду с лечебной эффективностью эти протезы в наибольшей мере отвечают и эстетическим запросам большинства пациентов.
Их изготовление требует последовательного применения целого ряда современных технологий, а также специальной аппаратуры и, в первую очередь, параллелометров и фрезерных устройств.
С помощью несъемных конструкций решается ряд задач: укрепление несъемных фрагментов фиксирующих систем, балок, консолей и некоторых других элементов; создание опорных площадок, уступов, пазов, каналов и других приспособлений для усиления фиксации и стабилизации бюгельных и других съемных протезов, разгрузки элементов замковых систем, закрытие мелких дефектов зубных рядов, шинирование подвижных зубов.
Столь многоцелевое использование первичных или несъемных протезов требует высокоточного их изготовления как при моделировании, так и при припасовке после литья. Не менее высокая точность требуется и при изготовлении бюгельных и других съемных протезов с их фиксирующими и сопрягаемыми элементами для беспрепятственного наложения как на несъемные конструкции, так и на элементы протезного поля.
