CC BY
93Особенности коррекции синдрома спастичности у пациентов с очаговыми повреждениями центральной нервной системы
С.Е.Хатькова^1'2, М.А.Акулов3, Д.Ю.Усачев3, А.Ю.Боцина4, Р.К.Шихкеримов5, А.С.Орлова6
1ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. 125367, Россия, Москва, Иваньковское ш., д. 3;
2ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России. 123058, Россия, Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23; 3ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России. 125047, Россия, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16;
4ГБУЗ «Городская клиническая больница им. И.В.Давыдовского» Департамента здравоохранения г. Москвы. 109240, Россия, Москва, ул. Яузская, д. 11;
5ГБУЗ «Городская поликлиника №166» Департамента здравоохранения г. Москвы. 115551, Россия, Москва, Домодедовская ул., д. 9;
6ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва,
ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
ehse15@mail.ru
Очаговое повреждение центральной нервной системы часто приводит к развитию спастического пареза, что значимо нарушает двигательный контроль и снижает качество жизни пациентов. Снижение избыточно повышенного мышечного тонуса при помощи инъекций ботулотоксина типа А и обучение двигательным навыкам являются основой двигательного восстановления. Поэтому ботулинотерапия должна включаться в комплекс реабилитационных мероприятий для снижения мышечного тонуса и создания условий для проведения адекватной двигательной реабилитации. Алгоритм реабилитационных мероприятий для пациентов, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму, должен основываться на этапности оказания медицинской помощи и принципе междисциплинарной реабилитации.
Ключевые слова: спастичность, очаговое повреждение центральной нервной системы, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, ботулинический токсин типа А, реабилитация.
Для цитирования: Хатькова С.Е., Акулов М.А., Усачев Д.Ю. и др. Особенности коррекции синдрома спастичности у пациентов с очаговыми повреждениями центральной нервной системы. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 25-30.
Review
Special considerations on spasticity syndrome correction in patients with focal central nervous system lesions
S.E.Khatkova^1'2, M.A.Akulov3, D.Yu.Usachev3, A.Yu.Bocina4, R.K.Shihkerimov5, A.S.Orlova6
treatment and Rehabilitation Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125367, Russian Federation, Moscow, Ivan'kovskoe sh., d. 3; 2A.I.Burnazian Federal Medical Biophysical Center. 123058, Russian Federation, Moscow, ul. Marshala Novikova, d. 23;
3N.N.Burdenko National Scientific and Practical Center of Neurosurgery. 125047, Russian Federation, Moscow, ul. 4-ia Tverskaia-Iamskaia, d. 16; 4I.V.Davydovskii City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. 109240, Russian Federation, Moscow, ul. lauzskaia, d. 11; 5City Clinical Hospital №166 of the Department of Health of Moscow. 115551, Russian Federation, Moscow, Domodedovskaia ul., d. 9; 6I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaya, d. 8, str. 2 ehse15@mail.ru
Abstract
Focal lesions of the central nervous system often lead to spastic paresis with significant deterioration of motor control and decreased quality of life. Alleviation of excessive muscle tone with botulinum toxin A injections coupled with motor skill learning are essential for motor rehabilitation. Botulinum toxin therapy should be included into the structure of multimodal rehabilitation to decrease muscle tone and to provide conditions for adequate motor rehabilitation. The algorithm of rehabilitation measures for stroke and traumatic brain injury patients should be based on a stage-by-stage approach to medical care and multidisciplinary rehabilitation procedures.
Key words: spasticity, focal lesions of the central nervous system, stroke, traumatic brain injury, botulinum toxin A, rehabilitation.
For citation: Khatkova S.E., Akulov M.A., Usachev D.Yu. et al. Special considerations on spasticity syndrome correction in patients with focal central nervous system lesions. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 25-30.
Достижения современной медицины привели к повышению выживаемости после перенесенного инсульта и черепно-мозговых травм (ЧМТ), а значит, все большее значение приобретает необходимость улучшения качества жизни выживших пациентов [1]. Одна из ведущих проблем, приводящих к инвалидизации вследствие очагового повреждения центральной нервной системы (ЦНС), - это формирование спастического пареза. Спастический парез является основным проявлением синдрома повреждения верхнего (центрального) двигательного нейрона, возникающего в результате очагового повреждения ЦНС, и сочетает в себе невозможность совершения полноценного
активного движения с укорочением мягких тканей и мышечной гиперактивностью [2, 3]. Иммобилизация паре-тичной конечности приводит не только к укорочению мышечных волокон, но и к снижению растяжимости мягких тканей. В течение последующих дней, недель и месяцев при отсутствии эффективных профилактических мер интенсивность формирования мышечной контрактуры нарастает [4, 5]. С течением времени иммобилизация и, как следствие, мышечная контрактура приводят к хронизации процесса и утяжелению состояния, исходно начавшегося с пареза. В ответ на повреждение эфферентных волокон центральных двигательных нейронов в спинном мозге, а
Алгоритм реабилитационных мероприятий у пациентов с очаговым поражением головного мозга [29]
Стадия инсульта Наличие движений в конечностях Выраженность спастичности Реабилитационные стратегии Дополнительные методы лечения
Острый период Да • С1МТ (1-3 ч в день) • Упражнения, направленные на укрепление мышц • Зеркальная терапия • Антидепрессанты из группы СИОЗС и СИОЗСН • БТА • ТМС
Нет • Зеркальная терапия • ТМС постоянным током
Да Высокая • БТА • С1МТ • Упражнения, направленные на укрепление мышц • Антидепрессанты из группы СИОЗС и СИОЗСН • Высокочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов • ТМС • Транскраниальная стимуляция постоянным током
Ранний восстановительный период Низкая • С1МТ • Упражнения, направленные на укрепление мышц
Нет Высокая • БТА • Зеркальная терапия • С1МТ
Низкая • Зеркальная терапия • С1МТ
Да Высокая • БТА • С1МТ • Упражнения, направленные на укрепление мышц • Высокочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов • ТМС • Транскраниальная стимуляция постоянным током
Поздний восстановительный период Низкая • С1МТ • Упражнения, направленные на укрепление мышц
Нет Высокая • БТА • Зеркальная терапия • С1МТ • Виртуальная реальность
Низкая • Зеркальная терапия • С1МТ
Примечание. СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серо-тонина и норадреналина.
также в надсегментарных двигательных центрах происходит целый ряд адаптационных изменений [2]. Активация эфферентных проводящих путей ствола головного мозга приводит к постоянной мышечной активности. Двигательные ядра передних рогов спинного мозга не получают нисходящего ингибирующего влияния от коры, что способствует высвобождению определенных факторов роста и, соответственно, спраутингу соседних интернейронов, создавая условия для образования новых патологических синапсов между интернейронами и денервированными двигательными нейронами, а это, в свою очередь, приводит к образованию аномальных или чрезмерно оживленных рефлекторных дуг [5]. Эти изменения постепенно приводят к развитию патологических мышечных реакций в паретичной конечности, включая прежде всего гипервозбудимость зависимого от скорости тонического рефлекса мышцы на растяжение, что является основной характеристикой спастичности [3, 6, 7]. У пациентов со спа-стичностью наблюдаются проявления мышечной гиперактивности, которая приводит к усилению контрактуры, что, в свою очередь, увеличивает реакцию на растяжение и способствует развитию гиперактивности мышц. Двигательные нарушения у таких пациентов можно описать в виде замкнутых патологических кругов: «гиперактивность - контрактура - гиперактивность» и «парез - отсутствие движения - парез» [2].
Согласно эпидемиологическим данным, частота развития двигательных нарушений после инсульта и ЧМТ варьирует от 30 до 80% [8, 9]. По результатам многочисленных, но небольших по выборкам исследований частота формирования постинсультной спастичности составляет от 19% через 3 мес до 38% через 12 мес после произошедшего инсульта [10, 11]. Распространенность спастичности после
ЧМТ по разным оценкам составляет от 13 до 20% [12]. Основными предикторами формирования постинсультной спастичности являются гемигипестезия, глубокий, чаще левосторонний, гемипарез, низкий балл по индексу Бар-тел, а также повышение мышечного тонуса по спастическому типу к концу острого периода инсульта [13].
Ключевыми составляющими восстановления двигательного контроля у пациентов со спастическим гемипарезом является обучение двигательным навыкам [14, 15] в сочетании с инъекциями ботулинического токсина типа А (БТА), направленными на снижение мышечной гиперактивности [16]. Фокальная спастичность, формирующаяся после очагового повреждения ЦНС в результате ЧМТ или инсульта, является показанием для реализации программ комплексной реабилитации с включением ботули-нотерапии, являющейся эффективным и безопасным методом снижения тонуса с высоким уровнем доказательности [17-19]. Введение БТА уменьшает избыточный поток афферентации от мышц, находящихся в состоянии повышенного тонуса, к мотонейронам спинного мозга. Таким образом, БТА модулирует деятельность ЦНС, служа своеобразным «обманом» для головного мозга, давая ему «ложную» информацию о ситуации на периферии и создавая таким образом условия для моторного восстановления.
В соответствии с рекомендациями Американской академии неврологов (2016 г.) инъекции БТА - абоботулоток-сина типа А, инкоботулотоксина типа А и онаботулоток-сина типа А - показаны для снижения мышечного тонуса в верхней конечности и улучшения пассивной функции (уровень доказательности А), инъекции абоботулотокси-на типа А эффективны и в отношении улучшения активной функции верхней конечности (уровень доказательно-
сти В). Также инъекции абоботуло-токсина типа А и онаботулотоксина типа А эффективны и могут использоваться для снижения мышечного тонуса в нижней конечности (уровень доказательности A) [18].
В 2015 г. были опубликованы результаты крупного рандомизированного двойного слепого плацебо-конт-ролируемого исследования, проведенного J.Gracies и соавт. (2015 г.), в котором приняли участие 243 пациента в возрасте от 18 до 80 лет из 34 неврологических клиник и реабилитационных центров Европы и США, перенесших инсульт или ЧМТ давностью не менее 6 мес. Пациенты были по случайному принципу распределены на 3 группы. Пациентам 1-й группы в целевые мышцы верхней конечности однократно вводили абоботулотоксин типа А в общей дозе 500 ЕД (n=81), пациентам 2-й группы - 1000 ЕД (n=81). Оставшиеся пациенты составили группу плацебо (n=81). Было показано, что однократное введение абоботулотоксина типа А в обеих дозировках в мышцы верхней конечности приводит к статистически значимому снижению мышечного тонуса по модифицированной шкале Эшворта и улучшению в самообслуживании (уменьшение баллов по шкале Disease Activity Score). Эффект от инъекций был дозоза-висимым. Помимо влияния на пассивную функцию было продемонстрировано статистически значимое увеличение объема активных движений на фоне однократной инъекции абоботулотоксина. Так, к 4-й неделе после инъекции БТА в дозе 1000 ЕД объем активных движений в сгибателях пальцев увеличился в среднем на 17,6 градуса (p=0,009), в кисти - на 26,4 градуса (p=0,024), в локте - на 15,8 градуса (p=0,041) [5].
В 2016 г. K.Dashtipour и соавт. был проведен анализ 6 рандомизированных контролируемых исследований эффективности абоботулотоксина типа А в лечении спастичности нижней конечности у взрослых пациентов [20]. Суммарные дозы абоботулоток-сина типа А составляли от 500 до 2000 ЕД в зависимости от выбранных целевых паттернов и определялись инжекторами. Во всех исследованиях были показаны статистически значимое снижение мышечного тонуса по модифицированной шкале Эшворта, увеличение объема активных движений и уменьшение болевого синдрома при применении абоботулотоксина типа А по сравнению с плацебо. Эффективность его применения у пациентов со спастичностью нижней конечности, перенесших инсульт или ЧМТ, также была оценена в исследовании J.Gracies и соавт. (2016 г.). Па-
циентам однократно вводили абобо-тулотоксин типа А (1000 Ед или 1500 Ед) или плацебо в слепой фазе двойного исследования, после окончания которой в рамках открытой фазы проводили еще 4 инъекции. По результатам анализа слепой фазы было отмечено достоверное снижение мышечного тонуса по модифицированной шкале Эшворта в икроножной и камбаловидной мышцах по сравнению с плацебо. Повторные введения абоботулотоксина типа А в рамках открытой фазы исследования были ассоциированы с прогрессирующим улучшением показателей мышечного тонуса и общей оценки врачом состояния пациентов со спастичностью нижней конечности [21]. Результаты указанных клинических исследований положили начало формированию доказательной базы применения або-
ботулотоксина типа А при спастично-сти нижней конечности.
В большинстве проведенных на сегодняшний день исследований изучались и были показаны эффективность и безопасность БТА у пациентов с хронической фокальной спа-стичностью (не ранее 6 мес, в среднем через 2,5 года после инсульта или ЧМТ) [22]. Однако имеются значительные предпосылки для того, чтобы использовать БТА в комплексной программе реабилитации пациентов с очаговым повреждением ЦНС в гораздо более ранние сроки [23]. Результаты крупнейшего на сегодняшний день исследования применения БТА в ранние сроки после инсульта были опубликованы R.Rosales и соавт. в 2012 г. В работе приняли участие 163 пациента через 2-12 нед от развития инсульта (медиана 7 нед).
ÎH
ЧН
ОТКРОЙ ПУТЬ
к достижению
БОЛЬШЕЙ
heâ^fe ис и мости
ШЁшГл
Диспорт
(абоботулотоксин А)
Ваше следующее движение?
ДОКАЗАНО О
увеличивает объем активных движений в суставах верхних конечностей1
Информация по препарату предоставляется для медицинских специалистов в соответствии с пп. 4 ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» для ознакомления пациента о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов. Если Вы хотите сообщить о нежелательных явлениях, жалобе на препарат, направляйте, пожалуйста, свои претензии лечащему врачу, в регуляторные органы или в Московское представительство компании «Ипсен Фарма»: 109147, г. Москва, ул. Таганская, д. 19, тел: +7 (495) 258-54-00, факс: +7 (495) 258-54-01, pharmacovigilance.rLJSSia@ipsen.com. В нерабочие часы круглосуточные телефоны: +7 (916) 999-30-28 (для приема сообщений о нежелательных явлениях и претензиях на качество препарата компании Ипсен); 8 (800) 700-40-25 (служба медицинской информации по препаратам компании для специалистов здравоохранения). I.Jean-Michel Gracies et al. Lancet Neurol, 2015, http-y/dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00216-1.
%IP5EIM
Innovation for paliant care
Основным критерием включения в исследование было повышение мышечного тонуса до +1 и более по модифицированной шкале Эшворта. Было показано, что однократное введение абоботулотоксина типа А в суммарной дозе 500 ЕД в сгибатели локтя и кисти достоверно и статистически значимо снижает мышечный тонус по сравнению с плацебо, с сохранением эффекта до 24 нед с момента инъекции [24].
Для формирования правильной реабилитационной стратегии в отношении больных со спастичностью вследствие очагового поражения ЦНС необходимы понимание лежащих в основе развития этих нарушений причин, а также своевременная их диагностика на ранних этапах возникновения и оценка степени их выраженности с целью определения возможной эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий [25].
Основываясь на этапности реабилитационных мероприятий: I этап (острая стадия) - отделения реанимации и интенсивной терапии; II этап (ранний восстановительный период) - специализированная помощь в отделениях раннего восстановительного лечения (стационар); III этап (поздний восстановительный период) - поликлиника и реабилитационные центры, - следует придерживаться определенных алгоритмов в ведении пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или ЧМТ, в отношении как выявления предикторов формирования спа-стичности, так и своевременного оказания высокоспециализированной медицинской помощи.
Специалисты первичных сосудистых отделений, региональных сосудистых центров, отделений реанимации и интенсивной терапии должны не только уметь определять симптомы спастичности уже на ранних сроках после инсульта, но и иметь настороженность в отношении ее формирования. Крайне важным является соблюдение преемственности в ведении пациентов после ОНМК или ЧМТ между стационарами и амбулаторными учреждениями здравоохранения. Маршрутизация таких пациентов должна подчиняться строгому алгоритму. К сожалению, на практике нередки случаи поздней диагностики спастично-сти, несвоевременного направления пациентов для проведения ботулинотерапии и недостаточного выявления предикторов развития спастичности. В результате пациенты, имеющие двигательные расстройства после инсульта или ЧМТ, не всегда могут получить адекватную их состоянию медицинскую помощь либо получают ее несвоевременно, что в комплексе с наличием у них речевых, когнитивных и психоэмоциональных нарушений приводит к их большей инвалидизации и ухудшению качества жизни.
После стационарного этапа медицинской реабилитации больные выписываются под наблюдение врачей общей практики и терапевтов, основными задачами которых является выявление спастичности в раннюю восстановительную стадию после инсульта или ЧМТ и в более поздние сроки. При выявлении клинических признаков чрезмерного повышения мышечного тонуса, мешающего восстановлению, необходимо направление к неврологу для оказания первичной специализированной медицинской помощи. В задачи врача-невролога поликлиники входят оценка степени спастичности с использованием шкал Эш-ворта и Тардье, информирование пациента и его родственников о возможностях, эффективности и безопасности лечения спастичности с помощью инъекций БТА и направление в кабинет ботулинотерапии согласно территориальному прикреплению. Следующие этапы маршрутизации включают в себя собственно лечебно-реабилитационный процесс: постановку и согласование целей лечения с больным и его родственниками на основе пациент-ориентированного подхода, оценку степени выраженности спастичности и непосредственно проведение инъекций БТА. Вместе с тем при проведении медицинской реа-
билитации на этом этапе внимание специалистов должно быть направлено не только на двигательные нарушения, но и на коррекцию имеющихся речевых, когнитивных и психоэмоциональных расстройств. Таким образом, система реабилитации пациентов с очаговыми поражениями головного мозга после инсульта или ЧМТ должна быть мультидисциплинарной на всех этапах оказания медицинской помощи - от стационарного до амбулаторного.
Мультидисциплинарная реабилитация - это индивидуально составляемая для каждого пациента программа, ставящая перед собой реалистичные цели и выполняемая командой, состоящей из двух и более медицинских специалистов [26]. Мультидисциплинарная реабилитация, начинающаяся в условиях стационара в максимально ранние сроки после очагового поражения ЦНС и продолжающаяся в амбулаторных условиях, в которой используются разные подходы, дает возможность наилучшего сохранения функции верхней и нижней конечности в условиях повседневной жизни [27]. Среди большого количества реабилитационных мероприятий существуют наиболее эффективные терапевтические методики (см. таблицу).
При использовании некоторых нейрореабилитацион-ных подходов степень выраженности исходных двигательных нарушений может существенно влиять на возможность применения ряда реабилитационных методов и их эффективность, например, выполнение упражнений по укреплению мышц или движений паретичной рукой при фиксации здоровой конечности (лечение движением, индуцированным ограничением - СШТ) [28].
Выраженность спастичности можно корректировать с помощью ботулинотерапии, транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), электромиостимуляции и ряда других методов [29].
В последние годы проведено большое количество исследований, оценивающих эффективность комбинации инъекций БТА с другими реабилитационными техниками, направленными на ускорение функционального восстановления пациента. Показана эффективность использования комбинации БТА в сочетании с ТМС, электрической стимуляцией, ортезированием, СШТ при спастичности верхней конечности, разными кинезиотехниками, функциональной электростимуляцией и рядом других методов [30-34]. На сегодняшний день сохраняется актуальность разработки протоколов с оптимальным использованием комбинации терапевтических методик в рамках мульти-дисциплинарной реабилитации, нацеленных на достижение максимального лечебного эффекта в отношении восстановления функции верхней и нижней конечности, а также методов, направленных на выявление пациентов, которым подобные протоколы могут принести максимальную пользу [35].
Ряд исследований наглядно демонстрирует, что основное функциональное восстановление происходит в первые 3 мес после очагового поражения головного мозга [36-38]. Для максимального использования реабилитационного потенциала после очагового поражения ЦНС реабилитационные мероприятия следует продолжать длительно, а не прекращать через год после инсульта или ЧМТ [39, 40]. Пролонгированные программы реабилитации, направленные на повышение независимости в повседневной жизни, позволяют не только улучшить качество жизни пациентов, но и снизить зависимость от ухаживающих лиц, а также продолжительность и необходимость в стационарном уходе [41, 42].
Большой вклад в решение проблемы пролонгированной реабилитации в последние годы вносят телереабилитационные технологии - новая и активно развивающаяся отрасль телемедицины, представляющая собой использование современных технологий для оказания реабилитационной помощи пациентам, нуждающимся в длительных
и повторных курсах реабилитации [43]. Многие аспекты в ходе проведения реабилитации не требуют частых амбулаторных визитов пациента к врачу, а могут решаться дистанционно. Это и обучение пациентов, и консультирование, и мониторинг хода реабилитационного процесса [44]. Исследования продемонстрировали, что телереабилитация снижает степень инвалидизации в долгосрочной перспективе, улучшает вторичную профилактику и позволяет осуществлять медицинскую поддержку и наблюдение после выписки [45]. Важно отметить, что телереабилитация позволяет обеспечить более продолжительный период наблюдения за пациентом после выписки из стационара, что повышает эффективность терапии за счет увеличения ее продолжительности. Эффективность телереабилитации после инсульта остается и сейчас предметом исследований, однако уже получены первые многообещающие результаты [46]. Телереабилитационные подходы демонстрируют сходную с традиционными реабилитационными методами эффективность в отношении повышения способности к повседневной деятельности и улучшения двигательной функции после инсульта [47].
Таким образом, новейшие достижения научно-технического прогресса, дистанционные методы коммуникации врачей с больными, в том числе с маломобильными из-за наличия разной степени двигательных нарушений после перенесенного инсульта или ЧМТ, являются дополнительными, но очень важными инструментами в арсенале реабилитационных стратегий при организации системы оказания медицинской помощи таким пациентам. Одной из наиболее удобных для применения в клинической практике телекоммуникативных технологий является комплексная программа двигательной реабилитации «Я могу» (I-CAN) с использованием БТА и метода направленной самореабилитации GSC (Guided Self-Rehabilitation Contract). Данная программа позволяет пациентам самостоятельно заниматься согласно разработанному для них плану реабилитации с использованием мобильного приложения I-GSC или сайта, где представлены информация об анатомии мышц, их функциях и видеоуроки упражнений. Технология I-GSC значительно упрощает определение необходимых для пациента упражнений врачом в зависимости от паттерна двигательных нарушений, а также позволяет программировать план тренировок и контролировать их исполнение. Последняя характеристика компьютерной программы I-GSC наиболее важна и делает ее уникальной среди множества современных методик телекоммуникации.
Известно, что отсутствие мотивации пациента в процессе реабилитации является противопоказанием к проведению лечебно-восстановительных мероприятий. И, напротив, сохранение высокого уровня мотивации к реабилитации пациентов с двигательными нарушениями после инсульта или ЧМТ является залогом достижения успешных результатов в плане увеличения мышечной силы в паре-тичных конечностях, снижения мышечного тонуса, улучшения степени самообслуживания и повышения качества жизни. Согласно последним данным систематического обзора, посвященного поиску реабилитационных стратегий у пациентов с двигательными нарушениями после очаговых поражений головного мозга [29], наиболее доступной и эффективной методикой является сочетание ботулино-терапии и лечебной гимнастики, которая на основе муль-тидисциплинарного подхода должна быть встроена в ам-булаторно-поликлинический этап медицинской реабилитации [48]. Программа направленной самореабилитации I-GSC благодаря возможности дистанционного контроля за домашними тренировками позволяет поддерживать мотивацию пациентов на достаточном для эффективного восстановления двигательных нарушений уровне в течение длительного времени. В 2016 г. в Российской Федера-
ции было запущено тестирование данной программы в 9 пилотных центрах и по предварительным данным тестирования получена высокая эффективность программы I-GSC в процессе амбулаторного этапа реабилитации.
Заключение
Подводя итоги имеющихся на сегодняшний день научных достижений, возможностей медицины, в том числе телекоммуникационной, компьютерных технологий дистанционной поддержки высокого уровня мотивации пациентов с методиками контроля за проведением тренировок, следует сформулировать современные подходы к проведению лечебно-восстановительных мероприятий у больных с очаговыми поражениями головного мозга и имеющих двигательные нарушения в виде спастического пареза верхней и/или нижней конечностей.
Система оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим ОНМК или ЧМТ, должна обязательно включать в себя три этапа медицинской реабилитации, начиная с отделений реанимации, неврологических и нейрохирургических отделений, реабилитационных коек стационаров и продолжая весь комплекс терапевтических мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе на основе муль-ти- и междисциплинарного подхода на протяжении длительного периода времени.
В реабилитационные стратегии, используемые специалистами, вовлеченными в процесс медицинской реабилитации пациентов со спастичностью, сформировавшейся после инсульта или ЧМТ, должны быть включены лекарственные средства и реабилитационные методики, отличающиеся среди большого количества имеющихся в настоящее время способов лечения высокой степенью доказанной эффективности и безопасности.
Согласно критериям доказательной медицины и данным последних метаанализов препараты БТА являются «золотым стандартом» в лечении фокальной спастично-сти, из чего следует, что в комплекс реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ОНМК или ЧМТ, для снижения мышечного тонуса и создания условий для проведения двигательной реабилитации должна быть включена ботулинотерапия.
Литература/References
1. Dong Y, Wu T, Hu X, Wang T. Efficacy and safety of Botulinum Toxin type A for upper limb spasticity after stroke or traumaticbrain injury: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Eur J Phys Rehabil Med 2016. [Epub ahead of print].
2. Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis. I: Paresis and soft tissue changes. Muscle Nerve 2005; 31 (5): 535-51.
3. Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis. II: Emergence of muscle overactivity. Muscle Nerve 2005; 31 (5): 552-71.
4. Vinti M, Bayle N, Hutin E et al. Stretch-sensitive paresis and effort perception in hemipare-sis. J Neural Transm (Vienna) 2015; 122 (8): 1089-97.
5. Gracies JM. Coefficients of impairment in deforming spastic paresis. Ann Phys Rehabil Med 2015; 58 (3): 173-8.
6. Burke D, Gillies JD, Lance JW. The quadriceps stretch reflex in human spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1970; 33 (2): 216-23.
7. Tardieu G, Shentoub S, Delarue R. Research on a technic for measurement of spasticity. Rev Neurol (Paris) 1954; 91 (2): 143-4.
8. Акулов M.A., Хатькова C.E., Мокиенко О.А. и др. Эффективность ботулинотерапии в лечении спастичности верхней конечности у пациентов с черепно-мозговой травмой. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2016; 116 (8): 30-5. / Akulov M.A., Khat'kova S.E., Mokienko O.A. i dr. Effektivnost' botulinoterapii v lechenii spastich-nosti verkhnei konechnosti u patsientov s cherepno-mozgovoi travmoi. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. C.C.Korsakova. 2016; 116 (8): 30-5. [in Russian]
9. Breceda EY, Dromerick AW. Motor rehabilitation in stroke and traumatic brain injury: stimulating and intense. Curr Opin Neurol 2013; 26 (6): 595-601.
10. Simon O, Yelnik AP. Managingspasticity with drugs. Eur J Phys Rehabil Med 2010; 46 (3): 401-10.
11. Sommerfeld DK, Eek EU, Svensson AK et al. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke 2004; 35 (1): 134-9.
12. Pattuwage L, Olver J, Martin C et al. Management of Spasticity in Moderate and Severe Traumatic Brain Injury: Evaluation of Clinical Practice Guidelines. J Head Trauma Rehabil 2016. [Epub ahead of print].
13. Wissel J, Verrier M, Simpson DM et al. Post-stroke spasticity: predictors of early development and considerations for therapeutic intervention. PMR 2015; 7 (1): 60-7.
14. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol 2009; 8 (8): 741-54.
15. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R et al. What is the evidence for physical therapy post stroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014; 9 (2): 879-87.
16. Rosales RL, Kanovsky P, Fernandez HH. What's the "catch" in upper-limb post-stroke spasticity: expanding the role of botulinum toxin applications. Parkinsonism Relat Disord 2011; 17 (1): 3-10.
17. Sheean G. Botulinum toxin should be first-line treatment for poststroke spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (4): 359.
18. Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016; 86 (19): 1818-26.
19. Wissel J, Ward AB, Erztgaard P et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med 2009; 41 (1): 13-25.
20. Dashtipour K, Chen JJ, Walker HW, Lee MY. Systematic Literature Review of AboBoNT-A in Clinical Trials for Lower Limb Spasticity. Medicine (Baltimore) 2016; 95 (2): 24-8.
21. Gracies JM, Esquenazi A, Brashear A et al. Poster 288 Efficacy and Safety of Repeated Abobotulinumtoxin A Injections in Adults with Lower Limb Spasticity. PMR 2016; 8 (9): 254.
22. Ozcakir S, Sivrioglu K. Botulinum toxin in poststroke spasticity. Clin Med Res 2007; 5: 132-8.
23. Sheean G., McGuire J.R. Spastic hypertonia and movement disorders: pathophysiology, clinical presentation, and quantification. PMR 2009; 1: 827-33.
24. Rosales RL, Kong KH, Goh KJ et al. Botulinum toxin injection for hypertonicity of the upper extremity within 12 weeks after stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2012; 26 (7): 812-21.
25. Хатькова C.E., Акулов M.A., Орлова О.Р., Орлова A.C. Современные подходы к реабилитации больных после инсульта. Нервные болезни. 2016; 3: 27-33. / Khat'ko-va S.E., Akulov M.A., Orlova O.R., Orlova A.S. Sovremennye podkhody k reabilitatsii bol'nykh posle insul'ta. Nervnye bolezni. 2016; 3: 27-33. [in Russian]
26. Румянцева C.A., Силина E.B., Орлова A.C., Болевич С.Б. Оценка реабилитационного потенциала у коморбидных больных с инсультом. Вестн. восстановительной медицины. 2014; 3: 91. / Rumiantseva S.A., Silina E.V., Orlova A.S., Bolevich S.B. Otsenka reabilitatsionnogo potentsiala u komorbidnykh bol'nykh s insul'tom. Vestn. vosstanovi-tel'noi meditsiny. 2014; 3: 91. [in Russian]
27. Альжева Н.С., Дьячков A.B., Альжева О.В. Опыт применения мультидисциплинар-ного подхода в ранней реабилитации больных, перенесших инсульт. Евразийский науч. журн. 2016; 11: 191-3. / Al'zheva N.S., D'iachkov A.V., Al'zheva O.V.Opyt primene-niia mul'tidistsiplinarnogo podkhoda v rannei reabilitatsii bol'nykh, perenesshikh insul't. Evraziiskii nauch. zhurn. 2016; 11: 191-3. [in Russian]
28. Rosales RL, Efendy F, Teleg ES et al. Botulinumtoxin as early intervention for spasticity after stroke or non-progressive brain lesion: A meta-analysis. J Neurol Sci 2016; 371: 6-14.
29. Hatem SM, Saussez G, Della Faille M et al. Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery. Front Hum Neurosci 2016; 10: 442.
30. Aкулов M.A., Орлова О.Р., Хатькова C.E. и др. Электромиографический контроль при проведении инъекций ботулотоксина типа A в мышцы верхней конечности при спастичности различной этиологии. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 2015; 79 (6): 38-45. / Akulov M.A., Orlova O.R., Khat'kova S.E. i dr. Elektromiograficheskii kont-
rol' pri provedenii in"ektsii botulotoksina tipa A v myshtsy verkhnei konechnosti pri spa-stichnosti razlichnoi etiologii. Vopr. neirokhirurgii im. N.N.Burdenko. 2015; 79 (6): 38-45. [in Russian]
31. Baricich A, Carda S, Bertoni M et al. A single-blinded, randomized pilot study of botulinum toxin type A combined with non-pharmacological treatment for spastic foot. J Rehabil Med 2008; 40: 870-2.
32. Carda S, Invernizzi M, Baricich A, Cisari C. Casting, taping or stretching after botulinum toxin type A for spastic equinus foot: a single-blind randomized trial on adult stroke patients. Clin Rehabil 2011; 25: 1119-27.
33. Lai JM, Francisco GE, Willis FB. Dynamic splinting after treatment with botulinum toxin ty-pe-A: a randomized controlled pilot study. Adv Ther 2009; 26: 241-8.
34. Sun SF, Hsu CW, Sun HP et al. Combined botulinum toxin type A with modified constraint-induced movement therapy for chronic stroke patients with upper extremity spasticity: a randomized controlled study. Neurorehabil Neural Repair 2010; 24: 34-41.
35. Demetrios M, Khan F, Turner-Stokes L et al. Multidisciplinary rehabilitation following botulinum toxin and other focal intramuscular treatment for post-stroke spasticity. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: 9689.
36. Кулишова T.B., Шинкоренко O.B. Эффективность ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом. Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2014; 91 (6): 9-12. / Kulishova T.V., Shinkorenko O.V. Effektivnost' rannei reabilitatsii bol'nykh s ishemicheskim insul'tom. Vopr. kurortologii, fizioterapii i lechebnoi fi-zicheskoi kul'tury. 2014; 91 (6): 9-12. [in Russian]
37. Kinoshita S, Momosaki R, Kakuda W et al. Association Between 7 Days Per Week Rehabilitation and Functional Recovery of Patients With Acute Stroke: A Retrospective Cohort Study Based on Japan Rehabilitation Database. Arch Phys Med Rehabil 2016. [Epub ahead of print].
38. Norup A, Guldberg AM, Friis CR et al. An interdisciplinary visual team in an acute and subacute stroke unit: Providing assessment and early rehabilitation. Neuro Rehabilitation 2016; 39 (3): 451-61.
39. Pundik S, Falchook AD, McCabe J et al. Functional Brain Correlates of Upper Limb Spasticity and Its Mitigation following Rehabilitation in Chronic Stroke Survivors. Stroke Res Treat 2014; 2014: 306-25.
40. Rathore FA, Wasay M. Acutestroke care and long term rehabilitation in Pakistan: Challenges and solutions. J Pak Med Assoc 2016; 66 (10): 1203-4.
41. Rea M, Rana M, Lugato N et al. Lower Limb Movement Preparation in Chronic Stroke: A Pilot Study Toward an fNIRS-BCI for Gait Rehabilitation. Neurorehabil Neural Repair 2014; 28 (6): 564-75.
42. Srivastava A, Taly AB, Gupta A, Murali T. Rehabilitation interventions to improve locomotor outcome in chronic stroke survivors: A prospective, repeated-measure study. Neurol India 2015; 63 (3): 347-52.
43. Keidel M, Vauth F, Richter J et al. Home-based telerehabilitation after stroke. Nervenarzt 2017; 88 (2): 113-9.
44. Chumbler NR, Li X, Quigley P et al. A randomized controlled trial on Stroke telerehabilitation: The effects on falls self-efficacy and satisfaction with care. J Telemed Telecare 2015; 21 (3): 139-43.
45. Laver KE, Schoene D, Crotty M et al. Telerehabilitation services for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: 102-55.
46. Edgar MC, Monsees S, Rhebergen J et al. Telerehabilitation in Stroke Recovery: A Survey on Access and Willingness to Use Low-Cost Consumer Technologies. Telemed J E Health 2016. [Epub ahead of print].
47. Chen J, Jin W, Zhang XX et al. Telerehabilitation Approaches for Stroke Patients: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015; 24 (12): 2660-8.
48. Rochefolle A, Carré E, Rochefolle A et al. Botulinum toxin prescription in the treatment of spasticity in the neurological rehabilitation service: 2012 to 2015 assessment. Ann Phys Rehabil Med 2016; 59: 143.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Хатькова Светлана Евгеньевна - д-р мед. наук, проф. ФГАУ ЛРЦ, реабилитолог ФГБУ ГНЦ «ФМБЦ им. А.И.Бурназяна». E-mail: hse15@mail.ru
Акулов Михаил Альбертович - ст. науч. сотр. ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н.Бурденко». E-mail: makulov@nsi.ru
Усачев Дмитрий Юрьевич - чл-кор. РАН, д-р мед. наук, проф. ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н.Бурденко». E-mail: dousachev@nsi.ru
Боцина Александра Юрьевна - канд. мед. наук, зав. отд-нием для больных с ОНМК ГБУЗ «ГКБ им. И.В.Давыдовского». E-mail: abotsina@gmail.com
Шихкеримов Рафиз Каирович - д-р мед. наук, зав. неврологическим отд-нием ГБУЗ ГП №166. E-mail: rodoss72@gmail.com
Орлова Александра Сергеевна - канд. мед. наук, доц. каф. патологии человека ЛФ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: orlovaas@yandex.ru
