CC BY
42
УДК 616.8-085.2/.3; 616.8-085.82 DOI 10.21685/2072-3032-2016-4-6
А. И. Ермолаева, Г. А. Баранова
ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ВЕРТЕБРОГЕННОГО ГЕНЕЗА
Аннотация.
Актуальность и цели. Широкая распространенность заболевания, хронически рецидивирующее течение с наклонностью к прогредиентности обусловливают необходимость разработки эффективного лечения вертеброгенных вегетативно-сосудистых расстройств. Лечение больных с вегетативно-сосудистыми расстройствами должно быть комплексным и направлено на все звенья патогенеза. Так как изучаемые вегетативно-сосудистые расстройства являются вертеброгенными, то лечебные воздействия должны быть направлены на пораженный отдел позвоночника и экстравертебральные проявления. Целью исследования является разработка патогенетически обоснованных методов лечения вегетативно-сосудистых расстройств при вертеброгенных синдромах.
Материалы и методы. Проведено обследование и лечение 75 больных с вертеброгенными синдромами, из которых 30 больных с брахиалгическими нейрососудистыми синдромами и 45 больных с синдромом позвоночной артерии, функциональной и органической стадии. Комплексное лечение включало механические, биомеханические, рефлекторные, физиотерапевтические и медикаментозные воздействия.
Результаты и выводы. Как показали наши наблюдения, эффективным методом воздействия на вегетативно-сосудистые нарушения является ишемиче-ская компрессия болезненных мышечных уплотнений и зон нейроостеофибро-за в сочетании с изометрической тракцией и тракционным массажем шейного отдела позвоночника. При брахиалгических вегетативно-сосудистых синдромах эффективно использование приемов мобилизации суставов кисти с постизометрической релаксацией мышц шейной области и верхних конечностей.
Ключевые слова: вертеброгенная патология, вегетативно-сосудистые нарушения, ишемическая компрессия болезненных мышечных уплотнений, постизометрическая релаксация.
A. I. Ermolaeva, G. A. Baranova
FEATURES OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH VERTEBROGENIC VEGETOVASCULAR DISORDERS
Abstract.
Background. The prevalence of the disease, its chronically recurrent progress with inclination to be progredient cause a necessity to develop effective treatment of vertebrogenic vegetovascular disorders. The treatment of patients with vegetovascu-lar disorders should be multipurpose and directed to all of the pathogenesis chains. For the investigated vegetovascular disorders are vertebrogenic, the therapeutic influences should be referred to a stricken part of the spine and to extravertebral signs. The object of the investigation is to design pathogenically justified methods of vegetovascular disorder treatment at vertebrogenic syndromes.
Materials and methods. The authors surveyed and treated 75 patients with ver-tebrogenic syndromes, of which 30 people with brachialgic neurovascular syn-
dromes and 45 patients with vertebral artery syndrome in its either functional or organic stage. The complex treatment included mechanical, biomechanical, reflex, physiotherapeutic and drug influences.
Results and conclusions. According to the authors' observations, an effective method of affecting vegetovascular disorders is ischemic compression of painful muscular sealing and of osteosclerosis zones in combination with isometric traction and traction massage of the cervical spine. In cases of brachialgic vegetovascular syndromes it is effective to use methods of hand immobilization with post-isometric relaxation of muscles of the cervical region and of the upper limbs.
Key words: vertebrogenic pathology, vegetovascular disorders, painful muscular sealing ischemic compression, post-isometric relaxation.
Введение
Значение неврологических проявлений вертеброгенной патологии обусловлено широкой распространенностью заболевания среди населения, большими трудопотерями, связанными с обострениями вертеброгенных синдромов, хронически-рецидивирующим течением с наклонностью к прогреди-ентности [1, 2]. Вегетативно-сосудистые расстройства всегда сопровождают вертеброгенные нейрососудистые синдромы. Оценка самих вегетативно-сосудистых нарушений разными методами без учета посиндромального различия этих нарушений недостаточно обогащает нас в дифференцированном выборе лечебных воздействий. Вегетативно-сосудистые изменения при вер-теброгенной патологии учитываются недостаточно дифференцированно при назначении патогенетического лечения, изучение вазодистонических показателей необходимо для проведения дифференцированного посиндромального лечения.
Учитывая сложность механизмов развития изучаемых синдромов, включая их вазодистонический компонент, мы применяли комплексное лечение с воздействием на все звенья патогенеза.
Целью настоящего исследования является разработка патогенетически обоснованных методов лечения вегетативно-сосудистых расстройств при вертеброгенных синдромах.
Материалы и методы
Проведено обследование и лечение 75 больных с вертеброгенными синдромами в возрасте от 30 до 70 лет с длительностью заболевания до 20 лет. В первую группу отнесены 30 больных с вертеброгенными брахи-алгическими синдромами (синдром передней лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы), средний возраст 48,7 ± 1,4 года. Вторую группу составили 45 больных с синдромом позвоночной артерии. В процессе исследования выделены подгруппы больных с функциональной стадией синдрома -30 человек (средний возраст 47,1 ± 1,9 года), с органической стадией - 15 человек (средний возраст 52,3 ± 1,99 года).
Для каждой из основных групп подобрана контрольная группа из 10 человек. Это были больные с соответствующими вертеброгенными синдромами, получающие обычное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Многие больные из основных групп лечились ранее безуспешно или с незначительным эффектом. При поступлении в нашу клинику им проводи-
лось комплексное, патогенетически направленное лечение с помощью механических, биомеханических, рефлекторных, физиотерапевтических и медикаментозных воздействий. Так как в основе вертеброгенных синдромов лежат дистрофические изменения позвоночника, лечебные мероприятия в первую очередь были направлены на соответствующий отдел позвоночника.
В первые дни обострения обеспечивался максимальный покой для шейного отдела позвоночника. При движениях в целях обеспечения покоя для шейного отдела позвоночника использовался стеганый воротник. Эти мероприятия проводились в остром периоде на короткий срок (1-2 дня) во избежание гипокинезии и гипотрофии шейных мышц.
Использовалась ручная тракция шейного отдела позвоночника. Мы стремились воздействовать на связки, мышцы, сухожилия позвоночника с целью изменения проприоцептивной импульсации, а также увеличения межпозвонкового пространства и диаметра межпозвоночного отверстия, что способствует декомпрессии корешка и ликвидации реактивных явлений в тканях, расположенных в межпозвоночных отверстиях. Мы проводили изометрическую тракцию шейного отдела позвоночника на основе рекомендаций К. Левита (1987). При тракции использовались постизометрическая релаксации и дыхательные синкинезии. Мы также использовали тракционный массаж в положении больного лежа. К вытяжению с помощью данных методик при синдроме позвоночной артерии приступали после уменьшения кохлеовестибу-лярных проявлений, при цервикалгических и брахиалгических синдромах -после уменьшения контрактурных явлений в мышцах шеи и плечевого пояса. За курс проводилось от 8 до 15 сеансов. При проведении процедуры растяжения обычным способом у больных в контрольных группах отмечалась плохая переносимость в виде появления потемнения в глазах, обшей слабости, усиления болей в голове, шее, надплечье. При проведении тракции вышеуказанным способом подобных побочных явлений не отмечалось.
Для уменьшения мышечного напряжения и болезненности с первых дней применялось воздействие на триггерные точки. Вначале проводилось щадящее поглаживание и растирание в зоне пораженного сегмента. Воздействие на болевые точки осязательным давлением предложено В. С. Марсовой (1935). J. Travell и D. Simons (1989) называли подобную процедуру ишемиче-ской компрессией [1].
Нашим больным ишемическая компрессия триггерных точек проводилась следующим образом: пальпаторно выявлялись болезненные мышечные уплотнения и участки нейроостеофиброза. Для ишемической компрессии выбирали точки, воздействие на которые вызывало резкую болезненность и характерную для данного синдрома иррадиацию боли.
Ишемизирующее разминание проводилось также в точках позвоночной артерии большого и малого затылочных нервов. В результате у больных уменьшались головная боль, зрительные и кохлеовестибулярные расстройства и не возникала необходимость в проведении медикаментозной блокады позвоночной артерии. Сила воздействия на точку определялась по появлению характерной иррадиации боли. В процессе ишемизирующего разминания боль исчезала [2, 3].
При недостаточном эффекте ишемизирующего разминания проводилась инфильтрационная терапия триггерных зон. Применялись инъекции в болезненные мышечные уплотнения, зоны нейроостеофиброза. В зависимо-
сти от синдрома применялись лечебные медикаментозные блокады позвоночной артерии, надлопаточного нерва, передней лестничной мышцы [1, 2].
Для увеличения объема движений, а также уменьшения напряжения, болезненности и растяжения спастически укороченных мышц проводилась постизометрическая релаксация по методике К. Левита (1993) [3, 4]. В дальнейшем больному применялась постизометрическая релаксация или ауторе-лаксация в целях укрепления мышц шейно-воротниковой зоны, развития мышечного «воротника».
При брахиалгических синдромах плечо-кисть, передней лестничной мышцы, при парестезиях рук проводились пассивные движения в пястно-фаланговых, межфаланговых и лучезапястных суставах, направленные на восстановление «игры суставов» [3, 4].
Как один из видов рефлекторной терапии в некоторых случаях (при желании больного, отрицательной психологической реакции на инфильтра-ционную терапию и ишемическую компрессию триггерных точек) применялась иглорефлексотерапия тормозным методом.
Из физиотерапевтических средств при выраженных болевых проявлениях назначали диадинамические или синусоидальные модулированные токи с одновременным введением путем электрофореза 5 % раствора новокаина, а при вегетативных нарушениях - 2 % раствора эуфиллина. В подостром периоде применялась лазеротерапия. Для воздействия на шейный отдел позвоночника и зоны нейроостеофиброза применяли КВЧ-терапию (электромагнитное излучение миллиметрового диапазона) с воздействием на акупунктурные точки шейно-воротниковой зоны и верхних конечностей [2].
В группе больных с брахиалгическими синдромами комплекс лечебных мероприятий был следующим: одновременно с иммобилизацией шейного отдела позвоночника и плеча в острейшем периоде проводилась ишемическая компрессия триггерных точек, изометрическая тракция и тракционный массаж, приемы «игры суставов» на кисти, постизометрическая релаксация мышц шейной области и верхних конечностей. Курс состоял из 5-12 сеансов. Сеансы сочетались с блокадами передней лестничной мышцы, надлопаточного нерва. Также применялась инфильтрация болезненных мышечных уплотнений новокаином. Физиотерапевтические средства были следующими: ДДТ-форез новокаина, лазеропунктура, электрофорез эуфиллина и никотиновой кислоты на шейную область и верхние конечности.
При функциональной стадии в острейшем периоде проводилась иммобилизация шейного отдела позвоночника. Назначалось медикаментозное лечение для коррекции дисгемических расстройств в вертебробазилярном бассейне, вестибулярных нарушений, купирования вегетативно-сосудистых пароксизмов. Больные также получали вегетотропные, дегидратирующие, анти-гистаминные препараты, анальгетики, транквилизаторы, при выраженных симпаталгических реакциях - финлепсин. С первых дней проводилась ише-мическая компрессия болезненных мышечных уплотнений. В остром периоде применялись блокады позвоночной артерии. В последующем, по мере уменьшения цервикокраниалгии и кохлеовестибуляных расстройств, проводили изометрическую тракцию шейного отдела позвоночника, постизометрическую релаксацию мышц шейной области. Число сеансов ишемической компрессии на курс лечения было от 6 до 15. Из физиотерапии применяли
электрофорез с эуфиллином на шейную область. По мере купирования острых проявлений и регресса обострения подключалась лечебная физкультура с использованием упражнений для коррекции вестибулярных расстройств, проводилась постизометрическая релаксация мышц шейной области.
У больных с органической стадией синдрома позвоночной артерии основное внимание уделялось медикаментозному лечению, направленному на коррекцию дисгемических расстройств в вертебробазилярном бассейне. Применялись сосудистые, улучшающие метаболизм головного мозга и микроциркуляцию препараты, вегетотропные средства, антиагреганты. Назначались нестероидные противовоспалительные средства с учетом их антиагрегантно-го и анальгетического действия. Применялись транквилизаторы, ноотропы. Этой категории больных также проводились блокады позвоночной артерии 2 % раствором новокаина и ишемизирующее разминание болезненных мышечных уплотнений [3, 5].
Результаты исследования
Мультифакториальный и многоэтапный характер заболевания, проведение лечения некоторых больных после предшествующих воздействий (обычно недостаточно эффективных), - все это лишает нас права монотерапии и соответствующего анализа двойным слепым или другим подобным методом. Ниже приводятся данные об эффективности воздействия на вегетативные сосудистые синдромы (а попутно и на другие вертеброгенные проявления) у обследуемых нами больных.
В результате проведенного лечения у больных с брахиалгическими синдромами уменьшилось среднее количество дней с временной утратой трудоспособности. Значительное улучшение результатов лечения отмечено у 70 % больных, в контрольной группе - у 10 %. Ремиссия до одного года наблюдалась у 50 % больных, до двух лет - у 30 %, до трех - у 10 %. В контрольной группе соответственно 30 %, 10 % и отсутствие ремиссии длительностью до трех лет.
Вегетативно-сосудистые расстройства на руках в результате лечения значительно уменьшились: у 80 % исчезла отечность кистей, у 20 % - сохранилась легкая пастозность; нормализовался цвет кожи кистей у 70 %, у 50 % нет расстройств потоотделения; боли, парестезии совершенно перестали беспокоить 83,3 % больных. Уменьшение выраженности термоассиметрии отмечено у 68 % больных, феномена термоампутации - у 66,7 %. Средние значения кожной температуры в области кистей повысились и составили справа 32,8 ± 0,2° (р < 0,01), слева 32,0 ± 0,2° (р < 0,05).
При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) экстракраниальных сосудов асимметрия кровотока по позвоночным артериям уменьшилась у 72,7 %, по артериям рук - у 71,4 % больных. Явления ангиоспазма менее выражены или исчезли в 80 % наблюдений. Ротационная проба в шейном отделе позвоночника стала отрицательной или менее выраженной в 66,7% наблюдений, проба на синдром передней лестничной мышцы (СПЛМ) - в 84,6 %, проба на синдром малой грудной мышцы (СМГМ) - в 100 %.
В результате проведенного лечения среднее количество дней с временной утратой трудоспособности у больных с функциональной стадией син-
дрома позвоночной артерии уменьшилось по сравнению с контрольной группой на 6. Значительное улучшение состояния отмечено у 60 % больных, умеренное - у 33,3 %, незначительное - у 3,3 %. В контрольной группе: 20, 40, 20 % соответственно. Ремиссия до одного года отмечена у 50 %, до двух лет -у 20 %, до трех лет - у 10 % больных. В контрольной группе: 30, 10, 0 % соответственно.
В результате проведенного лечения у больных с функциональной стадией синдрома позвоночной артерии исчезли боли и парестезии в шейно-затылочной области, зрительные расстройства, уменьшилась выраженность кохлеовестибулярных нарушений, увеличился объем движений в шейном отделе позвоночника. Отмечена положительная динамика дистрофических изменений в мышцах. У всех больных исчезла пастозность и нормализовался цвет кожи кистей, у 46,1 % значительно уменьшились расстройства потоотделения. У 8 больных (57,1 %) исчезли термоасимметрии, у 5 (70,4 %) - феномен термоампутации. Отмечено улучшение средних значений кожной температуры в области кистей рук, которые составили справа и слева 33,0 ± 0,3° (р < 0,05).
При УЗДГ экстракраниальных сосудов асимметрия кровотока по позвоночным артериям значительно уменьшилась у 72,7 % больных; явления ангиоспазма исчезли у 80 % больных; ротационная проба в шейном отделе позвоночника стала отрицательной у 17,4 %, выражена слабее - у 52,2 %; у 33,4 % больных, несмотря на улучшение состояния, изменения кровотока при ротационной пробе сохраняются. У 5 больных отмечены изменения кровотока по артериям верхних конечностей при пробе на СПЛМ. В результате лечения у 40 % (2) проба стала отрицательной, у 60 % (3) - выражена слабее.
При УЗДГ сосудов верхних конечностей асимметрия кровотока исчезла или уменьшилась у 60 % больных, у 80 % отсутствуют явления ангиоспазма.
У больных с органической стадией синдрома позвоночной артерии значительное улучшение отмечено у 26,7 % больных, умеренное - у 53,3 %, незначительное - у 13,3 %, без улучшения - у 6,7 %. В контрольной группе значительное улучшение состояния отмечено лишь у 10 %, без улучшения -у 30 %. Следует отметить, что у больных с органической стадией синдрома позвоночной артерии отмечалась неполная ремиссия, между курсами стационарного лечения больным назначались вазоактивные препараты, препараты, улучшающие метаболизм головного мозга.
Ремиссия до одного года наблюдалась у 33,3 % больных, до двух лет -у 13,3 %, до трех лет - ремиссии не отмечено. В контрольной группе ремиссия до одного года была у 10 %, до двух - у 10 %, до трех лет - ремиссии не отмечалось.
В результате проведенного лечения у больных с органической стадией синдрома позвоночной артерии значительно уменьшились вегетативно-сосудистые расстройства в области верхних конечностей. Боли и парестезии исчезли у 80 %, уменьшились - у 20 %; у всех больных отсутствовала пастоз-ность кистей, нормализовался цвет кожи верхних конечностей; у 50 % нет расстройств потоотделения, у 37,5 % отмечено уменьшение гипергидроза кистей. Термоасимметрии отсутствуют у 40 %, у 60 % - стали менее выраженными. Феномен термоампутации не наблюдается у 33,3 %, у 66,7 % - выра-
жен не столь резко, как в начале лечения. Средние значения кожной температуры в области верхних конечностей существенно не изменились.
При УЗДГ экстракраниальных сосудов у 42,9 % значительно уменьшилась асимметрия кровотока по позвоночным артериям; у 60 % исчезли явления ангиоспазма в вертебробазилярном бассейне. Но у 57,1 % сохраняется клинически значимая асимметрия кровотока по позвоночным артериям, что подтверждает органическую стадию заболевания [6]. Изменения кровотока при ротационной пробе сохраняются, но выражены у 50 % больных не столь резко, чем в начале лечения. При УЗДГ сосудов верхних конечностей асимметрия кровотока уменьшилась у 2 (60 %) больных, у 3 (66,7 %) - явления ангиоспазма. Отмечено улучшение кровотока при пробе на СПЛМ у 66,7 % (2) и у 33,3 % (1) изменений кровотока не отмечается.
Обсуждение результатов исследования
Так как изучаемые вегетативно-сосудистые расстройства были вертеб-рогенными, то лечебные воздействия были направлены на пораженный отдел позвоночника и экстравертебральные нейродистрофические и вегетативно-сосудистые проявления.
Наиболее эффективным методом воздействия на болезненные мышечные уплотнения и участки нейроостеофиброза согласно нашим наблюдениям является ишемическая компрессия (ишемизирующее разминание) - один из видов рефлекторной терапии. Как показали наши динамические, клинические, допплерографические наблюдения, под влиянием этой процедуры не только исчезает мышечное напряжение, но и улучшается местное кровообращение. Учитывая преимущественно рефлекторный генез вегетативно-сосудистых нарушений, ишемизирующее разминание показано при всех вер-теброгенных синдромах.
Ишемизирующее разминание имеет преимущество перед инфильтра-ционной терапией, так как может применяться в любых условиях, исключается аллергическая реакция на введение лекарственных веществ, отсутствуют локальные травмы за счет иглы и расслаивающего действия вводимых растворов. Применяя ишемическую компрессию в сочетании с изометрической тракцией и тракционным массажем с первых дней обострения заболевания, мы отметили лучший клинический эффект, значительное сокращение сроков лечения и удлинение ремиссии.
При брахиалгических синдромах шейного остеохондроза (СПЛМ, СМГМ, парестезии рук) вегетативно-сосудистые расстройства преобладают в дистальных отделах, в области кисти. Как метод рефлекторного воздействия мы применяли пассивные движения в суставах кисти, направленные на восстановление «игры суставов».
Использование приемов мобилизации суставов кисти способствовало сокращению сроков лечения больных при всех брахиалгических синдромах шейного остеохондроза. У больных значительно уменьшились вегето-сосу-дистые и трофические расстройства в области кистей, исчезли боли и парестезии. Всем больным проводилась постизометрическая релаксация или ауторелаксация в целях укрепления мышц шейно-воротниковой зоны, развития мышечного «корсета».
Выводы
1. Лечение больных с вегетативно-сосудистыми расстройствами при синдромах шейного остеохондроза с учетом приведенных выше данных о взаимопроникновении и взаимовлиянии цервикальных, краниальных и бра-хиальных вегетативных механизмов должно быть комплексным и направлено на все патологические очаги: цервикальные, краниальные, брахиальные, висцеральные.
2. Как показали наши наблюдения, эффективным методом воздействия на вегетативно-сосудистые нарушения является ишемическая компрессия болезненных мышечных уплотнений и зон нейроостеофиброза в сочетании с изометрической тракцией и тракционным массажем шейного отдела позвоночника. При брахиалгических вегетативно-сосудистых синдромах эффективно использование приемов мобилизации суставов кисти с постизометрической релаксацией мышц шейной области и верхних конечностей.
3. Динамика вазодистонических показателей может быть использована как объективный критерий эффективности лечения.
Список литературы
1. Попелянский, Я. Ю. Ортопедическая неврология / Я. Ю. Попелянский. -М. : МЕДпресс-информ, 2011. - 672 с.
2. Ермолаева, А. И. Особенности клинической картины синдрома позвоночной артерии на фоне вертеброгенной патологии и гипотиреоза / А. И. Ермолаева // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, № 3. - С. 151-154.
3. Иваничев, Г. А. Мануальная медицина / Г. А. Иваничев. - Казань : ОАО ПИК Идел-Пресс, 2008. - 488 с.
4. Левит, К. Мануальная медицина / К. Левит, Й. Захсе, В. Янда. - М. : Медицина, 1993. - 512 с.
5. Болезни нервной системы : руководство для врачей : 2-х т. / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2004. - Т. 1. - 744 с.
6. Никитин, Ю. М. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии: Руководство для врачей : в 2 т. / под ред. Н. М. Мухарлямоваю - М. : Медицина, 1987. - Т. 2. - С. 133-216.
References
1. Popeljanskij Ja. Ju. Ortopedicheskaja nevrologija [Orthopedic neurology]. Moscow: MEDpress-inform, 2011, 672 p.
2. Ermolaeva A. I. Vestnik novyh medicinskih tehnologij [Bulletin of new medical technologies]. 2008, vol. XV, no. 3, pp. 151-154.
3. Ivanichev G. A. Manual'naja medicina [Manual medicine]. Kazan: OAO PIK Idel-Press, 2008, 488 p.
4. Levit K., Zahse J., Janda V. Manual'naja medicina [Manual medicine]. Moscow: Medicina, 1993, 512 p.
5. Bolezni nervnoj sistemy: rukovodstvo dlja vrachej: 2-h t. [Nervous system diseases: guide for physicians: in 2 volumes]. Eds. N. N. Jahno, D. R. Shtul'man. 3d ed. Moscow: Medicina, 2004, vol. 1, 744 p.
6. Nikitin Ju. M. Ul'trazvukovaja diagnostika v nevrologii i nejrohirurgii: Rukovodstvo dlja vrachej: v 2 t. [Ultrasound diagnostics in neurology and neural surgery: guide for physicians: in 2 volumes]. Moscow: Medicina, 1987, vol. 2, pp. 133-216.
Ермолаева Александра Ионашевна доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: neurology-mipgy@yandex.ru
Ermolaeva Aleksandra Ionashevna Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of neurology and neurosurgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Баранова Галина Анатольевна
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра неврологии и нейрохирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: neurology-mipgy@yandex.ru
Baranova Galina Anatol'evna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of neurology and neurosurgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
УДК 616.8-085.2/.3; 616.8-085.82 Ермолаева, А. И.
Особенности комплексного лечения больных с вегетативно-сосудистыми расстройствами вертеброгенного генеза / А. И. Ермолаева, Г. А. Баранова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 4 (40). - С. 51-59. Б01 10.21685/2072-30322016-4-6
