CC BY
21
Al
ЭдУД
Холина альфосцерат (Холитилин) в ткани мозга расщепляется на холин и глицерофосфат. Холин является предшественником ацетилхолина и принимает участие в синтезе, а глицерофосфат включается в продукцию фосфатидил-холина, неотъемлемого компонента мембраны нейрона. Препарат стимулирует выделение ацетилхолина из преси-наптических терминалей, демонстрируя свойства центрального холиномиметика. Холитилин связан с восполнением дефицита ацетилхолина в ЦНС и восстановлением пластичности клеточных мембран. В эксперименте препарат замедляет процессы астроглиоза, препятствует разрушению фосфорилированных нейрофиламентов, предупреждая гибель нейронов.
Результаты рандомизированных двойных слепых клинических исследований продемонстрировали значительную эффективность холина альфосцерата (1000-1200 мг/сут. на протяжении 4-6 и более мес.) у пациентов с болезнью Аль-цгеймера, сосудистой деменцией, возрастным когнитивным снижением, ХИГМ. Положительный эффект заключался в улучшении выполнения тестов для оценки состояния когнитивных функций, продолжался на протяжении достаточно длительного периода времени после окончания курса лечения. Наряду с клинической эффективностью, препарат характеризуется хорошей переносимостью, возможностью одновременного применения с другими препаратами.
Выбор снотворных препаратов у пожилого больного с коморбидными состояниями представляет собой сложную проблему. Нарушения метаболизма препарата, замедление его трансформации, риск лекарственных взаимодействий, прогнозирование и оценка которого затруднена в условиях вынужденной полипрагмазии, повышают риск развития побочных эффектов. Наиболее частыми являются нарушения координации, дизартрия, ощущение
слабости и разбитости утром, существует риск развития толерантности и лекарственной зависимости. Наличие у многих групп психоактивных препаратов холинолитиче-ских эффектов вызывает ухудшение когнитивных функций, нарушения сердечного ритма, затруднение мочеиспускания, нарушения аккомодации.
Возможным путем решения повышения безопасности терапии является применение препаратов, не вносящих выраженного дисбаланса в работу нейротрансмиттерных систем. Применительно к гипнотикам таким препаратом является мелатонин (Соннован), который регулирует цикл сон - бодрствование, суточные изменения локомоторной активности, положительно влияет на интеллектуально-мнестические функции и эмоционально-личностную сферу и пр. Ускоряет засыпание, снижает число ночных пробуждений, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывает ощущения вялости, разбитости и усталости при пробуждении. Средняя терапевтическая дозировка Соннована составляет 3 мг (1 табл.), максимальная - 6 мг. Залогом эффективности терапии является соблюдение принципов гигиены сна.
Таким образом, лечение пожилого пациента с ХИГМ -сложная задача. Правильный выбор наиболее значимых для пациентов проявлений заболевания, использование взвешенных комбинаций препаратов с учетом клинической картины и рисков развития побочных эффектов способны обеспечить высокое качество терапевтического процесса. Вопросы длительности курсов терапии требуют отдельного обсуждения с пациентом. Такого рода обсуждение само по себе является элементом лечебного процесса, внушая больному уверенность в правильности действий врача и исключая возможность сомнения в правильности выбора лечебно-диагностических мероприятий. 0
УДК: Б1Б.831-005.4-03Б Код специальности ВАК: 14.01.11
ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА НА ФОНЕ ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
Т. Г. Колдова12, Г. А. Баранова1, О. С. Вербицкая2, Е. В. Петрова1,
1ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», Медицинский институт, 2НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Пенза ОАО «РЖД», г. Пенза
Колдова Татьяна Геннадьевна - e-mail: tanstart@gmail.com
Дата поступления 22.08.2018
Введение. Снижение когнитивных функций является одним из наиболее распространенных неврологических нарушений. 50-66% всех случаев деменции не диагностируются. Цель исследования: изучение особенностей нарушения когнитивных функций у пациентов с хронической ишемией мозга, имеющих эндокринную и сосудистую патологию. Материалы и методы. Проведено нейропсихологическое исследование пациентов неврологического отделения НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Пенза ОАО «РЖД». Представлены результаты нейропсихологического исследования больных с хронической ишемией мозга на фоне сосудистой и эндокринной патологии. Результаты и обсуждение. У всех больных хронической ишемией мозга на фоне эндокринной патологии были выявлены когнитивные расстройства. Отмечена большая выраженность когнитивных нарушений у данной группы пациентов по сравнению с больными хронической ишемией мозга без эндокринной патологии. Выводы. Пациентам, имеющим хроническую цереброваскулярную патологию, в особенности при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний, необходимо как можно более раннее проведение нейропси-хологического тестирования для улучшения диагностики и лечения больных данного профиля.
Ключевые слова: когнитивные функции, нейропсихологическое исследование,
хроническая ишемия мозга, эндокринная патология.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Introduction. Reduction of cognitive functions is one of the most common neurological disorders. 50-66% of all cases of dementia are not diagnosed. Purpose of the study was to study the peculiarities of cognitive impairment in patients with chronic cerebral ischemia having endocrine and vascular pathology. Materials and methods. A neuropsychological study was conducted in patients of the neurological department of the National Unitary Enterprise The Department of Clinical Hospital at the station. Penza JSC Russian Railways. The results of a neuropsychological study of patients with chronic cerebral ischemia on the background of vascular and endocrine pathology are presented. Results and discussion. In all patients with chronic cerebral ischemia against the background of endocrine pathology, cognitive disorders were identified. There was a high degree of cognitive impairment in this group of patients compared with patients with chronic ischemia of the brain without endocrine pathology. Conclusions. Patients with chronic cerebrovascular pathology, especially when there are concomitant endocrine diseases, need to conduct neuropsychological testing as early as possible to improve the diagnosis and treatment of patients with this profile.
Key words: cognitive disorders, neuropsychological research, chronic cerebral ischemia,
endocrine pathology.
Введение
Снижение когнитивных функций является одним из наиболее распространенных неврологических нарушений, включающих расстройства таких процессов, как гно-зис, праксис, память, внимание, речь, мышление [1, 2].
В последние годы отмечена четкая тенденция роста числа больных с когнитивными расстройствами. Умеренные когнитивные расстройства выявляются примерно у 1220% пожилых лиц. Частота развития деменции в развитых странах достигает 5-6% среди лиц старше 65 лет. Причем, примерно 50-66% всех случаев деменции не диагностируются [3].
Среди причин развития когнитивных нарушений, наиболее распространенными и поддающимися коррекции являются сосудистая и эндокринная патологии, заболеваемость которыми увеличивается в настоящее время [4].
Когнитивные расстройства существенно снижают качество жизни как самого пациента, так и его ближайших родственников. Важным является диагностика когнитивных нарушений на додементных стадиях для более раннего начала терапии по предотвращению или задержке наступления деменции [5]. Необходим комплексный подход к обследованию пациентов с нарушением когнитивных функций различной степени выраженности, включающий общий осмотр с оценкой неврологического статуса, лабораторные исследования, инструментальные методы диагностики, методы нейровизуализации и обязательное нейропсихологическое тестирование [6-8].
Цель исследования: выявить особенности нарушений когнитивных функций у пациентов с хронической ишемией мозга (ХИМ) и эндокринными и сосудистыми заболеваниями для проведения ранней диагностики, патогенетически обоснованного лечения и профилактики когнитивных нарушений в зависимости от этиологии их возникновения.
Материалы и методы
Проведено исследование 80 больных (54 женщины и 26 мужчин) с ХИМ, средний возраст которых составил 65,7±1,25 года, являющихся пациентами неврологического отделения НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Пенза ОАО «РЖД». В результате комплексного исследования выделено две группы больных: первая группа -пациенты с ХИМ, страдающие эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 2-го типа, гипотиреоз) - 40 человек (31 женщина, 9 мужчин), вторая группа - пациенты с ХИМ, страдающие сосудистой патологией (атероцере-
бросклероз, гипертоническая болезнь) - 40 человек (23 женщины, 17 мужчин).
Для выявления когнитивных расстройств больным проводилось нейропсихологическое исследование. Использовались: тест «Mini-Cog», тест «Sage» (Self-Administered Gerocognitive Examination) [9], краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE) по M. Folstein, J. De Pualo и соавт., 1980; D. Wade, 1992; тест рисования часов (S. Lovenstone et S.Gauthier, 2001); проба Шульте; батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB, В. Dubois et al., 2000) [10, 11].
Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения Excel из пакета MS Office 2003. При сравнении средних величин вычисляли t-критерий Стьюдента. Статистически значимой считалась разница данных при p<0,01.
Результаты и их обсуждение
С целью ориентировочного определения наличия когнитивных нарушений был проведен тест «Mini-Cog», по данным которого выявлено снижение когнитивных функций у 89% обследуемых с ХИМ, страдающих эндокринными заболеваниями, и 67% в группе больных с ХИМ, без выявленной патологии со стороны эндокринной системы. Больным с выявленным когнитивным снижением было проведено развернутое нейропсихологическое исследование.
При анализе результатов шкалы MMSE у больных ХИМ, страдающих эндокринными заболеваниями, суммарный балл был равен 22,88±0,4, что соответствует деменции легкой степени выраженности. В группе больных с ХИМ, страдающих сосудистой патологией, суммарный балл составил 24,72±0,3, что говорит о легких (предметных) когнитивных нарушениях. Средний балл в первой группе больных был достоверно ниже по отношению ко второй группе исследуемых (p<0.01).
Среди пациентов с ХИМ, страдающих эндокринными заболеваниями, тяжелой деменции не выявлено, 21% больных с деменцией умеренной степени выраженности, в 45% случаев выявлена деменция легкой степени выраженности, легкие когнитивные нарушения наблюдались у 34% пациентов данной группы. У всех пациентов с эндокринной патологией наблюдались нарушения в когнитивной сфере (рис. 1).
В группе пациентов с ХИМ, страдающих сосудистой патологией, тяжелой деменции также не выявлено, деменция
AI
SSM
умеренной степени выраженности определялась у 17% пациентов данной группы, в 28% случаев выявлена де-менция легкой степени. Легкие когнитивные нарушения наблюдались у 50% пациентов данной группы. У 5% исследуемых во второй группе по шкале MMSE нарушений когнитивных функций не выявлено (рис. 2).
Анализ результатов по шкале MMSE показал, что нарушения высших корковых функций достоверно более выражены в группе больных с ХИМ, страдающих эндокринными заболеваниями (p<0.01).
При проведении теста «SAGE» у пациентов с ХИМ, страдающих эндокринной патологией, средний балл составил 14,3±0,3. В группе пациентов с ХИМ с сосудистой патологией средний балл составил 15,8±0,4. У всех обследуемых пациентов из первой группы были выявлены когнитивные нарушения разной степени выраженности. Когнитивные нарушения не были выявлены в ходе проведения данного теста у 21% пациентов во второй группе. У 18% обследуемых в первой группе, страдающих эндокринной патологией, выявлены выраженные когнитивные расстройства, тогда как в группе пациентов с ХИМ с сосудистой патологией лишь у 2%. Умеренные когнитивные расстройства при проведении данного теста наблюдались в 82% случаев у пациентов первой группы, у 77% - во второй группе.
При исследовании тестов по «батарее лобной дисфункции» в группе больных с ХИМ, страдающих эндокринной патологией, выявлены легкие когнитивные нарушения со средним баллом - 15,9±0,2. В группе пациентов с ХИМ, страдающих сосудистой патологией, клинически значимых когнитивных нарушений не выявлено (средний балл -17,6±0,5) (p<0,01). Более выраженное затруднение произвольного воспроизведения при выполнении теста на беглость речи отмечалось у больных с ХИМ, страдающих
эндокринной патологией, чем у пациентов с ХИМ, страдающих сосудистой патологией.
Проба Шульте позволила оценить концентрацию внимания и скорость мышления. Результаты проведения этой пробы показали, что среднее время в группе больных с ХИМ, страдающих эндокринной патологией, составило 78,5±5,2 с. Пациентам с ХИМ с сосудистой патологией на выполнение данной задачи в среднем потребовалось меньше времени - 54,3±4,5 с. Эти данные свидетельствуют о более выраженных нарушениях концентрации внимания и снижении умственной работоспособности у больных с ХИМ, страдающих эндокринной патологией (р<0,01) (рис. 3).
Оценивая данные, полученные в процессе проведения теста рисования часов, выявлено, что средний балл в 1-й группе составил 5,05±0,2; во второй - 6,28±0,2. Причем клинически значимые нарушения определялись у всех в группе больных с ХИМ, страдающих эндокринными заболеваниями, тогда как у 5% пациентов 2-й группы клинически значимых нарушений не выявлено. Следовательно, нарушения высших корковых функций у больных ХИМ, страдающих эндокринной патологией, выражены в большей степени (р<0,01).
Суммарные результаты обследования больных приведены в таблице.
Выводы
1. У всех исследуемых пациентов с эндокринной патологией наблюдались нарушения в когнитивной сфере. Тогда как у пациентов с ХИМ, страдающих сосудистой патологией, в 5% случаев клинически значимых нарушений когнитивных функций не выявлено.
2. ХИМ у пациентов с эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 2-го типа, гипотиреоз) протекает с более выраженными когнитивными расстройствами, чем в
РИС. 1.
Распределение уровня когнитивных расстройств у пациентов с ХИМ, страдающих эндокринными заболеваниями (по шкале MMSE).
РИС. 2.
Распределение уровня когнитивных расстройств у пациентов с ХИМ, страдающих сосудистой патологией (по шкале MMSE).
ТАБЛИЦА.
Результаты нейропсихологического обследования пациентов с ХИМ, страдающих сосудистой и эндокринной патологиями
Нейропсихологические шкалы и тесты Группа больных с ХИМ, страдающих эндокринными заболеваниями Группа больных с ХИМ, страдающих сосудистой патологией
MMSE (баллы) 22,88±0,4 24,72±0,3
Тест «Sage» (баллы) 14,3±0,3 15,8±0,4
Батарея лобной дисфункции (баллы) 15,9±0,2 17,6±0,5
Проба Шульте (с) 78,5±5,2 54,3±4,5
Тест рисования часов (баллы) 5,3±0,3 6,7±0,3
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 3.
Распределение уровня когнитивных нарушений у пациентов с ХИМ, страдающих сосудистой и эндокринной патологией (тест рисования часов).
группе обследуемых с ХИМ, на фоне сосудистой патологии (атероцеребросклероз, гипертоническая болезнь).
3. Диагностика когнитивных нарушений на додемент-ных стадиях у больных, имеющих хроническую церебро-васкулярной патологию, в особенности у пациентов с эндокринными заболеваниями, с использованием различных видов нейропсихологического тестирования, важна для более раннего назначения лечения.
4. Включение в патогенетическую терапию медикаментозной коррекции эндокринной и сосудистой патологии позволяет предупредить выраженное прогресси-рование расстройств высших корковых функций у таких пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия: руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 272 с.: ил.
Kadykov A.S., Manvelov L.S., Shaxparonov N.V., Xronicheskie sosudistye zabolevaniya golovnogo mozga: discirkulyatornaya encefalopatiya: rukovod-stvo dlya vrachej. 3-e izd, pererab. i dop. М.: GEOTAR-Media, 2014. 272 s.: il.
2. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения. Consilium medicum. 2004. № 6 (2). С. 149-153.
Damulin I.V. Legkie kognitivnye narusheniya. Consilium medicum. 2004. № 6 (2). S. 149 -153.
3. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения у больных с церебро-васкулярной патологией. М.: изд. МЕДпресс-информ, 2012. 160 с.
Gusev E.I., Bogolepova A.N. Kognitivnye narusheniya u bolnyx s cerebro-vaskularnoj patologiej. M.: izd MEDpress-inform, 2012. 160 s.
4. Баранова Г.А. Когнитивные расстройства у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения при гипотиреозе. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2011. № 2 (18). С. 65-73.
Baranova G.A. Kognitivnye rasstrojstva u bol'nyx s xronicheskoj nedo-statochnost'yu mozgovogo krovoobrashheniya pri gipotireoze. Izvestiya visshix uchebnyx zavedenij. Povolzhskij region. Medicinskie nauki. 2011. № 2 (18). S. 65-73.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М. 2005. 71 с.
Zaxarov V.V., Yaxno N.N. Kognitivnye rasstrojstva vpozhilom i starcheskom vozraste. Metodicheskoe posobie dlya vrachej. M. 2005. 71 s.
6. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Неврологический статус и его интерпретация: учеб. Руководство для врачей / под ред. проф. М.М. Дьяконова. 2-е изд., испр.и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 256 с.: ил. +1 DVD.
Skoromec A.A., Skoromec A.P., Skoromec T.A Nevrologicheskij status i ego interpretaciya: Rukovodstvo dlya vrachej / pod red. prof. M.M. Dyakonova. 2-e izd., ispr. i dop. M.: MEDpress-inform, 2010. 256s.: il. + 1 DVD.
7. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: справочник практ. врача. 9-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 1024 с.
Shtul'man D.R., Levin O.C. Nevrologiya: spravochnikprakt. vracha. 9-e izd. M.: MEDpress- inform, 2014. 1024 s.
8. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Коваленко П.А., Лобзин В.Ю. Нарушение когнитивных функций при сосудистых поражениях головного мозга в практике военного невролога. Воен.-мед. журн. 2009. Т. 330. № 4. С. 32-40.
Odinak M.M. Emelin A.Yu., Kovalenko P.A., Lobzin V.Yu. Narushenie kognitivnyx funkcij pri sosudistyx porazheniyax golovnogo mozga v praktike voennogo nevrologa. Voen.-med. zhurn. 2009. T. 330. № 4. S. 32-40.
9. Суслина З.А., Гулевская Т.С., Максимова М.Ю., Моргунов В.А. Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕД-пресс-информ, 2016. 536 с.: ил.
Suslina Z.A, Gulevskaj T.S., Maksimova M.Yu., Morgunov V.A. Narushenie mozgovogo krovoobrashheniya: diagnostika, lecenie, profilaktika. MEDpress-inform, 2016. 536s.: il.
10. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф., Трещинская М.А. Клинические шкалы и психодиагностические тесты в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга. Неврология и психиатрия. Вып. «В помощь практикующему врачу». 2009. № 227. C. 62-71.
Mishhenko T.S., Shestopalova L.F., Treshhinskaya M.A. Klinicheskie shkaly i psixodiagnosticheskie testy v diagnostike sosudistyx zabolevanij golovnogo mozga. Nevrologiya ipsixiatriya. Vyp. «V pomoshh' praktikuyushhemu vrachu». 2009. № 227. S. 62-71.
11. Захаров В.В. Когнитивные нарушения при сосудистых поражениях головного мозга: клиника, диагностика, лечение. Фарматека. 2009. № 7. С. 32-37.
Zaxarov V. V. Kognitivnye narusheniya pri sosudistyx porazheniyax golovnogo mozga: klinika, diagnostika, lechenie. Farmateka. 2009. № 7. S. 32-37. \
